癌痛三阶梯治疗进展课件

1癌痛三阶梯治疗进展内容癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题23癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题5再认识疼痛2002年第十届国际疼痛大会共识：

正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，有痛觉被视为五大生命指征之一四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压第五生命体征：无痛状态

应该常规评估，建议病历记载无痛症：先天性疼痛缺失

（正式报告不足40例，多数夭折）6更重视镇痛

——现代医学的基本要求人类文明已经进入要求医院无痛的时代漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质请牢记：痛觉状态——第五大生命体征78要求镇痛的领域各科的常规操作：如注射围手术期分娩各种介入治疗各种内镜检查以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎等等癌症10中国癌痛现状更严峻每年，新发癌症200万人，死亡160万人每天，至少有100万患者在忍受癌痛的折磨必须更重视疼痛在现代文明社会，有理由认为：漠视疼痛的医生——医德欠缺不能驾驭疼痛的医生——医术欠缺学会控制疼痛——现代医学的基本功让癌症患者无痛——现代医生的责任1214消除疼痛是患者的基本人权任何人无权将疼痛强加于人对于处于疼痛状态的人，政府和医疗机构有责任施以镇痛治疗，不应无所作为2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议文件请牢记：要求无痛——是癌症患者的权利1516癌痛的诊断标准“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重

趋轻的倾向17癌痛程度评估的标准患者的主诉是癌痛程度的评估标准如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估有无疼痛、强度和疗效18癌痛程度评估的分级方法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛

1级(轻度)：有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰

2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰

3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位207岁以下儿童或认知障碍的成年人儿童脸谱评分法02468102021面部表情评估表012345678910评估表——请患者自测填写1、日常生活012345678910

无影响完全影响2、情绪012345678910

无影响完全影响

3、行走能力4、正常工作5、与他人之间的关系6、睡眠012345678910

无影响完全影响

7、生活享受012345678910

无影响完全影响

23癌痛控制的疗效判断

24

强度<3或达到0

24h危象<3次

24h解救药<3次

吗啡滴定＜5天

最好2-3天疼痛控制标准不影响睡眠

白天安静时无痛

站立活动时无痛请牢记：控制癌痛——是医务人员的责任2627癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题现代癌症止痛发展史-11982年：在米兰成立WHO疼痛治疗专家委员会

提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”欧洲多个国家进行试点1984年:在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”

向全世界推广“三阶梯止痛原则”1986年:WHO以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》301235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛五原则31三阶梯治疗效果初级阶段的一组报告显示:1229例严格用三阶梯治疗取得初步成功11%使用第一梯26.5%使用第二阶梯33.6%使用了全部三阶梯71%患者成功止痛

其他患者则需要侵入性方法止痛(Ventafriddaetal1987)32现代癌症止痛发展史-41990年：在广州首次全国癌痛治疗学习班全国推广新的癌痛治疗观念1991年：卫生部发文《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》1992年：北京国际癌痛治疗研讨会合肥第二次癌痛治疗学习班1993年：制定我国“癌痛治疗指导原则”1994年:颁布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》33现代癌症止痛发展史-51996年:北美、欧洲进一步规范癌痛治疗，出版多本专著1997年:我国开展全国性癌痛治疗情况调查1998年：WHO西太区组织和我国卫生部联合举办高级研讨班，颁发“吗啡无极量限制”文件2000年：北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核

全国实行麻醉品非注射剂供应实行“备案制”2002年：重新修改《麻卡》规定，麻醉药品控（缓）释制剂处方

一次不超过15日量

我国吗啡用量达211Kg34三阶梯止痛原则的历史功绩把人类对疼痛的重视提高到空前的高度简单明确，操作性强，利于普及解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效的限制以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗35小结1982年成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”1984年向全世界推广，1986年WHO正式公布了三阶梯治疗原则1991年卫生部发布《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》三阶梯原则：口服、按时、按阶梯、个体化和细节化限制杜冷丁请牢记：癌症很难治愈癌痛必须控制

不推荐杜冷丁3637癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题38三阶梯止痛的更新2001年欧洲临终关怀协会建议：

1、确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用

2、肯定和更新了WHO的指南

3、羟考酮和氢吗啡酮是可供选择的有效药物

4、美沙酮并发症较多，使用不易

5、经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人39三阶梯止痛的更新个体化：“乘电梯”而不是“爬楼梯”：

具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始按循征医学办事：

需要有新的证据确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感药物治疗外的综合治疗可能适合于某些难治性疼痛，应根据病人需要选用40阿片类药物

-

控缓释剂型-

即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮综合治疗等等对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药“三阶梯”止痛的新设想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.41小结欧洲临终关怀协会建议确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用个体化原则：“乘电梯”不是”爬楼梯”三阶梯内容在不断更新（药物、非药物）除了药物镇痛，还有综合治疗请牢记：

三阶梯原则要掌握三阶梯治疗在进展强调吗啡是金标准不要忘记综合治疗4243癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题44一阶梯用药选择非甾体类消炎药

对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬45

注意：文献报道:在美国每年使用COX1抑制剂造成1.5万人的死亡；在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人

一篇来自对25万名使用NSAIDs的报告指出，连续用药两个月：

20％患者将发生内镜下消化道溃疡，

70名患者中有1名将发生症状性溃疡，

150名患者中将有1名发生出血性溃疡

1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡美国FDA警告对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告

4647小结一阶梯：选用非甾体类消炎药

对乙酰氨基酚阿司匹林

布洛芬

应用非甾体类消炎药注意毒副反应48癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题49二阶梯用药选择弱阿片类药物可待因

其他50弱阿片药在癌痛使用日渐减少弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药,可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药(除曲马多外)一般无控缓释剂型,不便长期给药51三阶梯用药选择强阿片类药物吗啡其他

52不推荐用杜冷丁

止痛作用欠佳

等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潜在毒性反应重

代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱53吗啡普通片(1)特点：(1)起效快，作用时间4小时左右

(2)剂量好调整

(3)临床对照研究结果表明:

硫酸吗啡片与盐酸吗啡片药效及不良反应无差异

(4)不良反应表现同控释片,有可能较重

54吗啡普通片(2)特点：(5)用于急性疼痛:手术后疼痛等

(6)用于癌性慢性疼痛

(7)用于癌痛突破性疼痛

(8)癌痛滴定期用药

(9)价格便宜55吗啡控缓释片(1)

特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时

(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切可靠

(3)耐受性国内报导日最大剂量：1400-2000mg

国外报道日最大剂量：3000mg56吗啡控缓释片(2)特点：

(4)不良反应：头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘等

(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减

(6)滥用潜力比即释吗啡低

(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一57阿片的剂型——控缓释与即释癌痛是慢性和持续性，需持续控制控缓释药能达到更稳定的血药浓度，能更好地减低副作用并发挥稳定的疗效，提供更好的背景止痛癌痛患者存在爆发痛，需及时控制

即释和短效药仅用于药物滴定和制止爆发性疼痛58阿片的给药途径口服是人类摄取外界物质的主要途径，耐受好，顺应性高。生物利用度是其最大考虑非口服注射、经皮、经黏膜、鞘内注射与非注射59口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一非注射给药方式60小结二阶梯常用药物可待因三阶梯常用药物吗啡普通片吗啡控缓释片不推荐杜冷丁以口服控缓释吗啡为主请牢记：

吗啡是金标准

缓控释片用于背景止痛，是首选药物即释片用于滴定和控制爆发，是辅助

6162癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题关于成瘾

麻醉药品在正常人群比较容易成瘾，但在癌症疼痛患者中却不然，国外两个大样本调查：（1）调查12000例使用阿片类药物的患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033％，属于低发生率。

---PorterJ,JickH,1980(2)24000例使用阿片类药物止痛(无药物滥用史)的患者，发现只有7例成瘾，占0.029％；

---FriedmanDP,19906364为什么癌症患者按三阶梯原则

治疗不易成瘾循证医学的实证患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成医学监护65小结三阶梯原则控制癌痛不成瘾请牢记：

给癌痛患者按三阶梯原则用吗啡——不用怕成瘾6667癌痛的再认识“三阶梯”止痛的历史回顾“三阶梯”止痛的丰富与发展关于非甾体类抗炎镇痛药关于阿片类药物关于“成瘾”当前癌症止痛存在的主要问题68当前的主要问题（1）管理层面：1、行政无作为：没有把止痛提升到应有的高度；对于患者的疾苦视而不见2、认识的误区：做的是辑毒大队的工作，对辑毒的重视，超过对止痛的关心3、麻醉性止痛药的流通不畅，品种过少，管理过严4、处方权的高门槛（执业医师培训合格），或擅自降低处方量（15日量）5、医学教育缺失6、国民教育缺失69加拿大疼痛教育现状兽医专业的学生要求接受评均98小时的疼痛培训课程而医学院的学生平均只有16小时的课程护理专业平均只有31小时的课程70处方量的规定2007年卫生部医政司53号文件执行第24条:

门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不超过3日常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型,不得超过7日常用量第25条:

住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量经过2005年的波折，处方量又回到15日量71WHO世界卫生组织：“一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。”72返回目录两类国家吗啡人均消耗量比较732002-2006年中国/美国吗啡消耗量

数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告

当前的主要问题（2）患者及家属层面：

依从性

缺乏正确认识

经济负担

配合7475当前的主要问题（3）医生层面：1、缺乏职业精神的约束

“多一事不如少一事”、“疼不死人”2、缺乏专业技能的训练没有坚持按时给药、没有使用足够剂量、没有足够信心将一种阿片类制剂使用到底3、忽视止痛药物的毒副反应及防治4、不了解综合治疗的有效和意义76缺乏专业技能训练不知何为大剂量?目前国内患者常用剂量为:100-200mg/日国际公认的大剂量是指: