感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件

感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。感染病患者多重耐药菌感染风险的分层感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。陈佰义感染病患者多重耐药菌感染风险的分层—谈耐药背景下的个体化抗感染治疗抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s大量抗生素用于临床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.《全日制义务教育语文课程标准》对“写作”给出的诠释是：“写作是运用语言文字进行表达和交流的重要方式，是认识世界、认识自我、进行创造性表述的过程。写作能力是语文素养的综合体现。写作教学应贴近学生实际，让学生易于动笔，乐于表达，应引导学生关注现实、热爱生活，表达真情实感。”这一诠释对于我们做好新课标下的初中写作教学工作提出了明确的要求和指导。但初中学生在实际的写作中，经常会因为平时积累不够，而无法写出东西。让学生写周记，一方面，可以让学生养成认真观察的好习惯，平时多积累写作素材，另一方面也能通过学生写周记来锻炼学生的实际写作水平，这样进行长期的训练，让学生作文写作能力从根本上得到提高。一、当前初中语文周记存在的问题虽然语文周记对于学生写作能力的提高有着重要的作用，但长期以来，很多教师都没有真正地认识到周记对学生写作的促进作用，使学生平时写的周记存在不少的问题。1.任务繁重，层次水平低很多教师都是布置了周记作业，让学生多写几篇，这样才算是留了作业。传统的作业功能认为是为了强化技能，巩固知识，教师往往认为让学生写得多，肯定就比不写强，往往每次都布置好几篇周记。这样很容易造成学生对写周记缺乏兴趣，写周记也往往是应付老师的作业，要么是随便在作文书上抄点了事，要么是写上三两句，写周记就变成了纯粹的完成作业，一点也起不到提高学生写作水平的作用。2.形式单一，缺乏统整性，结构失调教师布置的周记写作内容上也存在一定的问题，教师往往是给学生布置统一题目的周记作业，这样的周记作业，很难适合所有学生的实际学习水平。同时，教师让学生写的周记，长期以来，无非总是几个常见的内容，如一件感人的事情，你最熟悉的人等，内容上缺乏创新，特别是初中学生的作文中已经要求写议论文，而周记中很少有要求学生进行议论性书写的，而且大部分学生写的周记内容与其实际生活联系也不紧密。3.缺乏有效的矫正性，作业批改重结论轻过程很多教师对于学生周记的检查，往往是最后看学生写了没有，写了多少。而对于学生写的内容以及写作水平是否有提高重视不够。在学生周记批改中对学生的思路以及题材等都不予点评，不利于全面地考察学生的实际写作水平，造成学生从作业批改中得到的有效信息少。二、提高初中语文周记效果的措施1.精选周记内容，提高作业水平通过写作周记，提高学生的写作水平，首先就应该在周记内容的选取上下工夫。选取的周记内容应该量少而富有代表性，精选周记写作范围，力求科学、合理和基础，如让学生写观察日记、读后感、小小议论文等。周记的选择还应具有趣味性，能调动学生的写作兴趣。周记内容还应该具有递进性和启发性，学生在完成作业后，可以起到事半功倍和举一反三的效果。例如，在学习完七年级下册的《我为少男少女们唱歌》之后，可以布置这样的周记作业：诗人不停地歌唱，他的歌声、快乐和思想还长上了翅膀，飞到四面八方。你能说说诗人这样写究竟想表达什么意思吗？通过自己的想象，写一篇描写延安满怀革命理想的青年男女生活的小短文。对于周记的题材，教师要不断地变化，尽量选择学生感兴趣的，比如，针对很多学生都对体育赛事感兴趣的情况，可以让学生写一篇日记，记录一场比赛实况，让学生觉得语文周记不再单调和乏味。2.布置不同层次周记任务，促进差异发展在布置周记任务时，教师必须充分地考虑到不同层次学生的实际状况。根据学生的不同水平，设计不同层次的周记任务。对于语文写作水平较高的学生，可以要求其周记字数多些，写作深度更高，对于写作水平一般的学生，要让其尽量多写，尝试不同的内容。对于写作水平较差的学生，教师要合理地控制周记任务，让学生在完成周记过程中都有所提高和收获。充分地调动各个层次学生写周记的积极性，让每一名学生都能体会到完成写作的喜悦。例如，在学习完八年级上册的《雨林的毁灭——世界性灾难》后，教师可以让写作水平较好的学生写一篇关于我们周围环境的小周记，讨论环境污染的危害。对于写作一般的学生，可以让其写一篇关于环境的观察日记，适当地对环境污染问题提出自己的看法。而对于写作能力较差的学生，教师可以让其写一篇读后感。此外，周记写作题目，教师要注意结合班内学生的实际，由浅入深，让每个学生个体都能实现差异化发展。3.改进周记批改方式，提高评价有效性对于学生完成周记的情况，教师必须认真检查，尽量给出全面的评价，不能只是简单地写一个阅字。教师要认真地检查学生的周记完成情况。针对批改学生周记任务量较大的情况，教师可以采用各种不同的批改方式：重点批改、全部批改、轮流批改、学生互批和当面批改等。如，在学生完成了周记后，教师可以选择写的较好的，在班里当做范文来朗读，让学生自己点评其写的好在哪里，还存在哪些不足，这样就能帮助学生找出自己平时写作中存在的不足，并引以为鉴，在以后的写作中改正错误。对于周记书写不认真的学生，教师应该适当地给予批评，对于写作水平不高的学生，教师要重点进行指导、帮助。总之，写作是一个复杂的过程，利用周记来提高学生的写作水平，需要持之以恒，长期坚持。上面提到的几点措施，都是相互联系的，在教学中要互相渗透。对于学生写周记，教师要不断地给以专项指导，倡导学生利用生活学习中的一点一滴来积累素材，最后在大量的写作实训中将自己的作文水平不断提高。把学生从枯燥无味的学习中解脱出来，使读与写水乳交融般地结合在一起，从而带动语文教学质量的提高。一、将教学内容创新融入体育教学之中体育教学工作具有拓展性、开放性，广大教师既要立足体育教材，又不能拘泥于教材进行呆板教学。教学内容一定要充分结合时代发展的要求、青少年身心发展的特点，充分整合各种教学资源，使体育教学更贴近学生的成长需求，更能体现素质化目标要求。例如针对当前初中生中小胖墩较多、饮食结构不够合理的普遍现象，我在教学中增加了健康膳食的知识灌输，向学生介绍人体一天所需消耗的能量、不同食物所提供的能量、早中晚三餐各自承担的功能、人体如何均衡营养等。这些内容的传授可以让学生对健康饮食具有直观的理解，改变那种每天吃好的就是幸福健康的理念。又如当前社会治安形势较严峻，提高学生自我保护能力显得尤为重要。我在体育教学中渗透了学生自护能力的教育，如怎样判断周边环境是否存在隐患，如何避免陌生人的骚扰，怎样寻求他人的帮助等，这些内容的教学可以有效提高学生的自我防范意识和自我保护能力，为他们的健康成长发挥重要的保障作用。二、将创新教育作为体育教学的重要手段部分教师认为体育教学完全是一项技能性教学，对教学的要求不高，甚至认为教师的讲解示范已经足够，根本不需要教学手段的改善。这样的理念是片面的，体育教学同样需要补充大量的知识，而且对一些疑难性动作的讲解，总不能要求教师反复做瞬间动作，学生观察也不够形象具体，必须借助一定的教学辅助手段，以增强演示和观察模仿效果。我在教学工作中将多媒体手段的作用充分体现出来，一方面运用信息手段补充大量的教学信息，从体育运动起源、体育卫生常识、体育明星知识乃至体育重大赛事的精彩场面，通过这样的信息补充使体育室内课教学充满活力，提高学生学习的兴趣爱好，使体育教学不再枯燥乏味。另一方面，我重视多媒体手段在一些疑难动作训练上的促进功能，将一些瞬间动作、难度较大的动作通过多媒体慢动作的演示，或是动画模拟演示，使学生对整个动作的前后连贯分解看得清清楚楚，只有看仔细了，领悟效果才会增强，多媒体手段同样可以为体育教学动作训练提供帮助。三、教学方式的创新是体育教学的关键完全拘泥于师徒式的教学模式显然无法完全调动学生学习的积极性，特别是一些体育训练消耗体力较大，更容易引起学生的疲劳感，因此教师要重视对体育教学方法的创新。我在教学中首先让学生全部动起来，教师重在进行动作的先期辅导、要点指导，而整个训练过程不再是教师带着训练，而是要求学生带头分组训练。选择一批动作规范的学生代表教师深入各个训练小组进行帮助，以他们的示范和相互间的揣摩、研究点拨促进体育训练工作的顺利开展，这种方式可以有效提高学生的参与性。其次，我在一些项目训练中进行了一些改革创新，如篮球运球动作训练，不再进行重复动作，而是组织各小组运球接力赛，既要保证动作规范，又要提高速度。这样的小游戏活动让学生对体育学习兴趣大增，每一个小组为取得好的成绩，大家相互帮助，团结协作意识、团队理念也得到充分激发。另外，结合教学训练目标要求组织一些竞赛性活动，也可以在初中体育教学中取得较好的效果。无论是激发学生竞争的欲望，还是让他们在游戏的趣味性互动中掌握动作要领，对初中体育教师而言具有非常积极的价值。四、教育创新评价四体育教学的重要组成部分教学评价作为体育教学的一项重要内容，既是对学生体育训练成效的评估，又是对学生整体学习状况的总结。有些教师完全采取运动技能成绩作为评价标准，显然没有兼顾学生的状况，缺乏全面性。学生的体能体质有一些差异，教师在评价评估过程中要区别对待，同时对学生体育学习的评价要做到全面。首先对学生的体育成绩评估考核要分成几个不同的类别，特别是将一些特殊体质、存在缺陷的学生单独列开来，对他们降低要求，否则设置过高的目标既难以达成，又会挫伤他们的学习积极性。其次在对学生的体育学习进行总结性评价时，不仅要将运动成绩纳入其中，而且要将学生学习的态度情感等方面考虑进去，采取运动成绩等第加学习态度评价这样的综合模式，较好地体现对学生的激励促进作用，否则一味以运动成绩评价学生，容易挫伤一部分特殊体质学生的学习积极性。五、教学空间创新是体育教学不可或缺的主要元素体育教学工作是一项长期性的教学活动，培养学生良好的体育习惯，传授给他们健康的知识，培养他们良好的体能等，这些目标要求显然无法在课堂环节全部落实到位，这就必须有效拓展教学空间，让学生在更广泛的空间范围内开展学习研究活动。例如有些学生对一些体育项目非常感兴趣，教师可以根据他们的需要建立一些兴趣小组，课后鼓励他们自主开展体育活动。又如教师可以通过专题讲座的形式向学生传授一些健康知识、急救知识，让学生获得更多的体育知识，这些内容与学生的成长和生活联系较紧密，多强调这些内容的教学具有非常重要的意义。教师可以传授给学生一些实用技能，如擒拿格斗中的一些简单的动作，特别是应对不法侵害时提高自我保护能力的动作显得尤为重要。学生在体育学习中掌握一些攻防技巧，关键时候说不定就能派上用场。我在体育教学中充分重视这些课外活动的资源运用和空间拓展，让学生在体育学习过程中获得更多的知识，掌握更多与自身成长相关的技能，这是提高学生体育综合素养的重要内容。总之，体育教学的核心在于创新，创新同样是体育教学不可或缺的重要环节。感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈1感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件InfectionControlAntibioticstewardshipVREMRSAABESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin”RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001;119;405-411ControlofAntibioticResistanceInfectionAntibioticVREMRSAESBLNosimplisticpolicyHomogenousprotocolMixing√×NosimplisticpolicyHomogenous经验性抗感染治疗的基本原则耐药背景下的个体化治疗理性回归/责任所在经验性抗感染治疗的基本原则理性回归/责任所在经验性抗感染治疗的基本原则

-耐药背景下的个体化治疗合理使用碳青霉烯类药物

-指南VS

临床实践内容安排经验性抗感染治疗的基本原则内容安排慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症

急性发热

-WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！

-WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热

－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘急性发热正确诊断是正确治疗的前提27-year-oldmanwithacutelymphocyticleukemia.51-year-oldmanwithchronicmyelogenousleukemia.22-year-oldwomanwithadultT-cellleukemia.67-year-oldwomanwithadultT-cellleukemia.61-year-oldmanwithinterstitialfibrosis;patientwasreceivingchlorambucilforchroniclymphocyticleukemia.COP27-year-oldmanwithacutelymRapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadequateantibioticcoverage(within1hour?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL…)

合格标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗

目标治疗经验性治疗和目标治疗的统一RapidtestsStartadequateanti选择哪种抗菌药物

感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态

高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全其它因素

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

经验性抗感染治疗－合理选择药物

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

评估病原体

-有的而放矢！评估耐药性

-到位不越位！病情严重性评估+选择哪种抗菌药物经验性抗感染治疗－合理选择药物

-consi-个体化评估-特殊修正因子

先期抗菌药物对细菌学及其耐药性影响

不同部位感染-病原体的流行病学从病原学认识感染性疾病MouthPeptococcusPeptostreptococcusActinomycesSkin/SoftTissueS.aureusS.pyogenesS.epidermidisPasteurellaBoneandJointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeaeGram-negativerodsAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroidessp.UrinaryTractE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusStaphsaprophyticusUpperRespiratoryS.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogenesLowerRespiratoryCommunityS.pneumoniaeH.influenzaeK.pneumoniaeLegionellapneumophilaMycoplasma,ChlamydiaLowerRespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginosaEnterobactersp.Serratiasp.S.aureusMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroupBStrepE.coliListeria-个体化评估-特殊修正因子不同部位感染-病原体的流行病学抗菌谱(coverage)组织穿透性(tissuepenetration)耐药性(resistance,specificallylocalresistance)－参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)－失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则抗菌谱(coverage)经验性抗感染治疗－药物选择的基本原评价病原体耐药可能？是否耐药菌？

-了解耐药病原体流行状况

参考代表性治疗/依靠当地资料

-个体化用药-合理用药的精髓

病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染

评价病原体耐药可能？是否耐药菌？S.aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistantS.aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin[1962]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]VancomycinintermediateS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR2002;51(26):565-567[1960]S.aureusPenicillin[1944]Penic评价病原体耐药可能？是否耐药菌？

-了解耐药病原体流行状况

参考代表性治疗/依靠当地资料

-个体化用药-合理用药的精髓

病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染

评价病原体耐药可能？是否耐药菌？中国大陆ESBL的发生率%year细菌耐药监测结果如何解读？

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.中国大陆ESBL的发生率%year细菌耐药监测结果如何解读？实验室药物敏感性监测的解读意义

-反映了耐药趋势/告诫要谨慎使用抗菌药物

-影响选择药物/考虑耐药性对疗效的影响不足

-实验室收集菌株/大型教学医院/ICU

抗生素选择压力导致耐药性高估！

-没有临床背景资料/不能用于指导个体化用药

（年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用情况）

实验室药物敏感性监测的解读意义-反映了耐药趋势/告诫要谨慎NoRiskFactors

forMDROsRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRPseudomonasHealthcare

contact

NoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!

(≥14daysinpast90days)对Patient

characteristics

Youngfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyco-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyDrugsofchoiceAmoxi/calvAmpicillin/sulb2ndor3rdGFQsPip/tazoCefaperazone/sulbactamertapenemCeftazidinecefepimePip/tazoCefperazone/sulbactamImipenemmeropenemaExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfect

Dis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):925–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.StratificationforRiskforMDRGram-NegativePathogensNoRiskFactors

forMDROsRisk重症感染≠耐药菌感染！重症感染≠革兰阴性肠杆菌科细菌感染！肺炎链球菌、化脓性链球菌、军团菌、肺孢子菌等均可致重症感染PCPLD对于选择抗菌药物-耐药性

VS

严重性哪个更重要？重症感染PCPLD对于选择抗菌药物-耐药性VS严重性哪PCPLD耐药菌感染

VS

严重感染-PCP和LD告诉我们什么？观点:

-耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要！

[包括重症感染]-即使重症感染,抗感染治疗方案仍需根据病原体及其耐药性评估来制定PCPLD耐药菌感染VS严重感染观点:经验性抗感染治疗的基本原则

-耐药背景下的个体化治疗合理使用碳青霉烯类药物

-指南VS

临床实践内容安排经验性抗感染治疗的基本原则内容安排CAP－……碳青霉烯HAP－……碳青霉烯CNS感染－……碳青霉烯中性粒细胞减少性发热

－……碳青霉烯外科感染－……碳青霉烯抗感染指南中碳青霉烯的地位

所有抗感染指南都推荐碳青霉烯作为治疗选择之一！如何恰到好处地个体化应用碳青霉烯？CAPEffectiveness-roleofcarbapenem？-Why？When？Which？Empirictherapycoverscloseto100%ofsuspectedpathogensDirectedtherapyClinicalsuccessSafetyprofileAdverseeventsCost/effectivenessMinimizingresistanceSelfresistance/ResistancetootheragentsConsiderations

inChoosingAntibioticforOptimalTherapyEffectiveness-roleofcarbapeChangeofparadigmWearelivinginaneraofhighresistanceG-vesresistantto

-penicillins/cephalosporins-quinolones-aminoglycosides-TMP/SMX

ThinkMDRratherthanresistanceChangeofparadigmWearelivinIncreasingproportionofMDRGNRD’AgataE.ICHE2004%MDRIncreasingproportionofMDRGSppESBLciprogentamicinTMP/sulPip/tzKlebsiellaN=90+49%16%30%40%KlebsiellaN=158-97%97%91%99%E.coliN=70+16%14%11%71%E.coliN=535-93%96%71%99%SusceptibilitiesESBLvsnon-ESBLSchwaberM.AAC2005ESBLcontributemosttoMDRpathogensSppESBLciprogentamicinTMP/sulPFailureESBLvsnon-ESBL0%20%40%60%80%100%Schwaber,2005*Kim,2002*PattersonDL,2001ArrifinH,2000*non-ESBLESBLFailure*failure=mortalityFailureESBLvsnon-ESBL0%20%4Susceptibilitiesof1030ESBLproducingE.coli&Klebsiellaspp.ColodnerR.ICAAC2005Susceptibilitiesof1030ESBLMortalityamong60patientswithESBLproducingKlebsiellaBacteremiaPatersonDL.AnnInternMedMortalityamong60patientswiWhetherwelikeitornot…AccumulationofESBLs&quinoloneresistancewilldrivecarbapenemuse…Whenandwhich?Whetherwelikeitornot…Accu选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)经验性抗感染治疗－怎样选择碳青霉烯？评估病原体－有的而放矢！评估耐药性－到位不越位！MDREnterobacteriaceae（ESBL-producer)？MDRP.aeruginosa/A.acinetobacter？选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)经验性入院即可能有MDROs感染的高风险人群老年人误吸(对于肺炎而言)基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险过期三个月使用任何静脉抗生素

-特别是FQ和二、三代头孢菌素过期一年内多次(>2次)住院先期手术住LCTF长期血液透析实体脏器移植入院即可能有MDROs感染的高风险人群老年人RiskfactorsforinfectionwithESBLproducersoutsidehospitalFactorOddsratioRx3genceph15.8Rx2genceph10.1Hospitalinlast3months8.95Rxquinolone4.1Rxpenicillins4.0AntibioticRxinlast3months3.23Age>60years2.65Diabetes2.57ColodneretalEJCMID200423,163.RiskfactorsforinfectionwitWhatpatientscanbenefitmostfromertapenemtreatmentGnegatives-IncludingESBL+CAPinadvancedageCAPwithaspirationCAPSevereHowtopredict?-bacteria-resistanceWhatpatientscanbenefitmost医院获得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力的体现早期(Early)中期(Middle)

晚期(Late)135101520肺链流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌科细菌(抗生素敏感)

肠杆菌科细菌(抗生素不敏感)肺克,大肠肺克,大肠铜绿假单胞菌MDRXDRPDR不动杆菌MDRXDRPDR嗜麦芽窄食单胞菌抗生素选择性压力

二代头孢菌素三代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂碳青霉烯+抗MRSA135101520医院获得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力的体现早期(Ear选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)经验性抗感染治疗－怎样选择碳青霉烯？评估病原体－有的而放矢！评估耐药性－到位不越位！MDREnterobacteriaceae（ESBL-producer)？MDRP.aeruginosa/A.acinetobacter？选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)经验性IDSAGuidelinesonEmpiric

TherapyforCAPRiskfactorsforPseudomonas

-severestructurallungdisease(eg,bronchiectasis)

-recentantibiotictherapyorstayinhospital(especiallyintheICU).AdaptedfromMandellLA,etal.ClinInfectDis.2003;37:1405–1433.IDSAGuidelinesonEmpiric

ThVAP－MDR细菌感染的危险因素

135次VAP－ICU变量

OR

PMV>7days6.0

.009先期ABs

13.5

<.001广谱ABs

4.1

.025MV>7days

/

priorABsTrouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:531VAP－MDR细菌感染的危险因素MV>7days/pEffectiveness-

roleofcarbapenem？-Why？When？Which？Empirictherapycoverscloseto100%ofsuspectedpathogensDirectedtherapyClinicalsuccessSafetyprofileAdverseeventsCost/effectivenessMinimizingresistanceSelfresistance/ResistancetootheragentsConsiderations

inChoosingAntibioticforOptimalTherapyEffectiveness-roleofcarbapErtapenemPharmacokinetics:MinimalSelectivity

forResistantPaeruginosaUnderClinicalConditionsMinimalresistanceselectionamongPaeruginosa(MIC90:16mg/L)MinimalresistanceselectionamongEnterobacteriaceae(MIC90:0.03mg/L)N=68healthyvolunteersMRSA=methicillin-resistantSaureus;MSSA=methicillin-susceptibleSaureus.AdaptedfromNixDE,etal.JAntimicrobChemother.2004;53(supplS2):ii23–ii28;FriedlandI,etal.JChemother.2002;14(5):483–491.PlasmaErtapenemConcentration,mg/LTotalFree0.010.1100011010004812162024MIC90,mg/L

Organism16

Paeruginosa, enterococci,MRSA1.0

Anaerobes0.25

MSSA,pneumococci0.12

GroupAstreptococci0.03

EnterobacteriaceaeHoursAfter1gIntravenousDoseofErtapenemErtapenemPharmacokinetics:MiSummaryEffectofErtapenemonPaeruginosa,Enterobacteriaceae,andOtherG-vePathogensUseofertapenemnotdecreasesusceptibilitiesofP

aeruginosa,Enterobacteriaceae,orotherG-vepathogenstocarbapenemsAdaptedfromLivermoreDM,etal.JAntimicrobChemother.2005;55(3):306–311;DiNubileMJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:

443–449;DiNubileMJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;58:491–494;DiNubileMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49(8):

3217–3221;CrankC,etal.Posterpresentedat:44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA);12–15October2006.Toronto,Ontario,Canada;GoffDA,ManginoJE.Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA;GoldsteinEJC,etal.Posterpresentedat:44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA);12–15October2006;Toronto,Ontario,Canada;CarmeliY,etal.Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA.ClinicalStudiesOASISIandOASISIISTITCHCrankGoffGoldsteinCarmeliBasicScienceStudyLivermoreSummaryEffectofErtapenemonNoRiskFactors

forMDRPathogensRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRPseudomonasHealthcare

contactNoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!

(≥14daysinpast90days)Patient

characteristicsYoungfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyco-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyCarbapenem?LimiteduseofcarbapenemsErtapenem(group1carbapenem)Imipenem,meropenem,doripenem(group2carbapenems)AppropriateCarbapenemsBasedon

RiskforMDRGram-NegativePathogensaExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfect

Dis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):925–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.NoRiskFactors

forMDRPatho耐药背景下的个体化抗感染治疗-小结正确诊断是正确治疗的前提努力实现经验性治疗和目标治疗之统一经验性抗感染治疗的两种能力

-评估病原体

流行病学/个体化评估/从病原学识别感染性疾病

-评估耐药性

流行病学基础上的个体化评估

耐药菌感染:高龄/基础疾病/近期住院(ICU)/晚发医院感染/抗生素暴露

耐药背景下的个体化抗感染治疗-小结正确诊断是正确治疗的前提ConclusionsMDR革兰阴性杆菌在逐渐增加-碳青霉烯具有重要地位碳青霉烯耐药问题值得关注

-铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌需要合理使用碳青霉烯

-MDR肠杆菌科细菌VS非发酵铜绿/鲍曼感染？ConclusionsMDR革兰阴性杆菌在逐渐增加SuggesteduseofCarbapenems怀疑MDR肠杆菌科细菌感染

–用I类碳青霉烯

(Ertapenem)怀疑铜绿或鲍曼

–用II类碳青霉烯

(imipenemormeropenem)不怀疑耐药(MDR)菌感染

–限制使用碳青霉烯SuggesteduseofCarbapenems怀NosimplisticpolicyHomogenousprotocolMixing√×NosimplisticpolicyHomogenous谢谢！谢谢！5026、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！5126、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。感染病患者多重耐药菌感染风险的分层感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。陈佰义感染病患者多重耐药菌感染风险的分层—谈耐药背景下的个体化抗感染治疗抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s大量抗生素用于临床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.《全日制义务教育语文课程标准》对“写作”给出的诠释是：“写作是运用语言文字进行表达和交流的重要方式，是认识世界、认识自我、进行创造性表述的过程。写作能力是语文素养的综合体现。写作教学应贴近学生实际，让学生易于动笔，乐于表达，应引导学生关注现实、热爱生活，表达真情实感。”这一诠释对于我们做好新课标下的初中写作教学工作提出了明确的要求和指导。但初中学生在实际的写作中，经常会因为平时积累不够，而无法写出东西。让学生写周记，一方面，可以让学生养成认真观察的好习惯，平时多积累写作素材，另一方面也能通过学生写周记来锻炼学生的实际写作水平，这样进行长期的训练，让学生作文写作能力从根本上得到提高。一、当前初中语文周记存在的问题虽然语文周记对于学生写作能力的提高有着重要的作用，但长期以来，很多教师都没有真正地认识到周记对学生写作的促进作用，使学生平时写的周记存在不少的问题。1.任务繁重，层次水平低很多教师都是布置了周记作业，让学生多写几篇，这样才算是留了作业。传统的作业功能认为是为了强化技能，巩固知识，教师往往认为让学生写得多，肯定就比不写强，往往每次都布置好几篇周记。这样很容易造成学生对写周记缺乏兴趣，写周记也往往是应付老师的作业，要么是随便在作文书上抄点了事，要么是写上三两句，写周记就变成了纯粹的完成作业，一点也起不到提高学生写作水平的作用。2.形式单一，缺乏统整性，结构失调教师布置的周记写作内容上也存在一定的问题，教师往往是给学生布置统一题目的周记作业，这样的周记作业，很难适合所有学生的实际学习水平。同时，教师让学生写的周记，长期以来，无非总是几个常见的内容，如一件感人的事情，你最熟悉的人等，内容上缺乏创新，特别是初中学生的作文中已经要求写议论文，而周记中很少有要求学生进行议论性书写的，而且大部分学生写的周记内容与其实际生活联系也不紧密。3.缺乏有效的矫正性，作业批改重结论轻过程很多教师对于学生周记的检查，往往是最后看学生写了没有，写了多少。而对于学生写的内容以及写作水平是否有提高重视不够。在学生周记批改中对学生的思路以及题材等都不予点评，不利于全面地考察学生的实际写作水平，造成学生从作业批改中得到的有效信息少。二、提高初中语文周记效果的措施1.精选周记内容，提高作业水平通过写作周记，提高学生的写作水平，首先就应该在周记内容的选取上下工夫。选取的周记内容应该量少而富有代表性，精选周记写作范围，力求科学、合理和基础，如让学生写观察日记、读后感、小小议论文等。周记的选择还应具有趣味性，能调动学生的写作兴趣。周记内容还应该具有递进性和启发性，学生在完成作业后，可以起到事半功倍和举一反三的效果。例如，在学习完七年级下册的《我为少男少女们唱歌》之后，可以布置这样的周记作业：诗人不停地歌唱，他的歌声、快乐和思想还长上了翅膀，飞到四面八方。你能说说诗人这样写究竟想表达什么意思吗？通过自己的想象，写一篇描写延安满怀革命理想的青年男女生活的小短文。对于周记的题材，教师要不断地变化，尽量选择学生感兴趣的，比如，针对很多学生都对体育赛事感兴趣的情况，可以让学生写一篇日记，记录一场比赛实况，让学生觉得语文周记不再单调和乏味。2.布置不同层次周记任务，促进差异发展在布置周记任务时，教师必须充分地考虑到不同层次学生的实际状况。根据学生的不同水平，设计不同层次的周记任务。对于语文写作水平较高的学生，可以要求其周记字数多些，写作深度更高，对于写作水平一般的学生，要让其尽量多写，尝试不同的内容。对于写作水平较差的学生，教师要合理地控制周记任务，让学生在完成周记过程中都有所提高和收获。充分地调动各个层次学生写周记的积极性，让每一名学生都能体会到完成写作的喜悦。例如，在学习完八年级上册的《雨林的毁灭——世界性灾难》后，教师可以让写作水平较好的学生写一篇关于我们周围环境的小周记，讨论环境污染的危害。对于写作一般的学生，可以让其写一篇关于环境的观察日记，适当地对环境污染问题提出自己的看法。而对于写作能力较差的学生，教师可以让其写一篇读后感。此外，周记写作题目，教师要注意结合班内学生的实际，由浅入深，让每个学生个体都能实现差异化发展。3.改进周记批改方式，提高评价有效性对于学生完成周记的情况，教师必须认真检查，尽量给出全面的评价，不能只是简单地写一个阅字。教师要认真地检查学生的周记完成情况。针对批改学生周记任务量较大的情况，教师可以采用各种不同的批改方式：重点批改、全部批改、轮流批改、学生互批和当面批改等。如，在学生完成了周记后，教师可以选择写的较好的，在班里当做范文来朗读，让学生自己点评其写的好在哪里，还存在哪些不足，这样就能帮助学生找出自己平时写作中存在的不足，并引以为鉴，在以后的写作中改正错误。对于周记书写不认真的学生，教师应该适当地给予批评，对于写作水平不高的学生，教师要重点进行指导、帮助。总之，写作是一个复杂的过程，利用周记来提高学生的写作水平，需要持之以恒，长期坚持。上面提到的几点措施，都是相互联系的，在教学中要互相渗透。对于学生写周记，教师要不断地给以专项指导，倡导学生利用生活学习中的一点一滴来积累素材，最后在大量的写作实训中将自己的作文水平不断提高。把学生从枯燥无味的学习中解脱出来，使读与写水乳交融般地结合在一起，从而带动语文教学质量的提高。一、将教学内容创新融入体育教学之中体育教学工作具有拓展性、开放性，广大教师既要立足体育教材，又不能拘泥于教材进行呆板教学。教学内容一定要充分结合时代发展的要求、青少年身心发展的特点，充分整合各种教学资源，使体育教学更贴近学生的成长需求，更能体现素质化目标要求。例如针对当前初中生中小胖墩较多、饮食结构不够合理的普遍现象，我在教学中增加了健康膳食的知识灌输，向学生介绍人体一天所需消耗的能量、不同食物所提供的能量、早中晚三餐各自承担的功能、人体如何均衡营养等。这些内容的传授可以让学生对健康饮食具有直观的理解，改变那种每天吃好的就是幸福健康的理念。又如当前社会治安形势较严峻，提高学生自我保护能力显得尤为重要。我在体育教学中渗透了学生自护能力的教育，如怎样判断周边环境是否存在隐患，如何避免陌生人的骚扰，怎样寻求他人的帮助等，这些内容的教学可以有效提高学生的自我防范意识和自我保护能力，为他们的健康成长发挥重要的保障作用。二、将创新教育作为体育教学的重要手段部分教师认为体育教学完全是一项技能性教学，对教学的要求不高，甚至认为教师的讲解示范已经足够，根本不需要教学手段的改善。这样的理念是片面的，体育教学同样需要补充大量的知识，而且对一些疑难性动作的讲解，总不能要求教师反复做瞬间动作，学生观察也不够形象具体，必须借助一定的教学辅助手段，以增强演示和观察模仿效果。我在教学工作中将多媒体手段的作用充分体现出来，一方面运用信息手段补充大量的教学信息，从体育运动起源、体育卫生常识、体育明星知识乃至体育重大赛事的精彩场面，通过这样的信息补充使体育室内课教学充满活力，提高学生学习的兴趣爱好，使体育教学不再枯燥乏味。另一方面，我重视多媒体手段在一些疑难动作训练上的促进功能，将一些瞬间动作、难度较大的动作通过多媒体慢动作的演示，或是动画模拟演示，使学生对整个动作的前后连贯分解看得清清楚楚，只有看仔细了，领悟效果才会增强，多媒体手段同样可以为体育教学动作训练提供帮助。三、教学方式的创新是体育教学的关键完全拘泥于师徒式的教学模式显然无法完全调动学生学习的积极性，特别是一些体育训练消耗体力较大，更容易引起学生的疲劳感，因此教师要重视对体育教学方法的创新。我在教学中首先让学生全部动起来，教师重在进行动作的先期辅导、要点指导，而整个训练过程不再是教师带着训练，而是要求学生带头分组训练。选择一批动作规范的学生代表教师深入各个训练小组进行帮助，以他们的示范和相互间的揣摩、研究点拨促进体育训练工作的顺利开展，这种方式可以有效提高学生的参与性。其次，我在一些项目训练中进行了一些改革创新，如篮球运球动作训练，不再进行重复动作，而是组织各小组运球接力赛，既要保证动作规范，又要提高速度。这样的小游戏活动让学生对体育学习兴趣大增，每一个小组为取得好的成绩，大家相互帮助，团结协作意识、团队理念也得到充分激发。另外，结合教学训练目标要求组织一些竞赛性活动，也可以在初中体育教学中取得较好的效果。无论是激发学生竞争的欲望，还是让他们在游戏的趣味性互动中掌握动作要领，对初中体育教师而言具有非常积极的价值。四、教育创新评价四体育教学的重要组成部分教学评价作为体育教学的一项重要内容，既是对学生体育训练成效的评估，又是对学生整体学习状况的总结。有些教师完全采取运动技能成绩作为评价标准，显然没有兼顾学生的状况，缺乏全面性。学生的体能体质有一些差异，教师在评价评估过程中要区别对待，同时对学生体育学习的评价要做到全面。首先对学生的体育成绩评估考核要分成几个不同的类别，特别是将一些特殊体质、存在缺陷的学生单独列开来，对他们降低要求，否则设置过高的目标既难以达成，又会挫伤他们的学习积极性。其次在对学生的体育学习进行总结性评价时，不仅要将运动成绩纳入其中，而且要将学生学习的态度情感等方面考虑进去，采取运动成绩等第加学习态度评价这样的综合模式，较好地体现对学生的激励促进作用，否则一味以运动成绩评价学生，容易挫伤一部分特殊体质学生的学习积极性。五、教学空间创新是体育教学不可或缺的主要元素体育教学工作是一项长期性的教学活动，培养学生良好的体育习惯，传授给他们健康的知识，培养他们良好的体能等，这些目标要求显然无法在课堂环节全部落实到位，这就必须有效拓展教学空间，让学生在更广泛的空间范围内开展学习研究活动。例如有些学生对一些体育项目非常感兴趣，教师可以根据他们的需要建立一些兴趣小组，课后鼓励他们自主开展体育活动。又如教师可以通过专题讲座的形式向学生传授一些健康知识、急救知识，让学生获得更多的体育知识，这些内容与学生的成长和生活联系较紧密，多强调这些内容的教学具有非常重要的意义。教师可以传授给学生一些实用技能，如擒拿格斗中的一些简单的动作，特别是应对不法侵害时提高自我保护能力的动作显得尤为重要。学生在体育学习中掌握一些攻防技巧，关键时候说不定就能派上用场。我在体育教学中充分重视这些课外活动的资源运用和空间拓展，让学生在体育学习过程中获得更多的知识，掌握更多与自身成长相关的技能，这是提高学生体育综合素养的重要内容。总之，体育教学的核心在于创新，创新同样是体育教学不可或缺的重要环节。感染病患者多重耐药菌感染风险的分层6、露凝无游氛，天高风景澈52感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐药菌感染风险的分层课件感染病患者多重耐