广东省护士执业证书遗失补证申请审核表_第1页
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文档简介

附表5XX省护士执业证书遗失补证申请审核表申请人：证书编号：行政区域：材料编号：XX省卫生健康委监制

XX省护士执业证书遗失补证材料审核登记表姓名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1、《XX省护士执业证书遗失补证申请审核表》2、申请人身份证明（验原件交复印件）3、遗失声明登报的报纸原件（应为整页）4、正面免冠白底彩色2寸近照２张5、《医疗机构执业许可证》副本（验原件交复印件）；计划生育技术服务机构护士提交《计划生育技术服务机构执业许可证》副本（验原件交复印件）单位审验注册机构审验所在单位审验人签名（盖公章）：注册机构审验人签名（盖护士注册章）：填表说明1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机构予以审批。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。XX省护士执业证书遗失补证申请审核表姓名性别年龄正面免冠白底彩色2寸近照身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机构：注册有效期：申请补发理由：签名：年月日执业机构意见：（盖章）法定代表人签名（章）：年月日注册机

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