南京市医学重点专科评审自查情况汇报课件

药师职业面临的危机与契机1南京大学医学院附属鼓楼医院李俐药师职业面临的危机与契机1南京大学医学院附属鼓楼医院内容危机与契机药品零差率药师技能药师职业场所实践与体会2——怎么做？——能做什么？——在哪里做？内容危机与契机2——怎么做？——能做什么？——在哪里做？危机一：药品零差率2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》提出：推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》中进一步明确：逐步取消药品加成计划，……。危机一：药品零差率2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫药品零差率的进程2012年，北京市公立医院改革试点方案出台，北京5家医院实行药品零差价2014年4月1日，浙江

实行药品零差价2015年4月1日，安徽实行药品零差价2015年11月1日，江苏实行药品零差价药品零差率的进程2012年，北京市公立医院改革试点方案出台院长的理念与措施理念降低运营成本、提高效率措施药房托管、药房社会化医药物流延伸服务

……？院长的理念与措施理念？药房托管指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由医药企业进行有偿的经营和管理的一种经营活动。★核心－￥医药企业获得药品配送份额医院可以减少药房经营成本药房托管指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房社会化动因社会药房不实行药品零差率医疗机构尝试门急诊药房社会化在医院周围开设社会药房……

★核心－￥药房社会化动因★核心－￥医药物流延伸服务商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》提出发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗机构★核心－￥管理由医疗机构负责医药物流延伸服务商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（201契机：药学部主动应对

分析各种药房管理模式的利弊寻找成本与药品安全的黄金分割线思考药事法规的落实问题药事管理委员会、药学部门及药师的职责患者的用药安全的责任与风险问题药学部学科建设、药师的职业前景问题药房托管医药物流延伸服务药房社会化契机：药学部主动应对分析药房托管契机:药学部主动应对在院长角度考虑成本与安全主动建议现阶段药房管理模式-延伸服务

药房管理模式不变低技术含量药品物流交由医药流通企业处方审核等专业技术工作由医院药师完成使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地服务于患者契机:药学部主动应对在院长角度考虑使药师有机会走出发药柜台传统的现代药师形象窗口发药－被认为是营业员所谓审方、用药指导不够专业规范对疾病知识、药物治疗指南等知之不多危机二：调剂药师的技能问题感冒药的处方成分、对应症状孕妇、婴幼儿、老年人分别避免使用哪种成份的感冒药哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、分别避免使用哪种成份的感冒药传统的现代药师形象危机二：调剂药师的技能问题感冒药的处方成分在调剂岗位的药师比例

-以我院药学部为例12约80%药师在调剂岗位缺乏药学服务技能的调剂药师人员众多在调剂岗位的药师比例

-以我院药学部为例12约80%药师13药学部的任务医院药事管理临床药学专业服务临床用药管理ADR监测管理特殊药品管理药品质量管理药品遴选与管供临床药学研究

药品处方集管理临床药师工作科研、教学药学信息技术………………组织培训监督指导

制定用药规范TDM监测研究个体化用药研究13药学部的任务医院药事管理临床药学专业服务临床用药管理AD契机:药师药学服务技能培训培训方式（分层培训）国内、国外、省内、院内（集中培训与临床轮转）院内培训内容常见病种药物治疗指南、药学监护内容临床部分

疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现主要检查及意义、诊断要点、治疗原则药学部分药物治疗策略、药学监护14多途径、多形式契机:药师药学服务技能培训培训方式（分层培训）14多途径、契机:开展院内青年药师培训（2014）集中培训了21种常见病种冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染临床轮转2个月现有临床药师的病区

15契机:开展院内青年药师培训（2014）集中培训了21种常见病1616危机三：药师的职业场所在哪？契机1：开拓门诊诊区慢病管理、特殊病人/制剂用药指导、…契机2：开拓外科围手术期用药管理疼痛管理、临床营养管理抗凝/抗血栓管理、抗感染管理契机3：开拓内科疾病用药管理契机4：开拓临床药学实验与研究项目17危机三：药师的职业场所在哪？契机1：开拓门诊诊区17契机1

：诊区用药指导室

2014年10月尝试在内科诊区开设药学服务门诊服务方向服务内容吸入剂用药教育提供标准化用药教育服务提高用药依从性及疗效用药咨询服务用法用量、不良反应、相互作用等特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾功能不全）的用药咨询及建议老年慢性病管理老年哮喘患者老年慢阻肺患者老年高血压患者契机1：诊区用药指导室2014年10月尝试在内科诊区开设门诊诊区药师工作

开诊半年来，就诊人数逐月递增，药师工作得到了患者及诊区医生的好评！为诊间收费作准备门诊诊区药师工作开诊半年来，就诊人数逐月递增，药师工作得药师开展慢病管理研究显著增加不同程度地降低接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低研究表明，长期用药管理对提高哮喘控制水平有重要作用慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师工作任重道远！药师开展慢病管理研究显著增加不同程度地降低接受用药教育后，患门诊慢性病种众多原发性高血压扩张性心肌病支气管哮喘强直性脊柱炎重症肌无力慢性活动性肝炎冠状动脉硬化性心脏病......类风湿性关节炎糖尿病系统性红斑狼疮帕金森氏病肝硬化（失代偿期）脑出血后遗症慢性肾小球肾炎慢性阻塞性肺病脑梗塞后遗症地中海贫血肾病综合症风湿性心脏病药师能力提升很重要门诊慢性病种众多原发性高血压扩张性心肌病支能力培训－相关诊室2－3周的培训学习22轮转科室学习病种轮转科室学习病种消化内科胃炎、幽门螺旋杆菌感染耳鼻喉科过敏性鼻炎、慢性咽炎心脏科冠心病、高血压皮肤科带状疱疹、湿疹、慢性荨麻疹内分泌科糖尿病、甲亢、甲减等妇科妇科用药呼吸科哮喘、上呼吸道感染、COPD产科妊娠期用药风湿免疫科类风湿关节炎、SLE医学心理科抑郁症、焦虑症、精神分裂症普通外科乳腺增生、淋巴结炎等骨科颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等镇痛科带状疱疹、神经痛等泌尿外科尿路感染、前列腺增生等普通内科上呼吸道感染等神经内科帕金森病、脑卒中、偏头痛能力培训－相关诊室2－3周的培训学习22轮转科室学习病种轮转高凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素契机2：开拓外科围手术期用药管理-

参与血栓预防与管理高凝状态恶性肿瘤血管壁损伤创伤或手术循环淤滞房颤维柯氏三角，24

深静脉血栓（DVT）流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果24深静脉血栓（DVT）流行病学普外25%妇科125骨科大手术患者面临巨大危机

－静脉血栓栓塞症(VTE)

危害无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿发病隐匿、高致死性欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果25骨科大手术患者面临巨大危机

－静脉血栓栓塞症(VTE)

26深静脉血栓后遗症表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为23%到65%26深静脉血栓后遗症表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现27股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。27股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死药师调研医院血栓预防现状病历、医嘱系统调研2014.11全院各科室抗血栓药物使用情况报道：25%报道：22%报道：50-80%药师调研医院血栓预防现状病历、医嘱系统调研2014.11全院4%患者使用药物预防VTE未使用药物预防VTERiskfactorsRiskfactors普外（100多份病历）神经外科（100多份病历）ACCP9指南Caprini评分VeryLowLowModerateHighHigh使用药物预防调取2014.11病历查看VTE预防情况颅脑手术脑卒中腹腔手术恶性肿瘤1.3%4%18%26%54.7%15.3%42%38.7%BUTBUTCaprini打分Caprini打分针对高危人群尚需积极的VTE预防！4%患者使用药物预防VTE未使用药物预防VTERiskfa药师选择骨科学习并研究工作模式临床药师常规工作抗血栓药物管理围术期抗血栓药物的管理术后抗凝药物使用的观察药学查房评估患者血栓风险与出血风险了解患者用药的效应及不良反应个体化用药医嘱审核审核医师医嘱与医师对特殊用药问题进行探讨为医师提供个体化给药方案建议药师选择骨科学习并研究工作模式临床药师常规工作抗血栓药物管骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式36%7-8%血栓风险评估抗凝方案的调整术前加量延长换药血药浓度监测抗凝效应监测高危人群Caprini评分8.5分高危人群药物基因组学药代动力学模型预测骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式36%7-8%血栓风险评愿景全院血栓防治小组

医师

药师

护师骨科普外科神经外科泌尿外科心胸外科妇产科内科效应监测安全性监测制定进一步的个体化给药策略TDM临床药学应用型研究群体药动学药动药效学……根据病种特点制定防治规范外科…………抗凝药抗血小板药溶栓药医嘱审核医嘱审核创新愿景全院血栓医师药师护师骨科普外科神经外科泌尿外科心胸契机2：开拓外科围手术期用药管理

-参与术后疼痛管理-驻麻醉科2014年1月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队药师在团队中任重要角色-秘书目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科开展工作随访管理术后患者2407人次(2014年1-12月)33契机2：开拓外科围手术期用药管理

-参与术后疼制定了术后疼痛管理sop患者手术结束，是否使用镇痛泵评估患者术后6h疼痛情况术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查麻醉医生通知临床药师临床药师核对镇痛泵配方麻醉医生护送患者安返病房。对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者术后72h随访患者疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应。疼痛缓解良好，结束随访将不合理镇痛方案，患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。是否术后随访工作由临床药师完成34制定了术后疼痛管理sop患者手术结束，是否使用镇痛泵评估患者审核医嘱术后疼痛评估与随访根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整为医患提供药学服务向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案特殊人群与PCA管理制定了疼痛管理药师的职责审核医嘱制定了疼痛管理药师的职责药师参与后（2014）与参与前（2013）

PCA（指南推荐）使用率－脊柱外科

2013年2014年手术人数185176PCA使用数量53112使用率28.6%63.6%与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。药师参与后（2014）与参与前（2013）PCA（指南推荐药师开展相关研究－使用PCA（指南推荐）的费用比较使用PCA未使用PCA人数（例）5131平均费用（元）1295±6791639±770p=0.022注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛ADR的药物和措施所涉费用的所有费用≤0.05药师开展相关研究使用PCA未使用PCA人数（例）5131平均与2013年1-4月同类型手术对比药师参与前（2013）后（2014）疼痛控制情况比较

年份术后6h术后24h术后48h术后72h轻度疼痛2013年1041261291562014年143157158163中度疼痛2013年664748212014年30181813重度疼痛2013年1512882014年3100轻度疼痛，VAS评分0-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛7-10分38与2013年1-4月同类型手术对比药师参与前（2013）后（39

轻度疼痛患者人数占百分率比较39轻度疼痛患者人数占百分率比较2013年与2014年术后镇痛患者满意度1：非常满意；2：满意；3：一般；4：不满意5：非常不满意2013年与2014年术后镇痛患者满意度1：非常满意；2：满影响华法林抗凝效果的因素遗传因素药物食物生活习惯不足过量华法林抗凝效果血栓出血华法林是一种治疗窗很窄的药物契机2.开拓外科围手术期用药管理-抗凝临床药师-驻心脏外科影响华法林抗凝效果的因素遗传因素药物食物不足过药师参与后临床有效性研究统计管理模式病例数数据收集年份适应症目标值PT/INR大出血比例(%)致命性出血比例(%)小出血比例(%)血栓栓塞比例(%)AmJHospharm1985;42:304-308RMC261977-1980静脉和动脉栓塞1.5-2.512.40NA6.2AC261980-1983静脉和动脉栓塞1.5-2.52．40NA0ThrombHaemost1993;69:316-320RMC2711982-1990机械瓣25-35%(凝血性)4.70NA6.6AC2711987-1990机械瓣3.0-4.51.00NA0.6Pharmacother1995;15:732-779RMC441988-1993静脉和动脉栓塞NA17.807.142.8AC681988-1993静脉和动脉栓塞NA003.30ArchInternMed1998;158:1641-1647AC821977-1986静脉和动脉栓塞NA1.5NANA3.5RMC1421991-1992静脉和动脉栓塞2.0-4.53.9135.311.8药师参与后临床有效性研究统计管理模式病例数数据收集年份适应症

我院抗凝药师工作流程图（2006年开始）

患者入院患者出院患者术前准备患者手术患者入住ICU患者术后恢复建立药历参与查房调剂剂量用药教育随访病例分析我院抗凝药师工作流程图（2006年开始）患者入医学查房药学查房门诊确定从ICU转出的病人名单，建档，收集信息用药教育会诊调整剂量，通知患者服药晚查房08:00-09:3009:30-12:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-16:3016:30-17:00临床药师工作时间及内容安排

医学查房药学查房门诊确定从ICU转出的病人名单，建档，收抗凝门诊流程医生诊治确立抗凝治疗指征开具相关药物否抗凝门诊是是否新病人医生诊治开具相关检查单及药物患者进行相关检查并取药临床药师向患者了解既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等生活习惯、饮食习惯及依从性出血及血栓的迹象及症状临床药师制定抗凝疗程及目前使用剂量详细的用药教育并就教育效果进行评估临床药师约定下次就诊时间2010年起，开设药师抗凝门诊（收费）抗凝门诊流程医生诊治否抗凝是是否新病人医生诊治患者进行相关检近年来药师抗凝门诊工作量近年来药师抗凝门诊工作量抗凝门诊患者涉及疾病抗凝门诊患者涉及疾病抗凝门诊患者抗凝达标率BOUNDAGuy-Armel,郝智慧,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床药学杂志,2010,19(4):257-61.抗凝门诊患者抗凝达标率BOUNDAGuy-Arme我院抗凝门诊患者ADR发生率药师管理：2012年就诊患者527名出血发生率1.52％

（8人）血栓发生率0％医生管理：出血发生率6.9%血栓发生率7.0%不良反应发生率远远低于医生管理我院抗凝门诊患者ADR发生率药师管理：不良反应发生率远远低于南京市医学重点专科评审自查情况汇报课件51临床药师的抗凝宣教会药物药物51临床药师的抗凝宣教会药物药物体会我院专职临床药师27人门诊诊区，北院生殖中心外科组抗感染组\抗凝组\营养组\疼痛组…内科组消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等妇科组临床药学实验室6人52各组相互配合、互相支撑、开拓领域,为临床药学学科建设努力着!科室病区药师分布泌尿外科106病区郗有丽肾内科血透室苏适急诊医学科急诊病区蒋陈晓麻醉科AICU谢菡、吴晓燕重症医学科ICU梁培心胸外科7A病区徐航7D病区7B病区王宝彦心血管内科8A病区杨贤8B病区严思敏普通外科9A病区卞晓洁9C病区9D病区杨婷骨科10A病区谢菡、吴晓燕10B病区10C病区徐瑞娟10D病区谢菡、吴晓燕呼吸内科11A病区徐媛神经内科12A病区邵腾飞神经外科12D病区李一辰消化内科13A病区彭苗苗肿瘤科13D病区周海辉血液内科14A病区刘梦颖14D病区风湿免疫科14B病区姚瑶、束庆内分泌科14C病区计成老年科304病区蔡俊306病区体会我院专职临床药师27人52各组相互配合、互相支撑、开拓532014年开展新项目－HPLC\MS2014年之前（用试剂盒测）2014年~（新建方法学14个，常规开展7个）常规开展13项已开展新项目拟开展项目甲氨蝶呤万古霉素卡马西平丙戊酸环孢素他克莫司地高辛茶碱百草枯羟氯喹替加环素替考拉宁美罗培南伏立康唑S-腺苷蛋氨酸儿茶酚胺类头孢哌酮5-Fu伊立替康及其代谢物胺碘酮卡铂芬净维生素类……532014年开展新项目－HPLC\MS2014年之前201风湿免疫药物羟氯喹、甲氨喋啶抗生素替加环素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁易中毒农药百草枯科研合作S-腺苷蛋氨酸（男科）2014年新增常规开展监测的药物

风湿免疫药物2014年新增常规开展监测的药物内分泌科尿中儿茶酚胺肿瘤药物5-氟尿嘧啶、伊立替康及其代谢物抗精神药物氯氮平、利培酮抗生素头孢哌酮心血管药物胺碘酮2014年已建立检测方法拟开展的药物

内分泌科尿中儿茶酚胺2014年已建立检测方法拟开展的药56检测血药浓度月均标本量

56检测血药浓度月均标本量血药浓度监测金额增长情况57与2013年相比:血药浓度测定例数增加38.8%

金额增加32.8%血药浓度监测金额增长情况57与2013年相比:血药浓度测定例58药物基因组学临床应用近年已开展项目正在开展项目CYP2C19伏立康唑、质子泵抑制剂、氯吡格雷、西酞普兰CYP2D6普罗帕酮、美托洛尔、曲马多、可待因CYP3A4环孢素、他克莫司HLA-B别嘌醇TMPT硫唑嘌呤SLCO1B1他汀类药物CYP2C9，VKORC1华法林PAI-1激素类ADRB2沙丁胺醇、噻托溴铵CYP1A2,ADRB2普萘洛尔58药物基因组学临床应用近年已开展项目正在开展项目CYP2C基因检测数量增长情况

基因检测数量增长情况结语让我们一起抓住机遇、迎接挑战大力发展药师队伍加强药师技能培训开拓药学服务领域为绚丽的药师职业前景而努力60结语让我们一起抓住机遇、迎接挑战6061

感谢聆听！！2016-661感谢聆听！！药师职业面临的危机与契机62南京大学医学院附属鼓楼医院李俐药师职业面临的危机与契机1南京大学医学院附属鼓楼医院内容危机与契机药品零差率药师技能药师职业场所实践与体会63——怎么做？——能做什么？——在哪里做？内容危机与契机2——怎么做？——能做什么？——在哪里做？危机一：药品零差率2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》提出：推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》中进一步明确：逐步取消药品加成计划，……。危机一：药品零差率2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫药品零差率的进程2012年，北京市公立医院改革试点方案出台，北京5家医院实行药品零差价2014年4月1日，浙江

实行药品零差价2015年4月1日，安徽实行药品零差价2015年11月1日，江苏实行药品零差价药品零差率的进程2012年，北京市公立医院改革试点方案出台院长的理念与措施理念降低运营成本、提高效率措施药房托管、药房社会化医药物流延伸服务

……？院长的理念与措施理念？药房托管指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由医药企业进行有偿的经营和管理的一种经营活动。★核心－￥医药企业获得药品配送份额医院可以减少药房经营成本药房托管指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房社会化动因社会药房不实行药品零差率医疗机构尝试门急诊药房社会化在医院周围开设社会药房……

★核心－￥药房社会化动因★核心－￥医药物流延伸服务商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》提出发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗机构★核心－￥管理由医疗机构负责医药物流延伸服务商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（201契机：药学部主动应对

分析各种药房管理模式的利弊寻找成本与药品安全的黄金分割线思考药事法规的落实问题药事管理委员会、药学部门及药师的职责患者的用药安全的责任与风险问题药学部学科建设、药师的职业前景问题药房托管医药物流延伸服务药房社会化契机：药学部主动应对分析药房托管契机:药学部主动应对在院长角度考虑成本与安全主动建议现阶段药房管理模式-延伸服务

药房管理模式不变低技术含量药品物流交由医药流通企业处方审核等专业技术工作由医院药师完成使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地服务于患者契机:药学部主动应对在院长角度考虑使药师有机会走出发药柜台传统的现代药师形象窗口发药－被认为是营业员所谓审方、用药指导不够专业规范对疾病知识、药物治疗指南等知之不多危机二：调剂药师的技能问题感冒药的处方成分、对应症状孕妇、婴幼儿、老年人分别避免使用哪种成份的感冒药哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、分别避免使用哪种成份的感冒药传统的现代药师形象危机二：调剂药师的技能问题感冒药的处方成分在调剂岗位的药师比例

-以我院药学部为例73约80%药师在调剂岗位缺乏药学服务技能的调剂药师人员众多在调剂岗位的药师比例

-以我院药学部为例12约80%药师74药学部的任务医院药事管理临床药学专业服务临床用药管理ADR监测管理特殊药品管理药品质量管理药品遴选与管供临床药学研究

药品处方集管理临床药师工作科研、教学药学信息技术………………组织培训监督指导

制定用药规范TDM监测研究个体化用药研究13药学部的任务医院药事管理临床药学专业服务临床用药管理AD契机:药师药学服务技能培训培训方式（分层培训）国内、国外、省内、院内（集中培训与临床轮转）院内培训内容常见病种药物治疗指南、药学监护内容临床部分

疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现主要检查及意义、诊断要点、治疗原则药学部分药物治疗策略、药学监护75多途径、多形式契机:药师药学服务技能培训培训方式（分层培训）14多途径、契机:开展院内青年药师培训（2014）集中培训了21种常见病种冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染临床轮转2个月现有临床药师的病区

76契机:开展院内青年药师培训（2014）集中培训了21种常见病7716危机三：药师的职业场所在哪？契机1：开拓门诊诊区慢病管理、特殊病人/制剂用药指导、…契机2：开拓外科围手术期用药管理疼痛管理、临床营养管理抗凝/抗血栓管理、抗感染管理契机3：开拓内科疾病用药管理契机4：开拓临床药学实验与研究项目78危机三：药师的职业场所在哪？契机1：开拓门诊诊区17契机1

：诊区用药指导室

2014年10月尝试在内科诊区开设药学服务门诊服务方向服务内容吸入剂用药教育提供标准化用药教育服务提高用药依从性及疗效用药咨询服务用法用量、不良反应、相互作用等特殊人群（老年、妊娠、哺乳期、肝肾功能不全）的用药咨询及建议老年慢性病管理老年哮喘患者老年慢阻肺患者老年高血压患者契机1：诊区用药指导室2014年10月尝试在内科诊区开设门诊诊区药师工作

开诊半年来，就诊人数逐月递增，药师工作得到了患者及诊区医生的好评！为诊间收费作准备门诊诊区药师工作开诊半年来，就诊人数逐月递增，药师工作得药师开展慢病管理研究显著增加不同程度地降低接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加患者的坚持用药行为随着时间的增加而降低研究表明，长期用药管理对提高哮喘控制水平有重要作用慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师工作任重道远！药师开展慢病管理研究显著增加不同程度地降低接受用药教育后，患门诊慢性病种众多原发性高血压扩张性心肌病支气管哮喘强直性脊柱炎重症肌无力慢性活动性肝炎冠状动脉硬化性心脏病......类风湿性关节炎糖尿病系统性红斑狼疮帕金森氏病肝硬化（失代偿期）脑出血后遗症慢性肾小球肾炎慢性阻塞性肺病脑梗塞后遗症地中海贫血肾病综合症风湿性心脏病药师能力提升很重要门诊慢性病种众多原发性高血压扩张性心肌病支能力培训－相关诊室2－3周的培训学习83轮转科室学习病种轮转科室学习病种消化内科胃炎、幽门螺旋杆菌感染耳鼻喉科过敏性鼻炎、慢性咽炎心脏科冠心病、高血压皮肤科带状疱疹、湿疹、慢性荨麻疹内分泌科糖尿病、甲亢、甲减等妇科妇科用药呼吸科哮喘、上呼吸道感染、COPD产科妊娠期用药风湿免疫科类风湿关节炎、SLE医学心理科抑郁症、焦虑症、精神分裂症普通外科乳腺增生、淋巴结炎等骨科颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等镇痛科带状疱疹、神经痛等泌尿外科尿路感染、前列腺增生等普通内科上呼吸道感染等神经内科帕金森病、脑卒中、偏头痛能力培训－相关诊室2－3周的培训学习22轮转科室学习病种轮转高凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素契机2：开拓外科围手术期用药管理-

参与血栓预防与管理高凝状态恶性肿瘤血管壁损伤创伤或手术循环淤滞房颤维柯氏三角，85

深静脉血栓（DVT）流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果24深静脉血栓（DVT）流行病学普外25%妇科186骨科大手术患者面临巨大危机

－静脉血栓栓塞症(VTE)

危害无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿发病隐匿、高致死性欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果25骨科大手术患者面临巨大危机

－静脉血栓栓塞症(VTE)

87深静脉血栓后遗症表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为23%到65%26深静脉血栓后遗症表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现88股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。27股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死药师调研医院血栓预防现状病历、医嘱系统调研2014.11全院各科室抗血栓药物使用情况报道：25%报道：22%报道：50-80%药师调研医院血栓预防现状病历、医嘱系统调研2014.11全院4%患者使用药物预防VTE未使用药物预防VTERiskfactorsRiskfactors普外（100多份病历）神经外科（100多份病历）ACCP9指南Caprini评分VeryLowLowModerateHighHigh使用药物预防调取2014.11病历查看VTE预防情况颅脑手术脑卒中腹腔手术恶性肿瘤1.3%4%18%26%54.7%15.3%42%38.7%BUTBUTCaprini打分Caprini打分针对高危人群尚需积极的VTE预防！4%患者使用药物预防VTE未使用药物预防VTERiskfa药师选择骨科学习并研究工作模式临床药师常规工作抗血栓药物管理围术期抗血栓药物的管理术后抗凝药物使用的观察药学查房评估患者血栓风险与出血风险了解患者用药的效应及不良反应个体化用药医嘱审核审核医师医嘱与医师对特殊用药问题进行探讨为医师提供个体化给药方案建议药师选择骨科学习并研究工作模式临床药师常规工作抗血栓药物管骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式36%7-8%血栓风险评估抗凝方案的调整术前加量延长换药血药浓度监测抗凝效应监测高危人群Caprini评分8.5分高危人群药物基因组学药代动力学模型预测骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式36%7-8%血栓风险评愿景全院血栓防治小组

医师

药师

护师骨科普外科神经外科泌尿外科心胸外科妇产科内科效应监测安全性监测制定进一步的个体化给药策略TDM临床药学应用型研究群体药动学药动药效学……根据病种特点制定防治规范外科…………抗凝药抗血小板药溶栓药医嘱审核医嘱审核创新愿景全院血栓医师药师护师骨科普外科神经外科泌尿外科心胸契机2：开拓外科围手术期用药管理

-参与术后疼痛管理-驻麻醉科2014年1月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队药师在团队中任重要角色-秘书目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科开展工作随访管理术后患者2407人次(2014年1-12月)94契机2：开拓外科围手术期用药管理

-参与术后疼制定了术后疼痛管理sop患者手术结束，是否使用镇痛泵评估患者术后6h疼痛情况术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查麻醉医生通知临床药师临床药师核对镇痛泵配方麻醉医生护送患者安返病房。对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者术后72h随访患者疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应。疼痛缓解良好，结束随访将不合理镇痛方案，患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。是否术后随访工作由临床药师完成95制定了术后疼痛管理sop患者手术结束，是否使用镇痛泵评估患者审核医嘱术后疼痛评估与随访根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整为医患提供药学服务向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案特殊人群与PCA管理制定了疼痛管理药师的职责审核医嘱制定了疼痛管理药师的职责药师参与后（2014）与参与前（2013）

PCA（指南推荐）使用率－脊柱外科

2013年2014年手术人数185176PCA使用数量53112使用率28.6%63.6%与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。药师参与后（2014）与参与前（2013）PCA（指南推荐药师开展相关研究－使用PCA（指南推荐）的费用比较使用PCA未使用PCA人数（例）5131平均费用（元）1295±6791639±770p=0.022注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛ADR的药物和措施所涉费用的所有费用≤0.05药师开展相关研究使用PCA未使用PCA人数（例）5131平均与2013年1-4月同类型手术对比药师参与前（2013）后（2014）疼痛控制情况比较

年份术后6h术后24h术后48h术后72h轻度疼痛2013年1041261291562014年143157158163中度疼痛2013年664748212014年30181813重度疼痛2013年1512882014年3100轻度疼痛，VAS评分0-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛7-10分99与2013年1-4月同类型手术对比药师参与前（2013）后（100

轻度疼痛患者人数占百分率比较39轻度疼痛患者人数占百分率比较2013年与2014年术后镇痛患者满意度1：非常满意；2：满意；3：一般；4：不满意5：非常不满意2013年与2014年术后镇痛患者满意度1：非常满意；2：满影响华法林抗凝效果的因素遗传因素药物食物生活习惯不足过量华法林抗凝效果血栓出血华法林是一种治疗窗很窄的药物契机2.开拓外科围手术期用药管理-抗凝临床药师-驻心脏外科影响华法林抗凝效果的因素遗传因素药物食物不足过药师参与后临床有效性研究统计管理模式病例数数据收集年份适应症目标值PT/INR大出血比例(%)致命性出血比例(%)小出血比例(%)血栓栓塞比例(%)AmJHospharm1985;42:304-308RMC261977-1980静脉和动脉栓塞1.5-2.512.40NA6.2AC261980-1983静脉和动脉栓塞1.5-2.52．40NA0ThrombHaemost1993;69:316-320RMC2711982-1990机械瓣25-35%(凝血性)4.70NA6.6AC2711987-1990机械瓣3.0-4.51.00NA0.6Pharmacother1995;15:732-779RMC441988-1993静脉和动脉栓塞NA17.807.142.8AC681988-1993静脉和动脉栓塞NA003.30ArchInternMed1998;158:1641-1647AC821977-1986静脉和动脉栓塞NA1.5NANA3.5RMC1421991-1992静脉和动脉栓塞2.0-4.53.9135.311.8药师参与后临床有效性研究统计管理模式病例数数据收集年份适应症

我院抗凝药师工作流程图（2006年开始）

患者入院患者出院患者术前准备患者手术患者入住ICU患者术后恢复建立药历参与查房调剂剂量用药教育随访病例分析我院抗凝药师工作流程图（2006年开始）患者入医学查房药学查房门诊确定从ICU转出的病人名单，建档，收集信息用药教育会诊调整剂量，通知患者服药晚查房08:00-09:3009:30-12:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-16:3016:30-17:00临床药师工作时间及内容安排

医学查房药学查房门诊确定从ICU转出的病人名单，建档，收抗凝门诊流程医生诊治确立抗凝治疗指征开具相关药物否抗凝门诊是是否新病人医生诊治开具相关检查单及药物患者进行相关检查并取药临床药师向患者了解既往史、个人史、家族史、用药史、不良反应史等生活习惯、饮食习惯及依从性出血及血栓的迹象及症状临床药师制定抗凝疗程及目前使用剂量详细的用药教育并就教育效果进行评估临床药师约定下次就诊时间2010年起，开设药师抗凝门诊（收费）抗凝门诊流程医生诊治否抗凝是是否新病人医生诊治患者进行相关检近年来药师抗凝门诊工作量近年来药师