老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011版课件

老年高血压的诊断与治疗

茶春喜大量证据表明：1）高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭的危险；2)是老年人群致死和致残的主要原因之一。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险性显著升高。与中老年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性。应重视老年人高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。

老年高血压的定义年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg则定义为老年单纯收缩高血压（ISH）随着年龄增长，高血压特别是ISH的患病率增加；我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群；＜60岁人群中，27%的人患高血压；80岁左右人群中，75%患有高血压；＞80岁人群，高血压患病率＞90%。

老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多继发性高血压容易漏诊ISH占60岁以上老年高血压的65%，70岁以上老年患者90%以上为ISH。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切。收缩压是心血管事件更为重要的独立预测因素。

脉压

老年高血压研究显示，60岁以上老人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。

体位性低血压定义是指从卧位改变为直立位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南定义：由卧位换为直立位后收缩压下降≥10mmHg，且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。

非药物治疗减少钠盐的摄入：应＜6g，最好＜5g；调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品及粗粮；

非药物治疗控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸摄入：脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸含量应＜7%；增加不饱和脂肪酸的摄入。

非药物治疗戒烟、避免吸二手烟：

1）吸烟可导致血管内皮损害；

2）降低血管弹性、促使斑块进展；

3）增加心脑血管事件发生率及死亡率。

非药物治疗限制饮酒：1）每日摄入酒精量＞30g者，随饮酒量增加，血压升高，降压疗效降低；2）男性饮用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。3）计算公式：纯酒精量=饮酒量（ml）×酒精度数×0.8。

非药物治疗适当减轻体重：1）体重指数控制在25kg/m2；2）控制能量摄入和增加体力活动是最有效的减重措施。适度运动；减轻精神压力、保持心理平衡。老年高血压降压治疗的证据平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg舒张压使卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%。在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。本共识推荐将＜150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值。若能够耐受可降血压进一步降低至140/90mmHg。

降压治疗的J形曲线现象

血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险。但过度降低血压可影响重要脏器血流灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害。

个体化分级达标策略首先＜150/90mmHg可耐受可降至140/90mmHg。＜80岁，一般情况良好，可继续进一步调至130/80mmHg。老年高血压的理想药物条件平稳、有效；服用简便、依从性好；安全性好，不良反应少。

临床常用的5类降压药物钙离子界拮抗剂（CCB）血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）β受体阻滞剂利尿剂单片复方制剂老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好；不良反应较少；推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。

ACEI药理作用

抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解；使血管舒张，降低外周阻力；降低血容量，从而使血压下降，不影响心率及心排血量。

ACEI类药物特点对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用。适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。

ACEI类药物特点对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不良反应少。主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可危及生命。ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似。区别在于ARB是选择性AT1受体亚型拮抗剂，不影响缓激肽代谢，极少引起干咳，较ACEI有更好的耐受性。血管内皮功能异常是高血压和T2DM患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础；ARB可有效改善动脉内皮功能；因而在高血压、T2DM患者的治疗中具有独特的优势。多项临床研究均证实：高血压和T2DM患者应用ARB类药物厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泄率并延缓肾脏损害的发生发展。厄贝沙坦（150-300mg）治疗具有可靠的肾脏保护作用并对糖代谢、脂代谢存在有意的影响。ARB被视为治疗T2DM伴有高血压的基石药物对于老年高血压患者，目前ARB可以作为一线用药，尤其适用于合并T2DM患者。

利尿剂降压机制初期是抑制水钠重吸收，降低血用容量。长期主要为：降低血管平滑肌细胞内钠离子含量，降低外周血管阻力。

噻嗪类利尿剂可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪HCTZ）利尿剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和因吲哚帕胺为代表。噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续时间均长于噻嗪型利尿剂。

噻嗪类利尿剂吲哚帕胺缓释片1.5mg/d降低老年患者收缩压幅度明显大于氢氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHgvs18.7mmHg）噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残率和死亡率，是循证证据最为丰富的抗高血压药。

噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂与ARB联合，是目前公认可优先选择降压方案的联合。中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用。利尿剂降压的优势人群为：老年高血压/单纯收缩期高血压、血压控制不佳/难治性高血压。相对年轻人而言，老年人对盐更敏感，肾素水平通常较低，RAAS系统不如年轻人强烈，故对利尿剂和CCB效果更好。噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使用剂量和种类相关。我国人群日常钾的摄入量较低，使用低剂量的利尿剂仍可导致部分患者低钾血症。小剂量HCTZ（≤25mg/d)对于血脂代谢影响甚微。HCTZ剂量25mg减至12.5mg/d，低血钾由10%降至5%。联合应用ARB或ACEI有助于降低低血钾发生率。

中国高血压的特点

中国是脑卒中的高发区，高血压的主要并发症时脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。

中国高血压的特点高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一：1）高钠摄入不仅升高血压，同时增加动脉僵硬度，导致心肌肥厚、激活RAS系统。2）盐摄入过量明显增加心脑血管事件的风险。

中国高血压的特点中国高血压患者中盐敏感者比例高达60%，与盐不敏感者相比，血压昼夜节律异常更明显，靶器官损害更重。约75%患者伴高同型半胱氨酸血症，后者与脑卒中发生危险有关，补充叶酸可降低HCY水平，减少脑卒中危险。

中国高血压的特点高盐摄入，高卒中和血压控制率低

固定配比复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。国内上市的常见复方制剂：ARB+利尿剂；ACEI+利尿剂；CCB+他汀；

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