2022年高血压教学查房

医院教学查房记录表时间2022-05-13科室：心血管内科内一科地点心内科示教室及病房主持教师周老师记录人鲁某查房学时1学时教学查房病种iWj血压参加人员类别规培实习参加人员侯某某、柏某某、鲁某、杨某内容及步骤如下：一本次查房的目的：掌握高血压分级、诊断标准及治疗原则二由住院医师进行病例汇报：（简略）三由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结；本病例特点：.刘某某，老年女性，66岁，住院号：00280xxx.血压升高4+年，伴头晕7+天，加重6+小时入院，入院诊断：高血压3级很高危、动脉粥样硬化、陈旧性脑梗塞、脂肪肝、抑郁症。颅脑CT示：1、双侧基底节区腔隙性脑梗塞灶。2、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。3、扫及颈内动脉颅内段走行区钙化影，考虑动脉粥样硬化。4、扫及副鼻窦粘膜稍显增厚； 胸部CT示：1、左肺上叶部分支气管扩张。2、左肺上叶少许条索影。3、冠状动脉局部钙化灶，考虑动脉粥样硬化。.既往有抑郁症病史、子宫肌瘤行手术治疗，有输血史。.实验室检查：肌钙蛋白、肝肾功、无机离子、血常规、尿常规、血糖、血脂、BNP心电图：窦性心律。现病史：4+年前患者无明显诱因的出现头晕不适，多次测血压高于正常，最高血压达：200/100mmHg,院外间断服用降压药（具体用药不详），未正规监测血压，血压控制不详；7+天前患者无明显诱因出现头枕部昏晕不适，遂自行服用药物（药名不详），症状无明显好转。入院前7小时患者头晕不适加重，伴视物旋转、恶心、呕吐、乏力，呕吐物为胃内容物，偶有咳嗽，无咳痰、咳血，无胸闷、心悸，无意识障碍，无夜间阵发性呼吸困难，无气紧、气促，为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊测量血压：180/100mmHg,门诊以“高血压3级很高危”收入住院。自患病以来神志清楚、精神欠佳，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。1诊断及诊断依据1、血压3级很高危依据患者老年女性，病程长，表现为：头晕伴恶心、呕吐，测血压161/90mmhg,既往有高血压病史，经降压治疗有效，血压最高达200/100mmHg,故诊断2、动脉粥样硬化依据既往诊断明确，此次入院颅脑CT示:颈内动脉颅内段走行区钙化影，考虑动脉粥样硬化；胸部CT示：冠状动脉局部钙化灶，考虑动脉粥样硬化3、陈旧性脑梗塞依据此次入院颅脑CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞灶；4、脂肪肝依据既往诊断明确；5、抑郁症依据既往诊断明确。鉴别诊断：继发性高血压（肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜倍细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄）查体：进行了心脏的查体、血管杂音听诊。四、由主管医师为主，对住院医师针对疾病高血压讲解。高血压的病因一、遗传因素一有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率46%。不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。二、环境因素一饮食（高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒）、精神应激。三、其他因素一体重超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。»症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。＞体征血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。＞恶性或急进性高血压病情进展急骤；舒张压持续2130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。＞并发症血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病，眼底出血，肾功能损害及尿蛋白头痛头晕的分类.血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血，缺氧，一氧化碳中毒，高血压.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等.颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压.炎症：如脑膜炎.外伤：如颅脑外伤，颅骨骨折.肌肉收缩性：如精神过度紧张，劳累后发生者.精神性：见于神经官能症.牵涉性头痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。高血压定义高血压Hypertension是一种以体循环动脉压持续性升高为主要特征的心血管综合征。高血压定义:是指18岁以上的成年人，在未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压2140nlmHg和/或舒张压290mmHg如何正确测量血压1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紫束衣物2〕选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3o袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cmo将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数

危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140〜159或DBP90〜992级高血压SBP160-179或DBP100〜1093级高血压SBPO180或DBPE10无其它危险因素低危I中危高危1〜2个危险因素中危中危很高危个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床状况男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-O3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖（腹围男N85cm,女才80cm,或肥胖：BMI云28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白N3mg/dl或C反应蛋白之工Omg/dl左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚（颈动脉IMT*0.9mm或粥样硬化斑块）血清肌酊轻微升高（男115-133,女107-124nmol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酊比值男222,女z31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄脑血管疾病：（缺血性脑卒中；脑出血;一过性脑缺血发作）心血管疾病：（心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭）肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酎升高男>133,女>124所。1/1_）；蛋白京>300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿降压药物治疗原则•（1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。(2)为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值＞50%,此类药物还可增加治疗的依从性。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,药物的调整期可以在2-3个月内。降压药物联合方案利尿剂+8受体阻滞剂(糖脂代谢异常者慎用)利尿齐IJ+ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢毗咤)+B受体阻滞剂钙拮抗剂+ACEI或ARB钙拮抗剂+利尿剂特殊人群的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用B受体阻滞剂、AC日和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂•心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择B受体阻滞剂和ACEI,小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用AC日或ARB、利尿剂和B受体阻滞剂联合治疗•慢性肾脏疾病：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酊超过265umol/L（3mg/dl）可反而使肾功能恶化•糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,改善血糖控制。顽固性高血压防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+P阻滞剂高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg,可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。根据降压治疗的紧迫性分为紧急（emergency）和次急（urgency）治疗原则:迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压：开始24h内将血压降低20%-25%,48h内血压降至约160/100mmHg左右；主动脉夹层应将SBP迅速降至lOOmmHg左右（如能耐受）合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地儿；避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药几种常见高血压急症的处理原则脑出血：当血压极度升高（＞2OO/13OmmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服