脑外科手术体会课件

脑外科手术体会1脑外科手术体会1目录1术前2开颅3术中4格局2目录1术前2开颅3术中4格局2术前病人一般情况：心肺功能，抗凝，口服降压药，低蛋白，血糖家庭状况：职业，家庭成员关系，经济情况。手术预计目标与家属预期。家属充分沟通并签字复习手术学和局部解剖，特别是颅底解剖。3术前病人一般情况：心肺功能，抗凝，口服降压药，低蛋白，血手术准备充分的影像读片：CT,MR三维多序列重要信息（周围重要结构，血管，肿瘤质地，血供）

判断手术的困难点及可能出现的意外情况——应急预案（动脉瘤夹，钛夹）手术器械：现有的，可能需要的，替代的。4手术准备充分的影像读片：判断手术的困难点及可手术切口：经典切口，充分暴露，美观，量力采用小切口手术准备

麻醉师的沟通：手术预计时间，理想的血压控制范围，潮气量。

手术体位手术区域放在最高点；注意有可能的脑组织塌陷影响暴露；静脉回流5手术切口：手术准备麻醉师的沟通：手术预计时间，理想的血压手术切口掌握常用经典切口：翼点入路；单侧额下；冠状开颅；纵裂入路；颞叶开颅；颞枕入路；三角入路；枕叶入路；后正中入路;旁正中开颅，乙状窦后；经幕上、幕下等6手术切口掌握常用经典切口：6手术切口颅表标记点及重要解剖标记点7手术切口颅表标记点及重要解剖标记点7入路原则1、理想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病变。

2、选择手术入路最重要的原则是：

a.能严格保护正常解剖;b.病变能得到最大且足够的暴露，保证没有手术盲点。

3、简单、直接：术者必须尽量减少手术入路的复杂性，进而选择一个最有效和通畅的入路到达病变。一旦开始处理病变，术者应该把绝大部分时间和精力花在保护正常的神经组织上。

5、经验、熟练：必须根据正常的神经组织、病变以及术者本人的经验，综合起来选择手术入路。

6、扩大颅底开颅术，磨除颅底的骨性结构非常重要，可以减少术中对脑组织的牵拉，但要仔细的选择病人和合理地使用这些入路，（熟练使用动力系统很关键）。8入路原则1、理想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病体位1.患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位可预防压力相关性损伤，巧妙利用重力牵引可扩大手术通道和缓解术者的疲劳。2.病人的体型、外科医生的偏好、手术室的条件在体位的最终决定上起重要作用。需要仔细规划，并对手术室布局进行相应调整。3.皮层或者浅表的病变，病变应置于术区最高点，深部病变通过体位的重力牵引移动深部病变上方的脑组织而达到充分暴露。在保证最少阻碍到达目标病变手术通道的同时，最大限度地减少正常脑血管结构的损伤风险。4、保持病人体位接近生理体位，以尽量减少与压力有关的肌肉骨骼和周围神经损伤。5、使外科医生能够保持符合人体工程学的身体姿势，轻松地进行显微外科手术，以尽量减少疲劳。如在翼点入路开颅手术中，通过拉伸病人的头部，使额叶与前颅底分离。枕下开颅手术中的侧位通过重力塌陷脑组织，从而改善深部手术的视野。9体位1.患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位手术体位：

患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压、血流动力学、甚至手术效果。选择恰当的体位应充分考虑到几个方面：

1，最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉。2，充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响。3，避免过渡扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时可防止颈部关节及神经的继发损伤。4，要照顾到术者操作以及病人的舒适性。5，头部应高于心脏平面，这样可降低双侧颈静脉压和颅内压。6，手术床的上半部抬高或头高脚低位约15～30度，不要超过45度，否则有发生气栓的风险。

10手术体位：患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露1仰卧位头后仰10～15度，有利于前颅底和鞍区显露。2侧卧位头折向地面15～20度，有利于中颅底显露。3矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路的显露。4侧卧或侧俯卧位时，矢状方向与地面呈45度夹角，有利于枕叶与大脑镰及直窦附近显露。5坐位及半坐位有利于小脑上入路的结构显露。11常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露1仰卧位头后仰10～开颅1.需去骨瓣时骨窗要足够大（7*9，8*8,8*10)2.钻孔的位置3.动力系统的使用1.凸面脑膜瘤：骨窗缘超过肿瘤边缘3cm(脑膜尾征）2.深部病变骨窗可以稍小术中切口不满意时的延长：血供美观开颅时最易出现的状况：静脉窦破裂，额窦开放，乳突气房开放，脑损伤及硬膜破损12开颅1.需去骨瓣时骨窗要足够大（7*9，8*8,8*10)1器械使用电凝：输出功率控制，不同部位耐受量不同与吸引器，脑棉片结合止血双极电凝的其他用途冲水降温电刀的应用吸引器：1.神经外科手术刀2.吸头与吸力的选择：挫伤脑组织，血肿，肿瘤（胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤）13器械使用电凝：吸引器：13双极电凝

问世在1940年，应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。14双极电凝问世在1940年，应用时电流只经过镊子两尖.一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都有相应的镊子形状（如下图)。所有的镊子都是枪状，共有7个不同的工作长度，20mm、35mm、55mm、75mm、95mm、115mm和135mm。。每种长度的镊子有4种不同大小的镊尖：0.3mm、0.7mm、1.0mm和1.3mm。镊子把柄上印有颜色的密码标记以供护士辨认。一般而言，镊尖1.3mm宽的镊子用于凝固止血、分离肿瘤和电凝动脉瘤；1.0mm的镊子用于分离肿瘤；0.7mm的镊子用于分离蛛网膜和其他膜；0.3mm的镊子用于凝固小血管或修补血管上的小裂口。15.一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都双极电凝操作要领：1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3．移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2～3倍。6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。16双极电凝操作要领：1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善:⑴经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。⑵血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。⑶电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。⑷一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。电凝过度:⑴血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。⑵血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。⑶镊尖与管壁可能发生粘连。⑷经不起外力的轻微影响，易断裂出血.

电凝不足:⑴血管颜色由紫红仅变为白色。⑵血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。⑶经不起外力的轻微影响而再次出血。

17电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善:17双极的使用及止血1.根据手术要求选用不同规格的镊子；2.电凝时尖端不要夹闭在一起，出血点放在中间；3.看清出血点，不盲目电凝；4.动脉主干的分支血管破裂，除非有足够的距离，否则慎用电凝;5.术中长时间过度牵拉脑组织易造成挫伤和远隔部位出血;6.手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。7.静脉窦出血控制：压迫，缝合，悬吊;8.止血材料的应用.18双极的使用及止血1.根据手术要求选用不同规格的镊子；18吸引管

功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，切除肿瘤，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。19吸引管功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻保持术野干净！

保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是做深部的手术，对于能否顺利完成手术非常重要。所谓“干净”，其实就是术野无活动性出血点，从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是很小的出血，有时也可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命、术后的生活质量才是第一位的，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。

在急重症外伤手术时，时间是极为重要的！不能拘泥于头皮止血而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，先钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压；回过头来再慢慢止血、锯骨板、暴露术野，按常规程序充分暴露术野、彻底减压；这样可以争取时间，避免颅压增高致脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有较好地影响。有时就是这宝贵的几分钟决定了患者的生命和预后。当然，颅脑损伤手术并非都需要这样做才行，对于颅压不高的病人，还是应该每步都止好血，保持术野干净！

20保持术野干净！保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其术中一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑膜瘤可整体去除）质地硬的注意周边脑组织及血管的保护切勿过度牵拉脑组织血供丰富的肿瘤：快速切除以保护功能为前提，尽可能多切除肿瘤先易后难，先非功能再功能区21术中一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑膜瘤可整体去除）术中无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能区的位置及保护；深部止血要确切；电凝功率调整。包膜完整肿瘤：质地越软越可能包绕血管；质地硬多推移血管-认清位置，电凝和分离包膜时小心；保护好蛛网膜界面。凸面肿瘤过大在瘤基底部分切开瘤内切除减压后再打开；血肿：不要求彻底清除；深部确切止血但不过度；急性期和亚急性期有区别。22术中无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能区的位置牵引暴露固定牵开器：有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深部解剖操作，然而这种牵拉方式是以潜在的脑损伤为代价的，因此必须要有选择地、谨慎地使用。吸引器动态牵拉：可以使术者持续地感受脑组织在被牵拉时的阻力。动态是指通过运用手术器械而不是静止的脑压板，通过感受脑组织的张力变化，以及在显微手术的动态需求上进行不断变化的温柔的牵拉。23牵引暴露固定牵开器：有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深固定牵开器牵引弓应该被固定在术野的水平面以下。如果牵引弓放在术野之上会使手术操作空间变得拥挤，并且容易疏忽，造成移动。使用固定牵开器时需在脑压板与脑表面之间垫一层脑棉片，防止脑压板锐利的边缘造成软脑膜损伤。如果必须长时间的牵开脑组织，短暂的松开牵开器是有必要的。间歇地松开有助于脑组织再灌注并且可降低缺血的风险。使用脑压板要精准暴露，不建议使用多个脑压板。24固定牵开器牵引弓应该被固定在术野的水平面以下。如果牵引弓放在动态牵拉在术野显微器械尤其是吸引器可被用作“动态牵开器”，以便简洁地小范围的牵拉脑组织。当有需要时，双极和显微手术剪也可充当牵开器使用。动态牵开往往不是单一器械的使用，而是手头两种器械的协作。动态牵开的常规使用需要经历学习曲线。另外，病灶的暴露有些受限时，术者需要根据对病灶区病理解剖的充分认识，解除这些限制。25动态牵拉在术野显微器械尤其是吸引器可被用作“动态牵开器”，以术中导航有帮助，但不能被导航左右，始终记住导航的误差，特别是功能区；立体定向开颅误差要小的多；精准度仰卧好于其他体位多种图像融合有帮助；术中MR导航26术中导航有帮助，但不能被导航左右，始终记住导航的误差，特别是术中暴露不充分是额颞枕极部分切除有利于避免过度牵拉导致的脑组织挫伤；尽可能使用显微外科技术；锐性分离是最安全的；术中及术后血管痉挛的处理很关键;静脉保护很重要,不要轻易阻断。注意保护蛛网膜界面！27术中暴露不充分是额颞枕极部分切除有利于避免过度牵拉导致的脑组术中急性脑膨出开颅前颅压过高术中远隔部位出血-压力骤减血管痉挛脑脊液循环梗阻体位潮气量不足或呼吸道不畅28术中急性脑膨出开颅前颅压过高28术中及术后维持正常血压及脑灌注压非常重要，可减少术后血管痉挛及脑梗塞的发生；注意受肿瘤推移的正常结构的辨认；术中注意各种异响和指标变化；术后复苏及监护非常重要，必要时呼吸支持。29术中及术后维持正常血压及脑灌注压非常重要，可减少术后血管痉挛关颅1.去除骨瓣的指征2.硬膜减张缝合注意事项3.去除骨瓣后的颞肌筋膜的减张处理颅骨固定及脑膜替代材料的使用引流管的选择头皮缝合头皮血管切勿过多电凝30关颅1.去除骨瓣的指征颅骨固定及脑膜替代材料的使用引流管的选格局手术是一门艺术，手术者是指挥家手术过程就是一首交响乐，参与者都是不可或缺不轻易发怒，乱扔东西；手术节奏:术式，步骤，层面，协调，配合，信心，心境；不要把手术野显露不好的责任归罪于助手；困难时倾听助手意见，或请别人看一看；协调好手术室各方关系，不轻易责备别人的工作，在不违反原则下，尽量与人方便；31格局手术是一门艺术，手术者是指挥家手术过程就是一首交响乐，参格局不要过高估计自己的实力；不标新立异；步步为营，不图毛糙快；切记手术太顺利极易忽视细节；出现特殊状况是不要慌张；32格局不要过高估计自己的实力；32手术者的修养需要再手术时要当机立断术中适时选择撤退对手术的回忆和反思33手术者的修养需要再手术时要术中适时对手术的回忆和反思33外科医生的三重境界手中有刀心中无刀手中有刀心中有刀手中无刀心中有刀34外科医生的三重境界手中有刀手中有刀手中无刀心中有刀343535脑外科手术体会36脑外科手术体会1目录1术前2开颅3术中4格局37目录1术前2开颅3术中4格局2术前病人一般情况：心肺功能，抗凝，口服降压药，低蛋白，血糖家庭状况：职业，家庭成员关系，经济情况。手术预计目标与家属预期。家属充分沟通并签字复习手术学和局部解剖，特别是颅底解剖。38术前病人一般情况：心肺功能，抗凝，口服降压药，低蛋白，血手术准备充分的影像读片：CT,MR三维多序列重要信息（周围重要结构，血管，肿瘤质地，血供）

判断手术的困难点及可能出现的意外情况——应急预案（动脉瘤夹，钛夹）手术器械：现有的，可能需要的，替代的。39手术准备充分的影像读片：判断手术的困难点及可手术切口：经典切口，充分暴露，美观，量力采用小切口手术准备

麻醉师的沟通：手术预计时间，理想的血压控制范围，潮气量。

手术体位手术区域放在最高点；注意有可能的脑组织塌陷影响暴露；静脉回流40手术切口：手术准备麻醉师的沟通：手术预计时间，理想的血压手术切口掌握常用经典切口：翼点入路；单侧额下；冠状开颅；纵裂入路；颞叶开颅；颞枕入路；三角入路；枕叶入路；后正中入路;旁正中开颅，乙状窦后；经幕上、幕下等41手术切口掌握常用经典切口：6手术切口颅表标记点及重要解剖标记点42手术切口颅表标记点及重要解剖标记点7入路原则1、理想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病变。

2、选择手术入路最重要的原则是：

a.能严格保护正常解剖;b.病变能得到最大且足够的暴露，保证没有手术盲点。

3、简单、直接：术者必须尽量减少手术入路的复杂性，进而选择一个最有效和通畅的入路到达病变。一旦开始处理病变，术者应该把绝大部分时间和精力花在保护正常的神经组织上。

5、经验、熟练：必须根据正常的神经组织、病变以及术者本人的经验，综合起来选择手术入路。

6、扩大颅底开颅术，磨除颅底的骨性结构非常重要，可以减少术中对脑组织的牵拉，但要仔细的选择病人和合理地使用这些入路，（熟练使用动力系统很关键）。43入路原则1、理想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病体位1.患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位可预防压力相关性损伤，巧妙利用重力牵引可扩大手术通道和缓解术者的疲劳。2.病人的体型、外科医生的偏好、手术室的条件在体位的最终决定上起重要作用。需要仔细规划，并对手术室布局进行相应调整。3.皮层或者浅表的病变，病变应置于术区最高点，深部病变通过体位的重力牵引移动深部病变上方的脑组织而达到充分暴露。在保证最少阻碍到达目标病变手术通道的同时，最大限度地减少正常脑血管结构的损伤风险。4、保持病人体位接近生理体位，以尽量减少与压力有关的肌肉骨骼和周围神经损伤。5、使外科医生能够保持符合人体工程学的身体姿势，轻松地进行显微外科手术，以尽量减少疲劳。如在翼点入路开颅手术中，通过拉伸病人的头部，使额叶与前颅底分离。枕下开颅手术中的侧位通过重力塌陷脑组织，从而改善深部手术的视野。44体位1.患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位手术体位：

患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压、血流动力学、甚至手术效果。选择恰当的体位应充分考虑到几个方面：

1，最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉。2，充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响。3，避免过渡扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时可防止颈部关节及神经的继发损伤。4，要照顾到术者操作以及病人的舒适性。5，头部应高于心脏平面，这样可降低双侧颈静脉压和颅内压。6，手术床的上半部抬高或头高脚低位约15～30度，不要超过45度，否则有发生气栓的风险。

45手术体位：患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露1仰卧位头后仰10～15度，有利于前颅底和鞍区显露。2侧卧位头折向地面15～20度，有利于中颅底显露。3矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路的显露。4侧卧或侧俯卧位时，矢状方向与地面呈45度夹角，有利于枕叶与大脑镰及直窦附近显露。5坐位及半坐位有利于小脑上入路的结构显露。46常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露1仰卧位头后仰10～开颅1.需去骨瓣时骨窗要足够大（7*9，8*8,8*10)2.钻孔的位置3.动力系统的使用1.凸面脑膜瘤：骨窗缘超过肿瘤边缘3cm(脑膜尾征）2.深部病变骨窗可以稍小术中切口不满意时的延长：血供美观开颅时最易出现的状况：静脉窦破裂，额窦开放，乳突气房开放，脑损伤及硬膜破损47开颅1.需去骨瓣时骨窗要足够大（7*9，8*8,8*10)1器械使用电凝：输出功率控制，不同部位耐受量不同与吸引器，脑棉片结合止血双极电凝的其他用途冲水降温电刀的应用吸引器：1.神经外科手术刀2.吸头与吸力的选择：挫伤脑组织，血肿，肿瘤（胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤）48器械使用电凝：吸引器：13双极电凝

问世在1940年，应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。49双极电凝问世在1940年，应用时电流只经过镊子两尖.一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都有相应的镊子形状（如下图)。所有的镊子都是枪状，共有7个不同的工作长度，20mm、35mm、55mm、75mm、95mm、115mm和135mm。。每种长度的镊子有4种不同大小的镊尖：0.3mm、0.7mm、1.0mm和1.3mm。镊子把柄上印有颜色的密码标记以供护士辨认。一般而言，镊尖1.3mm宽的镊子用于凝固止血、分离肿瘤和电凝动脉瘤；1.0mm的镊子用于分离肿瘤；0.7mm的镊子用于分离蛛网膜和其他膜；0.3mm的镊子用于凝固小血管或修补血管上的小裂口。50.一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都双极电凝操作要领：1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3．移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2～3倍。6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。51双极电凝操作要领：1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善:⑴经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。⑵血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。⑶电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。⑷一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。电凝过度:⑴血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。⑵血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。⑶镊尖与管壁可能发生粘连。⑷经不起外力的轻微影响，易断裂出血.

电凝不足:⑴血管颜色由紫红仅变为白色。⑵血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。⑶经不起外力的轻微影响而再次出血。

52电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善:17双极的使用及止血1.根据手术要求选用不同规格的镊子；2.电凝时尖端不要夹闭在一起，出血点放在中间；3.看清出血点，不盲目电凝；4.动脉主干的分支血管破裂，除非有足够的距离，否则慎用电凝;5.术中长时间过度牵拉脑组织易造成挫伤和远隔部位出血;6.手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。7.静脉窦出血控制：压迫，缝合，悬吊;8.止血材料的应用.53双极的使用及止血1.根据手术要求选用不同规格的镊子；18吸引管

功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，切除肿瘤，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。54吸引管功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻保持术野干净！

保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是做深部的手术，对于能否顺利完成手术非常重要。所谓“干净”，其实就是术野无活动性出血点，从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是很小的出血，有时也可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命、术后的生活质量才是第一位的，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。

在急重症外伤手术时，时间是极为重要的！不能拘泥于头皮止血而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，先钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压；回过头来再慢慢止血、锯骨板、暴露术野，按常规程序充分暴露术野、彻底减压；这样可以争取时间，避免颅压增高致脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有较好地影响。有时就是这宝贵的几分钟决定了患者的生命和预后。当然，颅脑损伤手术并非都需要这样做才行，对于颅压不高的病人，还是应该每步都止好血，保持术野干净！

55保持术野干净！保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其术中一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑膜瘤可整体去除）质地硬的注意周边脑组织及血管的保护切勿过度牵拉脑组织血供丰富的肿瘤：快速切除以保护功能为前提，尽可能多切除肿瘤先易后难，先非功能再功能区56术中一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑膜瘤可整体去除）术中无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能区的位置及保护；深部止血要确切；电凝功率调整。包膜完整肿瘤：质地越软越可能包绕血管；质地硬多推移血管-认清位置，电凝和分离包膜时小心；保护好蛛网膜界面。凸面肿瘤过大在瘤基底部分切开瘤内切除减压后再打开；血肿：不要求彻底清除；深部确切止血但不过度；急性期和亚急性期有区别。57术中无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能区的位置牵引暴露固定牵开器：有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深部解剖操作，然而这种牵拉方式是以潜在的脑损伤为代价的，因此必须要有选择地、谨慎地使用。吸引器动态牵拉：可以使术者持续地感受脑组织在被牵拉时的阻力。动态是指通过运用手术器械而不是静止的脑压板，通过感受脑组织的张力变化，以及在显微手术的动态需求上进行不断变化的温柔的牵拉。58牵引暴露固定牵开器：有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深固定牵开器牵引弓应该被固定在术野的水平面以下。如果牵引弓放在术野之上会使手术操作空间变得拥挤，并且容易疏忽，造成移动。使用