精神障碍的分类与诊断标准储兴课件

精神障碍的分类与诊断储兴无锡市精神卫生中心第一部分

精神障碍的分类目的和意义分类原则分类学发展概况分类基轴的确定常用分类系统及特点疾病分类的目的和意义

目的：按照分类学原则，根据疾病各自特点和从属关系，划分为类、种、型，归成系统。使每一个疾病都有一个位置，既无交叉重叠，也无遗漏缺位。意义：1、国内与国际交流2、医疗、教学、科研3、管理4、医疗成本测算精神疾病分类学的发展概况1、《内经》公元前3-2年：癫、狂、痫。2、Pinel（法国18世纪）：狂症（mania）、郁症（melancholia）、痴呆（dementia）、白痴（idiotism）。3、Kraepelin(德国20世纪初）：早发痴呆、躁郁症、妄想症。4、国际疾病、外伤、死因分类手册第6版（1948）：首次列入精神疾病，共26种名称。疾病分类的基轴基轴的概念：所谓基轴即基础。精神疾病分类基轴：症状表现。症状学分类的利弊：不同病因，症状相似得出相同诊断；有利于对症处理。精神疾病的分类原则病因学分类原则：即理想原则。1、感染性疾病：达到100%。2、精神疾病：达到10%。症状学分类原则：90%。1、内、外科疾病：癫痫、偏头痛等。2、精神疾病：功能性精神病，以一组症状进行诊断。分类原则的学派之争1、全部按照病因学分类：理想、远景，目前行不通。2、全部按照症状学分类：进步？倒退？3、功能与器质、内源与外源、生物与心理分类：传统分类法，需要改进。常用的分类系统国际精神疾病分类系统（ICD）InternationalClassificationofDiseases美国精神疾病分类系统（DSM）diagnostic&statisticalmanual]中国精神疾病分类系统（CCMD）Classification&diagnosticcriteriaofmentaldisordersinchinaICD-10的特点1、单轴诊断，但为多轴诊断推行准备制定方案。2、采用临床描述与诊断要点来指导诊断。3、突破了ICD-9的器质性、精神病性、神经症、精神发育迟滞四大类的分类方法。4、采用病因学与症状学相结合的分类原则。5、不将疾病严重程度或社会功能损害列为诊断标准。6、在神经症章节中，增加了混合性焦虑抑郁障碍、分裂型障碍；保留了神经衰弱。7、借鉴DSM-Ⅵ，取消了癔症、抑郁性神经症、引入了躯体形式障碍。DSM-Ⅳ的特点(1)1、采用多轴诊断（轴Ⅰ：临床障碍；轴Ⅱ：病前人格与智力水平；轴Ⅲ：同时存在的躯体疾病；轴Ⅳ：病前的社会心理应激因素；轴Ⅴ：病前的社会适应能力水平。）。2、从DSM-Ⅲ开始，全部精神病都制定了诊断标准（除分裂情感精神病、不典型精神病）。3、以症状学为基轴，尽量将精神疾病纳入某一症状障碍之下，以症状为分类基础。4、诊断名称改革：（1）取消了器质性障碍、神经症等；中国精神疾病分类系统（CCMD-3）0器质性（包括症状性）精神障碍1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症及其他精神病性障碍3心境障碍4癔症、应激相关障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况CCMD-3的特点1、与国际（ICD-10）接轨：单轴诊断、分类方法、诊断名称、编码。2、具有中国特色：癔症、与文化相关的精神障碍等。症状与诊断分类（1）单一症状与诊断分类1、临床各科较少用单一症状建立诊断，如咳嗽、头痛、腹泻等，因为不能建立病因诊断。2、上述症状附加一个症状或条件，如百日咳、偏头痛、猩红热等，即可建立诊断。3、例外抽动症、失眠症、口吃。症状与诊断分类（2）症状群与诊断分类（1）几个症状有规律的同时或相继出现，建立分类学诊断比单一症状建立诊断，要可靠的多，经得起时间的检验。如大叶性肺炎、躁狂症“三高”、抑郁症“三低”等。（2）突出症状+附加症状的分类诊断。如强迫症、恐怖症、惊恐发作等，诊断一致性较高。（3）能见于许多疾病中的常见症状，如神经衰弱、心境恶劣等，诊断一致性较低。症状与诊断分类（3）疾病单元诊断1、单一症状或症状群只能反映横断面；2、起病形式、病程演变、预后等能够反映纵断面；3、遗传、生化、电生理、影像学改变能够寻找病因；1+2+3即可建立一个可靠的疾病单元诊断。诊断工具-----诊断量表定义：是指与一定的诊断标准系统相配合，用于诊断精神疾病的工具。根据检测结果，可以从相应诊断系统中作出某一精神障碍的诊断。常用量表如下：（1）PSE-9：精神现状检查（PresentStateExamination)，半定式工具，与ICD-9配套使用。（2）SADS：情感性障碍与精神分裂症检查提纲（ScheduleforAffectiveDisorderandSchizophrenia)，半定式工具，与RDC配套使用，也可以与DSM-Ⅲ-R配套使用。（3）DIS：诊断用检查提纲（DiagnosticInterviewSchedule),定式工具，与DSM-Ⅲ配套使用。（4）CIDI：复合性国际诊断用检查提纲（CompositeInternationalInterview)，定式工具，与ICD-10配套使用。（5）SCAN：神经精神病学临床评定量表（ScheduleforClinicalAssessmentinNeuropsychiatry),半定式,与ICD-10配套使用。诊断工具-----诊断标准1、内涵标准：症状标准（核心症状和伴随症状）；病情严重程度标准（自知力、社会功能、有效接触）；病程（病期）标准；特定亚型；病因学标准。2、排除标准：器质与功能，功能与功能，精神障碍与人格，精神障碍与智能等。思维偏差导致误诊案例缺乏整体观，孤立夸大个别精神症状。缺乏发展观，静止地看待现有症状。“先入为主”，固化初始假设性诊断，不能按照选言推理法，逐一加以论证。举例（1）王某,女,18,岁,高中学生。一天，患者在自己家田里劳动时遭一向有矛盾的邻居挑衅和殴打。当时无意识障碍。体检、脑电图、CT无明显异常。当晚患者出现头痛、恶心、胸闷、不能站立等，次日卧床不起，缄默不语；不主动进食，大小便等生活不能自理。晚间偶有叫喊，如“仇人来了！杀！杀！”或“欺负人！报仇！精神检查时，基本不语，表情呆滞，流涎，四肢肌张力增高。诊断：分裂症。个性特征：安静少动、孤僻。正确的思维方法第一步骤：症状学诊断1、确定精神症状、综合征，以及核心症状和伴随症状之间的横向联系。2、确定精神症状动态发展趋势，病程特征、病前人格特征、病因性质（生物和社会）第二步骤：疾病分类学诊断综合分析人格特征、病因、症状发展、病程特点等因素，最后做出疾病分类学诊断。诊断要素分析一般资料：病前性格、个人经历、既往史、家族史。起病及疾病演变：急性、亚急性、慢性；阵发性、反复发作性；阶梯式、进行式。临床表现：认识、情感、行为。病因或诱因：理化、生物、心理（社会）、遗传及个性等。诊断步骤收集资料：全面+客观。整理资料：调查结果（阳性+阴性）。提出诊断：某大类疾病、某一疾病单元、疾病亚型。验证诊断：补充资料、治疗后的变化。入院后，自语自笑、孤僻、独卧于床、被动懒散。一病员打开水龙头听到流水声的同时，患者称脑子里听到一个陌生的声音说：“你得了这病没本事，无能……”；认为“邻居家用录音机和自己的手表作为监视器来监视自己的思想”；称：“有时想着什么事，一个死去的人就把他的想法抽走了，使他难以继续想下去”；还认为自己的“脑子被一名死者控制了，哭笑都不受自己支配”；看见鸟在天上飞，认为预示着他的父母有灾难。整理资料：（1）阳性结果：孤僻、脱离现实、懒散；机能性幻听；读心症；评论性幻听；强制性思维；思维被夺；象征性思维；被害妄想；抑郁；父亲病故又加失恋。（2）阴性（有鉴别意义）结果：无持续性心境忧郁、无明显思维迟缓、无早醒、情感不协调；无系统妄想、逻辑不紧密、较荒谬；精神创伤后慢性起病、创伤与症状缺乏联系、无创伤后的相关情感反应。（3）疾病演变经过：起病前有创伤经历；慢性起病、病程＞1月；病情逐渐发展，无明显缓解期；（4）严重程度：不能工作；无自知力。提出诊断：（1）以认识障碍（幻觉、妄想）为主要表现，且情感不协调，具备多项Schneider首级症状；（2）排除了抑郁症、反应性精神病；（3）病程及演变符合精神分裂症疾病规律。精神分裂症偏执型诊断等级原则1、器质性精神障碍优先诊断，不再同时诊断非器质性精神障碍。2、精神病优先诊断，不再同时诊断神经症。3、可