波动大的高血压诊断与治疗思考教学课件

波动大高血压的思考

正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。?波动大高血压的思考正常1一、波动大高血压的诊断标准二、波动大高血压的类型三、波动大高血压病因和机制四、波动大高血压对靶器官的损害五、波动大高血压的诊断思路六、波动大高血压的处理一、波动大高血压的诊断标准2一、诊断标准

近年来，由于血压波动大引起的靶器官损害被证实，故临床上越来越重视血压波动大的问题。目前对于波动大的高血压的诊断尚无统一标准。目前临床多以24小时动态血压监测的数据和血压变异性为波动大的高血压的诊断依据。结合文献报道，诊断波动大的高血压应具备以下三个条件之一。一、诊断标准近年来，由于血压波动大引起的3一、诊断标准1、24小时内收缩压最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒张压最高值和最低值之差≥40mmHg。

2、24小时脉差≥60mmHg。一、诊断标准1、24小时内收缩压最高值和最低之差≥504一、诊断标准3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。正常人血压在24小时内呈现节律性波动。通常日间上升，夜间下降，波动曲线类似长柄勺，有时夜间血压可低于白昼血压10—20%。一般在夜间2时—3时处于最低谷，凌晨血压上升，白昼处于较高水平，多数人有双峰（6时—8时和16时—18时）。高血压患者的靶器官损害不仅与血压水平有关，而且与血压波动的幅度有关。研究表明：左室重量指数和24小时尿微量异常的高血压患者靶器官损害随血压变异性性增大而加重。一、诊断标准3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一5二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长，昼夜波动幅度变小。

2、昼夜节律减弱或消失型：多见于重度高血压或伴有心脑肾靶器官严重损害或睡眠呼吸暂停综合症者。二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、6二、波动大高血压的类型3、夜间血压升高型：见于严重自主神经障碍和有明显动脉粥样硬化的老年人。

4、嗜鉻细胞瘤型：见于嗜鉻细胞瘤、肾血管性高血压、糖尿病伴高血压和极少原发性高血压患者。二、波动大高血压的类型3、夜间血压升高型：见于严重自主7国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。3、对脑血管的损害血液透析患者血压的机制多与下列因素有关：T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚三、波动大的高血压的病因和机制国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。（2）急性心肌梗死；11、高血压突然转变为正常血压或低血压的几种情况故较适用于波动大的高血压治疗。T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标8、伴严重动脉粥样硬化的高血压患者大部分肾血性高血压患者呈持续性增高，有的患者呈阵发性增高，甚至与嗜鉻细胞瘤相似。2、长效、平稳降压药另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：（4）NO生成减少。3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。4、肾血管性高血压三、波动大的高血压的病因和机制例如：硝苯地平控释片（释新同），其谷峰比值和平滑指数均居最高，降压长效又平稳，且有抗动脉粥样硬化作用。三、波动大的高血压的病因和机制1、用药不合理（1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。（2）未按血压波动规律用药，服药时间不是选择性血压高峰前，故人为的造成血压波动。国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。三、波动大的8三、波动大的高血压的病因和机制2、白大衣高血压临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。三、波动大的高血压的病因和机制9三、波动大的高血压的病因和机制3、嗜鉻细胞瘤血压波动大是嗜鉻细胞瘤最为常见和最重要的表现，该病时患者血压可呈持续性升高、发作性升高和持续性升高伴阵发性升高三种表现，这与瘤体分泌物过量的儿茶酚胺物质的多少有关。三、波动大的高血压的病因和机制3、嗜鉻细胞瘤10三、波动大的高血压的病因和机制4、肾血管性高血压大部分肾血性高血压患者呈持续性增高，有的患者呈阵发性增高，甚至与嗜鉻细胞瘤相似。经腹主动脉造影证实为肾主动脉狭窄，手术纠正后，血压降至正常。三、波动大的高血压的病因和机制4、肾血管性高血压11三、波动大的高血压的病因和机制5、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS是继发性高血压的一个原因，多数OSAS与高血压并存，有研究表明：40例确诊为OSAS患者，其中20例（50%）合并高血压，这些高血压患者10例血压波动大有的夜间血压超过白昼血压。经治疗纠正呼吸暂停后使血压容易控制，或明显下降或恢复正常。OSAS发生高血压的机制，多数患者认为与下列因素有关：三、波动大的高血压的病因和机制5、睡眠呼吸暂停综合征（12三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；压力反射敏感性降低；肾素——血管紧张素——醛固酮系统异常；NO水平下降等。三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；13三、波动大的高血压的病因和机制6、伴严重自主神经功能障碍的高血压患者这类情况多见于老年女性，在原有高血压的基础遇有精神刺激、过度惊吓、睡眠障碍等情况，血压明显升高，一但刺激消除，睡眠正常后血压又恢复至原来水平。三、波动大的高血压的病因和机制6、伴严重自主神经功能障14三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166mmHg（前），212mmHg（后）；舒张压89mmHg（前），108mmHg（后）。37例脑梗塞患者12例（32%）有血压升高，收缩压149mmHg（前），185mmHg（后）。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。国外患者报道了7例脑出血患者的血压升高时几种降压药物均无反应，同时测量了每例患者的尿去甲肾上腺结果每例都明显升高。他们认为这是交感神经系统释放大量儿茶酚胺类所致的血压明显升高。故脑卒中急性期血压明显升高时不易急于降压，除非超过220/120mmHg以上，方可考虑适当降压。三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期15三、波动大的高血压的病因和机制8、伴严重动脉粥样硬化的高血压患者这类情况多见于下肢动脉和冠状动脉及颈动脉系统均有明显粥样硬化及狭窄的患者。这类患者多为老年或高龄者，他们的周围中小动脉均可能存在血管重塑，顺应性差，弹性小，对血压的生理调节弱。三、波动大的高血压的病因和机制8、伴严重动脉粥样硬化的16三、波动大的高血压的病因和机制9、隐匿性高血压诊室血压正常，家庭血压升高为隐匿性高血压。国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。学者们认为：隐匿性高血压是心血管事件的独立预测因素，家庭血压是死亡率敏感的预测指标。三、波动大的高血压的病因和机制9、隐匿性高血压17三、波动大的高血压的病因和机制10、血液透析的肾性高血压血液透析患者高血压发生率高，80%—90%，这时该患者的心血管的中枢神经系统有严重的不良反应作用影响患者的预后和死亡率。血液透析患者的高血压有两大特点：波动大和顽固。血液透析患者血压的机制多与下列因素有关：（1）水钠潴留；（2）肾素——血管紧张素——醛固酮系统活性增强；（3）交感神经系统活性增强（4）NO生成减少。三、波动大的高血压的病因和机制10、血液透析的肾18三、波动大的高血压的病因和机制

血液透析患者，50%的高血压与钠水潴留有关，该患者透析前数小时内血压迅速升高，透析后血压自行下降，但在12—24小时后血压又上升。故血压曲线呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：（1）超滤率；（2）自主神经功能异常；（3）透析液湿度；（4）降压药的滤出等。三、波动大的高血压的病因和机制血19三、波动大的高血压的病因和机制11、高血压突然转变为正常血压或低血压的几种情况（1）各种原因的休克；（2）急性心肌梗死；（3）主动脉夹层；（4）急性左心衰。三、波动大的高血压的病因和机制11、高血压突然转变为正20四、波动大的高血压对靶器的损害1、对心脏的损害国外某研究对312例高血压患者进行波动大的血压与继发的心血管事件或并发症增多的研究。结果表明：短期的波动大的血压与心血管靶器官损害有关。国内某研究对40例原发性高血压患者进行血压波动性与早期左房功能的对照研究。结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。研究提示：高血压患者血压波动大，与心功能早期损害（左房收缩期做功增强）有关，且能预测早期高血压靶器官的损害。四、波动大的高血压对靶器的损害1、对心脏的损害217、伴严重自主神经功能障碍者国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。10、血透的高血压患者2、白大衣高血压国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）Circulation.（1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。四、波动大的高血压对靶器的损害白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。SuwaidiJA,etal.国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。2、对肾脏的损害1994;23Suppl5:S26-30.临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。血管直径的变化（和基线相比，%）经腹主动脉造影证实为肾主动脉狭窄，手术纠正后，血压降至正常。（2）自主神经功能异常；临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。四、波动大的高血压对靶器的损害2、对肾脏的损害国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。结果表明：夜间收缩期血压波动大是慢性肾衰患者的缺血性心脏病发生的独立危险因素（P<0.05）。7、伴严重自主神经功能障碍者四、波动大的高血压对靶器的损害22四、波动大的高血压对靶器的损害3、对脑血管的损害国外某研究将744例受试者的收缩压波动分3个时间（24小时，白天和夜间）进行研究。结果表明：夜间收缩压波动大是卒中的独立危险因素。四、波动大的高血压对靶器的损害3、对脑血管的损害23五、波动大高血压的诊断思路1、过筛子（想到）：熟悉和想到每种波动大高血压的临床特点，详细问病史和仔细查体，对号入座。

2、重点怀疑（查到）：对重点可疑者应按相应疾病的检查项目进行检查。原则是先简单后复杂，先无创后有创，现主要后次要，明确诊断即可，不必面面俱到。五、波动大高血压的诊断思路1、过筛子（想到）：熟悉和想24五、波动大高血压的诊断思路3、排除其他（除外）：波动大高血压的种类较多，有的较相似或叠加，所以应做好鉴别诊断。在明确病因诊断时，最好白天有支持该诊断的各种临床检查的依据，也有否定其它病因波动大高血压的相关临床或检查依据。

4、明确诊断：首先对波动大的高血压种类和临床特点心中有数，然后抓住每个波动大高血压患者的症状和体征的要点，通过想到、查到和除外其他相结合争取尽早明确诊断，及时治疗。五、波动大高血压的诊断思路3、排除其他（除外）：波动大25六、波动大高血压的处理1、病因治疗对血压波动大的患者应想到一些继发性疾病的问题，如嗜鉻细胞瘤，肾血管性高血压，呼吸窘迫暂停综合征等，并预以相应的病因治疗。六、波动大高血压的处理1、病因治疗26六、波动大高血压的处理2、稳定血药浓度（1）强调应用长效药物，以能起到24小时平稳降压的长效最佳，尽量不用短效药物。例如：硝苯地平控释片（释新同），其谷峰比值和平滑指数均居最高，降压长效又平稳，且有抗动脉粥样硬化作用。故较适用于波动大的高血压治疗。

六、波动大高血压的处理2、稳定血药浓度27T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标FDA抗高血2801 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标六、波动大高血压的处理五、波动大高血压的诊断思路2、对肾脏的损害6、睡眠呼吸暂停综合征血液透析患者的高血压有两大特点：波动大和顽固。5、肾血管性高血压五、波动大高血压的诊断思路FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%SuwaidiJA,etal.临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。10、血透的高血压患者白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。2、白大衣高血压3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。六、波动大高血压的处理结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）拜新29Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标

SI越高,药物24小时降压效果越平稳Paratetal,JHypertension1930在常用降压药物中，拜新同®SI最高，

降压最平稳拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.在常用降压药物中，拜新同®SI最高，

降压最平稳拜新同1缬沙31ENCORE：拜新同改善冠状动脉内皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直径的变化（和基线相比，%）P=0.041816141210安慰剂拜新同®88%ENCORE：拜新同改善冠状动脉内皮SuwaidiJA,32INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚随访（年）从基线水平INT改变(mm)拜新同0.040.030.020.010-0.01基线

>2>3>4利尿剂进展逆转p=0.007p=0.001p=0.006INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚随访（年）从基线水33PRESERVE试验：硝苯地平控释片逆转左室肥厚，与ACEI相当*P<0.05 **P<0.01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）RB.Devereux,VPalmieri,NSharpe,etal.Circulation.2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室间隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指数治疗前后的改变（cm）治疗前后的改变（g/cm2）24周24周48周48周PRESERVE试验：硝苯地平控释片逆转左室肥厚，与ACEI34BP(mmHg)正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。3、隐匿性高血压633-643(11).ChineseJournalofMeddicinalGuide.ChineseJournalofMeddicinalGuide.临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166mmHg（前），212mmHg（后）；4、嗜鏍细胞瘤3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）三、波动大的高血压的病因和机制五、波动大高血压的诊断思路舒张压89mmHg（前），108mmHg（后）。国外患者报道了7例脑出血患者的血压升高时几种降压药物均无反应，同时测量了每例患者的尿去甲肾上腺结果每例都明显升高。故脑卒中急性期血压明显升高时不易急于降压，除非超过220/120mmHg以上，方可考虑适当降压。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。1994Jul;12(5):S23-7.三、波动大的高血压的病因和机制四、波动大高血压对靶器官的损害结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。六、波动大高血压的处理

（2）强调根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动的规律服药。

3、对合并靶器官损害的高血压药针对性治疗，如合并心脑肾损害时，应予以相关的治疗。BP(mmHg)六、波动大高血压的处理（2）强调根据35小结一、诊断标准

1、SBP之差≥50mg和/或DBP≥40mg2、脉差≥60mg3、血压变异性≥20%二、病因

1、用药种类和用药时间不合理

2、白大衣高血压

3、隐匿性高血压小结一、诊断标准36小结4、嗜鏍细胞瘤

5、肾血管性高血压

6、睡眠呼吸暂停综合征

7、伴严重自主神经功能障碍者

8、卒中急性期

9、伴严重动脉粥样硬化者

10、血透的高血压患者

11、高血压突变为正常或低血压者小结4、嗜鏍细胞瘤37小结三、波动大高血压的靶器官损害（心、脑、肾）四、诊断思路

1、想到2、查到3、除外五、处理

1、病因

2、长效、平稳降压药

3、靶器官保护小结三、波动大高血压的靶器官损害38谢谢！谢谢！39二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长，昼夜波动幅度变小。

2、昼夜节律减弱或消失型：多见于重度高血压或伴有心脑肾靶器官严重损害或睡眠呼吸暂停综合症者。二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、40三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；压力反射敏感性降低；肾素——血管紧张素——醛固酮系统异常；NO水平下降等。三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；41三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166mmHg（前），212mmHg（后）；舒张压89mmHg（前），108mmHg（后）。37例脑梗塞患者12例（32%）有血压升高，收缩压149mmHg（前），185mmHg（后）。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。国外患者报道了7例脑出血患者的血压升高时几种降压药物均无反应，同时测量了每例患者的尿去甲肾上腺结果每例都明显升高。他们认为这是交感神经系统释放大量儿茶酚胺类所致的血压明显升高。故脑卒中急性期血压明显升高时不易急于降压，除非超过220/120mmHg以上，方可考虑适当降压。三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期42三、波动大的高血压的病因和机制

血液透析患者，50%的高血压与钠水潴留有关，该患者透析前数小时内血压迅速升高，透析后血压自行下降，但在12—24小时后血压又上升。故血压曲线呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：（1）超滤率；（2）自主神经功能异常；（3）透析液湿度；（4）降压药的滤出等。三、波动大的高血压的病因和机制血43小结一、诊断标准

1、SBP之差≥50mg和/或DBP≥40mg2、脉差≥60mg3、血压变异性≥20%二、病因

1、用药种类和用药时间不合理

2、白大衣高血压

3、隐匿性高血压小结一、诊断标准44结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。三、波动大高血压病因和机制六、波动大高血压的处理血液透析患者的高血压有两大特点：波动大和顽固。故较适用于波动大的高血压治疗。1、对心脏的损害四、波动大高血压对靶器官的损害1、用药种类和用药时间不合理1994;23Suppl5:S26-30.1、用药种类和用药时间不合理临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长，三、波动大的高血压的病因和机制JHypertensSuppl.（心、脑、肾）3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。三、波动大的高血压的病因和机制FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%故血压曲线呈“U”型。（1）超滤率；H/SD=3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.一、波动大高血压的诊断标准3、血压变异性≥20%近年来，由于血压波动大引起的靶器官损害被证实，故临床上越来越重视血压波动大的问题。（2）自主神经功能异常；结果表明：夜间收缩期血压波动大是慢性肾衰患者的缺血性心脏病发生的独立危险因素（P<0.三、波动大的高血压的病因和机制7、伴严重自主神经功能障碍者四、波动大的高血压对靶器的损害（1）强调应用长效药物，以能起到24小时平稳降压的长效最佳，尽量不用短效药物。7、脑卒中急性期在明确病因诊断时，最好白天有支持该诊断的各种临床检查的依据，也有否定其它病因波动大高血压的相关临床或检查依据。（2）强调根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动的规律服药。故血压曲线呈“U”型。三、波动大高血压病因和机制7、伴严重自主神经功能障碍者白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。四、波动大高血压对靶器官的损害小结4、嗜鏍细胞瘤

5、肾血管性高血压

6、睡眠呼吸暂停综合征

7、伴严重自主神经功能障碍者

8、卒中急性期

9、伴严重动脉粥样硬化者

10、血透的高血压患者

11、高血压突变为正常或低血压者结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关45

波动大高血压的思考

正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。?波动大高血压的思考正常46一、波动大高血压的诊断标准二、波动大高血压的类型三、波动大高血压病因和机制四、波动大高血压对靶器官的损害五、波动大高血压的诊断思路六、波动大高血压的处理一、波动大高血压的诊断标准47一、诊断标准

近年来，由于血压波动大引起的靶器官损害被证实，故临床上越来越重视血压波动大的问题。目前对于波动大的高血压的诊断尚无统一标准。目前临床多以24小时动态血压监测的数据和血压变异性为波动大的高血压的诊断依据。结合文献报道，诊断波动大的高血压应具备以下三个条件之一。一、诊断标准近年来，由于血压波动大引起的48一、诊断标准1、24小时内收缩压最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒张压最高值和最低值之差≥40mmHg。

2、24小时脉差≥60mmHg。一、诊断标准1、24小时内收缩压最高值和最低之差≥5049一、诊断标准3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。正常人血压在24小时内呈现节律性波动。通常日间上升，夜间下降，波动曲线类似长柄勺，有时夜间血压可低于白昼血压10—20%。一般在夜间2时—3时处于最低谷，凌晨血压上升，白昼处于较高水平，多数人有双峰（6时—8时和16时—18时）。高血压患者的靶器官损害不仅与血压水平有关，而且与血压波动的幅度有关。研究表明：左室重量指数和24小时尿微量异常的高血压患者靶器官损害随血压变异性性增大而加重。一、诊断标准3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一50二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长，昼夜波动幅度变小。

2、昼夜节律减弱或消失型：多见于重度高血压或伴有心脑肾靶器官严重损害或睡眠呼吸暂停综合症者。二、波动大高血压的类型1、正常节律型：大多数轻、中、51二、波动大高血压的类型3、夜间血压升高型：见于严重自主神经障碍和有明显动脉粥样硬化的老年人。

4、嗜鉻细胞瘤型：见于嗜鉻细胞瘤、肾血管性高血压、糖尿病伴高血压和极少原发性高血压患者。二、波动大高血压的类型3、夜间血压升高型：见于严重自主52国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。3、对脑血管的损害血液透析患者血压的机制多与下列因素有关：T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚三、波动大的高血压的病因和机制国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。（2）急性心肌梗死；11、高血压突然转变为正常血压或低血压的几种情况故较适用于波动大的高血压治疗。T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标8、伴严重动脉粥样硬化的高血压患者大部分肾血性高血压患者呈持续性增高，有的患者呈阵发性增高，甚至与嗜鉻细胞瘤相似。2、长效、平稳降压药另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：（4）NO生成减少。3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。4、肾血管性高血压三、波动大的高血压的病因和机制例如：硝苯地平控释片（释新同），其谷峰比值和平滑指数均居最高，降压长效又平稳，且有抗动脉粥样硬化作用。三、波动大的高血压的病因和机制1、用药不合理（1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。（2）未按血压波动规律用药，服药时间不是选择性血压高峰前，故人为的造成血压波动。国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。三、波动大的53三、波动大的高血压的病因和机制2、白大衣高血压临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。三、波动大的高血压的病因和机制54三、波动大的高血压的病因和机制3、嗜鉻细胞瘤血压波动大是嗜鉻细胞瘤最为常见和最重要的表现，该病时患者血压可呈持续性升高、发作性升高和持续性升高伴阵发性升高三种表现，这与瘤体分泌物过量的儿茶酚胺物质的多少有关。三、波动大的高血压的病因和机制3、嗜鉻细胞瘤55三、波动大的高血压的病因和机制4、肾血管性高血压大部分肾血性高血压患者呈持续性增高，有的患者呈阵发性增高，甚至与嗜鉻细胞瘤相似。经腹主动脉造影证实为肾主动脉狭窄，手术纠正后，血压降至正常。三、波动大的高血压的病因和机制4、肾血管性高血压56三、波动大的高血压的病因和机制5、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS是继发性高血压的一个原因，多数OSAS与高血压并存，有研究表明：40例确诊为OSAS患者，其中20例（50%）合并高血压，这些高血压患者10例血压波动大有的夜间血压超过白昼血压。经治疗纠正呼吸暂停后使血压容易控制，或明显下降或恢复正常。OSAS发生高血压的机制，多数患者认为与下列因素有关：三、波动大的高血压的病因和机制5、睡眠呼吸暂停综合征（57三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；压力反射敏感性降低；肾素——血管紧张素——醛固酮系统异常；NO水平下降等。三、波动大的高血压的病因和机制交感神经活性增加；58三、波动大的高血压的病因和机制6、伴严重自主神经功能障碍的高血压患者这类情况多见于老年女性，在原有高血压的基础遇有精神刺激、过度惊吓、睡眠障碍等情况，血压明显升高，一但刺激消除，睡眠正常后血压又恢复至原来水平。三、波动大的高血压的病因和机制6、伴严重自主神经功能障59三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166mmHg（前），212mmHg（后）；舒张压89mmHg（前），108mmHg（后）。37例脑梗塞患者12例（32%）有血压升高，收缩压149mmHg（前），185mmHg（后）。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。国外患者报道了7例脑出血患者的血压升高时几种降压药物均无反应，同时测量了每例患者的尿去甲肾上腺结果每例都明显升高。他们认为这是交感神经系统释放大量儿茶酚胺类所致的血压明显升高。故脑卒中急性期血压明显升高时不易急于降压，除非超过220/120mmHg以上，方可考虑适当降压。三、波动大的高血压的病因和机制7、脑卒中急性期60三、波动大的高血压的病因和机制8、伴严重动脉粥样硬化的高血压患者这类情况多见于下肢动脉和冠状动脉及颈动脉系统均有明显粥样硬化及狭窄的患者。这类患者多为老年或高龄者，他们的周围中小动脉均可能存在血管重塑，顺应性差，弹性小，对血压的生理调节弱。三、波动大的高血压的病因和机制8、伴严重动脉粥样硬化的61三、波动大的高血压的病因和机制9、隐匿性高血压诊室血压正常，家庭血压升高为隐匿性高血压。国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。学者们认为：隐匿性高血压是心血管事件的独立预测因素，家庭血压是死亡率敏感的预测指标。三、波动大的高血压的病因和机制9、隐匿性高血压62三、波动大的高血压的病因和机制10、血液透析的肾性高血压血液透析患者高血压发生率高，80%—90%，这时该患者的心血管的中枢神经系统有严重的不良反应作用影响患者的预后和死亡率。血液透析患者的高血压有两大特点：波动大和顽固。血液透析患者血压的机制多与下列因素有关：（1）水钠潴留；（2）肾素——血管紧张素——醛固酮系统活性增强；（3）交感神经系统活性增强（4）NO生成减少。三、波动大的高血压的病因和机制10、血液透析的肾63三、波动大的高血压的病因和机制

血液透析患者，50%的高血压与钠水潴留有关，该患者透析前数小时内血压迅速升高，透析后血压自行下降，但在12—24小时后血压又上升。故血压曲线呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：（1）超滤率；（2）自主神经功能异常；（3）透析液湿度；（4）降压药的滤出等。三、波动大的高血压的病因和机制血64三、波动大的高血压的病因和机制11、高血压突然转变为正常血压或低血压的几种情况（1）各种原因的休克；（2）急性心肌梗死；（3）主动脉夹层；（4）急性左心衰。三、波动大的高血压的病因和机制11、高血压突然转变为正65四、波动大的高血压对靶器的损害1、对心脏的损害国外某研究对312例高血压患者进行波动大的血压与继发的心血管事件或并发症增多的研究。结果表明：短期的波动大的血压与心血管靶器官损害有关。国内某研究对40例原发性高血压患者进行血压波动性与早期左房功能的对照研究。结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。研究提示：高血压患者血压波动大，与心功能早期损害（左房收缩期做功增强）有关，且能预测早期高血压靶器官的损害。四、波动大的高血压对靶器的损害1、对心脏的损害667、伴严重自主神经功能障碍者国外资料报道：隐匿性高血压发生率为9%—21%。10、血透的高血压患者2、白大衣高血压国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）Circulation.（1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。四、波动大的高血压对靶器的损害白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。SuwaidiJA,etal.国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。2、对肾脏的损害1994;23Suppl5:S26-30.临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。血管直径的变化（和基线相比，%）经腹主动脉造影证实为肾主动脉狭窄，手术纠正后，血压降至正常。（2）自主神经功能异常；临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。四、波动大的高血压对靶器的损害2、对肾脏的损害国外某研究评估了36例慢性肾衰住院患者的血压。结果表明：夜间收缩期血压波动大是慢性肾衰患者的缺血性心脏病发生的独立危险因素（P<0.05）。7、伴严重自主神经功能障碍者四、波动大的高血压对靶器的损害67四、波动大的高血压对靶器的损害3、对脑血管的损害国外某研究将744例受试者的收缩压波动分3个时间（24小时，白天和夜间）进行研究。结果表明：夜间收缩压波动大是卒中的独立危险因素。四、波动大的高血压对靶器的损害3、对脑血管的损害68五、波动大高血压的诊断思路1、过筛子（想到）：熟悉和想到每种波动大高血压的临床特点，详细问病史和仔细查体，对号入座。

2、重点怀疑（查到）：对重点可疑者应按相应疾病的检查项目进行检查。原则是先简单后复杂，先无创后有创，现主要后次要，明确诊断即可，不必面面俱到。五、波动大高血压的诊断思路1、过筛子（想到）：熟悉和想69五、波动大高血压的诊断思路3、排除其他（除外）：波动大高血压的种类较多，有的较相似或叠加，所以应做好鉴别诊断。在明确病因诊断时，最好白天有支持该诊断的各种临床检查的依据，也有否定其它病因波动大高血压的相关临床或检查依据。

4、明确诊断：首先对波动大的高血压种类和临床特点心中有数，然后抓住每个波动大高血压患者的症状和体征的要点，通过想到、查到和除外其他相结合争取尽早明确诊断，及时治疗。五、波动大高血压的诊断思路3、排除其他（除外）：波动大70六、波动大高血压的处理1、病因治疗对血压波动大的患者应想到一些继发性疾病的问题，如嗜鉻细胞瘤，肾血管性高血压，呼吸窘迫暂停综合征等，并预以相应的病因治疗。六、波动大高血压的处理1、病因治疗71六、波动大高血压的处理2、稳定血药浓度（1）强调应用长效药物，以能起到24小时平稳降压的长效最佳，尽量不用短效药物。例如：硝苯地平控释片（释新同），其谷峰比值和平滑指数均居最高，降压长效又平稳，且有抗动脉粥样硬化作用。故较适用于波动大的高血压治疗。

六、波动大高血压的处理2、稳定血药浓度72T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标FDA抗高血7301 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）T/P比率：FDA评价降压

药物疗效持久的金指标六、波动大高血压的处理五、波动大高血压的诊断思路2、对肾脏的损害6、睡眠呼吸暂停综合征血液透析患者的高血压有两大特点：波动大和顽固。5、肾血管性高血压五、波动大高血压的诊断思路FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%SuwaidiJA,etal.临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。10、血透的高血压患者白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。2、白大衣高血压3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。六、波动大高血压的处理结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。另有一部分血液透析患者，透析中血压明显下降，其发生可能与下列因素有关：拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）拜新74Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标

SI越高,药物24小时降压效果越平稳Paratetal,JHypertension1975在常用降压药物中，拜新同®SI最高，

降压最平稳拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.在常用降压药物中，拜新同®SI最高，

降压最平稳拜新同1缬沙76ENCORE：拜新同改善冠状动脉内皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直径的变化（和基线相比，%）P=0.041816141210安慰剂拜新同®88%ENCORE：拜新同改善冠状动脉内皮SuwaidiJA,77INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚随访（年）从基线水平INT改变(mm)拜新同0.040.030.020.010-0.01基线

>2>3>4利尿剂进展逆转p=0.007p=0.001p=0.006INSIGHT:拜新同逆转颈动脉IMT增厚随访（年）从基线水78PRESERVE试验：硝苯地平控释片逆转左室肥厚，与ACEI相当*P<0.05 **P<0.01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）RB.Devereux,VPalmieri,NSharpe,etal.Circulation.2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室间隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指数治疗前后的改变（cm）治疗前后的改变（g/cm2）24周24周48周48周PRESERVE试验：硝苯地平控释片逆转左室肥厚，与ACEI79BP(mmHg)正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。3、隐匿性高血压633-643(11).ChineseJournalofMeddicinalGuide.ChineseJournalofMeddicinalGuide.临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166mmHg（前），212mmHg（后）；4、嗜鏍细胞瘤3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。01 依那普利（n＝104） 拜新同®（n＝118）三、波动大的高血压的病因和机制五、波动大高血压的诊断思路舒张压89mmHg（前），108mmHg（后）。国外患者报道了7例脑出血患者的血压升高时几种降压药物均无反应，同时测量了每例患者的尿去甲肾上腺结果每例都明显升高。故脑卒中急性期血压明显升高时不易急于降压，除非超过220/120mmHg以上，方可考虑适当降压。另一项研究表明：334例急性脑卒中患者有84%，在入院当天血压高于150/90mmHg，在住院后的10天没有用降压药，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，这提示：脑卒中发病时的血压升高可能是机体对脑缺血而产生的生理反应，而且随着脑功能的恢复血压下降。1994Jul;12(5):S23-7.三、波动大的高血压的病因和机制四、波动大高血压对靶器官的损害结果表明：左房射血力、左房分数缩短率与各时段的收缩压波动有关。六、波动大高血压的处理

（2）强调根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动的规律服药。

3、对合并靶器官损害的高血压药针对性治疗，如合并心脑肾损害时，应予以相关的治疗。BP(mmHg)六、波动大高血压的处理（2）强调根据80小结一、诊断标准

1、SBP之差≥50mg和/或DBP≥40mg2、脉差≥60mg3、血压变异性≥20%二、病因

1、用药种类和用药时间不合理

2、白大衣高血压

3、隐匿性高血压小结一、诊断标准81小结4、嗜鏍细胞瘤

5、肾血管性高血压

6、睡眠呼吸暂停综合征

7、伴严重自主神经功能障碍者

8、卒中急性期

9、伴严重动脉粥样硬化者

10、血透的高血压患者

11、高血压突变为正常或低血压者小结4、嗜鏍细胞瘤82小结三、波动大高血压的靶器官损害