BN在ACS危险分层及预后中的价值

ST段抬高型急性冠脉综合征的BNP

检测意义及其预后价值的研究

研究生贾荣波导师孙晓斐教授背景自上世纪六十年代以来，AMI的治疗取得了极大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶段CCU前时代，院内病死率约25～30%CCU时代，院内病死率约18%再灌注时代，院内病死率降低到约7～8%

MI后仍有很高的再发MI、心力衰竭、心血管死亡发生率，是致残致死的重要原因对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义急性心肌梗死的治疗进展B型钠尿肽(BNP)是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过FDA认证BNP在心肌缺血中的价值仍在研究之中，国外有报道BNP是ACS患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标BNP—新型生化标记物STEMI完全血运重建部分血运重建非血运重建BNPor死亡再发MI心衰心血管总事件本研究的主要目的左室重构资料与方法研究对象100例STEMI符合入选标准：满足STEMI诊断标准发病≤12h，年龄<75岁，无再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓治疗）禁忌证既往无MI病史入院后存活3天以上且3天内无再发MI均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定95例入组：直接PCI组（25例）溶栓再通组（30例）溶栓非再通组（20例）

保守治疗组（20例）

仪器与材料

美国博适－Triage®干式快速定量心力衰竭／心肌梗死诊断仪OEC—9600数字减影血管造影机（美国GE公司）LEAD—200032导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）AU—5超声多普勒心动图机（美国百胜公司）M1772A十二导心电图仪（美国Agilent公司）造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架（美国Medtronic公司）碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限公司）尿激酶（丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）研究设计

基线资料收集BNP测定

入院第3天（早期）及30天（晚期）分别测定超声心动图检查

入院3天之内及60天分别测定LVEDV、LVESV及LVEF，计算LVEDVI、LVESVI，记录左室重构发生。随访方法

电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访12月，终点包括再发MI、心力衰竭、死亡诊断、治疗及评判标准

新发AMI定义直接PCI的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国2002年“经皮冠状动脉介入治疗指南”

执行

溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南”执行

再发MI及心力衰竭定义统计学方法法数据采用SPSS11.5软件统计分分析。计量量资料以（（x±s）表示，组间间比较采用用单因素方方差分析。。计数资料料组间比较较采用χ2检验。BNP与梗死部位位及心肌酶酶的相关性性采用Pearson相关分析。。BNP与心血管事件件的相关分分析采用二二值多元Logistic回归模型。。采用Kaplan-Meier法计算无心心脏事件生生存率。利利用ROC曲线确定预预测心血管管事件的理理想BNP界值及其灵灵敏度和特特异度。所所有统计资资料均为双双尾，P＜0.05为统计学上上有显著性性差异。结果果直接PCI组（n=25）

溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=20)男性（%）年龄（岁）体重指数高血压史（%）糖尿病史（%）脑卒中史（%）吸烟史（%）发病时间（(h）住院天数甘油三脂)总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白CKCK-MB前壁（%）下壁/后壁（%）侧壁（%）15（60.0）59.48±8.8426.26±3.4412（48.0）5（20.0）4（16.0）11（40.0）6.80±2.218.44±1.81.88±1.015.22±0.961.40±0.252.91±0.791410.5±619.7128.5±63.714（56.0）8（32.0）3（12.0）

17（56.7）60.67±8.2426.11±2.7612（40.0）7（23.3）7（23.3）14（46.7）7.00±2.0512.60±1.79**1.68±0.705.00±1.001.36±0.312.75±0.731547.4±655.6129.02±54.5120（66.7）6（20.0）4（13.313（65.0）57.55±8.7225.61±2.3910（50.0）4（20.0）4（20.0）9（45.0）6.36±2.2616.20±3.04**△△1.78±0.715.02±1.011.35±0.352.57±0.681504.1±729.90128.83±62.0713（65.0）5（25.0）2（10.0）

12（60.0）57.20±10.2226.24±4.289（45.0）4（20.0）4（20.0）9（45.0）7.23±2.4216.85±4.44**△△1.84±0.764.72±0.911.51±0.292.70±1.061676.6±727.9142.2±60.214（70.0）5（25.0）1（5.0）

表1四四组患者基基线资料（（x±s或％）基线资料与直接PCI组比较**表2四组患者早早、晚期BNP浓度（pg/ml）比较（x±s）直接PCI组（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=30)早期BNP晚期BNP120.28±23.19▲75.13±29.93139.73±33.15*▲86.04±23.42168.25±34.33**△△▲104.69±20.40**△

186.39±28.59**△△▲113.77±30.22**△△

组间比较：BNP浓度比比较表3四组左左室重重构指指标及及发生生例数数比较较（x±s）直接PCI组

（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=30)入院LVEF(%)入院LVESVI(ml/m2)入院LVEDVI(ml/m2)60dLVEF(%)60dLVESVI(ml/m2)60dLVEDVI(ml/m2)左室重构(%)48.16±3.2924.04±1.1677.74±3.3155.48±3.3227.77±3.3184.44±8.7049.17±2.5923.73±1.5477.87±2.5953.79±2.73*

31.46±4.50**91.79±8.71**16/29(55.2)*

48.40±2.7824.40±1.4778.46±2.2950.37±2.50**△△33.77±3.44**△98.08±7.24**△16/19(84.2)**△

48.55±3.0923.85±1.5977.67±2.8049.79±2.49**△△34.97±3.63**△△101.94±8.66**△△17/19(89.5)**△

与直接接PCI组比较较*P<0.05，**P<0.01；与溶栓栓再通左室重重构比比较6/25(24.0)表4早、晚晚期BNP浓度与与LVEF的相关关性入院LVEF（％）rP

60天LVEF（％)rP早期BNP晚期BNP

-0.457-0.6720.0000.000-0.294-0.8780.0350.000BNP与LVEF图1早、晚晚期BNP浓度ROC曲线预预测2个月月左室室重构构早期BNP浓度（（AUC=0.89,95％％CI:0.82-0.96,P<0.01）以129.78pg/ml为理想想界值值，灵灵敏度度为85.5％％，特特异度度为73.0％％；晚晚期BNP浓度（（AUC=0.83,95％％CI：0.74-0.92,P<0.01）以80.08pg/ml为理想想界值值，灵灵敏度度为87.3％％，特特异度度为75.7％％图2重构与与非重重构患患者早早期BNP浓度比比较n=55n=37P<0.01图3重构与与非重重构患患者晚晚期BNP浓度比比较n=55n=37P<0.01梗死部位

CKCK-MBr

Pr

Pr

P早期BNP晚期BNP0.3770.2740.0000.0080.3090.2820.0020.0070.2970.2710.0040.009表5所有患患者早早、晚晚期BNP浓度（（pg/ml）与梗死死部位位及心心肌酶酶的相相关性性BNP与梗死死部位位及心心肌酶酶图4不同梗梗死部部位早早期BNP浓度比比较n=61n=24n=10P<0.01P=nsP<0.01死亡

再发MI心力衰竭

B

PB

P

B

P

早期BNP晚期BNP性别年龄BMI吸烟史高血压史糖尿病史脑卒中史

0.0360.028-0.4060.006-0.141-0.191-0.153-0.379-0.2680.0210.0320.7870.9430.4550.8820.8980.7970.0780.0230.015-0.272-0.009-0.062-0.891-0.245-0.228-0.2950.0020.0080.8400.7900.4840.7850.7650.6820.1240.0340.026-0.326-0.145-0.098-0.658-0.648-0.152-0.1680.0000.0000.7410.6540.3620.6590.6350.4680.098表6多种危危险因因素与与心血血管事事件的的关系系多种危危险因因素与与心血血管事事件直接PCI组（n=25）

溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=20)死亡再发MI症状性心衰总心血管事件

0(0)1(4.0)2(8.0)3(12.0)1(3.3)3(10.0)4(13.3)8(26.7)2(10.0)2(10.0)7(35.0)*11(55.0)**△

2(10.0)4(20.0)7(35.0)*13(65.0)**△

表7四四组心心血管管事件件发生生率比比较(%)与直接接PCI组比较较*P<0.05,**P<0.01；与溶栓栓再通通组比比较△P<0.05心血管管事件件发生生率比比较图5有有无无心血血管事事件患患者早早期BNP浓度比比较eventsvsnoeventsallP<0.01图6有有无心心血管管事件件患者者晚期期BNP浓度比比较eventsvsnoeventsallP<0.01图7早、晚晚期BNPROC曲线对对死亡亡事件件的预预测早期：：AUC＝＝0.96，P=0.032;215.50pg/mlSensitivity:100%,Specificity:94.4%晚期：AUC＝＝0.94，P=0.026;126.45pg/mlSensitivity:100%,Specificity:93.3%图81年无死亡事事件生存存函数曲曲线早期BNP浓度>149.29pg/ml的患者1年平均生存存期为342天，≤149.29pg/ml的患者为为365天，有显显著差异异（LogRank法计算，，P=0.031））MEAN=149.29pg/ml图9早、晚期期BNPROC曲线对再再发MI事件的预预测早期：AUC＝＝0.82，P=0.001;164.11pg/mlSensitivity:80.0%,Specificity:75.0%晚期：AUC＝＝0.79，P=0.003;102.35pg/mlSensitivity:90.0%,Specificity:71.2%图101年无再发MI事件生存存函数曲曲线早期BNP浓度>149.29pg/ml患者1年平均无再再发MI事件生存存期为323天，≤149.29pg/ml患者为361天，有显显著差异异（P=0.001）MEAN=149.29pg/ml图11早、晚期期BNPROC曲线对HF的预测早期：AUC＝＝0.89，P=0.000;156.38pg/mlSensitivity:85.0%,Specificity:85.0%晚期：AUC＝＝0.81，P=0.003;86.27pg/mlSensitivity:95.0%,Specificity:65.0%图121年无HF事件生存存函数曲曲线早期BNP浓度>149.29pg/ml患者1年平均无症症状性心心衰事件件生存期期为275天，≤149.29pg/ml患者为358天，无症症状性心心衰生存存率有显显著差异异（P=0.0000）MEAN=149.29pg/ml图13早、晚期期BNPROC曲线总心心血管事事件的预预测早期：AUC＝＝0.90，P=0.000;158.96pg/mlSensitivity:81.3%,Specificity:90.0%晚期：AUC＝＝0.84，P=0.000;89.04pg/mlSensitivity:90.6%,Specificity:68.3%图141年无心血管管事件生生存函数数曲线早期BNP浓度>149.29pg/ml患者1年平均无心心血管事事件生存存天数为为252天，≤149.29pg/ml患者为348天，无心心血管事事件生存存率有非非常显著著差异（（P=0.0000）MEAN=149.29pg/ml讨论论BNP的生物学学性质BNP是利钠肽肽家族成成员之一一，1988年年发现，，主要由由心室分分泌的心心脏血管管神经激激素，，它的释释放与心心室扩张张及压力力超负荷荷成正比比主要功能能是利尿尿、利钠钠、扩张张血管、、抑制RASS以及SNS活性AMI后BNP浓度变化化AMI后BNP升高的可可能机制制早期BNP升高可能能与心肌肌缺血、、缺氧有有关BNP升高与血血流动力力学参数数不相关关，MI实验动物物模型中中发现，，心肌坏坏死区及及周围心心肌存活活区的基基因转录录水平都都增加，，可能与与坏死区区周围存存在相对对心肌缺缺血或室室壁张力力较高有有关晚期期BNP升高高可可能能与与心心功功能能状状态态有有关关BNP与梗梗死死面面积积、、心心肌肌酶酶及及LVEF的关关系系AMI后早早、、晚晚期期BNP浓度度与与梗梗死死面面积积呈呈正正相相关关早、、晚晚期期BNP浓度度与CK及CK-MB峰值值相关关早、、晚晚期期BNP浓度度与LVEF呈现现负负相相关关BNP可用用于于STEMI的危危险险分分层层早、、晚晚期期BNP浓度度升升高高是是2个个月月左左室室重重构构发发生生的的危危险险因因素素，是1年年内内死死亡亡、、再再发发MI、症症状状性性心心衰衰及及总总心心血血管管事事件件发发生生的的危危险险因因素素，独独立立于于性别别、、年年龄龄、、BMI、吸烟史、高血血压史、糖尿尿病史、脑卒卒中史等因素素之外预防心室重构构、改善AMI预后的措施恢复冠脉血流流和心肌再灌灌注早期再灌注开开通IRA可限制梗