消化道出血-120医学网课件

消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能消化道出血120医学网消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能上消化道出血的诊断与治疗

平度市人民医院普外科（120med）

李斌主治医师

医学硕士上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。一、定义小学生的思维是以形象思维为主要形式的，教师在数学教学中，根据学生的心理特征，结合具体的教学内容，利用数学知识本身的内在美，有意识地创设形象、生动的学习情境，使学生仿佛身临其境，进行情景交融的教学，对发展学生的想象，开发学生的智力，提高教学效果有很大的作用。一、创设情景，激发兴趣大教育家夸美纽斯说：“兴趣是创造一个欢乐光明的教学环境的主要途径之一。”学习兴趣是促进学习的作用，而且会使学习者在学习过程中产生愉悦的情绪体验，有利于产生进一步学习的需要。那么，怎样培养学生的学习兴趣呢？除认真进行思想教育，教学内容安排得当外，还得选用恰当的教学方法，使之适合小学生的心理特点。例如我在教学加减两步运算应用题时，请12名同学扮演乘客，在老师的指导下，车开到张村站，有5名乘客下车，根据表演，让学生口头编一道减法应用题（一辆客车有乘客12人，开到张村车站下车5人，车上还有多少人？）并口述算式和答数，接着又请5名学生扮演上车的乘客，让学生根据后面的情景口头编一道加法应用题。（一辆客车有乘客7人，开到张村车站上来5人，这时车上有几人？）解答后将前后情节连起来，口头编一道只有一个问题的应用题（一辆客车原有乘客12人，开到张村车站下去5人，上来5人，这时车上有几人？）成为所要讲的例题。这样通过具体的直观表演，使学生感受到应用题就在我们的身边，学生意识到的形象化的数量关系就逐渐转为抽象的数量关系了，整个教学过程中，学生兴趣盎然，激发了学生学习的积极性。二、手脑并用，诱发学习兴趣手脑并用，是掌握知识过程的必要手段。根据小学生的年龄特点，教学时有目的地组织学生进行实际操作，让学生在操作中动手，在动手中思维，在理解中表达，把操作、思维和语言表达有机结合起来，有利于激发学生的学习兴趣，培养学生的学习能力。如我在教学第二册数学“两位数加一位数的进位加法口算”时，先让学生动手摆小棒，计算27+2，说算理，复习计算思想，为学习新知识创设愉快的学习心境。然后把2根换成5根，引出新课，抓住新旧知识的连接点，激发学生学习兴趣和求知，启发学生思考把哪部分小棒合起来得12根，满“十”捆成“一捆”，是1捆零2根，再把20根（2）捆和12根（1捆零2根）合起来是32根，明显看出十位数增加“1”的道理，再通过教师用教具演示，使学生进一步体验两位数加一位数进位加法的方法及过程，根据直观获得鲜明的表象，推出计算方法，把获得的感性认识上升到理性认识，学生在理解的基础上掌握了口算步骤和方法，将外部动作化为自身的智力活动。学生在动手摆的过程中，积极思维，气氛活跃参与教学的全过程，既发挥了学生的学习积极性主动性，又培养了学习兴趣。三、创设游戏情境，引起学生求知欲低年级儿童的学习是以无意注意为主的，而无意注意又受兴趣的影响，利用儿童喜欢做游戏的心理，创设情境进行教学活动，对于持续刺激学生主动探索求知的神经兴奋，激发学生兴趣具有十分重要的意义。（一）在开始上课时引进一堂课的开头，学生精神上还处于兴奋阶段，人虽进了课堂，但心里还想着课间的活动，这时把游戏引入课堂，可以引起他们兴奋中心的转移，从而进入最佳学习状态。例如，教学“得数是9的加法”时，开始可让学生做拍手游戏，小朋友们拍手的次数与老师拍手的次数合起来等于9，老师拍一下，小朋友拍八下，老师拍二下，小朋友拍七下……要是谁多拍一声，谁就得把这道题算一遍给大家听，让大家纠正。这样就使全班同学的注意力都集中到活动之中。游戏结束了，教师就可以不失时机地导入新课，这时的教学效果就会很好，这就起到了用游戏来进行组织教学的作用。（二）在巩固练习中引进低年级小学生课堂学习中的有意注意的持续时间一般在15至20分钟，在这段时间里，学生学习情绪较饱满，过了这段时间，注意力开始分散，这时把游戏引进课堂，可调节教学节奏，活跃课堂气氛，帮助学生消除学习疲劳，从而提高练习的效果。例如，教学“5的乘法口诀”，进行基本练习后，给学生做“小猴放鞭炮”的游戏，教师将写有算式1×5、2×5、3×5、4×5、5×5、5×1、5×2、5×3、5×4，的纸片卷成鞭炮样放在讲台上，指定同学上讲台前戴猴子头饰学着猴子动作跑上讲台。大家拍手唱：“小猴，小猴快快跑，跑上讲台放鞭炮”。到了讲台上，从桌子上拿一个“小鞭”（试题），读出算式并说出得数和口诀，如说对了，大家就发“蓬啪”一声，并做手势拍手向上打开。说错了，就是哑炮，大家发出嘘嘘的一声，接着继续游戏，穿插这种游戏，学生既能玩，又能学，能收到良好的教学效果。（二）在将要下课时引进在将要下时把游戏引进课堂，可以提高当堂的教学效果，让学生以愉快的心情结课。例如，教学真分数、假分数时，在下课前发给学生做“对号入座”游戏：教师在黑板上画两个圈，在圈内分别写上“真假分数”，让学生把自己的出生日期用分数表示（月份为分母，几号为分子，如3月18日可写为18/3）老师哨子一吹，各人便按座位顺序把自己手中的纸贴到相应的圈内，待全班同学贴完后，让大家检查，凡贴错的同学，让其说出原因，并重新入座。在下课前穿插这种游戏，不仅可以收集到本堂课教学效果的大量反馈信息，及时纠正学生学习中出现的错误，而且激发学生对数学学习产生欲罢不能的兴趣，他们将迫切期待下堂课的到来。总之，情境教学的实质，是使学生在和谐、愉快的气氛中学习知识。国家与民族的振兴靠的是科技，科技的振兴靠的是教育。而影响到教学质量的就是教师。虽然近几年来，老师通过各种渠道进行培训，提高自身素质。但农村学校的老师往往跟不上时代的步伐，与目前的形势发展还是有一定的距离。农村有相当大的一部分英语教师并不是专业毕业生，而是迫于形势的需要而被迫“改行”。有的英语教师是经过短期培训才上岗的。甚至有些教师既不是专业毕业生，也没有经过培训，只是英语底子好，才教得英语。所以这些英语教师的发音并不是十分的准确。这样就造就了学生的发音也不准确。所以听到那些标准发音自然就有些不懂了，肯定就影响听力的发挥。一、教学设施差，不能为学生提供良好的学英语的环境有很多的农村学校资金有限，教学设备差，既没有英语语音教室，又没有好的听力设备。老师上课仅靠一张嘴，几根粉笔而已。学生只有在课堂上听到英语教师所讲的那些不是很标准的英语。课下听到地道英语的机会很少，与外国人接触的机会几乎为零。根本就没有学习英语的氛围，听力训练少之甚少。二、在应试教育的指导下，对听力的不重视，直接影响了学生大多数英语教师为了考生高考能考出高分，而注重笔试的训练，缺乏对学生听力教学的研究。总觉得听力分值少，师生都不重视，偶尔对听力也有训练，但只是走马观花，应付考试而已。三、学生自身的因素更是导致听力差的原因1.学生的词汇量较小，对英语中的常用语、惯用语并不熟悉，对生僻词很不理解。2.大部分农村学生语音辨别能力差，发音不准确，并没有系统的学习国际音标，在听力过程中，并不能够辨别听起来极其相似音的单词。对应式英语与美式英语的区别全然不知，对词在句中朗读时的重读、连读、语气的变化、语调的升降的掌握更是不好，从而影响对全局的理解。3.不熟悉语法功能、语法结构，也就不能顺利的组合句子，不能理解句子的意思，也就听不清句子的意思。4.语境判断能力差，不懂得一词多义，不懂得在不同的语境中有不同的意思。5.学生文化知识面窄，英语覆盖了该语言下的众多文化知识，如地理、历史、文学等。所以学生要想学习英语就必须先具备一定的英美语言文化知识。然而农村学生对英美国家的社会生活、政治、文化、经济、科普等各种知识了解甚少，从而形成了听力障碍。6.受母语的影响。汉语语音和方言腔调根深蒂固，不能主动改变已有的发音习惯。学生往往会在英语句子下面注上与中国文字读音似乎相近的文字，导致发音差异。另外，受母语的影响，习惯用中文逐句翻译过来，而不能直接将语音信息转化到一定的情景之中，不能直接用英语进行思维。所以学生进行听力的过程中，会产生极大的障碍。7.学生心理素质差，缺乏自信心。由于上述几个原因，导致了学生对听力产生了恐惧心理。怕上听力课，课上注意力不能集中、慌乱、怕听不懂，从而使原来可以听得懂的内容也大打折扣。提高农村高中学生英语听力水平的解决方法针对以上状况，怎样才能有效地提高农村高中学生的听力水平呢？采取哪些方法和对策呢？本人就这些问题提出几点建议：（1）大力提高和加强英语教师队伍的基本素质建设，提高教师全面发展的能力。在学生心目中，老师不仅是严师，而且还应是慈母和挚友。他们希望老师的课不仅生动有趣，而且易学易懂。总能让他们有新的感觉。所以一位好的英语老师说话时应有流畅的语言，标准的发音，动听的音调和有律的节拍。老师应像语言学家一样博学，像教育家一样多才，像演说家一样口齿伶俐，在任何时候都能回答出人意料的问题。这就要求教师不断提高自身素质，接受专业培训，继续学习深造，总结教学经验，取长补短，不断完善自己。（2）完善教学设备，创设学英语的氛围，努力创设听力环境。环境是制约和影响教学的主要因素。政府应帮助没有条件的农村学校加强基础设施建设并配备录音机、摄影机、多媒体等设备。让学生每天都能够收看或收听到英语节目，能感受到地道的标准英语语流、语速、语音、语调的氛围中。另外，学校还可以举办EnglishCorner等，把学生直接置身于听英语的环境中，创设真实的语言情景，让学生身临其境，积极主动地参与课堂教学，达到听说能力结合的效果。（3）运用各种方法，帮助学生解决在英语听力中所出现的问题①加强语音训练。要让学生注意自己发音的准确，要注意连续、失去爆破或不完全爆破、省音、弱读、清浊辅音等语音方面的知识，要注意句子的语调和重音。②增加词汇量。听英语就如同读英语，都必须以单词为基础。词汇量不够，势必会影响到听力速度的提高和对所听内容的理解。很多学生在听的过程中遇到一些生词就惊慌失措，从而导致该听懂的也没听懂。因此，学生应扩大词汇量，勤查字典，多记单词。③牢固掌握各种语法现象。学生应非常熟悉所学的各种语法现象，如时态、语态、虚拟语气、各种从句等的基本句型和结构。了解其语法功能并分析其语法结构，这样才能尽快的理解所听到的句子。④熟悉英美国家历史文化背景知识。语言是民族文化的产物，特定的文化背景产生各具特色的语言，所以要深入了解语言就必须先了解语言的文化背景知识。⑤培养良好的心理状态。要使学生在听力过程中克服紧张情绪，消除畏惧感，沉着应试，从而提高听的质量和效果。四、英语教师在听力教学过程中注意培养学生的良好习惯以及讲授方法1.培养学生养成良好的听力学习习惯。（1）让学生集中精力听。在听的过程中，有很多学生跟不上，甚至有些学生听着听着就睡着了。并不是因为题目太难，主要是注意力不集中造成的。所以老师必须要求学生集中精力去听。（4）学会在听之前熟悉听力材料以及所列问题。（5）听说结合。听力教学不能将训练只局限在听的环节上，教师要对学生进行听说相结合的训练。让学生在听懂的基础上说，在说的同时增强听的能力，这样既锻炼了学生的听的能力，有培养了他们英语表达的能力。2.教师要注意讲授方法。（1）听前，教师要选择合适的材料，选择合适的符合学生水平的听力材料，要难易适中。另外，还要给学生排除材料中生词的障碍，并介绍一些背景材料。（2）听时，要让学生注意反复听。因为听是一个循序渐进的过程，必须反复听，才能达到有效效果。（3）听后，要求学生复述，并独立完成问题。这样，可以表明学生对听力材料的理解程度，老师可以做到心里有数。（4）课外，还要求学生配备一些磁带，自己随时练听力。总之，听力是一个不断实践的学习过程，对语言综合运用能力有很高的要求。英语教师必须结合农村的教学实际，采取灵活多变的方式，让学生做到多听、多说、说读、多写、持之以恒。只有这样，农村高中学生的英语听力水平也必定会提高。消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能消化道出血1消化道出血-120医学网课件2消化道出血-120医学网课件3消化道出血-120医学网课件4消化道出血-120医学网课件5(六)血管异常

血管异常如Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。(七)胆道出血

肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。

(六)血管异常

血管异常如Dieulafoy病、6三、临床表现(一)呕血和黑便

(三)原发疾病的症状、体征

临床表现(二)出血引起的全身症状、体征

三、临床表现(一)呕血和黑便

(三)原发疾病的症状、体征7(一)呕血和黑便

出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。

(一)呕血和黑便

出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表8(二)出血引起的全身症状、体征

若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。

(三)原发疾病的症状、体征

溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。

(二)出血引起的全身症状、体征

若出血速度慢，量又9四、实验室检查(一)血常规

1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。

2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

(二)尿素氮

出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

四、实验室检查10特殊检查内镜检查1选择性动脉造影

2X线钡剂造影

3放射性核素扫描

4特殊检查内镜检查1选择性动脉造影2X线钡剂造影3放射性11(一)内镜检查

1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。

2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录，见表1。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。

(一)内镜检查

1．目的：内镜检查有助于明确：①出12分型分型13消化道出血-120医学网课件14(二)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。

(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(二)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现15（4）放射性核素扫描

经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性

（4）放射性核素扫描

经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性16诊断和鉴别诊断(一)病史

(二)确定是否为上消化道出血

(三)失血量的估计

(四)确定有无活动出血

诊断和鉴别诊断(一)病史(二)确定是否为上消化道出血(三17(一)病史

注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。

(二)确定是否为上消化道出血

1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。

2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。

3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。

(一)病史

注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出18(三)失血量的估计（1）大便颜色和隐血

①出血量5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性；

②出血量50~75ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样便。

（2）从症状估计出血量

①出血量少于400ml：循环血量1h内即得改善，故可无自觉症状；②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；

③出血在1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等；

④急性出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。

(三)失血量的估计19（3）从脉博、血压估计出血量

①出血量800ml以上时（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。

②出血量800~1600ml（占总血量的20%~40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100~120次以上，收缩压可降至70~80mmHg脉压差小。

③出血已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50~70mmHg，更严重的出血，血压可降至零（3）从脉博、血压估计出血量

①出血量800ml以上时（占总20（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压

正常值=0.58，表示血容量正常

指数=1，大约失血800~1200ml（占总血量20%~30%）

指数>1，失血1200~2000ml（占总血量30%~50%）。

（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压

正常值=21（5）出血量的其他判断指标

①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1~2天达高峰，3~4天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少→肾血流量、肾小球滤过率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

（5）出血量的其他判断指标

①血象：血红蛋白测定、红细胞计数22（6）判断是否继续出血

不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续1~3天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续4~5天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。

1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。

2、胃管抽出物有较多的新鲜血。

3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。

（6）判断是否继续出血

不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继23(四)确定有无活动出血

不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

(四)确定有无活动出血

不能单凭血红蛋白在下降或大24治疗

治疗25(一)紧急抢救措施

1．监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。

2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。

3．补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：Hb<70g/L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。

(一)紧急抢救措施

1．监护室监护：大出血患者应收26(二)药物治疗

根据不同病因选择药物。

1．止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。

(1)去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。

(2)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的效力和活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注或肌注1U。

口服凝血酶有局部止血作用，通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。

2．抑酸药物：提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的环境，在pH<6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此使用受限制。

(二)药物治疗

根据不同病因选择药物。

273．降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。

(1)生长抑素及其类似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流量减少30％，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为1～4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。

(2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为50％左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。

消化道出血-120医学网课件28三甘氨酸赖氨酸加压素(glypressin，商品名特利加压素、可利新)系垂体后叶素的衍生物，末端有3个甘氨酸残基，在内皮肽酶作用下缓慢释放赖氨酸加压素，其半衰期长，一次注射作用时间可维持10小时(一般加压素作用时间只有20～40分钟)，对心脏影响小，不引起凝血机制的改变。用法：l～2mg静脉注射，每6小时1次，24小时后减半，直至出血停止。止血率达70％。可同时静滴硝酸甘油，或止血后进行硬化或套扎治疗。

三甘氨酸赖氨酸加压素(glypressin，商品名特利加压素29(三)气囊压迫止血

经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过24小时，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，24小时后要放气30分钟。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可达50％～80％。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。

(三)气囊压迫止血

经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔30(四)内镜止血

内镜止血指征是：①有近期出血征象的溃疡或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；②食管曲张静脉出血。常用的止血方法如下：

1．镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。孟氏液对非食管胃静脉曲张出血的止血有效率达85%～90%。

2．注射治疗：使用内镜注射针注射1：10000肾上腺素溶液。适于非食管胃静脉曲张出血，于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射4-16ml，见图15。这一方法可在95%患者中达到初次止血，再出血率为15-20%。其他药物如硬化剂、无水乙醇也常使用，见图16。但这些制剂可能引起注射部位坏死。

(四)内镜止血

内镜止血指征是：①有近期出血征象的31图图15a：胃体小弯侧溃疡活动出血注射硬化剂b：注射硬化剂后活动出血停止c：4周后病变愈合图图15a：胃体小弯侧溃疡活动出血注射硬化剂b：注射硬323．热治疗：使用热探头和多极电凝达到止血。热探头为20-30焦耳，重复使用直至达到止血和形成黑色区域。有力的水喷射有助于移除其上的血凝块为热探头的优点。可以联合肾上腺素注射治疗。

4．氩血浆凝固治疗：氩血浆凝固(ArgonplasmacoagulationAPC)是一种无接触电凝的新方法，其能量是通过电离的氩气传导到组织。对于血管畸形包括毛细血管扩张和胃窦血管扩张的治疗效果同激光。可能需要多次治疗以达到完全止血。

5．止血夹治疗：止血夹子原理类似活检钳，但钳瓣呈夹子状，夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数日后脱落时有血凝块形成，从而达到止血目的。止血夹对于溃疡出血或大血管活动性出血如Dieulafoy病尤其有效，但难用于部位不易到达的溃疡，见图17。

3．热治疗：使用热探头和多极电凝达到止血。热探头为20-3033图16：十二指肠球小弯侧溃疡活动出血夹子止血成功图16：十二指肠球小弯侧溃疡活动出血夹子止血成功346．内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲张：内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。活动出血者可在进行急诊内镜检查同时进行。也可以先经药物治疗(必要时加气囊压迫)，待大出血基本控制、患者基本情况稳定后进行内镜治疗，见图18。并发症主要有食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热、胸骨后疼痛等。胃底静脉曲张出血治疗较难，多主张使用组织粘合剂胃静脉内注射。

6．内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲张：内镜直视下注射硬化剂35图17：食管静脉曲张套扎治疗图17：食管静脉曲张套扎治疗36(五)介入治疗

1．动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2μ/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4μ/min。止血后8～24h减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

2．气囊阻断经静脉逆行栓塞术(Balloon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration)：是一项新的放射学技术，主要用于治疗胃底曲张静脉。用一个带气囊的导管，从右侧股静脉或颈内静脉楔形插入左肾上腺静脉，逆行阻断胃肾分流。在荧光剂的指引下注入硬化剂(10%的乙醇胺油酸酯与碘油的混合物)，直到胃底曲张静脉完全充满。在气囊阻断期间，注射的硬化剂被留在静脉内1～3小时，之后，将硬化剂吸出。个别患者需要2～3治疗才能达到消除静脉曲张。消除胃底静脉曲张疗效好。并发症主要有血尿，由于气囊导管部分阻塞了肾静脉引起。部分患者虽胃底静脉曲张消失却加重了食管静脉曲张。

消化道出血-120医学网课件373．经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：为治疗门脉高压的放射介入手段，适用于药物及胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水。由于TIPPS术既能持久的降低门静脉压力，又对患者机体影响较小，与传统的门体分流术相比，TIPS术指征宽，ChildC级患者也适用，近年来多主张为肝移植做准备。但术后肝性脑病发生率高。对药物疗效差、反复出血的患者可选择TIPS。TIPS因使门静脉压力下降显著，止血效果可靠。一周内胃镜检查发现所有患者曲张静脉减少、变小或消失。

3．经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：为治疗门脉高压的放射38(七)外科治疗

经以上内科保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者应急诊手术治疗。胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡。Dieulafoy病主张行广泛性胃楔形切除术，以避免复发出血。

食管静脉曲张破裂出血外科手术受肝功能限制，Child－A和B级应争取手术机会。外科手术有断流和分流二大类。断流术主要作食管胃底静脉缝扎术或食管下端横断术，这类手术后肝性脑病发生机会少，对抢救大出血患者的生命有利。但门脉压没有降低，可以出现新的侧支循环，引起复发性出血。分流术多择期手术，常作门-腔分流术；脾-肾静脉分流术；肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术等。采取何种手术方式为最佳应根据医生个人的经验和患者肝功能情况而定。

(七)外科治疗

经以上内科保守治疗不能止血的非静脉39上消化道出血后的随访

溃疡出血患者应接受系统治疗直至溃疡愈合，包括H.pylori根除治疗。非甾体抗炎药(NSAID)或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物，并口服质子泵抑制剂(PPI)治疗。若患者在出血性溃疡发作后仍需要继续服用NSAID，则应考虑使用环氧化酶COX-2特异性抗炎药。

胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病，并继续服用PPI至溃疡完全愈合。十二指肠溃疡出血的患者根除H.pylori后不一定需要内镜检查证实溃疡愈合，但对需要继续服用NSAID的患者应重复内镜检查。

对于有过食管静脉曲张破裂出血的患者，必然会再次出血，再出血的死亡率可达60％以上。而且随着时间延长，出血间期会缩短。因此出血控制后预防再出血的治疗更为重要。目前预防再出血的治疗主要是药物治疗，如β受体阻滞剂普奈洛尔(心得安，propranolol)最常用，可自小剂量开始，逐渐加量。有效剂量差异较大，国外报道每天剂量80～360mg不等。国人用量宜偏小，心率减慢以每分钟55次为限，需要时可合用其他血管活性药。注意本药可诱发肝性脑病、哮喘、心衰等。突然停药易引起反跳，导致门静脉压升高和出血。上消化道出血后的随访

溃疡出血患者应接受系统治疗直40谢谢谢谢4141、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜42消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能消化道出血120医学网消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能上消化道出血的诊断与治疗

平度市人民医院普外科（120med）

李斌主治医师

医学硕士上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。一、定义小学生的思维是以形象思维为主要形式的，教师在数学教学中，根据学生的心理特征，结合具体的教学内容，利用数学知识本身的内在美，有意识地创设形象、生动的学习情境，使学生仿佛身临其境，进行情景交融的教学，对发展学生的想象，开发学生的智力，提高教学效果有很大的作用。一、创设情景，激发兴趣大教育家夸美纽斯说：“兴趣是创造一个欢乐光明的教学环境的主要途径之一。”学习兴趣是促进学习的作用，而且会使学习者在学习过程中产生愉悦的情绪体验，有利于产生进一步学习的需要。那么，怎样培养学生的学习兴趣呢？除认真进行思想教育，教学内容安排得当外，还得选用恰当的教学方法，使之适合小学生的心理特点。例如我在教学加减两步运算应用题时，请12名同学扮演乘客，在老师的指导下，车开到张村站，有5名乘客下车，根据表演，让学生口头编一道减法应用题（一辆客车有乘客12人，开到张村车站下车5人，车上还有多少人？）并口述算式和答数，接着又请5名学生扮演上车的乘客，让学生根据后面的情景口头编一道加法应用题。（一辆客车有乘客7人，开到张村车站上来5人，这时车上有几人？）解答后将前后情节连起来，口头编一道只有一个问题的应用题（一辆客车原有乘客12人，开到张村车站下去5人，上来5人，这时车上有几人？）成为所要讲的例题。这样通过具体的直观表演，使学生感受到应用题就在我们的身边，学生意识到的形象化的数量关系就逐渐转为抽象的数量关系了，整个教学过程中，学生兴趣盎然，激发了学生学习的积极性。二、手脑并用，诱发学习兴趣手脑并用，是掌握知识过程的必要手段。根据小学生的年龄特点，教学时有目的地组织学生进行实际操作，让学生在操作中动手，在动手中思维，在理解中表达，把操作、思维和语言表达有机结合起来，有利于激发学生的学习兴趣，培养学生的学习能力。如我在教学第二册数学“两位数加一位数的进位加法口算”时，先让学生动手摆小棒，计算27+2，说算理，复习计算思想，为学习新知识创设愉快的学习心境。然后把2根换成5根，引出新课，抓住新旧知识的连接点，激发学生学习兴趣和求知，启发学生思考把哪部分小棒合起来得12根，满“十”捆成“一捆”，是1捆零2根，再把20根（2）捆和12根（1捆零2根）合起来是32根，明显看出十位数增加“1”的道理，再通过教师用教具演示，使学生进一步体验两位数加一位数进位加法的方法及过程，根据直观获得鲜明的表象，推出计算方法，把获得的感性认识上升到理性认识，学生在理解的基础上掌握了口算步骤和方法，将外部动作化为自身的智力活动。学生在动手摆的过程中，积极思维，气氛活跃参与教学的全过程，既发挥了学生的学习积极性主动性，又培养了学习兴趣。三、创设游戏情境，引起学生求知欲低年级儿童的学习是以无意注意为主的，而无意注意又受兴趣的影响，利用儿童喜欢做游戏的心理，创设情境进行教学活动，对于持续刺激学生主动探索求知的神经兴奋，激发学生兴趣具有十分重要的意义。（一）在开始上课时引进一堂课的开头，学生精神上还处于兴奋阶段，人虽进了课堂，但心里还想着课间的活动，这时把游戏引入课堂，可以引起他们兴奋中心的转移，从而进入最佳学习状态。例如，教学“得数是9的加法”时，开始可让学生做拍手游戏，小朋友们拍手的次数与老师拍手的次数合起来等于9，老师拍一下，小朋友拍八下，老师拍二下，小朋友拍七下……要是谁多拍一声，谁就得把这道题算一遍给大家听，让大家纠正。这样就使全班同学的注意力都集中到活动之中。游戏结束了，教师就可以不失时机地导入新课，这时的教学效果就会很好，这就起到了用游戏来进行组织教学的作用。（二）在巩固练习中引进低年级小学生课堂学习中的有意注意的持续时间一般在15至20分钟，在这段时间里，学生学习情绪较饱满，过了这段时间，注意力开始分散，这时把游戏引进课堂，可调节教学节奏，活跃课堂气氛，帮助学生消除学习疲劳，从而提高练习的效果。例如，教学“5的乘法口诀”，进行基本练习后，给学生做“小猴放鞭炮”的游戏，教师将写有算式1×5、2×5、3×5、4×5、5×5、5×1、5×2、5×3、5×4，的纸片卷成鞭炮样放在讲台上，指定同学上讲台前戴猴子头饰学着猴子动作跑上讲台。大家拍手唱：“小猴，小猴快快跑，跑上讲台放鞭炮”。到了讲台上，从桌子上拿一个“小鞭”（试题），读出算式并说出得数和口诀，如说对了，大家就发“蓬啪”一声，并做手势拍手向上打开。说错了，就是哑炮，大家发出嘘嘘的一声，接着继续游戏，穿插这种游戏，学生既能玩，又能学，能收到良好的教学效果。（二）在将要下课时引进在将要下时把游戏引进课堂，可以提高当堂的教学效果，让学生以愉快的心情结课。例如，教学真分数、假分数时，在下课前发给学生做“对号入座”游戏：教师在黑板上画两个圈，在圈内分别写上“真假分数”，让学生把自己的出生日期用分数表示（月份为分母，几号为分子，如3月18日可写为18/3）老师哨子一吹，各人便按座位顺序把自己手中的纸贴到相应的圈内，待全班同学贴完后，让大家检查，凡贴错的同学，让其说出原因，并重新入座。在下课前穿插这种游戏，不仅可以收集到本堂课教学效果的大量反馈信息，及时纠正学生学习中出现的错误，而且激发学生对数学学习产生欲罢不能的兴趣，他们将迫切期待下堂课的到来。总之，情境教学的实质，是使学生在和谐、愉快的气氛中学习知识。国家与民族的振兴靠的是科技，科技的振兴靠的是教育。而影响到教学质量的就是教师。虽然近几年来，老师通过各种渠道进行培训，提高自身素质。但农村学校的老师往往跟不上时代的步伐，与目前的形势发展还是有一定的距离。农村有相当大的一部分英语教师并不是专业毕业生，而是迫于形势的需要而被迫“改行”。有的英语教师是经过短期培训才上岗的。甚至有些教师既不是专业毕业生，也没有经过培训，只是英语底子好，才教得英语。所以这些英语教师的发音并不是十分的准确。这样就造就了学生的发音也不准确。所以听到那些标准发音自然就有些不懂了，肯定就影响听力的发挥。一、教学设施差，不能为学生提供良好的学英语的环境有很多的农村学校资金有限，教学设备差，既没有英语语音教室，又没有好的听力设备。老师上课仅靠一张嘴，几根粉笔而已。学生只有在课堂上听到英语教师所讲的那些不是很标准的英语。课下听到地道英语的机会很少，与外国人接触的机会几乎为零。根本就没有学习英语的氛围，听力训练少之甚少。二、在应试教育的指导下，对听力的不重视，直接影响了学生大多数英语教师为了考生高考能考出高分，而注重笔试的训练，缺乏对学生听力教学的研究。总觉得听力分值少，师生都不重视，偶尔对听力也有训练，但只是走马观花，应付考试而已。三、学生自身的因素更是导致听力差的原因1.学生的词汇量较小，对英语中的常用语、惯用语并不熟悉，对生僻词很不理解。2.大部分农村学生语音辨别能力差，发音不准确，并没有系统的学习国际音标，在听力过程中，并不能够辨别听起来极其相似音的单词。对应式英语与美式英语的区别全然不知，对词在句中朗读时的重读、连读、语气的变化、语调的升降的掌握更是不好，从而影响对全局的理解。3.不熟悉语法功能、语法结构，也就不能顺利的组合句子，不能理解句子的意思，也就听不清句子的意思。4.语境判断能力差，不懂得一词多义，不懂得在不同的语境中有不同的意思。5.学生文化知识面窄，英语覆盖了该语言下的众多文化知识，如地理、历史、文学等。所以学生要想学习英语就必须先具备一定的英美语言文化知识。然而农村学生对英美国家的社会生活、政治、文化、经济、科普等各种知识了解甚少，从而形成了听力障碍。6.受母语的影响。汉语语音和方言腔调根深蒂固，不能主动改变已有的发音习惯。学生往往会在英语句子下面注上与中国文字读音似乎相近的文字，导致发音差异。另外，受母语的影响，习惯用中文逐句翻译过来，而不能直接将语音信息转化到一定的情景之中，不能直接用英语进行思维。所以学生进行听力的过程中，会产生极大的障碍。7.学生心理素质差，缺乏自信心。由于上述几个原因，导致了学生对听力产生了恐惧心理。怕上听力课，课上注意力不能集中、慌乱、怕听不懂，从而使原来可以听得懂的内容也大打折扣。提高农村高中学生英语听力水平的解决方法针对以上状况，怎样才能有效地提高农村高中学生的听力水平呢？采取哪些方法和对策呢？本人就这些问题提出几点建议：（1）大力提高和加强英语教师队伍的基本素质建设，提高教师全面发展的能力。在学生心目中，老师不仅是严师，而且还应是慈母和挚友。他们希望老师的课不仅生动有趣，而且易学易懂。总能让他们有新的感觉。所以一位好的英语老师说话时应有流畅的语言，标准的发音，动听的音调和有律的节拍。老师应像语言学家一样博学，像教育家一样多才，像演说家一样口齿伶俐，在任何时候都能回答出人意料的问题。这就要求教师不断提高自身素质，接受专业培训，继续学习深造，总结教学经验，取长补短，不断完善自己。（2）完善教学设备，创设学英语的氛围，努力创设听力环境。环境是制约和影响教学的主要因素。政府应帮助没有条件的农村学校加强基础设施建设并配备录音机、摄影机、多媒体等设备。让学生每天都能够收看或收听到英语节目，能感受到地道的标准英语语流、语速、语音、语调的氛围中。另外，学校还可以举办EnglishCorner等，把学生直接置身于听英语的环境中，创设真实的语言情景，让学生身临其境，积极主动地参与课堂教学，达到听说能力结合的效果。（3）运用各种方法，帮助学生解决在英语听力中所出现的问题①加强语音训练。要让学生注意自己发音的准确，要注意连续、失去爆破或不完全爆破、省音、弱读、清浊辅音等语音方面的知识，要注意句子的语调和重音。②增加词汇量。听英语就如同读英语，都必须以单词为基础。词汇量不够，势必会影响到听力速度的提高和对所听内容的理解。很多学生在听的过程中遇到一些生词就惊慌失措，从而导致该听懂的也没听懂。因此，学生应扩大词汇量，勤查字典，多记单词。③牢固掌握各种语法现象。学生应非常熟悉所学的各种语法现象，如时态、语态、虚拟语气、各种从句等的基本句型和结构。了解其语法功能并分析其语法结构，这样才能尽快的理解所听到的句子。④熟悉英美国家历史文化背景知识。语言是民族文化的产物，特定的文化背景产生各具特色的语言，所以要深入了解语言就必须先了解语言的文化背景知识。⑤培养良好的心理状态。要使学生在听力过程中克服紧张情绪，消除畏惧感，沉着应试，从而提高听的质量和效果。四、英语教师在听力教学过程中注意培养学生的良好习惯以及讲授方法1.培养学生养成良好的听力学习习惯。（1）让学生集中精力听。在听的过程中，有很多学生跟不上，甚至有些学生听着听着就睡着了。并不是因为题目太难，主要是注意力不集中造成的。所以老师必须要求学生集中精力去听。（4）学会在听之前熟悉听力材料以及所列问题。（5）听说结合。听力教学不能将训练只局限在听的环节上，教师要对学生进行听说相结合的训练。让学生在听懂的基础上说，在说的同时增强听的能力，这样既锻炼了学生的听的能力，有培养了他们英语表达的能力。2.教师要注意讲授方法。（1）听前，教师要选择合适的材料，选择合适的符合学生水平的听力材料，要难易适中。另外，还要给学生排除材料中生词的障碍，并介绍一些背景材料。（2）听时，要让学生注意反复听。因为听是一个循序渐进的过程，必须反复听，才能达到有效效果。（3）听后，要求学生复述，并独立完成问题。这样，可以表明学生对听力材料的理解程度，老师可以做到心里有数。（4）课外，还要求学生配备一些磁带，自己随时练听力。总之，听力是一个不断实践的学习过程，对语言综合运用能力有很高的要求。英语教师必须结合农村的教学实际，采取灵活多变的方式，让学生做到多听、多说、说读、多写、持之以恒。只有这样，农村高中学生的英语听力水平也必定会提高。消化道出血120医学网幽默来自智慧，恶语来自无能消化道出血43消化道出血-120医学网课件44消化道出血-120医学网课件45消化道出血-120医学网课件46消化道出血-120医学网课件47(六)血管异常

血管异常如Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。(七)胆道出血

肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。

(六)血管异常

血管异常如Dieulafoy病、48三、临床表现(一)呕血和黑便

(三)原发疾病的症状、体征

临床表现(二)出血引起的全身症状、体征

三、临床表现(一)呕血和黑便

(三)原发疾病的症状、体征49(一)呕血和黑便

出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。

(一)呕血和黑便

出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表50(二)出血引起的全身症状、体征

若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。

(三)原发疾病的症状、体征

溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。

(二)出血引起的全身症状、体征

若出血速度慢，量又51四、实验室检查(一)血常规

1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。

2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

(二)尿素氮

出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

四、实验室检查52特殊检查内镜检查1选择性动脉造影

2X线钡剂造影

3放射性核素扫描

4特殊检查内镜检查1选择性动脉造影2X线钡剂造影3放射性53(一)内镜检查

1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。

2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录，见表1。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。

(一)内镜检查

1．目的：内镜检查有助于明确：①出54分型分型55消化道出血-120医学网课件56(二)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。

(三)X线钡剂造影

X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(二)选择性动脉造影

消化道出血经内镜检查未能发现57（4）放射性核素扫描

经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性

（4）放射性核素扫描

经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性58诊断和鉴别诊断(一)病史

(二)确定是否为上消化道出血

(三)失血量的估计

(四)确定有无活动出血

诊断和鉴别诊断(一)病史(二)确定是否为上消化道出血(三59(一)病史

注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。

(二)确定是否为上消化道出血

1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。

2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。

3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。

(一)病史

注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出60(三)失血量的估计（1）大便颜色和隐血

①出血量5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性；

②出血量50~75ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样便。

（2）从症状估计出血量

①出血量少于400ml：循环血量1h内即得改善，故可无自觉症状；②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；

③出血在1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等；

④急性出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。

(三)失血量的估计61（3）从脉博、血压估计出血量

①出血量800ml以上时（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。

②出血量800~1600ml（占总血量的20%~40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100~120次以上，收缩压可降至70~80mmHg脉压差小。

③出血已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50~70mmHg，更严重的出血，血压可降至零（3）从脉博、血压估计出血量

①出血量800ml以上时（占总62（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压

正常值=0.58，表示血容量正常

指数=1，大约失血800~1200ml（占总血量20%~30%）

指数>1，失血1200~2000ml（占总血量30%~50%）。

（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压

正常值=63（5）出血量的其他判断指标

①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1~2天达高峰，3~4天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少→肾血流量、肾小球滤过率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

（5）出血量的其他判断指标

①血象：血红蛋白测定、红细胞计数64（6）判断是否继续出血

不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续1~3天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续4~5天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。

1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。

2、胃管抽出物有较多的新鲜血。

3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。

（6）判断是否继续出血

不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继65(四)确定有无活动出血

不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

(四)确定有无活动出血

不能单凭血红蛋白在下降或大66治疗

治疗67(一)紧急抢救措施

1．监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。

2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。

3．补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：Hb<70g/L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。

(一)紧急抢救措施

1．监护室监护：大出血患者应收68(二)药物治疗

根据不同病因选择药物。

1．止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。

(1)去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。

(2)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的效力和活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注或肌注1U。

口服凝血酶有局部止血作用，通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。

2．抑酸药物：提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的环境，在pH<6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此使用受限制。

(二)药物治疗

根据不同病因选择药物。

693．降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。

(1)生长抑素及其类似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流量减少30％，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为1～4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。

(2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为50％左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。

消化道出血-120医学网课件70三甘氨酸赖氨酸加压素(glypressin，商品名特利加压素、可利新)系垂体后叶素的衍生物，末端有3个甘氨酸残基，在内皮肽酶作用下缓慢释放赖氨酸加压素，其半衰期长，一次注射作用时间可维持10小时(一般加压素作用时间只有20～40分钟)，对心脏影响小，不引起凝血机制的改变。用法：l～2mg静脉注射，每6小时1次，24小时后减半，直至出血停止。止血率达70％。可同时静滴硝酸甘油，或止血后进行硬化或套扎治疗。

三甘氨酸赖氨酸加压素(glypressin，商品名特利加压素71(三)气囊压迫止血

经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过24小时，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，24小时后要放气30分钟。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可达50％～80％。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。

(三)气囊压迫止血

经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔72(四)内镜止血

内镜止血指征是：①有近期出血征象的溃疡或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；②食管曲张静脉出血。常用的止血方法如下：

1．镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用