追求优质的医疗服务从实证医学谈起课件

追求優質的醫療服務

從實證醫學談起楊培銘台大醫院北護分院院長12/22/20221追求優質的醫療服務

從實證醫學談起楊培銘台大醫院北護分院1盤尼西林過敏休克事件急性腦膜炎病患盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫療糾紛12/22/20222盤尼西林過敏休克事件急性腦膜炎病患12/19/202222前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫師因為該位醫師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無12/22/20223前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患12/19/23盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(I)無過敏病史者有PCNallergy無PCNallergySkintest(+)11011Skintest(-)59951000610051011Sensitivity=1/6=0.17Specificity=995/1005=0.99Positivelikelihoodratio=0.17/(1-0.99)=17Negativelikelihoodratio=(1-0.17)/0.99=0.8312/22/20224盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(I)無過敏病史者有PCNa4盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(II)有過敏病史者（測後機率~70%）有PCNallergy無PCNallergySkintest(+)502272Skintest(-)127285149100Sensitivity=50/51=0.98Specificity=27/49=0.55Positivelikelihoodratio=0.98/(1-0.55)=2.2Negativelikelihoodratio=(1-0.98)/0.55=0.0412/22/20225盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(II)有過敏病史者（測後機率5前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)可不可以做為照護標準之依據？12/22/20226前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引12/19/202266前列腺癌之篩檢(II)證據之權重(levelofevidence)CPG之品質CPG之形成過程Ex.英國官方組織 NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)發展CPG,再交由NationalHealthService(NHS)發送各醫療機構12/22/20227前列腺癌之篩檢(II)證據之權重(levelofev7實證醫學與日常醫療12/22/20228實證醫學與日常醫療12/19/202288Evidence-BasedMedicine(EBM)

Lamivudine的經驗Lamivudine100mg/d用於慢性Ｂ型肝炎患者併有急性發作者，連續服用9個月，e

seroconversionrate達60%

以上。故Lamivudine

較Interferon

具有較佳的療效。停藥後，約50%的病人血中e抗體會再變回e抗原，GPT

值再度異常上升。Lamivudine

至少須連續服用一年以上，或e

seroconversion後再繼續服用6個月。12/22/20229Evidence-BasedMedicine(EBM)

9實證醫學之臨床應用

實證醫學之精義二十一世紀的診療模式需要實證醫學以病人為中心，以其醫療問題為導向結合最新的臨床研究結果 及醫師個人的臨床經驗為每位病患執行最合理的診斷和治療12/22/202210實證醫學之臨床應用

實證醫學之精義二十一世紀的診療模式需要實10實證醫學之臨床應用Howtouse?病人醫師人性關懷實證醫學治療診斷個人臨床經驗12/22/202211實證醫學之臨床應用病人醫師人性關懷實證醫學治療診斷個人臨床經11Evidence-BasedMedicine(EBM)MedicineScience+“Art”“Imperfect”Science12/22/202212Evidence-BasedMedicine(EBM)M12Evidence-BasedMedicine(EBM)

我們的期許13我們希望醫學是井然有序的，期待我們所做的種種醫療處置都是有條有理的；然而，醫學不是如此，它是瞬息萬變的知識體，我們所做所為固然要有科學根據，但有時也需依賴本能與習慣（經驗）。12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

13Evidence-BasedMedicine(EBM)

IT世紀與EBM14肝硬化患者併發門脈高壓時，應否接受分流手術治療？

讓我來查看看12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

14Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

1516台灣醫療環境之現況民眾健康醫界健保局優質醫療

Vs.醫療費用?12/22/202216台灣醫療環境之現況民眾健康醫界健保局優質醫療Vs.醫16實證醫學之運作12/22/202217實證醫學之運作12/19/20221717實證醫學之臨床應用

實證醫學之流程發掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結果產生problemlists沒有現成的處理模式上網查詢最新相關資訊研讀及消化吸收相關資訊形成診療方案12/22/202218實證醫學之臨床應用

實證醫學之流程發掘病患的symptoms18Evidence-BasedMedicine(EBM)

肝門脈高壓患者之治療19某位外科醫師說： 「根據我的經驗，肝硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（porto-systemicshunting）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。」

確實如此嗎？12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

19實證醫學之操作

形成可回答之問題Patients:肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention:電燒法Comparison:酒精注射Outcomes:治療效果

併發症患者存活率住院天數

實證醫學之操作

形成可回答之問題Patients:肝硬化合20實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/202221實證醫學之實施確立病患之問題12/19/20222121檢索策略和檢索功能自然語言vs.控制字彙(MeSH)MappingExplode&Focus位置運算元(adj,adv,near)切截(truncation)檢索回饋(searchfeedback) -你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞

-MajorMeSH和Pubmed“related”功能12/22/202222檢索策略和檢索功能自然語言vs.控制字彙(MeSH)122請選擇適當之主題詞Explode：延展醫學標題下面的narrowtermFocus：可查詢到以該醫學標題為主要概念的文獻23請選擇適當之主題詞Explode：延展醫學標題下面的nar23檢索技巧位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。切截Truncation字根(STEMMING)：例如”renaltubul$”，包括：renaltubules,renaltubular等單複數$inOVIDMedline*inPubmed12/22/202224檢索技巧位置運算元12/19/20222424

12/22/20222512/19/20222525

12/22/20222612/19/20222626如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻所有已發表與主題不相關的文獻你找到的文獻Bingo!!aNoiseb你遺漏的文獻MisscRejectcorrectlyd精確率precision=a/(a+b)回收率recall=a/(a+c)Balancebetweentimeandinformation!如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻所有已發表與主題27檢索時遇到的問題筆數太多／少零筆結果找不到相關的文章找到品質不是很好的文章因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題(MeSH)隨便找一篇而沒有先找系統性回顧(systematicreview)、綜合分析(metaanalysis)、臨床隨機對照實驗randonmizedcontrolledtrial)文章找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差12/22/202228檢索時遇到的問題筆數太多／少有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題28Evidence-BasedMedicine(EBM)

搜尋相關文獻熟練搜尋技巧整合EBM相關資料庫善用次級資料庫 （已整理好的網路資源）Systematicreview Meta-analysisGuidelines12/22/202229Evidence-BasedMedicine(EBM)

29實證醫學相關之一些資料庫12/22/202230實證醫學相關之一些資料庫12/19/20223030實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/202231實證醫學之實施確立病患之問題12/19/20223131文獻的品質12/22/202232文獻的品質12/19/20223232OxfordCenterforEBM:

LevelsofEvidence(Therapy)LevelTherapy1a系統性回顧Systematicreview(分析數個隨機臨床對照試驗,其結果均類似)1b設計良好,結果精確之隨機臨床對照試驗1cAllornone2a系統性回顧(分析數個世代研究,其結果均類似)2b世代研究Cohortstudy;設計粗糙之隨機臨床對照試驗2c生態研究

Ecologicalstudies3a系統性回顧(分析數個病例-對照研究,其結果均類似)3b病例-對照研究Case-controlstudy4某家醫院的十年經驗;設計不良之世代研究及病例-對照研究5未經考證之專家個人意見,基礎研究,細胞實驗,生理實驗,動物實驗…的結果12/22/202233OxfordCenterforEBM:

Levels33JadadQualityScoreWasthestudydescribedasrandomized?+1+1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble-blind?+1+1ifthemethodofdouble-blindingwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop-outs?+112/22/202234JadadQualityScoreWasthestu34嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(I)有無隨機分配設計

2分：有說明隨機分配的產生方式

1分：研究樣本是隨機分配的，但未說明其產生方式

0分：沒有隨機分配的方式12/22/202235嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad35嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(II)有無雙盲實驗設計

2分：具體描述進行雙盲實驗的方法

1分：提及實驗是採雙盲實驗，但未交待如何進行雙盲實驗

0分：沒有用雙盲實驗設計12/22/202236嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad36嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(III)研究對失去追蹤樣本的說明

1分：清楚說明失去追蹤之原因

0分：沒有說明失去追蹤之原因12/22/202237嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad37何謂「品質評估」要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮「內在」及「外在」效度(internalandexternalvalidity)。內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。一般說來，研究的品質評估主要集中在內在效度的部分。12/22/202238何謂「品質評估」要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考38嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的內在效度設計執行過程分析方法呈現研究的精確性（precision）12/22/202239嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的39嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

內在效度檢核的重點隨機分配（是否真的隨機？）有無盲性（blind）的設計？個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤12/22/202240嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

內在效40嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的外在效度研究對象研究結果量測方法之適當性提供研究之外推性（generalization）12/22/202241嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的41嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

外在效度檢核的重點病患族群選擇的限定條件及數目 （樣本的代表性）研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫院規模，….等）12/22/202242嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

外在效4212/22/202243GradesofRecommendationAconsistentlevel1studiesBconsistentlevel2or3studiesorextrapolationsfromlevel1studiesClevel4studiesorextrapolationsfromlevel2or3studiesDlevel5evidenceortroublinglyinconsistentorinconclusivestudiesofanylevel12/19/202243GradesofRecommen43實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/202244實證醫學之實施確立病患之問題12/19/20224444醫療品質與實證醫學12/22/202245醫療品質與實證醫學12/19/20224545重視醫療品質的時代46二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代醫療品質需以病人為中心病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊12/22/2022重視醫療品質的時代46二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的46醫療品質為何我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康。希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除病患

12/22/202247醫療品質為何我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健47ArchieCochrane，1972年，“不只要公平的提供醫療行為，還要能確保這些醫療行為是有效的”流行病學方法→臨床醫學“臨床流行病學”實證醫學與醫療品質12/22/202248ArchieCochrane，1972年，實證醫學與醫療品48Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

49延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估楊培銘12/22/202250行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估楊培銘150以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式

研究背景(I)12/22/202251醫療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數量居高不下爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式

研究背景(I)12/1951照護品質之改善

實證醫學之應用12/22/202252品管圈(QCC)防跌運動照護品質之改善

實證醫學之應用12/19/202252品管圈52優質醫療的條件

良好的醫病互動醫師會用心看病患者肯信任醫師12/22/202253優質醫療的條件

良好的醫病互動醫師會用心看病12/19/2053如何實現優質醫療

醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃合理的診治對策12/22/202254如何實現優質醫療 醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃54以實證醫學達成優質的健康照護55優質的健康照護是醫界、政府以及民眾共同的願景惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護12/22/2022以實證醫學達成優質的健康照護55優質的健康照護是醫界、政府以55全球醫界皆重視實證醫學12/22/202256全球醫界皆重視實證醫學12/19/20225656實證醫學的重要性12/22/202257美國的InstituteofMedicine(IOM)

於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一台灣各醫學院將實證醫學列入必修／選修課程畢業後一般醫學訓練(PGY)之訓練內容包含實證醫學實證醫學的重要性12/19/202257美國的Institu57實證醫學之一些相關迷思12/22/202258實證醫學之一些相關迷思12/19/20225858實證醫學之迷思(I)12/22/202259

臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)之公諸於世，是否會引起更多的醫療糾紛？實證醫學之迷思(I)12/19/202259 臨床診療指引59實證醫學之迷思(II)12/22/202260

實證醫學之操作很費時、又困難，那有可能去做？實證醫學之迷思(II)12/19/202260 實證醫學之60Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動實證醫學(I)61EBM推廣成功之關鍵－ 將EBM融入現行的教學及臨床活動讓臨床醫師及時找到他們照顧病人 所遇到問題的解決方法 “Fromjournalclubtobedside”12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

61Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動實證醫學(II)62實證醫學之入門課程生物統計學課程之設計臨床實習中對病患之SOAP由

PBL(problem-orpatient-basedlearning)至

EBMJournalreading:methodologyCriticalappraisalofliteratures住院醫師於日常醫療中持續演練EBM12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

62Evidence-BasedMedicine(EBM)

如何推動實證醫學(III)63台灣實證醫學學會

(TaiwanEvidence-BasedMedicineAssociation,TEBMA)之成立

網站:.tw國家衛生研究院設置實證臨床指引平台,

網址:.tw/index.aspx12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

63實證醫學之應用面64不祇醫師應該運用實證醫學，藥師、護理人員、其它醫療相關人員甚至醫院管理人員亦應加以利用。12/22/2022實證醫學之應用面64不祇醫師應該運用實證醫學，12/19/264實證醫學之臨床應用

結語一種不斷實踐的工夫始於病人，用於病人科學面（各種臨床數據）＋ 人性面（個人臨床經驗）可激發更多臨床研究12/22/202265實證醫學之臨床應用

結語一種不斷實踐的工夫12/19/20265實證醫學不是口號12/22/202266

期望在座各位女士先生從今以後能重視實證醫學，並且馬上開始去做！

祝福大家未來的醫療生涯一片光明

實證醫學不是口號12/19/202266 期望在座各位女士先66追求優質的醫療服務

從實證醫學談起楊培銘台大醫院北護分院院長12/22/202267追求優質的醫療服務

從實證醫學談起楊培銘台大醫院北護分院67盤尼西林過敏休克事件急性腦膜炎病患盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫療糾紛12/22/202268盤尼西林過敏休克事件急性腦膜炎病患12/19/2022268前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫師因為該位醫師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無12/22/202269前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患12/19/269盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(I)無過敏病史者有PCNallergy無PCNallergySkintest(+)11011Skintest(-)59951000610051011Sensitivity=1/6=0.17Specificity=995/1005=0.99Positivelikelihoodratio=0.17/(1-0.99)=17Negativelikelihoodratio=(1-0.17)/0.99=0.8312/22/202270盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(I)無過敏病史者有PCNa70盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(II)有過敏病史者（測後機率~70%）有PCNallergy無PCNallergySkintest(+)502272Skintest(-)127285149100Sensitivity=50/51=0.98Specificity=27/49=0.55Positivelikelihoodratio=0.98/(1-0.55)=2.2Negativelikelihoodratio=(1-0.98)/0.55=0.0412/22/202271盤尼西林皮膚試驗

實證醫學分析(II)有過敏病史者（測後機率71前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引(ClinicalPracticeGuideline,CPG)可不可以做為照護標準之依據？12/22/202272前列腺癌之篩檢(I)臨床診療指引12/19/2022672前列腺癌之篩檢(II)證據之權重(levelofevidence)CPG之品質CPG之形成過程Ex.英國官方組織 NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)發展CPG,再交由NationalHealthService(NHS)發送各醫療機構12/22/202273前列腺癌之篩檢(II)證據之權重(levelofev73實證醫學與日常醫療12/22/202274實證醫學與日常醫療12/19/2022874Evidence-BasedMedicine(EBM)

Lamivudine的經驗Lamivudine100mg/d用於慢性Ｂ型肝炎患者併有急性發作者，連續服用9個月，e

seroconversionrate達60%

以上。故Lamivudine

較Interferon

具有較佳的療效。停藥後，約50%的病人血中e抗體會再變回e抗原，GPT

值再度異常上升。Lamivudine

至少須連續服用一年以上，或e

seroconversion後再繼續服用6個月。12/22/202275Evidence-BasedMedicine(EBM)

75實證醫學之臨床應用

實證醫學之精義二十一世紀的診療模式需要實證醫學以病人為中心，以其醫療問題為導向結合最新的臨床研究結果 及醫師個人的臨床經驗為每位病患執行最合理的診斷和治療12/22/202276實證醫學之臨床應用

實證醫學之精義二十一世紀的診療模式需要實76實證醫學之臨床應用Howtouse?病人醫師人性關懷實證醫學治療診斷個人臨床經驗12/22/202277實證醫學之臨床應用病人醫師人性關懷實證醫學治療診斷個人臨床經77Evidence-BasedMedicine(EBM)MedicineScience+“Art”“Imperfect”Science12/22/202278Evidence-BasedMedicine(EBM)M78Evidence-BasedMedicine(EBM)

我們的期許79我們希望醫學是井然有序的，期待我們所做的種種醫療處置都是有條有理的；然而，醫學不是如此，它是瞬息萬變的知識體，我們所做所為固然要有科學根據，但有時也需依賴本能與習慣（經驗）。12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

79Evidence-BasedMedicine(EBM)

IT世紀與EBM80肝硬化患者併發門脈高壓時，應否接受分流手術治療？

讓我來查看看12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

80Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

8182台灣醫療環境之現況民眾健康醫界健保局優質醫療

Vs.醫療費用?12/22/202216台灣醫療環境之現況民眾健康醫界健保局優質醫療Vs.醫82實證醫學之運作12/22/202283實證醫學之運作12/19/20221783實證醫學之臨床應用

實證醫學之流程發掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結果產生problemlists沒有現成的處理模式上網查詢最新相關資訊研讀及消化吸收相關資訊形成診療方案12/22/202284實證醫學之臨床應用

實證醫學之流程發掘病患的symptoms84Evidence-BasedMedicine(EBM)

肝門脈高壓患者之治療85某位外科醫師說： 「根據我的經驗，肝硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（porto-systemicshunting）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。」

確實如此嗎？12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

85實證醫學之操作

形成可回答之問題Patients:肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention:電燒法Comparison:酒精注射Outcomes:治療效果

併發症患者存活率住院天數

實證醫學之操作

形成可回答之問題Patients:肝硬化合86實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/202287實證醫學之實施確立病患之問題12/19/20222187檢索策略和檢索功能自然語言vs.控制字彙(MeSH)MappingExplode&Focus位置運算元(adj,adv,near)切截(truncation)檢索回饋(searchfeedback) -你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞

-MajorMeSH和Pubmed“related”功能12/22/202288檢索策略和檢索功能自然語言vs.控制字彙(MeSH)188請選擇適當之主題詞Explode：延展醫學標題下面的narrowtermFocus：可查詢到以該醫學標題為主要概念的文獻89請選擇適當之主題詞Explode：延展醫學標題下面的nar89檢索技巧位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。切截Truncation字根(STEMMING)：例如”renaltubul$”，包括：renaltubules,renaltubular等單複數$inOVIDMedline*inPubmed12/22/202290檢索技巧位置運算元12/19/20222490

12/22/20229112/19/20222591

12/22/20229212/19/20222692如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻所有已發表與主題不相關的文獻你找到的文獻Bingo!!aNoiseb你遺漏的文獻MisscRejectcorrectlyd精確率precision=a/(a+b)回收率recall=a/(a+c)Balancebetweentimeandinformation!如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻所有已發表與主題93檢索時遇到的問題筆數太多／少零筆結果找不到相關的文章找到品質不是很好的文章因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題(MeSH)隨便找一篇而沒有先找系統性回顧(systematicreview)、綜合分析(metaanalysis)、臨床隨機對照實驗randonmizedcontrolledtrial)文章找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差12/22/202294檢索時遇到的問題筆數太多／少有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題94Evidence-BasedMedicine(EBM)

搜尋相關文獻熟練搜尋技巧整合EBM相關資料庫善用次級資料庫 （已整理好的網路資源）Systematicreview Meta-analysisGuidelines12/22/202295Evidence-BasedMedicine(EBM)

95實證醫學相關之一些資料庫12/22/202296實證醫學相關之一些資料庫12/19/20223096實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/202297實證醫學之實施確立病患之問題12/19/20223197文獻的品質12/22/202298文獻的品質12/19/20223298OxfordCenterforEBM:

LevelsofEvidence(Therapy)LevelTherapy1a系統性回顧Systematicreview(分析數個隨機臨床對照試驗,其結果均類似)1b設計良好,結果精確之隨機臨床對照試驗1cAllornone2a系統性回顧(分析數個世代研究,其結果均類似)2b世代研究Cohortstudy;設計粗糙之隨機臨床對照試驗2c生態研究

Ecologicalstudies3a系統性回顧(分析數個病例-對照研究,其結果均類似)3b病例-對照研究Case-controlstudy4某家醫院的十年經驗;設計不良之世代研究及病例-對照研究5未經考證之專家個人意見,基礎研究,細胞實驗,生理實驗,動物實驗…的結果12/22/202299OxfordCenterforEBM:

Levels99JadadQualityScoreWasthestudydescribedasrandomized?+1+1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble-blind?+1+1ifthemethodofdouble-blindingwasdescribedanditwasappropriate-1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop-outs?+112/22/2022100JadadQualityScoreWasthestu100嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(I)有無隨機分配設計

2分：有說明隨機分配的產生方式

1分：研究樣本是隨機分配的，但未說明其產生方式

0分：沒有隨機分配的方式12/22/2022101嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad101嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(II)有無雙盲實驗設計

2分：具體描述進行雙盲實驗的方法

1分：提及實驗是採雙盲實驗，但未交待如何進行雙盲實驗

0分：沒有用雙盲實驗設計12/22/2022102嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad102嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jadad品質評量表(III)研究對失去追蹤樣本的說明

1分：清楚說明失去追蹤之原因

0分：沒有說明失去追蹤之原因12/22/2022103嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

Jad103何謂「品質評估」要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮「內在」及「外在」效度(internalandexternalvalidity)。內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。一般說來，研究的品質評估主要集中在內在效度的部分。12/22/2022104何謂「品質評估」要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考104嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的內在效度設計執行過程分析方法呈現研究的精確性（precision）12/22/2022105嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的105嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

內在效度檢核的重點隨機分配（是否真的隨機？）有無盲性（blind）的設計？個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤12/22/2022106嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

內在效106嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的外在效度研究對象研究結果量測方法之適當性提供研究之外推性（generalization）12/22/2022107嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

研究的107嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

外在效度檢核的重點病患族群選擇的限定條件及數目 （樣本的代表性）研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫院規模，….等）12/22/2022108嚴謹評讀文獻（CriticalAppraisal）

外在效10812/22/2022109GradesofRecommendationAconsistentlevel1studiesBconsistentlevel2or3studiesorextrapolationsfromlevel1studiesClevel4studiesorextrapolationsfromlevel2or3studiesDlevel5evidenceortroublinglyinconsistentorinconclusivestudiesofanylevel12/19/202243GradesofRecommen109實證醫學之實施確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程12/22/2022110實證醫學之實施確立病患之問題12/19/202244110醫療品質與實證醫學12/22/2022111醫療品質與實證醫學12/19/202245111重視醫療品質的時代112二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代醫療品質需以病人為中心病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊12/22/2022重視醫療品質的時代46二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的112醫療品質為何我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康。希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除病患

12/22/2022113醫療品質為何我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健113ArchieCochrane，1972年，“不只要公平的提供醫療行為，還要能確保這些醫療行為是有效的”流行病學方法→臨床醫學“臨床流行病學”實證醫學與醫療品質12/22/2022114ArchieCochrane，1972年，實證醫學與醫療品114Evidence-BasedMedicine(EBM)

日常醫療之模式ProblemsolvingDatabaseDoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiteraturesearchandcriticalappraisalFormationofanswerablequestionsMedicalproblems(Subjective&

Objective)12/22/2022Evidence-BasedMedicine(EBM)

115延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估楊培銘12/22/2022116行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨