外科系统医疗技术操作规程

外科系统医疗技术操作规程

胸腔闭式引流术

1适应症

(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。

(二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。

2术前准备

(一)根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。

(二)术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。

(三)术前应给予适量镇静剂。

3手术注意点：

(一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。

(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取6—8肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。

(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过45cm。

(四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。

4术后处理

(一)保持引流管通畅。

(二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。

(三)逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。

(四)定期胸透，了解胸腔引流情况。

胸腔减压术

1适应症：

(一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。

(二)自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。

2手术注意点：

(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。

(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。

气管导管吸引术

1适应症：

凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。

2方法：

使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分钟为宜。

心脏按摩术

1适应症：

各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效)，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。

2方法：

(一)胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷3—5cm，随之放松，每分钟60—70次，至心跳恢复为止。

(二)胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。

3注意事项：

(一)心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后3—5分钟内进行。

(二)开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。

(三)电击伤忌用肾上腺素。

4术后处理：

严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。

脑室穿刺术

1适应症：

1)主要应用于作脑室造影。

2)测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。

3)用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。

2方法

1)手术前剃头，当日晨禁食。

2)依照病人情况给予镇静剂。

3)一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前囟穿刺，紧急情况下可用经眶穿刺。

3侧脑室前角穿刺：

1)仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外2-5cm与冠状缝(眉间上13cm)前2-5cm交点处，消毒、铺巾、局麻。

2)纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。

3)电凝蛛网膜后，脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向，进针4—6cm，获清楚的突破感即为进入脑室，记录进针深度。

4)拔出脑针后，放入“8”号尿管或硅胶管(注意不要快速放出脑脊液)进入脑室部分不超过3—4cm，脑脊液引流通畅后，自切口旁另切一小口自皮肤引出、固定，缝合原切口。

5)也可用颅锥穿刺法。

6)导管连接脑室引流瓶，置于脑室上方10cm，严密观察病情变化

脑室造影术

1适应症：疑中线或后颅凹占位性病变，脑血管造影为脑积水症者。

2禁忌症：无急诊开颅的手术条件及技术者。

3方法及注意事项：

1)术前禁食，作碘过敏试验。

2)患者取仰卧位，头低15—30°(眶耳线)，经脑室引流管注入Conray5cc和空气(可酌情增减)，缓缓摇头3—5次，使碘油均匀弥散入左右侧脑室。然后，中立位，将头部缓慢抬起，充盈导水管和四脑室。

3)仰卧后，于注药5分钟内投照正侧位照片二张。

4)若疑为三脑室前部占位病变，加摄头低、俯卧侧位片一张。

5)注药前要仔细区分引流物是否在脑室内，若不能抽出脑脊液，或不通畅呈活塞状者，不能注药。以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。

6)术后开放引流管，严密观察病情变化。

颈总动脉造影术

1适应症

1)幕上占位病变。如：额叶、颞叶、顶叶、鞍区占位病变。

2)脑血管疾病：如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。

2禁忌症

1)碘过敏及严重心肾机能不全者。

2)出凝血机能不良者。

3)脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期，以及明显动脉硬化为相对禁忌症。

3方法及注意事项：

1)术前作碘过敏试验。

2)一般局麻，小儿及不合作者全麻。

3)仰卧，肩下微垫高，头稍后仰。

4)颈部消毒铺无菌巾，常规用直接穿刺导管法。

5)右侧造影者，术者站在患者右侧，左侧者则站在头端。穿刺部位选择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处，左手食、中指固定颈总动脉，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，穿刺针连接塑料管和20cc注射器，并充满生理盐水。针头对准血管下压，在血管搏动完全消失时，说明颈总动脉在穿刺针头之下右手持针迅猛穿刺，将针尖内的软组织冲击。在左手压迫下，右手缓慢旋转退针，有鲜红色血液呈搏动状自穿刺针经导管涌入注射器时，为针端正在血管腔内，将穿刺针再向血管内续入2—3cm，压迫、固定。

6)保持导管及注射器内无血，随时观察穿刺针尾部的冲击血流，注意防止穿刺部位出血或凝

血。不要过多地注入盐水，以防脑水肿。

7)用1%普鲁卡因05cc稀释至5cc，缓慢注入，防止血管痉挛。

8)将60%或76%的泛影葡胺10cc稀释至14cc，于2秒钟内加压注入，并在推至10cc时，发出信号立即摄影为颈动脉造影之动脉期，正侧位各一张。必要时，于注药后6秒钟或8秒钟摄影为静脉期及静脉窦期。(分次完成，有自动换片装置时可一次完成)。

9)摄影满意后，拔出穿刺针，压迫穿刺部位止血5—10分钟。

10)每次造影剂的总剂量，不得超过60cc，浓度不能大于50%。术后血肿压迫气管时，要妥善处理。

椎管造影术

1适应症与禁忌症：

经脑脊液检查和动力学检查，所有椎管内梗阻或部分梗阻者，都是适应症，(估计手术治疗可能性不大者不应滥用)。椎管内出血及碘过敏者禁忌。

2方法及注意事项：

1)术前作碘过敏试验。

2)腰椎穿刺成功后，将碘苯酯3cc一次连续注入蛛网膜下腔，不要分散成点滴状。

3)变换体位，在透视下观察碘油在椎管内的流动情况，发现梗阻部位时，摄正侧位片各一张。

4)当日观察不满意时，次日或数日后可重复透视或摄片。

5)造影后，不需手术者，目前造影剂质量已提高，不需要重新穿刺抽出。

尿道探杆检查及尿道扩张术

1操作方法

1)探查前先让病员排尿，观察其尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短等，初步估计有无排尿困难、尿道有无梗阻。

2)尿道检查前局部消毒准备与导尿术同。术者带无菌手套，由尿道口注入表面麻醉剂10ml左右，保留10分钟即可，尿道狭窄后期反复扩张时，多不用麻醉。

3)术者应于病员左侧，以左手提起阴茎，使之伸直，并分开尿道口，右手持涂有石腊油的金属探杆，轻轻放入尿道，一般用F15号探杆。当抵达尿道球部，探杆渐呈直立方向，当探杆继续进入抵达尿道膜部时，稍遇有阻力，可请病员深呼吸使肌肉放松，随将探杆与阴茎一起朝向两腿间倒下，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。退出探杆时和放入的顺序相反。

4)尿道扩张，与其手法相同。一般先从F15号开始，渐次调粗，如探查时遇有狭窄阻挡，不能强用暴力，而应记录其所在部位，并改用较细的金属探杆或丝织探条。严重狭窄病例，应采用细软的探丝引导后进行扩张。

2注意事项：

1)尿道探查或尿道扩张都不宜用过细的探扦，因细探扦顶端太尖，容易损伤尿道。也不宜使用暴力强力通过。应用探丝时尤须耐心细致，认真负责，往往需多次试探才能成功。

2)尿道扩张术，每次探扦径度只宜调增2个号码，否则容易造成尿道损伤出血。

3)扩张的间隔时间至少5—7日，以使尿道狭窄段粘膜经扩张后所发生的水肿和充血反应逐渐消退。经多次扩张后，尿道渐次增宽，扩张间隔时间也可逐渐延长。如F24号能通过(女性F26号)则可按1月、2月、3月、半年间隔，定期扩张。除非有特殊需要，否则不宜用更粗的探杆。

4)每次扩张后给予抗菌素一到二日，并应适当休息，多饮水，观察有无尿道出血。如出血严重，或有发热等反应，应随即复诊。

5)如扩张后出现发热、疼痛，严重出血等反应者，则在2—4周内暂停扩张。下次扩张前应仔细检查，证实急性炎症确已消退，方可再行扩张。

膀胱镜检查术

1适应症：

1)泌尿系统的病变用其它检查方法不能明确诊断其病变性质、部位和范围，且需要了解和观察膀胱内部情况者。

2)需要进行输尿管插管，以备逆行性尿路造影，或收集肾盂尿液，测定一侧肾功能，或盆腔手术的手术前准备。

3)需经膀胱进行治疗操作者，如取出异物、碎石、电灼、电切、输尿管扩张、向肾盂内灌注药物、采取膀胱内活体组织标本等。

2禁忌症：

1)泌尿生殖系有急性感染时。

2)包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。

3)由于骨关节疾病、体位异常，不能进行检查者。

4)以下情况属于相对禁忌：如妊娠三个月以上，体质衰弱，肾功能严重减退而有尿毒症征象，高血压而心脏功能不佳，以及膀胱容量小于60ml时。

3操作方法：

(一)膀胱镜检查法：

1)病员截石位，两髋屈曲外展，两腿放在检查台的下肢架上，臀部和检查台边缘平，如过于突出台面，易使尿道紧张。

2)检查者常规刷手戴无菌手套，如需进行插管术或作其它膀胱手术操作者，应穿无菌手术衣。

3)病员外阴部尿道口先后用肥皂水、温开水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新洁尔灭溶液消毒，消毒时以尿道口为中心，男性遇有包皮过长，应将其翻转暴露阴茎头，并清洗包皮积垢。

4)用无菌巾分别铺在臀下，两侧下肢和下腹部，男性暴露阴茎，女性只暴露外阴部。

5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸钠溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以阴茎夹夹住阴茎头下方约10分钟。女性则用小棉签蘸地卡因后，插入尿道约10分钟。

6)复查并拭擦膀胱镜及各项零件，接配冲洗装置，调节光源亮度，由弱而强，至灯泡出现适当亮度为止。

7)先用尿道探杆探查尿道有无阻塞及狭窄，而后如用尿道探子检查术一样，轻柔地借助膀胱镜本身重力顺利到达尿道球部。接着用左手托起会阴，使膀胱镜鞘前端通过尿道膜部，再用右手将膀胱镜鞘朝水平方向倒下，顺后尿道推入膀胱。

8)膀胱镜鞘进入膀胱后，就可自由旋动。抽出闭孔器，排空残余尿，用量杯盛好，测其量。

观察其混浊度，有无血块或坏死组织等。注入冲洗液，反复冲洗至澄清为止。当注入膀胱内的液量达到病员感觉膀胱胀满有尿意时，就表示膀胱的容量。

9)插入观察镜，镜面应和镜鞘开窗的示向标一致，锁住镜身，接上电源。冲洗液一般注入200ml为宜。

10)进行系统地、全面观察：先将膀胱镜推向三角区尽端，然后沿镜的轴心，边旋转边观察，经旋转360度一周，将膀胱镜逐渐拉出，每拉出一定距离，再旋转360度一次，也同时观察一周，一直检查到膀胱颈部，要所有部位都观察到。

(二)输尿管插管术：

1)膀胱镜常规窥察后找到两侧输尿管开口，即换用手术镜，附装两根输尿管导管，循输尿管间嵴找到输尿管开口，借升降板旋转以调节导管方向，使之对准输尿管开口，将导管缓缓插入。

2)一般先插健侧，后插患侧，插导管时，膀胱镜轴应与输尿管的方向一致。但输尿管开口有成角畸形时，往往须将膀胱镜前端作各个方向转动试探，同时将导管边旋转边推送，方能插入。

3)导管前进过程中如遇有阻挡，应记录其阻挡部位，并注视导管是否盘曲在膀胱内。

4)为了避免导管后端被检查者面部接触而沾污，可由助手将后端提起。如不严格执行无菌操作，可引起上行感染。

5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，导管进入肾盂，就可见有肾盂尿间断滴出。如导管内尿液持续不断很快流出，则表示有肾盂积水。但也可能导管未插至肾盂而盘曲存留于膀胱内，应注意观察核实。

6)如需留置导管，则先后退出插导管手术镜和镜鞘时，注意防止将导管带出。注意标明左右侧别，如需收集肾盂尿，可由导管末端各接无菌试管，以备检验。

7)即使输尿管开口易于辨认，为观察两侧肾功能应在插管前先静脉注射04%青霉胭脂5ml，待喷出蓝色后再进行插管。

泌尿系外科X线检查术

1摄片前的一般准备：

1)摄片前二天进行清淡饮食，禁服碘、铋等药。

2)摄片前一天晚8点服蓖麻油20—30毫升。

3)摄片当日不进早餐，并于摄片前2小时用生理盐水1500ml-2000ml灌肠。尽量排空大便。

4)摄片前二天服药用炭心片09克，一日三次。检查前一日，番泻叶3克、青皮6克冲服(400

ml)不用灌肠。

排泄性尿路造影术(IVP)

1术前准备

1)按常规作肠道准备

2)碘过敏试验

①口服试验：10%碘化钾10毫升，一日三次，连服三天。

②静脉试验：以造影剂1毫升作静脉注射，10—15分钟内发生胸闷、咳嗽、气短、呕吐、恶心、荨麻疹，甚至休克者为阳性。

2造影剂用量：

成人一般用60—70%造影剂20ml，如7分钟、15分钟显影不良时，可再注射20毫升。

3操作方法：

1)常规排泄性尿路造影

①病员仰卧在X线检查台上。

②在耻骨上、下腹部两侧压迫输尿管，以阻止造影剂流入膀胱内。

③静脉注射造影剂后7分钟、15分钟各摄片一张，以观察肾盂、肾盏显影情况。如显影满意，则解除压迫再摄一张包括全尿路的照片，如显影不满意，摄片时间可延长到30分钟、60分钟、90分钟，最长的到120分钟，直到显影满足诊断要求为止。

④如怀疑肾下垂者，摄全尿路片时应将X线检查台呈直斜坡位后，才解除压迫，摄片，好观察肾脏位置情况。

⑤如婴幼儿静注有困难时，可将造影剂以N·S稀释四倍，分两肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分钟各摄一片。

2)大剂量静脉滴注尿路造影

①50%泛影钠100毫升(2ml/kg)，最大剂量不得超过140毫升加等量5%葡萄糖液，快速静脉滴注，于10分钟内滴完。

②造影剂滴完后，5、10、20及30分钟摄片，最后摄全尿路片。必要时2、7、12或24小时后延迟摄片。

逆行性肾盂造影术(RGP)

1适应症：

1)与排泄性尿路造影相同

2)因肾功能不良排泄性尿路显影效果欠佳者

2禁忌症：

1)尿路狭窄或急性炎症者。

2)膀胱感染，严重挛缩者。

3)全身情况衰竭者，肾功能衰竭者。

3操作方法：

1)病员仰卧X线检查台上。

2)用125%碘化钠，由两侧输尿管导管分别注入，注入量一般为8—10毫升，造影剂内加入1%普鲁卡因1—2毫升，可减轻碘化钠对肾盂的刺激。造影剂注入一定量时，患者感觉两肾区胀痛时，速度减慢，此时让患者暂停呼吸立即摄片。

3)待片洗出初读后考虑是否需要重新摄片，并斟酌增减剂量。

4)注入造影剂时压力不宜过高(不超过30毫米汞柱)，速度不宜过快，剂量也不宜过多，以免造影剂从肾乳头外溢至肾直管、静脉或淋巴管，引起逆流影响诊断。

肾盂穿刺造影术

1适应症：

1)经排泄性肾盂造影，尚不能肯定诊断，或发现一侧肾功能严重障碍，可疑为肾盂积水或积脓，而不能作逆行肾盏造影时。

2)肾盂积水患者，需要确定梗阻性质、部位；需要显示全部积水情况，而排泄性或逆行性造影失败或禁忌者。

3)肠管代膀胱术后梗阻，不能作逆行造影者。

4)幼儿肾盂积水，排泄性尿路造影显影不清晰，而逆行性造影有困难者。

2禁忌症：

1)全身情况不佳或有尿毒症者。

2)肾区局部皮肤有感染者。

3操作方法：

1)术前准备与一般排泄性尿路造影相同。

2)病人取侧或坐位。两侧穿刺者，取伏卧位。

3)常规消毒皮肤，局部麻醉。

4)用15厘米长的18号穿刺针，于12肋缘下肋脊角处，相当于1—2腰椎棘突旁开6—9厘米的范围内，并根据X线平片作好定位，穿刺深度为5—65厘米，抽尿15—30毫升，作涂片培养，检查结核杆菌或癌细胞。然后慢慢注入10—15毫升造影剂后摄片。如果显影不佳，可重行注入造影剂。在造影满意后，才能拔去穿刺针。

5)造影完毕后，必须抽出肾盂内的造影剂，以免刺激或造影剂从针孔外溢而引起肾周围感染。

膀胱及尿道造影术

1膀胱造影操作方法：

1)术前灌肠以排除肠内的粪便和积气。

2)在无菌操作下插入导尿管，测定膀胱容量。

3)如有必要时可先摄片。

4)经尿管注入6%碘化钠液150—200毫升，儿童酌减。在透视下定位并摄片。

5)膀胱肿瘤、憩室等摄片后放出造影剂，再注入氧气100—150毫升，行膀胱充气造影。

6)膀胱肿瘤，还可施行膀胱周围充气造影。方法是从耻骨上注氧气于膀胱前间隙。气量以500—800毫升为宜。转变体位使气体均匀弥散于膀胱周围。如与膀胱内充气造影相结合，并断层摄片，以观察膀胱壁厚度及肿瘤浸润范围等，提高诊断价值。

7)造影完毕后，排出造影剂，并用生理盐水冲洗以减少刺激。

2尿路造影操作方法：

1)在无菌操作下插入导尿管，将6%碘化钠液100毫升，注入膀胱内，拔除尿管，在排尿状态下，摄取尿道X线片。如用阴茎夹或手夹住尿道外口，阻止造影剂流出，让患者排尿，尿道充盈后摄片，此法适用于检查后尿道病变。

2)在无菌操作下，用甘油注射器紧抵尿道口，将造影剂缓慢注入尿道内，防止外溢。注入约15毫升时摄片。此法后尿道充盈较差，所以只适用于插尿管困难的或前尿道狭窄者。

输精管及精囊造影术

1术前应备皮、灌肠，并排空膀胱。

2仰卧在X线检查台上，皮肤消毒、局麻后，切开阴囊游离输精管1—2厘米，向精囊侧插入针头或塑料管，徐徐注入造影剂2—3毫升，摄取前后位，矢状15度斜位，右前或左前斜位片。

3显影满意后，才拔出针头，缝合切口。

4造影前先摄平片，以排除前列腺、后尿道结石或钙化阴影，以免与造影剂混淆。

腹膜后充气造影术

1适应症：

1)肾上腺增生或肿瘤

2)肾脏肿瘤

3)腹膜后肿块

2操作方法：

1)术前灌肠及备皮

2)病员头低位，俯卧或侧卧，常规消毒皮肤及铺洞巾。

3)局麻，术者左手食指伸入肛门，右手执20号腰穿针，由肛门与尾骨尖之间皮肤刺入，在直肠与骶骨间隙前进约6—7厘米。

4)拔出针芯，抽吸无回血，接上三通针头，侧方接氧气瓶，后方接100毫升注射器，检查各处勿使漏气，开始注气。开始稍有阻力，以后阻力消失。

5)注气量：按15—20毫升/公斤体重计算。注气后，可有腰酸及轻度腹胀感。

6)拔出针头，透视查看气体弥散情况，必要时可让病人起坐3分钟。待两肾区充气良好时，摄前后位、侧位或斜位片。

7)腹膜后充气与肾盂造影联合应用，如采用断层摄片，诊断价值更高。

8)术后卧床3天，以防气体升入纵膈压迫引起呼吸困难。

肝穿刺胆道造影术

对阻塞性黄疸病人的原因，部位及程度的诊断较为困难，因这类病人多数属于肝功能不良或肝外胆道异常的病例，故排泄性胆道造影受到一定限制，如胆红质大于3mg%的人，排泄性胆道造影基本上不能显影，而胆管下端括约肌功能失调(松弛)特别是已经作过Oddis括约肌切开或成形术的病人，或胆总管十二指肠吻合的病人，因不能使造影剂保留于胆道内，很难获得清晰的影像。胆囊造影不能显影时，只能判断胆囊无功能或胆囊管有梗阻，难以肯定病变的原因和性质。而经肝穿刺胆道造影，可不受这些条件的限制，显示清晰和完整的胆道影像。如果多次穿刺失败则提示胆管不扩大，从而直接或间接地提供了有肝胆疾患的诊断证据，可协助非外科性肝胆疾病的诊断。

经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)

1适应症：

1)胆总管、肝内胆管的先天性畸形。

2)肝内、外胆道结石。

3)胆道内、外肿瘤阻塞或压迫。

4)多次胆道手术后综合症或有胆管损伤、狭窄引起肝内胆管的扩张。

5)原因不明的胆绞痛。

6)排泄性胆道造影或逆行胰管造影失败或影像模糊不能确诊者。

7)对一些病史上有过黄疸，而现在已基本或完全消退，但仍怀疑其胆道有不完全梗阻者。

2禁忌症：

1)有出血倾向者，或凝血酶元时间低于12%者。

2)对碘及造影剂过敏者。

3)高热或持续发热38℃左右，(因胆道感染而发热的病人则并非绝对禁忌，但在作PTC或OTC时需考虑置管引流)。

4)一般情况太差或严重贫血。

5)心、肝、肾功能有严重损害者。

6)极度黄疸，合并有腹水者(有少量腹水并非绝对禁忌)。

7)严重的绞痛发作，刚停止者。

8)不准备和不能耐受手术者。

3术前准备

1)测定凝血时间和凝血酶元时间。

2)碘过敏试验。

3)普鲁卡因过敏试验。

4)术前两天肌注止血剂，维生素K１及安络血各10mg，一日2次。

5)术前两天使用抗菌素，(青霉素80万U链霉素05g或庆大霉素8万U)，一日两次。

6)训练病人暂停呼吸。

7)检查当天禁食。

8)检查当天灌肠。

9)术前半小时肌注巴比妥钠01g或安定10mg。

4造影方法：

经皮肝穿刺胆道造影的途径可分三类，即前径路、后径路及侧径路，目前从侧径路使用者较多，成功率较前两者为高。

患者平卧于X线诊断台上，右侧胸部常规消毒及铺巾，取右腋中线与第6、8肋间交界处为穿刺点，取何肋间视肝脏的位置高低而定，用1%普鲁卡因局部麻醉，嘱病人暂停呼吸片刻，以PTC针7号腰穿针(长8cm)代替，针向剑突方向水平刺入肝组织，其深度视病人的胸围宽度而定，一般8—10cm已足够，接上5ml注射器，边吸边向后退，如进入胆管即可抽出胆液，胆液的颜色可分为深绿色、黄色、无色或稍带血性，取少许作细菌培养，然后可缓慢地注入造影剂20—40ml，(25%胆影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺针后，在X线平台上将病人向左移动一周摄正位和左前斜位X线相。如未穿刺到胆管可变换穿刺点再穿刺，经多次改变方向及穿刺后仍未能刺入胆管，则宜中止操作，必要时可待3—5天后再穿刺。

5术后处理

1)术后卧床休息一天。

2)术后禁食一天，可给静脉输液。

3)继续使用抗菌素和止血剂3—5天。

4)严密观察血压、脉搏和体温的变化。

5)注意腹部情况，有无内出血或胆汁性腹膜炎的发生。

6)如内出血或胆汁性腹膜炎发生后应立即施行手术。

经腹小切口开放性肝穿刺胆道造影术(OTC)

1术前准备，术后处理及适应症同PTC。

2造影方法：

患者平卧于X线检查台上，上腹部皮肤常规消毒、铺巾，1%普鲁卡因局部麻醉于上腹剑突下正中线作一长约3cm的纵切口，切开腹白线及腹膜，显露肝右外叶之下部，选用长度为25cm，外径15mm，内径1mm配有钢丝连接针芯，(长15cm)的聚氟乙烯导管，以30°—45°角度刺入肝左外叶，针刺方向应指右肝中央区域，刺入深度10—12cm，拔出针芯接上5ml注射器，边吸边退，如抽得血液可退出少许，当进入胆管即可抽出胆液，或聚乙烯管内为血性胆液(色泽较血性液稍淡)，混有血液的胆汁带有粘丝特性，滴于纱布上可见血迹周围呈黄色，用生理盐水冲洗后再抽吸，可吸出为黄色胆汁，此时退管时血液进入胆道所致，此时注入造影剂(25%—50%，胆影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位摄片，阅片后认为造影满意，尽量抽出造影剂以减低胆道内压避免术后药物刺激反应，最后拔出导管，肝表面穿刺孔处用4号丝线缝合一针，可防止出血及胆汁外漏，如果需要肝脏组织学诊断，可在直视下采取活检，创面应予缝合，如造影确诊为胆道或胰头部恶性肿瘤，则可考虑同时进行经胃右网膜静脉插管作门静脉造影，借以了解门静脉系统有无累及。造影完毕切口逐层缝合。

血管造影术

血管造影是项复杂、对病人有一定痛苦及危险性的检查方法，因此要求术前充分准备，以求得造影的成功。

1术前准备

1)对造影的用具作仔细检查，以防临时失误。

2)对病人的准备：

①对病人解释造影过程，解除病人顾虑，取得合作。

②术前3—4小时禁食。

③造影穿刺或切开区的皮肤准备。

④造影前半小时口服鲁米那01克或肌注苯巴比妥钠01克。

⑤如果作腹部血管造影应先服泻药或清洁灌肠。

⑥造影前应作造影剂之过敏试验，常用1ml的造影剂静脉注入，如有面色苍白、盗汗、恶心、呕吐、皮疹、心动过速等症状出现应视为过敏反应，不可作造影。

2适应症：

1)血管病变，如狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤等。

2)血管发育上的改变：如畸形、缺如、异常分枝等。

3)血管外伤。

4)软组织病变或器官病变：如软组织肿块的诊断和鉴别诊断，某些器官的病变如肺隔离症、肾动脉狭窄、肿瘤、肝内肿瘤等的诊断。

5)手术前对病变血管近端和远端、侧枝循环情况的了解，以作血管结扎切除，或移植的准备。手术后随防观察血管的通畅度等。

3禁忌症：

1)对造影剂有过敏反应者。

2)严重的肾功能衰竭，血尿素氮过高，中等度蛋白尿或尿少、尿闭等。

3)严重的肝脏功能衰竭。

4)毒性甲状腺肿。

5)心脏功能代偿不全，有心力衰竭而临床表现严重者。

6)出血素质(血友病)或在抗凝血治疗中。

7)其它禁忌症，如穿刺部位有炎症等。

8)严重的高血压病。

4造影剂的选择

造影剂种类很多，目前应用的有76%、60%泛影葡胺。大动脉造影时一般用50—70%浓度的造影剂40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影时为了减轻局部疼痛和防止动脉痉挛，因此采用30—50%的浓度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。

5造影方法

动脉造影：

1)经皮穿刺(或切开)股动脉造影：股动脉在腹股沟韧带下方的最浅部位，且易固定。

2)仰卧、肢体稍外展、外旋，将胶片置于拍摄部位下面，病变部位为X线照射中心。

3)局麻后，手指压于动脉搏动的两侧以固定血管，用动脉穿刺针与肋下角成60°角，沿股动脉走向，推进针头至触及动脉搏动时，快速刺入动脉(必要时可贯穿动脉)，如果穿刺针已在动脉腔内，则有搏动性鲜血涌出，(如无血出来，可能已贯穿动脉，则可将针套缓慢退出到有鲜血涌出为止)，然后将已在动脉内的套针装上针芯，使接头放低，接近皮肤，向前推进1—2毫米固定。

4)先注射1%普鲁卡因5—10ml然后在2—4秒内将造影剂全部注入，在注入容量的2/3后立即摄片一张，快速换片摄第二张。

5)注射完毕后，再用1%普鲁卡因溶液10ml左右缓慢注入，等待洗片，如显影不佳，可重复造影一次(重复造影的间隔时间至少在30分钟以上)。如造影满意，即可拔出套针，在穿刺部位加压5—10分钟以免形成血肿。

6经皮穿刺肱动脉造影：除以下几点外，基本上和经皮穿刺股动脉造影相同。

1)上肢外旋，掌心向上。

2)在肘以上10—15cm处上臂内侧肱二头肌与肱三头肌之间，以扪诊法定出肱动脉位置。

3)针头方向可向近心端或远心端，注射造影剂时，压迫穿刺点近端动脉。

4)由于肱动脉较难固定，附近又有重要神经因而不易成功，有时造成神经损伤，为避免上