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医疗机构法定代表人医疗机构法定代表人医疗机构法定代表人医疗机构法定代表人编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表姓名性别年龄（相片）身份证号码籍贯户口所在地学历专业毕业时间年月毕业学校职业工作单位是否取得《医师资格证书》是□否□医师级别执业医生□执业助理医生□取得执业（助理）《医师资格证书》时间年月首次注册取得《医师资格证书》时间年月现任职称获得该职称时间年月是否取得《乡村医生执业证书》是□否□取得乡医证书时间年月医疗卫生工作从业经历起止年月工作单位从事专业职务／职称证明人既往是否申办过医疗机构是□否□申办医疗机构数共所所申办医疗机构名称地址法定代表人主要负责人个人声明：本人所填报内容正确无误，所提交证件极其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。（卫生部《医疗机构机构管理条列实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;（三）医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；……有前款（二）（三）（四）（五）（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或主要负责人医疗机构法定代表人（主要负责人）签名：

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