中小学生个别辅导与咨询-原理与实务

中小学生个别辅导与咨询——原理与实务第一章心理咨询概述在现代社会中，“咨询”一词出现的频率越来越高，各种大众传媒，每天都在向人们传送这样的信息：如果你遇到难题，请向有关人士或机构咨询。似乎一夜之间如雨后春笋般，许多机构或个人都纷纷起来，为人们指点迷津。仅举眼前的例子，就有“投资咨询”、“消费咨询”、“旅游咨询”、“婚姻咨询”、“法律咨询”。至于各种名目繁多的所谓“热线”就更是数不胜数。可以说，我们是生活在一个盛行咨询的年代。

第一节心理咨询的含义一、什么是心理咨询现代的咨询一词来源于拉丁语的consulatio，其涵义为商讨、协商。在现代英文中，表达这一意思的有两个词，一个是consultation，另一个是counseling。据牛津英汉双解词典，前者多指解答疑难，回答问题；而后者多指通过心理学的方法，启发当事人的潜力，从而度过困境，有所进步。在现代汉语中，counseling有两种叫法：一种叫咨询，一种是辅导。按照国内的惯例，对于学生往往叫辅导，而对于一般人则称为咨询。其实二者在本质上区别不大。一般二者可以通用。美国《哲学百科全书》认为，心理咨询有以下几个特征：（1）主要针对正常人；（2）为人的一生提供有效的帮助；（3）强调个人的力量与价值；（4）强调认知因素，尤其是理性在选择和决定中的作用；（5）研究和重视个人在制定总目标、计划以及扮演社会角色方面的个性差异；（6）充分考虑情景和环境因素，强调人对于环境咨询的利用以及必要时的改变。1984年，在美国出版的国际心理学会编辑的《心理学百科全书》肯定了心理咨询的两种定义模式，即教育模式和发展模式。其中认为“咨询心理学始终遵循着教育的模式而不是临床的、治疗的或医学的模式，咨询对象（不是患者）是在应付日常生活中的压力和任务方面需要帮助的正常人。咨询心理学家的任务就是教会他们模仿某些策略和新的行为，从而能够最大限度地发挥其已经存在的能力，或者形成更为适当的应变能力”。心理咨询常常强调发展的模式，它试图帮助咨询对象得到充分的发展，扫除其成长过程的障碍。心理咨询是通过语言、文字等媒介，给咨询对象以帮助、启发和教育的过程。通过心理咨询，可以使咨询对象在认识、情感和态度上有所变化，解决其在学习、工作、生活、疾病和康复等方面出现的心理问题，从而更好地适应环境，保持身心健康。心理咨询有广义狭义之分。广义的心理咨询包括心理咨询、心理治疗和心理测验三方面的内容。其中咨询和治疗有时是融为一体、同步进行的。狭义的心理咨询则不包括心理治疗和心理测验，它主要指通过面谈或书信、电话等媒介向来询者提供咨询帮助。二、心理治疗的定义英国心理学家艾森克（H·J·Eysenck）归纳了心理治疗的几个主要特征，就是：（1）心理治疗是一种两人或多人之间的持续的人际关系；（2）参与心理治疗的其中一方是有特殊经验或接受过特殊专业训练的；（3）心理治疗的其中的一个或多个参与者因为对他们的情绪或人际适应，感觉不满意而加入这种关系的；（4）在心理治疗过程中应用的主要方法实际上是心理学的原理，即包括沟通、暗示以及说明等机制；（5）心理治疗的程序是根据某些正式的关于一般心理障碍的理论和求治者特殊的心理障碍而建立起来的；（6）心理治疗过程的目的就是改善求治者的心理困难。求治者是因为自己存在心理困难才来寻求施治者予以帮助。心理治疗是在良好的治疗关系基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对求治者进行帮助，以消除或缓解求治者的问题或障碍，促进其人格向健康、协调方向发展的过程。三、心理咨询与心理治疗的关系心理咨询与心理治疗的确有许多重要之处相互重叠，令人感到难解难分。相似之处有：（1）二者所采用的理论方法常常是一致的。例如：咨询心理学家对来访者采用的来访者中心疗法的理论与方法或合理情绪疗法的理论与技术，和心理治疗家所采用的同种理论与技术别无二致。（2）二者进行工作的对象常常是相似的。例如：心理咨询人员与心理治疗工作者可能都会面对来访者同样的婚姻问题。（3）在强调帮助来访者成长和改变方面，二者是相似的。心理咨询与心理治疗都希望通过帮助者和求助者之间的互动，达到使求助者改变和发展的目的。（4）二者都注重建立帮助者与求助者之间的良好的人际关系，认为这是帮助求助者改变和成长的必要条件。尽管有上述相似之处，尽管一些心理咨询工作者也做了一些心理治疗工作，一些心理治疗工作者也在做心理咨询工作，在心理咨询与心理治疗之间还是能够找到一些不同点。结合一些文献中的看法，钱铭怡认为心理咨询与心理治疗的主要区别有如下几点：（1）二者服务对象略有不同。心理咨询的工作对象主要是正常人、正在恢复或已痊愈的病人。心理治疗则主要是针对有心理障碍的人进行工作的。（2）处理的问题和涉及的领域不同。心理咨询所着重处理的是正常人所遇到的各种问题，主要问题有日常生活中人际关系的问题、职业选择方面的问题、教育过程中的问题、婚姻家庭中的问题等等。心理治疗的适应范围则主要为某些神经症、某些性变态、人格障碍、行为障碍、心身疾病、康复中的精神病人等。（3）一般所需的时间长短不同。心理咨询用时较短，一般咨询次数为1次至几次；而心理治疗费时较长，治疗由几次到几十次不等，甚至经年累月才可完成。（4）涉及意识层次的深度不同。心理咨询在意识层面上进行，更重视其教育性、支持性、指导性工作，焦点在于找出已经存在于来访者身身的内在因素，并使之得到发展；或在对现存条件分析的基础上提供改进意见。心理治疗的某些学派，主要针对无意识领域进行工作，并且其工作具有对峙性，重点在于重建病人的人格，或康复病人因各种心理社会因素造成的躯体症状等。（5）目标不同。心理咨询工作更为直接地针对某些有限的具体的目标而进行；心理治疗的目标则比较模糊，其目标是使人产生改变和进步而显得笼统。（6）专业训练及所属专业组织不同。心理咨询员与心理治疗工作者所接受的专业训练不尽相同。在国外，大部分心理咨询员所接受的专业培训时间较短。与从事心理治疗的治疗者相比，他们在研究方法方面、在对人格理论掌握的深度和灵活性方面、在接受有专家指导的正式的临床实习方面总的要求可以明显低一些。在国外（尤其在美国），从事心理治疗的人员必须获得心理系或教育系哲学博士学位，而心理咨询员只需硕士甚至学士即可。此外，各自所属的专业学术团体不相同。（7）工作场所不同。心理咨询多数是在非医疗的情境中开展，如在学校或社区中进行，应用多种方式介入到来访者的生活环境之中；而心理治疗多在医疗的情境中或在治疗者的私人诊所中进行。四、心理咨询的种类心理咨询的类型按照不同的标准可有多种划分。比如，按照咨询工作的直接程度，可以划分为直接咨询和间接咨询；按照咨询对象数量的多少，可以划分为个别咨询与团体咨询；按照咨询的途径，可以划分为通信咨询、电话咨询、现场咨询和门诊咨询等。第二节学校心理咨询的主要特点

心理咨询与治疗过程具有如下主要特点：双向性、多端性、社会性、渐进性和反复性。只有把握这些特点，才能驾驭心理咨询与治疗活动的基本规律，更好地组织心理咨询与治疗过程及其环节。一、双向性心理咨询与治疗过程是由咨询人员给咨询对象以帮助、启发、教育和治疗的过程，咨询人员与咨询对象是心理咨询与治疗过程中的两个方面，缺少其中任何一个方面，都不能构成心理咨询与治疗过程。在心理咨询与治疗过程中，一方面，心理咨询与治疗对象必须认真听取咨询人员的意见，积极配合心理咨询与治疗人员的帮助；另一方面，心理咨询与治疗人员也必须洞察咨询对象的心理变化，并根据其反应调节自己的帮助，调动咨询对象的积极性。二、多端性一个人的心理结构和心理面貌主要由四方面组成：知（认知）、情（情感）、意（意志）、行（行为）。一个人的心理问题或障碍也主要是这四方面发生了偏差。例如，在认知方面，人们对于客观事物的真与假、美与丑、善与恶的认识，对于自我和他人的认识，往往会发生歪曲或错误的现象；在情感方面，人们对于客观事物也会有爱与憎、好与恶、热与冷、急与缓等迥然不同的态度，其中包括一些消极、悲观的情感；在意志方面，人们也有坚强与儒弱、果断与寡断、锲而不舍与没有恒心等各种不同的表现；在行为方面，人们在生活中形成了自己的行为风格与行为习惯，其中有许多不良习惯是影响心理健康发展的重要因素。由于社会生活实践的不同，每个人的心理结构中这四方面因素所占的位置、所起的作用也就不同，其发展的不平衡就产生了某个方面的薄弱环节。因此，在心理咨询与治疗过程中，我们必须根据具体情况，选择最需要、最迫切的方面作为咨询工作的开端和突破口。三、社会性无论是优秀的心理品质、良好的心理结构，还是不良的心理品质、不健全的心理结构，都是在社会环境中形成的。这就要求心理咨询与治疗人员必须把心理咨询与治疗与学校、家庭、社会联系起来，统一步调、协同帮助咨询对象。一方面，必须注意分析咨询对象存在问题的社会背景，弄清楚其心理问题的真实原因；另一方面，在解决咨询对象的问题时，必须积极争取各方面的配合，利用与心理咨询与治疗要求相符合的积极影响，去克服和心理咨询与治疗要求相违背的消极影响。这就是心理咨询与治疗过程的“社会性”。四、渐进性人的心理品质的形成与发展是渐进的。同样，不良心理品质的克服与消除也是渐进的，不可能经过短时的努力就一蹴而就。因此，心理咨询与治疗人员与咨询对象都要克服急躁情绪，不要一下子提出过高的要求，从而高不可攀、无从下手，而要由浅入深、从简单到复杂、由量到质逐步地去做。如果操之过急，往往会适得其反，使咨询对象丧失信心。心理咨询与治疗过程的“渐进性”，要求咨询人员培养细心和耐心的品质，对于咨询对象的帮助要循序渐进，逐步提高。五、反复性任何事物的发展都是曲折的。因此，心理咨询与治疗人员不能存有一劳永逸的思想，与咨询对象的关系也不要局限在门诊室内，对咨询对象出现的反复切不可表现出厌恶、冷漠态度，更不可横加批评与指责。心理咨询与治疗人员还必须注意检查自己的咨询效果，对重点的咨询对象要定期回访，巩固咨询效果，同时预防旧病萌发。第二章心理咨询过程第一节心理咨询的目标一、目标的基本要求（一）具体例如，面对一个对自己失去信心而成天怀疑妻子有“外遇”的丈夫时，其治疗目标就是减轻他的自卑感，增强他的自信心，最终改善夫妻关系。这种目标就是非常具体的目标，而且具有可测性，因为求治者朝向这一目标走的每一步都是可见的。（二）切实可行治疗的目标应是现实的，要根据求治者的潜力、水平以及他所受周围环境的限制来确定。超越现实可能性的目标不仅不会使治疗成功，反而会加重治疗的难度。（三）心理学的目标治疗的目标应是心理方面的，而不是生理方面、物理条件方面的目标。比如，使求治者变得更为自信、不再自卑、减少焦虑等，这些目标则应是有利于求治者心理或人格健康发展的目标。有时求治者伴有躯体症状，如这些症状是与其心理状态有关的，其治疗目标也应是怎样改变引发躯体症状的心理因素，而不是消除和减轻其症状的生理因素。纯粹生理治疗的目标只有通过医学的手段才能完成。（四）有轻重缓急有些求治者只有一个治疗目标，而有的求治者可能会有多个治疗目标。比如，一位求治者具有轻生自杀意向，同时还有焦虑不安、社交恐惧、性格内向等心理问题需要解决，在面对如此多个治疗目标时，治疗者应认清轻重缓急。一般应首先消除自杀意念，继而解决焦虑，然后再解决社交恐惧，最后弥补性格缺陷。当然，在治疗过程中，随着治疗者对求治者的深入了解，治疗目标可能会重新排序，或者也可能引伸出其他的治疗目标。假如此时新出现的目标相对其他目标更为重要，便应将其定为治疗的首要目标。（五）反馈评价并非治疗目标一旦定出就一成不变了，还需要经常检查和评价。一般来说，由于目标定得具体、现实可测，经过治疗，求治者一般都会显示出某种进步。此时回顾、检查治疗目标的完成情况，对求治者来说会成为一种积极的强化，有助于激发他自己的动机，增强他对治疗的信心。如治疗进行得不顺利，检查和评价也有助于调整治疗方向和选择更适当的治疗方法，使治疗得以向纵深发展，并取得良好的疗效。二、目标的种类（一）中间的目标和终极的目标帕洛夫（Parloff）曾提议如果把心理咨询和治疗的目标划分为中间的目标和终极的目标，会使这种目标变得更易于理解。他指出，所有心理治疗的最终目标都是要减少焦虑，提高求治者的生理机能和社会能力；中间的目标可以被看作是向着终极目标迈进的步骤，但要达到什么程度为止，则与治疗者及其所采用的理论有关。在实际的治疗过程中，治疗往往以达到中间目标为目的。例如求治者的某种症状的消失或减轻。若在此基础上要进一步达到人格的重建，则是在向治疗的终极目标努力。（二）内部的目标与外部的目标内部的目标是指那些求治者自己对自己所提的目标；而外部的目标则是由其他人对求治者提出的，比如父母、配偶、治疗者等。那些求治者内部的目标常常是与其问题相联系的，是他们自己无法解脱，需要得到治疗者帮助的那些问题。例如求治者的内部目标可能是：“我老是觉得很悲衰，很抑郁，真希望我能不这样”，“我觉得孤独极了，似乎没有一个人能理解我”等等。通常，各理论学派所提出的治疗目标，多为外部的治疗目标。有时，某些学派治疗者的工作重点及其术语与求治者所设想和希望的不相投合，或者某些治疗者认为他们对某种类型的求治者或某些问题能提供更好的帮助，因此不大鼓励其他类型的求治者的求治。无论是什么情况，只要治疗能够持续进行，治疗者与求治者总可以在某种程度上达成一致的工作目标。（三）一般性的目标与特殊的目标目标的确立可以是宏观的，一般性的，也可以是具体的、特殊的。比如说要达到一种自我接受的目标就是比较大的概念，比较宏观的目标；我们在前面章节所提出的帮助求治者成长，自强自立，也属于这种一般性的目标。而特殊的目标都较为具体，比如在行为治疗中运用系统脱敏的方法就是这样，其目标会具体到某个具体地点或场合（如使对方不再怕在约20人面前讲话）。一般性的目标对不同的求治者通常是相似的，而具体的、特殊的目标则会因求治者的问题而异。一般性目标与特殊目标的制定与具体的治疗理论有关，与这些理论对于人的看法及怎样使人发生改变的认识有关。在治疗实践中，治疗者可能会在帮助求治者改变其看待自己的思维方式的同时，帮助他提高某种社交技能，这就成为一般目标与特殊目标相结合的治疗过程了。（四）矫正、发展和预防的目标这几种目标对治疗者来说，可能只是所强调的方面各有不同而已。矫正的目标之一可能是帮助某些个体在某种变化背景中或某一阶层中与周围的人以同样的方式行事；另一种情况可能是消除或减少求治者心理行为上存在的消极的东西。发展的目标可能着眼于帮助人们提高某些心理能力，此时不是要消除某些不良习惯等，而是要培养或加强求治者心理行为上的某些优良的品质。发展的目标也被称为增长的目标，常常成为丰富人生的努力过程：发展社会交往能力，更好地利用闲暇时间，提高自尊等等。马斯洛提出自我实现的目标，即是发展的或增长的目标。预防的目标是为了使人们减少对矫正式治疗的需要而设立的。预防就是要帮助求治者减少其产生心理问题的潜在的可能性，提高其心理健康水平。例如婚前咨询及心理教育，手术前咨询及放松训练即属于这一范畴的工作。预防的任务有时会与发展的任务相互重叠，对这两者作仔细的区别在治疗实践中并无重要意义。（五）综合的目标心理治疗的各个学派所用的专业术语不同，但在其治疗的终极目标上，存在着相当程度的一致性，即要使求治者成为一个心理健康的人。这可以看作是心理治疗的综合目标。心理健康的目标或标准参见第五章第一节内容。三、影响治疗目标的因素治疗目标的制定，常常受到许多因素的影响。从求治者的角度看，求治者的问题不同，其所寻求治疗的目的和希望达到的治疗目标也就不同。此外，求治者的经济条件、生活水平和可用于求治的时间也在某种程度上影响着治疗目标的确定。从治疗者的角度看，每一位治疗者所受到的专业训练不同，所遵循的治疗理论的差异，也会影响到治疗目标的制定。此外，治疗者自身的工作时间长短，亦可能限制求治者的求治时间及会谈次数，影响治疗目标的确立。由此看来，治疗目标的确定，受制于求治者和治疗者两个方面。实际工作中的治疗目标，是出自对各种现实情况及条件的综合考虑。许多治疗者希望通过自己的工作，使求治者的人格能改善得较完美，但人格的改善需要长时期的工作。心理治疗受到各种因素的限制，往往只能达到某些中间的、不完美的治疗目标，如消除或减轻某种症状，解决某个问题等。因此，终极的、完美的治疗目标虽令人振奋，在心理治疗实践中却很难实现。第二节心理咨询过程的原则与要求心理咨询与治疗的原则即心理咨询与治疗人员在工作中必须遵守的基本要求，它是咨询工作者在长期的咨询实践中不断认识并逐步积累的经验。心理咨询与治疗的原则有很多，例如，信赖性原则，艺术性原则，整体性原则，发展性原则，差异性原则，坚持性原则，保密性原则，治疗与预防相结合的原则等。根据人们的工作体会，我们着重提出以下八项原则予以讨论。一、信赖性原则这一原则是指在咨询过程中，咨询人员应从尊重信任的立场出发，努力和咨询对象建立起朋友式的信赖关系，以确保咨询工作的顺利进行，取得圆满的咨询结果。建立良好的信赖关系受到多方面因素的影响（在下一节中具体论述）。除此之外，下述两个问题对建立信赖关系也有重要意义。1、如何看待咨询对象提供信息的可靠性这个问题对咨询双方能否建立信赖关系是重要的。一般来说，抱着积极解决问题的态度前来咨询的人，其提供信息的可靠性较高，但由于语言表达的疏忽、遗忘与误记或一些主客观因素的影响，咨询人员可能会发现，有些咨询对象提供的信息含有矛盾或不实之处。对这种情况，咨询人员不应大惊小怪，更不应表露出不信任的态度，而应投以信任的目光，委婉地提醒咨询对象注意言语回忆和分析中的疏漏，以便在不损害咨询双方信赖关系的前提下尽量获得准确的信息。那些抱着疑虑、观望或试试看心理前来咨询的人，其提供的信息往往比较含混或失真。对这种情况，咨询人员也不应责怪或不悦，而应看准咨询对象的心思和顾虑，进行真诚的交流与排解。只要打消这些咨询对象的顾虑，取得他们的信任，要获得可靠的信息并不难。2、对待咨询对象一视同仁在心理咨询与治疗的对象中既有怀揣心理问题的咨询对象，也有他们的亲属或朋友，而这些人的情况又是千差万别的，有的温文尔雅、彬彬有礼；有的则衣冠不整、语粗情急；有的谈吐自若、微露傲气；有的地词不达意、畏缩自卑。无论什么样的对象，即使是心理与行为异常者，咨询人员都应以诚相待、一视同仁，而绝不应厚此薄彼。这对于咨询双方建立友好信赖关系是十分重要的。二、整体性原则这一原则是指在咨询过程中，心理咨询与治疗人员要有整体观念，对咨询对象的心理问题做到全面考察、系统分析，既要重视心理活动诸要素的内在联系，又要考虑心理、生物及社会因素的相互制约和影响，以使咨询工作准确有效，防止或克服咨询工作中的片面性。整体性原则是系统观的体现和要求。按照系统论观点，人的心理是一个有机整体，知、情、意、行是密切联系在一起的，心理过程、心理状态和个性心理交互影响，心理因素与生理因素也相互作用，密不可分。就个体身心因素与外部环境特别是社会环境的关系来看，也存在着彼此制约、互为因果的错综复杂的联系。因此，探查人的心理奥秘、帮助咨询对象更好地适应环境并求得发展的心理咨询与治疗工作，绝不能“头能医头，脚痛医脚”、“只见树木，不见森林”，而应从个体心理的完整性和统一性，从个体身心因素与外部环境的制约性和协调性，来全面考察和分析咨询对象心理问题的形成原因及其咨询对策和措施。例如，在心理健康咨询中，要判断一个人情绪的特点及其成因，除了要对情绪的外部表现进行观察，对情绪的特异性和非特异性进行专门评价外，还应结合个体的认识过程、意志过程、个性特征、生理因素和应激环境进行综合考察与分析，特别是对家庭、学校、社会交往中诱发人们不良情绪的主要应激源，咨询人员更应具有清醒的认识和准确的把握。唯有如此，才能从整体上深刻认识来询者情绪异常的表现及成因，才能对来询者的情绪困扰与问题症结作出科学的诊断与恰当的处理。三、发展性原则这一原则是指在心理咨询与治疗过程中，咨询人员要以发展的观点来看待咨询对象的问题，不仅要在问题的分析和本质的把握中善于用发展的眼光做动态考察，而且在对问题的解决和咨询结果的预测上也要具有发展的观点。运动、发展、变化是自然界与社会的普遍规律，人的心理问题也不例外。就心理咨询与治疗工作来说，咨询对象所反映的问题总有一个发生、发展的过程。弗洛伊德在对精神病患者的心理治疗中，曾十分重视早期创伤经验在个体人格发展中的作用。虽然弗洛伊德的发展观在对发展动力的解释上存在缺陷，但他关于深层心理动态考察的主张却在心理学界获得了高度评价，其基本思路对于心理咨询与治疗也是适用的。在各种内容的心理咨询与治疗中，遵循发展性原则都极为必要。发展性咨询的目的不仅在于了解个体已有的发展历史及其结果，更重要的还在于提示着个体今后发展的可能性及方向，这就要求咨询人员必须具有较高的洞察能力和预见能力。一方面，要对咨询对象的内在潜能和发展条件有准确估计；一方面，要对他们今后生活的发展目标和发展道路有恰如其分的提示和把握，这样才能达到发展性咨询的目的。四、差异性原则所谓差异性原则，是指在咨询过程中，咨询人员既要注意咨询对象的共同表现和一般规律，又不能忽视其年龄差异、性别差异和个体表现差异，要善于在同中求异、异中求同，努力做到二者的有机结合。差异性是事物存在的一般法则。就心理咨询与治疗而言，咨询对象的期待心理、求快心理、图方便心理是一些共同的特质，在同类或相似问题中所表现出来的羞怯、紧张、疑虑与防卫心理亦具有一定的普遍意义，这些即所谓共同性的问题。而咨询对象的年龄差异、性别差异、身心状态区别、问题成因的不同和现实表现的千差万别，则构成了咨询过程中差异性的基础。对咨询对象的共同特点与个别差异，咨询人员必须心中有数，因人制宜，区别对待。例如，初来咨询的人一般都有些紧张，因此咨询一开始，咨询人员通常要设法缓和一下紧张的气氛，这是咨询过程中的一个带有普遍性的问题；但这个问题也存在着很大的个别差异的，不同年龄咨询对象的紧张、拘谨带有不同的表现，男女咨询对象的紧张反应也各具特点，至于前来咨询的咨询对象亲属及其他人员的紧张情绪也与咨询对象本人有一定的区别。针对上述情况，咨询人员显然应当因人而异，根据各类咨询对象的不同特点分别采取相应的措施。五、艺术性原则这一原则是指心理咨询与治疗人员在咨询过程中要通晓咨询的理论和技巧，善于运用言语表达、情感交流和教育手段促进咨询对象的思想转化和行为改变，以期实现咨询的目标。讲究工作艺术是做人工作的普遍要求。例如，思想政治工作要求以理服人，以情感人，因势利导；教学工作要求循循善诱，“不愤不启，不悱不发”。学校心理咨询与治疗工作也同样如此。咨询工作中的艺术性，主要体现在两个方面：（1）在言语表达上，要求既鲜明准确、毫不含糊，又讲究分寸、委婉合宜，使咨询人员的劝导、帮助易为咨询对象所理解、接受；同时，咨询人员的言语表达还要紧扣动机，恰到好处。例如，该询问时需及时询问，该鼓励时则当及时鼓励，该强调时可适当加重语气，该沉默时当闭口不语。（2）在情感交流上，一方面要靠“眸子传情”，把咨询人员的坦诚、信任、关怀、体谅和期待等复杂情感通过眼神的调节传递给咨询对象；另一方面，要凭借表情手势、体态的恰当使用，使咨询对象及时领会咨询人员的意图和希望，以共同完成咨询的任务。应当说，咨询工作的艺术性不可能有一个固定的标准，也永远没有止境。它需要咨询人员在咨询实践中刻意求工，逐渐积累，不断提高。借用前苏联著名教育家马卡连柯的一句话来说明心理咨询与治疗对艺术性的要求，我们认为是恰如其分的：“只有在学会用十五种至二十种声调来说‘到这里来！’的时候，只有学会在脸色、姿态和声音的运用上以作出二十种风格韵调的时候，我们就变成一个真正有技巧的人了。”六、坚持性原则这一原则是指在咨询过程中，心理咨询与治疗人员要引导咨询对象充分认识解决心理问题的艰巨性、复杂性，特别要对心理障碍的矫治问题树立坚持不懈、不怕反复的信念，这样才有利于咨询或治疗效果的巩固与提高。在咨询实践中，怎样才能使咨询对象充分理解咨询过程的艰巨性、坚持不懈呢？我们觉得应向咨询对象坦诚地说明下列几方面的原因：（1）心理问题或心理障碍的形成非一日所致，它的形成和加剧有一个发展的过程，因而其化解或排除也同样需要一段时间、一个过程。（2）人们对事物的认识不是直接的，其间有反复，有周折，这是正常现象。（3）人的心理活动是作为一个整体起作用的，当个体心理活动的某一方面出现问题或障碍时，心理活动其他方面的品质对问题的解决亦有影响。（4）人们所处的环境是在不断地发生变化的，环境中的各种因素也在不断地作用于咨询对象，其中既可能有积极因素的影响，也可能有消极因素的干扰。只要咨询人员真正把上述道理讲清楚了，咨询对象是会对咨询人员的工作表示理解和支持的。不过，这需要咨询人员耐心地做工作，不断地提醒、引导、鼓励和规劝，否则咨询对象仍有可能发生中途动摇现象。当然，咨询人员在说服咨询对象持之以恒、不怕反复时，自己更应注意克服急躁和厌烦情绪，更应注意处处体现自信、坚毅、沉着、恒定的优良品质和作风，这对于稳定咨询对象的情绪，提高咨询对象的坚持力有重要作用。七、保密性原则这一原则是指心理咨询与治疗人员有责任对咨询对象的谈话内容予以保密，咨询对象的名誉和隐私权应受到道义上的维护和法律上的保障。（1）保密是心理咨询与治疗的一项重要原则。保密既是咨询双方建立和维系信赖关系的基础，也是维护心理咨询与治疗工作的名声信誉的重要问题。试想，一位心理咨询与治疗人员对咨询对象的隐私或缺陷不予尊重，随意泄露以为笑谈，还有哪位咨询对象敢再前来向咨询人员倾吐心声请求帮助呢？我们在心理咨询与治疗的实践中，常常遇到一些咨询对象叮嘱我们，千万不要把他们的事情宣扬出去，更不要披露他们的真实姓名。有的咨询对象在来信中也要求：“如果你们是我们的知心朋友和尊敬的师长，请不要把我们的痛苦见诸报端，谢谢你们了！”从这些咨询对象的担心和请求中，足以看出给咨询对象保守秘密在心理咨询与治疗中所占的重要地位。当然，给咨询对象保守秘密并不是说咨询过程一切都不能公开。如果因为教学、科研和其他工作的需要而不得不引用某些案例加以说明时，最好能事先征得案例主人的同意并对案例内容作技术性处理，略去其中的真实姓名以及其他可能暴露真实身份的内容。（2）给咨询对象保守秘密也是维护社会伦理道德、捍卫法律尊严和公民权利的必然要求。从道德上讲，咨询对象反映的隐私或缺陷既涉及到个人在单位和社会中的名誉和前途，又有可能牵扯到咨询对象与家庭成员和其他人的矛盾和冲突。如果咨询对象这些深层自我揭露得不到应有的保护和尊重，就很可能激化矛盾，引起事端，甚至有可能造成咨询对象的绝望和轻生。对此，咨询人员是切切不可掉以轻心的。雷诺兹（C·R·Reymolds）指出，即使在间接咨询中，咨询者也有责任为前来咨询的人保守秘密。如果遇到咨询对象的领导试图干预咨询双方交往活动的现象，咨询人员应坚持原则，不得随意将咨询内容向外泄露。从严格执行保密性原则这一立场来看，雷诺兹的这一主张是不无道理的，从法律上来看，维护公民的合法权益，保障公民的言论自由和通信自由，是我国宪法明文规定了的，作为心理咨询与治疗的专业人员应牢记个人的法律责任和义务，坚持为咨询对象保守秘密。这是咨询人员义不容辞的责职和义务。八、预防重于治疗的原则这一原则是指心理咨询与治疗人员不仅应重视咨询对象心理偏常或心理障碍的诊治工作，还应重视咨询过程中心理卫生知识的宣传教育，只有把后一项做好了，使预防重于治疗的思想深入人心才能更好发挥心理咨询与治疗在促进人们心理健康方面的作用。预防重于治疗的思想是心理咨询与治疗的发展过程中逐步为人们所理解、所接受的。显而易见，只治不防，无益于广大人民的身心健康，而只能使极少数人从中获益，这同心理咨询与治疗尽可能地为全体咨询对象服务的宗旨是不相称的。相反，防重于治，不仅可以使具有心理障碍的咨询对象得到应有的治疗，而且可以使更多的人懂得心理卫生的意义，掌握自我心理保健的方法。这对于提高广大民众的心理健康水平，积极预防各种心理障碍或心理疾病，具有不可低估的作用。贯彻预防重于治疗的原则，除了应在咨询过程中为广大咨询对象大力宣传和普及心理卫生知识之外，咨询人员还应注意加强对常见心理障碍的分析和研究工作，努力掌握各种常见心理障碍发生、发展的一般规律。这不仅对矫治咨询对象的心理障碍有积极意义，更重要的是可以依据这种规律性的认识，促进常见心理障碍的早期发现、早期防治，因而是不能心理咨询与治疗的。第三节心理咨询过程的阶段与步骤关于心理咨询与治疗过程中的阶段和步骤，各种不同的心理学流派对此说法不一。一、心理诊断阶段这个阶段的主要任务是，建立起良好的咨询与治疗关系，收集求治者的基本背景资料，认清其存在的主要问题，制定治疗的目标。这是一个准备阶段，也是一个很重要的开端。这一阶段又可分为以下几个步骤：（一）建立良好的咨询与治疗关系。心理治疗主要依赖于求治者与治疗者之间能否建立起互相依赖、合作无间的关系，并基于此种友好的关系而给予治疗。（二）收集问题信息这一步骤的主要任务是，深入收集与求治者及其问题有关的资料，认清主要问题。一般说来，治疗者收集的资料越多，对下一阶段进行心理诊断就越有利。（三）进行初步诊断这一步的主要任务是对求治者的心理问题及造成此问题的原因进行分析和确认；此外，是否打算继续接待求治者并给予治疗，也是治疗者需要确定的。一位心理治疗专家在谈到心理诊断时建议：第一，不要把不同的东西分开来想，这样做会使你变成瞎子而什么都看不见；第二，把问题对放置到各种不同东西的场景去，集中注意力去观察问题的构造；第三，抓不准的情况和完全不懂的情况，即成为问题所在的部分，要放到更大的背景和构造之中重新观察；第四，综合分析，试予追究各部分事实在整体构造中发挥着什么样的作用，并在此基础上作出初步诊断。并非所有的求治者都适宜做心理治疗，因此需要慎重决定治疗的适合性。也就是说，求治者的精神状况必须没有错乱，并患有明显心理疾患和障碍，且愿意接受治疗者，才适合于心理治疗。求治者个人的因素影响着治疗过程，不正确对待，就难以取得积极的治疗效果。求治者是否适宜做心理治疗应在诊断阶段进行确认。在确认过程中，治疗者应注意做好以下几项工作：1、确认工作是一个探索性过程。确认过程中的任何结论性语言或术语（含推理过程中的术语）一般不可随便告诉求治者。考虑到我国求治者的文化素养及社会文化背景等因素，即使是经过严谨分析后做出的初步诊断，一般也不用结论性术语给求治者“戴帽子”，否则，更多的情况会给求治者加深问题的症状或使求治者出现新的心理问题。初步诊断结论更主要的是为治疗者内部掌握并在讨论治疗目标、制定治疗计划时起指导作用。有经验的治疗者，更多的是用求治者陈述过的合适语言，对诊断结论做出描述性介绍。只有确认告知结论性术语明显有助于治疗过程时，治疗者才可对求治者做出结论性术语指示。当然，这种时候是很少的。2、当治疗者确认对象不适合或暂不适合自己治疗时，不可对求治者的思想和情绪做出对抗性言行，应尊重求治者的人格和情感，并鼓励求治者在适合的时候再来会谈，同样也不可告知对象关于治疗者对其症状的初步诊断。有经验的治疗者，一般用客气的礼貌用语进行谢绝或推介，而不轻易涉及求治者特点或症状的实质内容。3、属精神科范畴的中度或重度精神障碍患者，治疗者必须严格按精神科疾病的诊断步骤、要求和标准进行严谨诊断。不具备相应治疗条件的社会或学校咨询机构，不宜留诊求治者。结论性术语的介绍、对求治者的谢绝或推介，必须满足上述1、2项要求。4、为已被其他治疗机构接治过的精神疾病及其康复做辅助性心理治疗时，治疗者必须严格遵守精神疾病的治疗常规，应视病种特点和要求，严格遵循或仔细参考和研究求治者的原病历。如果对原治疗机构在诊断、治疗、预后等环节有异议或改进性建议，应与原责任医生讨论研究，如仍有分歧，则以尊重原责任医生观点或措施为宜，除非求治者已脱离原治疗机构或责任医生的责任医患关系。社会和学校咨询机构尤应如此。（四）确立咨询与治疗目标在进行心理治疗时，治疗者要在完成心理诊断的基础上，与求治者共同制定目标，让求治者明确：通过治疗，希望解决什么问题，应有什么改变，达到什么程度等。二、帮助和改善变阶段这是治疗中的重要阶段，直接决定着治疗的效果。在这一阶段运用何种方法，使求治者产生何种变化，完全与求治者及其所面对的问题有关。此外，由于治疗方式方法不同，进行此阶段的步骤也各有异。各种疗法的具体步骤将在第3、4章中进行详述，这里仅强调帮助求治者改变其认知或行为等有关的问题。帮助和改变阶段是心理治疗最重要的阶段，是治疗者任务最繁重的阶段，又是治疗者最能发挥创造性的阶段。在此阶段，治疗者可以开动脑筋，采用一切可能的方式，针对性地创造出一些新的技术来帮助求治者产生某些改变，以达到治疗的目标。故对治疗者来说，又是最富于挑战性的阶段。三、结束阶段心理治疗实施一段时间，取得满意的治疗效果后，随即应该进入结尾阶段，以便结束其治疗。治疗阶段的长短不同，结尾阶段的开始也有所不同。如原先预定十次会谈之后结束治疗，那么最后两次会谈就应将重点转移于结束期的工作；假如是持续一年之久的治疗，则在最后一、二个月即应逐步开始准备结束。在结尾阶段应注意如下几点：（一）综合所有资料、做结论性解释在整个心理治疗过程的逐步进行中，治疗者应随时从求治者那里获取心理资料，据以掌握求治者的心理反应模型，并不断给予求治者解释、说明，使其了解自己的行为方式，帮助其学习新的反应方式。到了治疗结束之前，治疗者宜与病人作一次全面性的研究、检讨，综合所得资料，做出结论性解释，使求治者有机会对自己进行更清楚的认识，以便应付将来可能必然面对的心理生活。这种综合性的评语、建议，容易使求治者铭记在心，作为一生的座右铭，可以诱导他掌握处世待人的心理方向，帮助他不断成熟。（二）帮助求治者举一反三，学习应用治疗经验心理治疗的最终目的，不仅希望求治者能把在治疗过程当中所学习到的新知识、新经验应用到日常生活里，而且更为重要的是，希望求治者以后能不经治疗者指导、引导与帮助，自己也能帮助自己继续学习、发展，走向成熟。在结束阶段，治疗者要向求治者指出他在治疗中已达到的成熟，并向其指出还有哪些应注意的问题，还应帮助求治者重新回顾治疗要点，帮助检查治疗目标的实现情况，进一步巩固治疗所取得的成果。在结束阶段，治疗者宜渐渐退出治疗者的角色，采取比较被动的角色，让求治者自己扮演独立、自主、积极的角色来改善自己的心理状况。（三）准备结束，接受离别有的求治者经过长期心理治疗以后，可能形成依赖治疗者的心理，或产生喜欢治疗者的情感，舍不得结束离别。治疗者应让求治者了解凡事都有终结，鼓励其自力而为，在真实的世界里独立自主，有的求治者依赖性很强，治疗者应采取渐次结束的办法而中止治疗。总之，心理治疗是一个目标明确的过程，是由不同阶段、步骤组成的。各阶段之间相互重叠、相互关联，是一个完整的统一体。整个过程表现为慢慢地准备、发展，进入高峰，然后又慢慢地结尾、停止。治疗者不但要随时注意每次治疗的情形，也要时时观察求治者在整个治疗过程之中的反应。在治疗全过程中，每一阶段又各有其侧重点，但明确的治疗目标又会使其和谐地、像一曲多声部的协奏曲一样美妙统一。好的治疗者就是好的指挥家，当他掌握了更多的治疗技术和方法之后，当他更深刻地理解了求治者及治疗过程之后，就能获得更大的自由度，在治疗时，自己的才智也就可以运用自如了。第三章精神分析学派的方法与技术心理分析是医学发展史上最早诞生的专门心理治疗方法。在行为矫正疗法出现以前，在西方国家，它独占心理治疗领域达数十年，心理分析成了心理治疗的同义词。自它诞生起一百多年来，已有许多人对它的理论和方法做了不少修改。第一节精神分析学派的基本原理一、潜意识论弗洛伊德认为，精神疾病是由被压抑到潜意识中的心理冲突造成的。他把人的心理结构划分为三个层次：潜意识、前意识和意识。潜意识是心理分析理论最重要的概念。弗洛伊德认为：“一种历程若活动于某一时间内，而在那一时间之内我们又无所觉。我们便称这种历程为潜意识。”也就是说，潜意识是一种无所觉的心理历程或过程，它是在一定时间内人被压抑被排挤的情绪经验活动的过程。潜意识虽然不为自己所觉察，所承认，但它在人的精神生活中却起着巨大的作用。人的一言一行，一举一动无不受它的影响。意识是表层结构，是人能觉察到的心理活动。在意识和无意识之间还有一个中间区域，即前意识。前意识里的心理活动可以通过仔细回忆，提醒而到达意识平面，而潜意识心理则不能轻易地忆起并到达意识，要通过自由联想和分析才能知道。对此，弗洛伊德解释说，潜意识里的心理活动主要内容是一些不愉快的活动和那些违反社会道德的观念和欲望。这些观念和欲望是自己意识上不能接受、不愿承认的。在内心里有一种压抑的力量，使上述动机和欲望不能到达意识平面，人们也就无法知道它的存在。处在潜意识里的经历、观念、动机和欲望，有的曾经被意识过，后来被不知不觉地压抑到潜意识里，好像被“遗忘”了。也有的从来就没到达过意识。在整个潜意识领域内，最主要的内容是来自幼年期的经验、欲望和动机。为什么幼年期未能满足的欲望和动机不能轻易地被允许进意识呢？这涉及幼年性欲理论，下面将要介绍。压抑力量像一个监察官，潜意识里的心理活动，即自己意识不承认的动机和欲望想进入意识，就必须加以化装，改头换面躲过监察官的检查。经过化装进入意识使人能意识到，这些欲望也就得到满足了。化装后的产物最主要的表现形式是离奇古怪的梦境和难以理解的神经症的症状。所以，分析梦境和症状所隐藏的意义，才真正知道潜意识的心理活动的内容。二、幼儿性欲论弗洛伊德通过对病人的临床治疗研究和自我分析，创立了幼儿性欲论，即人的性欲不是像以前公认的那样到青春期才开始，而是从出生后即存在。在《关于性学的三篇论文》中的第二篇即谈到婴儿的性能力并考察了这种性欲在其成长的各个阶段的发展。在前三个阶段表现为一种自然而然的性欲，可通过婴儿的身体上某些特殊部位所显出的快乐反应而识别出来。口是第一个性敏感部位，婴幼儿的吮吸乳头和拍打母亲的乳房时获得快乐感。大约在孩子１８个月时，肛门则是又一个性敏感部位，通过排便时的收缩和扩张而获得快乐感。弗洛伊德认为寻求快感就是幼儿性欲的特点。幼儿长到３岁时，则开始从生殖器感受到性的冲动；此时表现出明显的“恋母情结”（Oedipuscomplex）或“恋父情结”（Electracomplex），即幼儿对其父母中异性的一方热情眷恋，而视同性的一方为竞争者而嫉恨。这种感情更具性的意义。但此时不只是心理上的性爱，不是以性交为最终形式的成年性欲。只有经过潜伏期到达青春期，性腺成熟，才有成年的性欲和自觉的性意识。成年成熟的性欲以生殖器性交为最高满足形式，以生育为目的（不管是否意识到）。弗洛伊德认为在幼儿性欲发育的某个阶段如果受到挫折，不能正常发育，欲望没能得到满足，停留在某个阶段，尤其是停留在对异性父母眷恋的阶段，这种未得满足的欲望被潜抑到潜意识中叫做“症结”（complex），它终生要求在意识的心理和行动上表现出来，就成为神经症的根源。由于这时的性欲对象是自己的父母，具有乱伦性质，而乱伦性行为在人类种族发育史上早就是被严厉禁止的。儿童在成长过程中明白了这个行为的性质，当然不能忍受和承认，所以被不知不觉地压抑到无意识中，自己不能知道。这就是幼年期未得满足的欲望和动机不能被允许进入意识的原因。三、人格结构论也叫精神结构论。它是弗洛伊德晚年的学术贡献，在他最著名的《自我与本我》一书中，他假设精神生活是三种精神力量相互作用的产物，即本我（id）、自我（ego）和超我（super-ego）。本我是人格中最原始、最模糊的部分，包括各种欲望和冲动，是一种来自生物本能寻求满足的动力。是“一团浑沌，一锅沸腾的兴奋物。”本我的活动是无意识的，盲目的，受快乐原则的支配。它不知道善恶，不懂得道德和是非，也不管现实的限制，不考虑事物的因果和逻辑关系，因此它不断提出要求，而常表现于冲动，非理性或孤僻、自私，它是人格中被宠坏了的孩子。显然这是一种儿童的思想行为模式。新生儿的精神结构主要是本我。自我是在生长发育中形成的，是“全部心灵的感觉器”，代表理性和审慎，它从本我那里吸取能量，适当地满足本我的欲望，根据现实情况来调整本我的活动。自我的活动受现实原则支配，要考虑事物的因果和逻辑关系。这是一种成人的思考行为模式。超我是来自自我又超脱自我或说是“道德化了的自我”，它是潜意识中最高的监督和惩罚部分，由“自我理想”（egoideal）和良心（consciense）两个方面组成。他们是按照某种至善原则所形成，主要是儿童受父母的是非观念和善恶标准“同化”的结果。一个人健康的人格，本我、自我和超我是均衡协调的。本我在于求自己的生存和本能欲望的满足，是必要的动力。超我即是前面所提到的监察官，在于监督，控制自我的行为，使人不致违反社会道德准则和良心，以保持正常的人际关系。而自我对上要符合超我的要求，对下吸取本我的力量，处理、调整和满足本我的欲望，对外要适应现实环境，对内要保持心理平衡。正如弗洛伊德所说：“他要侍候三个苛刻的主人，并且还要尽力调和三个主人的要求和主张。这些要求总是有分歧的，往往看来是难以调和的。难怪自我在执行任务时，常常让步。这三个暴君，就是外在世界，超我和本我。……自我觉得自己处在三面包围中，受到三种危险的威吓，当被逼得过紧的时候，就发展焦虑来对待。”自我在成长中逐渐发展了一种功能，可以在人不知不觉中，用一定的方式来调整一下冲突双方的关系，使超我的监督可以接受，同时也可使本我的欲望以各种形式得到满足，从而缓和或消除焦虑和痛苦。这就是心理防卫机制。这些防御机制有好多种（如潜抑、否定、投射、退行、合理化等。），正常人和心理病人都在运用。运用得当，可暂时使人减轻痛苦，防止精神崩溃。运用不当，可使人掩饰自己的缺点而失去自知之明。运用过度，就会表现为病态的心理症状了。以上是传统精神分析的基本理论，弗洛伊德用这些理论解释了心理疾病的发病机制和心理分析疗法的原理以及梦的形成，正常人日常生活中失误言行的内在原因，还解释了宗教的起源和文学艺术家灵感的来源等等，成为解释人类多种行为的心理分析学说。关于这些就不在本书里讨论了。四、心理疾病的病理学用上述基本理论解释心理疾病的发病原理，便是心理分析的心理病理学。１、性变态的心理病理学：按照弗洛伊德的幼儿性欲原理，人的性心理从初生到青春期性成熟，其间要经过口欲、肛欲、性器欲及潜伏期几个阶段。大多数人都是顺利度过达到成熟。如果性心理发育停滞在早期发育的任一阶段，称为固结。性心理固结在幼年性欲阶段的人，其满足性欲的最终方式便不是成年人的方式，即两性生殖器性交的方式。有时性心理发育虽已达成熟，但由于各种原因使增高了的性兴奋受到阻拦，无法得到正常途径的渲泄，就会退行到过了时的固结点，寻求已经放弃了的对象，用过去的幼儿方式以求得满足，这就叫做退行。遇到困难，心理退行到发育的早期阶段，以减少当前的困难。如果这时自我不加以干预，人就会不自觉地直接表现出幼儿性欲以求得满足，从而形成各种性变态行为。在临床上所看到的性偏移行为除了同性恋外，大都具有以下特点：（１）不管物种界限，例如人与兽性交（兽奸症）；（２）对正常人感到厌恶的东西和行为没有厌恶感，如对粪便和肛门的态度（粪性淫乐症，肛门性交）；（３）打破亲属界限，打破血族不通婚界限，如对父母或老年异性的性爱；（４）对身体器官或身体某部位甚至与异性有关的无生物物品强烈的迷恋，如对异性的脚、头发、乳房具有强烈的性冲动或对内衣、鞋、乳罩等的迷恋（恋物症）。上述这些变态性心理和性行为都具有儿童性生活的特点。此外，儿童性生活还有另外一些表现，例如喜欢裸体，向异性小同伴显示性器官，窥看同性或异性儿童的阴部等等。幼儿窥视成年人性交后，可能认为性行为是一种虐待行为。人在成年后，当遇到心理困难或性的挫折而不能满足时，就会退行到早年的固结点，以幼儿性欲方式表现出来，形成露阴症、窥阴症、施虐症或受虐症等。所以，弗洛伊德说：“变态的性生活就是儿童的性生活。”２、神经症的心理病理学：上面讲过，弗洛伊德认为性的本能欲望要求满足，要求实现。由于遇到困难或挫折而无法正常满足时，就可引起性心理的退行，以幼儿性欲的形式直接表现出来成为性变态，这是成年人性欲的非常态的满足。然而，自我要受现实的限制，受超我的监察。一个成年人表现出儿童式的性行为，如在公开场所向异性出示阴茎，当然是违反社会道德准则的，为社会所不容，自我就会感到焦虑，自我必然要对这些行为动机进行干预。如果这时自我足够强而有力，就可把这类幼稚的冲动完全抑制。如果此时自我力量因某种原因削弱了，在自我和幼稚的性冲动之间就形成对峙状态，构成致病性心理冲突。自我便使用心理防卫机制这个手段对要求表现的性冲动加以化装，取得妥协，以不带性内容的神经症症状表现出来，既能使幼稚的性冲动通过症状得到满足，又可免于超我的谴责。所以神经症状的出现等于免除和否定了幼稚性欲的直接表现。因此，弗洛伊德说：“神经症是性变态的否定。”例如，性心理退行到性器欲阶段，当时性的心理主要是对异性父母的爱恋，此种冲动经过潜抑和转化机制表现为歇斯底里躯体症状。退行到肛门欲阶段未得到满足的攻击欲望，自我用潜抑和取消机制，便形成反复洗手的强迫症状。这样就免除了因心理冲突引起的焦虑。五、心理治疗的原理心理分析的心理病理学理论认为神经症的各种症状都是有意义的，即都有其无意识的心理背景。无意识的心理冲突导致症状产生，病人无法意识到冲突的实质，冲突无法得到解决，症状也就持续存在。心理分析治疗的原理就是把无意识的心理过程转变成意识的，破除潜在的压抑，揭露防御机制的化装，使病人理解到症状的真正原因和真实意义，从而使症状失去存在的意义，达到治愈的目的，并使人格变得成熟健康起来。由于神经症的根源是过去的、甚至是早年的症结，病人通过分析治疗能真正意识到并在感情上体验到这些病因，这时的心理状态叫做“领悟”。领悟将理智和情感两个方面联系在一起，促进冲突和压抑的产物——神经官能症状及其起因的消除。第二节精神分析学派的方法与技术一、自由联想方法这是传统精神分析最基本的技术。施行这一技术，首先必须通过会谈了解病人的问题并决定是否适合于进行心理分析治疗，即病人需要受过适当的教育，能理解医生的解释，愿意接受治疗，愿意遵守治疗规则；然后向病人讲清楚这种治疗需要较长的时间，按常规，患者和治疗者要定期见面，每周１～５次不等，每次约１小时。在治疗过程中最好不要中断。希望病人在此期间暂不考虑事业、爱情、婚姻等大事。自由联想法治疗要在安静的诊室内进行，不应受到干扰、不能有家属或其他人在场。患者斜卧在躺椅上，治疗者坐在患者侧后方或隔着一个屏障与患者交谈。这种安排有两个目的，一是为了使治疗者冷静地听患者对其情绪和思想的倾诉；二是患者更容易轻松自如地回首他先前的心理发展过程，因而有助于他同治疗者一道去确切地考察与各个发展阶段有关的内心冲突。整个治疗过程自始至终贯穿一个基本原则，即患者必须开诚布公地谈话，不能有任何隐瞒。具体而言，要求病人必须随时把浮现在脑子里的任何想法全部说出来，不但要讲他愿意向医生讲的、符合社会道德的、敢于说出口的内容，也要讲不愿向别人暴露、使自己感到羞耻、自罪、害怕或厌恶的内容，包括对医生的各种看法，不要有任何顾虑和约束。弗洛伊德认为，自由浮现心头的任何东西——无论是一个词、一个数字、一个人名或一件事情，都不是无缘无故的，都和前后浮现的东西具有一定的因果关系。他说：“所有的联想都是被预先决定的，而又是随意的。”“我们的方法就是要在想的内容以外，凭借自由联想，再唤起其它的象征物，由此去推测所隐藏的东西。”治疗者将病人的意识和无意识的材料加以分析和解释，找出患者无意识深处的症结或病源。二、阻抗分析法在自由联想时，病人有时会表现出说话中断，叙述缓慢或局促不安，自称没什么可说的，故意回避一些问题，挑剔医生的一些言词，甚至和医生辩论，不相信医生的解释；或是迟到、记错治疗的时间等。弗洛伊德把这种现象叫做病人对治疗的阻抗。他还发现，这些阻抗有些是有意识的，有些是无意识的。如果病人表现对医生不信任，或担心说出不该说的话而拒绝联想，即是有意识的阻抗，经医生的说服是可以消除的。而无意识的阻抗则更有意义且更难解决。病人未意识到这种阻抗，甚至当医生提出其阻抗时，病人感到委曲和不理解。对治疗的阻抗表现在一方面病人迫切求治，另一方面当医生寻找其无意识根源时，病人变得躲躲闪闪，不积极合作，甚至为其症状的合理性进行辩护。清除阻抗是心理分析治疗的关键。阻抗分析技术，就是为了消除患者不愿触及早年创伤经验或无意识冲突的抵抗心理。有时阻抗也向医生提示，分析已接近患者高度敏感的东西，而这可能正是患者问题症结所在。在实际工作中，要使病人体会到他的许多想法和感情来自无意识的幼年性经验，并不是一件容易的事。有时同样的解释要重复进行多次。弗洛伊德把这个工作叫做对阻抗的扩通。三、移情分析法在治疗的过程中，病人有时会逐渐表现出另一种态度：他渐渐不再注意自己的症状，也不关心自己心理冲突的解决，症状似乎减轻。同时开始对医生本人发生特殊的兴趣，关心医生，态度和善，顺从医生的意见，多方面表达他的感激之情。在家人面前，多次提到医生并备加赞赏。对医生的解释很相信，分析也有惊人的进展。弗洛伊德的女病人对他表现出情人之爱或父女之爱，男病人也同样表示敬慕，夸大他的能力。弗洛伊德把病人的这种表现叫做“移情”。表现为友好、爱慕并带有性爱成分的叫正性移情；表现为拒绝、不满甚至敌意的叫负性移情。弗洛伊德认为移情是病人再现儿童期的情感态度，把医生当做早年生活环境里和他有着重要关系的人（通常是父母），把曾经给予这些人的感情置换给医生。移情是一种心理退行的表现，又是无意识阻抗的一种特殊形式。在分析治疗中，移情至少有以下积极作用：①为治疗者提供患者早年感情经验及人际关系的线索，以揭示患者的潜意识内容。②给患者提供一机会，表达出多年埋藏在内心的感情体验。③移情作为治疗成功的一个阶梯，有助于患者对自身问题形成正确、深入的理解，从而达到对自身问题的领悟。如果移情处理成功，不论是正性移情还是负性移情，都可变成治疗的助力。当然，信赖源于爱慕，正移情更有助于治疗。强烈的负移情若处理不成功，则很难向病人指出其不合理的性质，因而不利于治疗。总之，移情是心理分析的一个重要转机，是必要的步骤。能产生移情的病才能用心理分析治疗。然而如不及时正确解决，症状会再出现。所以在病人出现移情现象时，要及时向病人解释这些表现的本质，指出这是儿童感情的重演，由此进行联想，才能在感情上有所变化，深入地认识到症状的真意而得到领悟。四、心理动力分析法按照心理动力疗法的观点，神经症的基本问题是焦虑——一种说不出原因的恐惧情绪状态。成年人的焦虑来自不同意识平面的心理冲突，病人自己不知道焦虑的真正原因，这是因为引起焦虑的生活事件在过去，甚至在幼年期，早已被潜抑到无意识，幼年期焦虑可由许多原因引起，例如：①失去父母或失去哺育者的保护，处于无助状态；②与关键人物的分离引起的恐惧；③环境改变或失去父母的爱；④幼儿欲望受到挫折；⑤焦虑父母的直接影响；⑥身体的各种疼痛性威胁或创伤、饥饿或受到处罚；⑦在儿童心理发育过程中其他各种情绪困难如断奶、入学、换学校、小弟妹降生、月经初潮等。总之，幼年儿童期许多原因引起的恐惧及其相应的观念被潜抑到无意识成为症结，长大后遇到新的挫折，这些症结便成为神经症的根源。医生在心理治疗中引导病人回忆往事或用一些心理测验做为辅助，或分析梦——无论使用什么方式方法，都是要帮助病人深入地认识到焦虑的早年根源，把病人意识不到的心理活动意识化，换句话说，都是要找出引起症状的无意识原因。但是，过去的，尤其是幼年时期的经历回忆起来非常困难，即使回忆由一些外表看来似乎是致病症结的事件，也常不是它的本来面目，还需要加以分析，往往也要花费很长时间。近年来，有人设计了“短程疗法”，仍然要多次会见，时间长达半年以上。在治疗的方式与技巧上，大多数不采用自由联想法而改用医生和病人面对面的交谈。让病人尽可能回忆过去的经历，不有意地培养明显的移情，但要创造一个友好的同盟关系。可以同时对病人的梦进行分析。除了医生和病人一对一的方式外，还可采用小组形式或心理剧的方式。病人在集体中互相提示，互相启发，可加快取得领悟过程。五、催眠疗法催眠是一种类似于睡眠但对刺激还保持某些反应的特殊心理状态。对催眠状态中的人施以某些暗示，可以收到许多奇特的效果。所以，催眠暗示疗法被广泛地应用于一些疑难病的辅助治疗及矫正一些顽固的不良嗜好。催眠治疗是使用催眠技术使被催眠者进入催眠状态，并通过暗示作用达到治疗目的的一种治疗方法。催眠能否成功，除催眠者的素质与技能外，还取决于被催眠者的情况。一是受暗示性的强弱，二是对催眠术的信任程度。一般地说，受暗示性强，对催眠方法信任的人，容易接受催眠暗示治疗。开始实施前，要向患者说明此法的优点、性质和要求，以解除患者的疑虑并求得合作。催眠一般在安静、昏暗的房内进行。患者平静而舒适地躺在床上，安静和放松一会儿后，催眠者就可以使用言语性暗示，同时结合相应的弱刺激，如让其凝视面前的一个光点，或伴以单调的声音刺激或使用轻微的皮肤刺激，作为诱导催眠的方法开始实施催眠。暗示的语言必须坚定有力、简单明确、清晰。如“你的眼睛开始疲倦起来……你已经睁不开眼睛了……你就要入睡了……你的眼皮越来越沉重、头脑越来越模糊了……你就要睡了……睡吧……熟睡吧。”当患者进入催眠状态时，给予事先制定好的暗示。觉醒状态下也可以进行直接的或间接的暗示。直接暗示法让患者坐在舒适的椅子上，医生用均匀有力的语调，用事先编好的语句，对患者进行暗示以取得疗效。间接暗示法是借助于某种制度或仪器检查的配合，用语言强化来进行暗示治疗。此外，康复的病人现身说法，讲述战胜疾病的经验体会，也能起到间接暗示治疗的作用。适应症包括各种神经症；心身疾病；性功能障碍；不良的行为习惯；儿童行为障碍以及多动症等。六、梦的解析法心理分析学派非常注重对梦的研究，认为患者的梦具有特殊的重要意义，它们是研究无意识的丰富而无尽的源泉。正如弗洛伊德所说：“对梦的解释实际上是照亮达到无意识的道路，它是心理分析的可靠的基础。”弗洛伊德认为人能讲出的梦境是梦的显意，其背后都有隐意。隐意经过各种手段如象征化、凝缩、置换等方式的化装，使梦的内容变得离奇古怪，难以理解。弗洛伊德认为每个梦显示的意思都和最近的经验有关，而其隐含的意思都和早期的经验有关，也就是梦的隐意总是表达了潜意识中的愿望。梦就像一副带有双重意义的面具，它的真正意义都藏在表面内容底下。梦的显意相当于神经症的症状，其隐意相当于形成症状的无意识动机。当治疗者与患者共同揭开某个梦的秘密时，其真正意义便引导患者更进一步地自我了解，了解症状的真意，达到治愈心理疾病的目的。七、认识领悟疗法认识领悟疗法是北京首钢医院钟友彬医生根据心理动力学疗法的原理结合中国社会的具体情况和中国人的生活习惯设计的。认识领悟疗法采取直接会面的交谈方式。在病人同意下可有家属一人参加，不能有别人在场旁听。每次会见时间为60分钟，最多不得超过90分钟。会见间隔时间根据双方协商决定，可相隔几天，一周或更长一些。只要病人不惧怕写字，有书写能力的病人都要在每次会见后写出医生讲话的内容，对医生解释的理解并结合自己病情进行思考，写出体会，提出问题。初次会见时，让病人或家属叙述症状产生和发展的历史和症状的具体内容，尽可能在１小时内叙述完。同时进行躯体和精神检查以确定诊断。如果是认识领悟疗法的适应症，即可进行初次讲解。说明他的病是可以治好的。但心理治疗不像躯体疗法如服药、打针、理疗、手术等那样只是被动接受就可以了，而是要和医生积极合作。对医生的解释和提示，要积极主动地联系自己的实际，认真思考。疗效高低、好转快慢和自己的努力有很大关系。如果初次会见时间许可，可直接告诉病人他的病态情绪和行为的根源是在幼年时间形成的，当前的病态实际上是因幼年方式排除成年人的心理困难或满足成年的性欲。当前的恐惧情绪是幼年期恐怖情绪的再现等等。解释的内容因诊断不同而略有出入。在以后的会见中，可以询问病人的生活史和容易忆起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。对于病人的梦，可偶而谈到，一般不进行过多的分析。用较多的时间引导病人并和他一起讨论分析症状的性质。这些症状大都是和成年人的身份不相称的。幼稚的，不符成年人思维逻辑规律的情感和行动，有些想法近似儿童的幻想，在健康成年人看来是完全没有意义的，甚至是可笑的，只有几岁的孩子才那么认真对待、相信和害怕。有的行为是用幼年取乐方式来解除成年的苦闷等等。这些解释和讨论也根据病人的具体情况来决定。当病人对上述分析和解释有了初步认识和体会，以前的信念开始动摇时，即可进一步说明病的根源在过去，甚至在５岁以前。（1）对强迫症病人，可指出他的主要问题是恐惧情绪。这种成年人不能理解的恐惧情绪来自幼年期的精神创伤，它在脑子里留下了痕迹，人在成年后遇到挫折而不能适应时，这个痕迹就会再现出来，以致不自觉地用儿童态度对待在成年人看来不值得恐惧的事物，而且用幼年行为方式来排除这种恐惧。应当认识到现在已经是成年人，不要再像孩子那样认识、相信并恐惧了。（2）对于性变态病人，要分析、讨论他们的变态性行为的幼稚性，并让他回忆不难忆起的儿童期的性游戏行为，说明他们的表现实质上是用幼年方式来满足成年人受挫的性欲或对付成年人的心理困难。这当然是幼稚和愚蠢可笑的。（3）对恐人症病人，可指出他实际上还停留在青春期开始对异性感兴趣而又怕羞的年龄阶段，并分析是什么原因妨碍他的心理发育。大多数病人都有过幼年性经历以及对这些经历的不成熟的评价。要帮助他们分析这种幼稚评价造成的自罪心理对自己的影响。少数恐人症病人是性因素以外的原因引起的，但他们的表现也和成年人的心理不同，可对他们做相似的解释和分析，促使他们改变认识达到成熟。主要适应症是各类神经症，如强迫症、癔症、焦虑症、恐怖症、疑病症、人格解体神经症；另外还有性变态，如露阴癖、窥阴癖等。第四章行为主义学派的方法与技术第一节行为主义学派的基本原理一、心理病理理论及其基础行为治疗家们认为症状就是适应不良的行为或习惯，不承认有“神经症”。艾森克曾说过，症状下面没有神经症，只有症状本身，症状就是所谓的神经症（Goldenberg,1983）。因此，矫正了适应不良行为，就消除了症状，也就等于治好了神经症。因此，可以得出结论，既然偏离正常的行为都是通过学习得来的，应用相同的学习原理就可对这些适应不良行为或习惯进行矫正治疗。二、适应症行为疗法的实施，首先应通过选择，明确认定想更改、除去或养成的行为，然后就其治疗目标的行为性质，选择一套可描述的事先拟定的治疗策略与方法进行治疗。与其它流派的治疗方法相比，行为疗法对治疗过程关心得较少，他们更关心设立特定的治疗目标。而特定的治疗目标又是施治者通过对求治者的行为观察，对其行为进行功能分析后，帮助求治者制定的。因此治疗目标一经确定，新的以条件作用为前提的学习过程就可以开始进行了。行为疗法的主要适应症有：（１）首先是恐怖症，其次是强迫症和焦虑症等；（２）包括职业性肌肉痉挛、抽动症、口吃、咬手指（甲），遗尿症、暴露发作等；（３）包括肥胖症、神经性厌食、慢性便秘、烟酒及药物瘾等；（４）包括阳萎、早泄、阴道痉挛与性乐缺乏、手淫等；（５）包括恋物癖、窥阴癖、露阴癖、同性恋等；（６）包括考试综合症、学习障碍、电视迷综合症、办公室心理压迫综合症等；（７）如高血压、心律不齐等心因性疾病。第二节行为主义学派的方法与技术一、放松训练技术在一个安静、光线柔和、舒适的房间，让病人坐靠在沙发或靠背椅子上，双臂放于扶手，呈随意舒适状态，并按以下指令进行肌肉松弛训练，或把指令录在磁带上进行。（1）注意倾听这些指令，它们有助于你提高放松能力，每次我停顿时，继续做你停顿前所做的事情。好，闭眼前深呼吸3次。（停10秒）。（2）左手紧握拳、握紧，注意有什么感觉。（停5秒）现在放松。（停5钞）。（3）再一次握紧你的左手，研究一下你感觉的紧张状况。（停5秒）再来一次，请放松，并想象手的紧张状况从手指上消失。（停10秒）。（4）右手紧紧握拳、注意手指、手和前臂的紧张状况。（停5秒）好了，现在放松。（停5秒）。（5）再一次握紧右拳。（停5秒）再来一次，请放松。（停10秒）。（6）左手紧紧握拳，把左手臂弯曲使肱二头肌发紧，紧紧坚持着。（停5秒）好，全部放松，感觉暖流沿肽二头肌流经前臂，流出手指。（停正0秒）。（7）请把另一手握紧拳头，右手臂弯曲使肱二头肌发紧，紧紧坚持着，感觉这种紧张状态。（停5秒）好，放松，集中注意这感觉流过你的手臂。（停10秒）（8）请立即握紧双拳，双臂弯曲，使双臂全部处于紧张状态，保持姿势，想一下感觉到的紧张。（停5秒）好，放松，感觉整个暖流和松弛流过肌肉。所有的紧张流出手指。（停10秒）。（9）请皱额头，并使双目尽量闭小（戴眼镜的人要拿掉眼镜，要使劲闭眼睛，感觉到这种紧张通过额头和双目。好，放松。注意这种感觉流过双目。好，放松。（停10秒）。（10）好了，上下腭紧合在一起，抬高下巴使颈部肌肉拉紧并紧闭嘴唇。（停5秒）好，放松。（停10秒）。（11）现在，一齐来。皱上额头，紧紧眯起双眼，使劲咬上下腭，抬高下巴，拉紧颈肌，紧闭双唇。保持姿势，并感觉到紧张贯穿前额、双眼、上下腭、颈部和嘴唇。保持姿势。好，放松，请全部放松并体会这种感觉。（停15钞）。（12）现在，尽你可能使劲地把双肩往前举，一直感到后背肌肉被拉得很紧，特别是肩胛骨之间的地方。拉紧肌肉，保持姿势。好，放松。（停10秒）（13）重复上述动作，同时把腹部尽可能往里收，拉紧腹部肌肉。感到整个腹部都被拉紧，保持姿势。（停5秒）好，放松。（停10秒）。（14）再一次把肩胛骨往前推，腹部尽可能往里吸。拉紧腹部肌肉。紧拉的感觉贯穿上身。好，放松。（停10秒）（15）现在，我们要重复曾做过的所有肌肉系统的练习。首先，深呼吸3次。（停10秒）准备好了吗？握紧双拳，双肩弯曲，把肽二头肌拉紧。紧皱额头，紧眯双眼，咬紧上下颚，抬起下巴，闭紧双唇，双唇往前举，收腹，并用腹肌顶住。保持姿势，感觉巨大紧张贯穿上述各部位。好，放松。深呼吸一次，感觉紧张消失。想象一下所有的肌肉都松弛——手臂、头部、肩膀和腹部。请放松。（停10秒）。（16）现在轮到腿部，把左脚跟紧紧靠向椅子，努力往下压，抬高脚趾，结果使小腿和大腿都绷得很紧。紧抬脚趾，使劲蹬后脚跟。（停5秒）好，放松。（停10秒）（17）再一次，把左脚跟紧紧靠向椅子，努力往下压，抬高脚趾，结果使小腿和大腿绷得很紧。紧抬脚趾，使劲蹬紧脚后跟。好，放松（停10秒）（18）接着，把右脚跟紧紧靠向椅子，并往下压，抬高脚趾，结果使小腿和大腿绷得很紧。后脚跟往下压，脚趾紧抬，使腿拉紧。（停5秒）好，放松。（停10秒）（19）双腿一齐来，双脚后跟紧朝椅子压，压下双后脚跟，尽力地使劲抬高双脚趾，保持姿势。（停5秒）好，放松。（停10秒）。（20）好，深呼吸3次。（停5秒）正像你所练习的一样，把所有练习过的肌肉都拉紧，左拳和肢二头肌、右拳和肱二头肌、前额、眼睛、颚部、颈肌、嘴唇、肩膀、腹部、右腿、左腿。保持姿势。（停5秒）好，放松。（停10秒）深呼吸3次，然后从头到尾再做一次，接着全部放松，并且，当你深呼吸后全部绷紧，接着又放松的同时，注意全部放松后的感觉。好，拉紧，（停5秒）放松。（停5秒）接着，正常呼吸，享受你身体和肌肉完全无紧张状态的乐趣。（停20秒）完全结束。放松训练，每次需20～30分钟，每日或隔日1次。一般需6～8次的练习才能学会放松。训练应持之以恒，反复进行，除在治疗者的指导下进行训练外，还应让其在家中练习。最终使患者在现实环境中能随意放松，运用自如。二、系统脱敏技术最早由沃尔普首创的系统脱敏疗法是目前最受欢迎的行为治疗技术之一，又叫交互抑制法。适用于恐怖症以及和恐怖情绪有关的神经症如强迫症、焦虑症等。沃尔普认为人的肌肉放松与紧张是两个对抗的过程，两者不能相容。一种状态的出现，必然会对另一种状态产生抑制作用，即交互抑制。如全身肌肉呈松弛状态时，心率、呼吸、皮肤等生理指标，都表现出与焦虑状态完全相反的变化。所谓系统脱敏就是一步一步逐渐地消除神经症状的反应。当患者面对一种较弱的引起焦虑的刺激