脑梗死指南更新课件

目录目录1TIA定义更改2019指南2019指南基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”2019指南2019指南临床症状持续少于1小时基于组织学定义TIA定义更改2019指南2019指南基于临床症状：“由局部2危险因素TreatableVascularRiskFactorsandModifiableBehavioralRiskFactors

危险因素TreatableVascularRiskFa3高血压

强调改善生活方式对降压的益处改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入2019指南2019指南2019指南2019指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分高血压

强调改善生活方式对降压的益处改善某些生活方式有助于降4高血压

强调个体化选择特定药物及治疗目标应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值2019指南新增推荐I IIa IIb IIIB高血压

强调个体化选择特定药物及治疗目标应基于药理特性，作用5糖尿病

按照现有指南控制血糖及血压的目标值推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血压的目标值I IIa IIb IIIB2019指南新增推荐糖尿病

按照现有指南控制血糖及血压的目标值推荐患有缺血性卒中6血脂推荐修订

确定降脂目标动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70mg/dlI IIa IIb IIIB2019指南新增推荐血脂推荐修订

确定降脂目标动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性7血脂推荐修订

他汀治疗适用人群推荐级别改变2019指南他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C≥100mg/dL，以及无冠心病的患者2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIIABIIIaIIb III他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C<100mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C<70mg/dL血脂推荐修订

他汀治疗适用人群推荐级别改变2019指南他汀强8肥胖推荐修订

“代谢综合征”替代“肥胖”对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压2019指南新增推荐IIIaIIb IIICIIIaIIb IIICIIIaIIb IIIA肥胖推荐修订

“代谢综合征”替代“肥胖”对于卒中后进行代谢综9戒烟推荐修订

推荐级别及证据水平提高医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟2019指南2019指南：有效戒烟的手段2019指南2019指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III戒烟推荐修订

推荐级别及证据水平提高医疗咨询，尼古丁制品，以10限酒推荐修订

证据水平降低患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费

2019指南2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIICAIIIaIIb III限酒推荐修订

证据水平降低患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降11限酒推荐修订

证据水平提高允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）；从未饮酒者不建议饮酒2019指南2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIIBCIIIaIIb III限酒推荐修订

证据水平提高允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过12大动脉粥样硬化患者的介入治疗InterventionalApproachestoPatientsWithStrokeCausedbyLarge-ArteryAtheroscleroticDisease大动脉粥样硬化患者的介入治疗InterventionalA13颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2019指南新增推荐IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小14颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术2019指南2019指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南15颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗16颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325mg/d2019指南新增推荐IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压<140/90mmHg，总胆固醇<200mg/dL颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订主要颅内动脉狭窄率达50-9917IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术2019指南新增推荐颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订IIIaIIb IIIBI18心源性栓塞性脑卒中的药物治疗MedicalTreatmentsforPatientsWithCardiogenicEmbolism心源性栓塞性脑卒中的药物治疗MedicalTreatmen19房颤推荐修订氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的2019指南新增推荐IIIaIIb IIIIIIaIIb IIICB房颤推荐修订氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，20急性心梗和左室血栓推荐修订

推荐级别提高2019指南2019指南缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月2019指南2019指南IIIaIIb IIIBBIIIaIIb III急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.0-3.0）至少3个月至1年急性心梗和左室血栓推荐修订

推荐级别提高2019指南201921心肌病推荐修订既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数≤35%），尚未证实华法林的获益2019指南新增推荐BIIIaIIb III心肌病推荐修订既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律22非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗AntithromboticTherapyforNoncardioembolicStrokeorTIA非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗Antithrombotic232019年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者III类;A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类;C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类;C级2019年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一24

抗血小板治疗推荐修订

未采用“平行”推荐阿司匹林阿司匹林/双嘧达莫氯吡格雷单用阿司匹林(50～325mg)阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次单用氯吡格雷均可作为初始治疗2019指南2019指南IIIaIIb IIIAAIIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIBIIIaIIb III抗血小板治疗推荐修订

未采用“平行”推荐阿司匹林单用阿司匹25抗血小板治疗推荐修订

基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2019指南删除的相关推荐内容BIIIaIIb IIIBIIIaIIb III2019指南抗血小板治疗推荐修订

基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿26抗血小板治疗推荐修订

明确提出个体化选择抗血小板药物应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB抗血小板治疗推荐修订

明确提出个体化选择抗血小板药物应基于患272019指南2019指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订

关于增加阿司匹林剂量或替换其他药物正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效2019指南2019指南IIIaIIb IIICIIIaIIb III无推荐，仅作为标注2019指南2019指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订

关于28抗血小板治疗推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南2019指南对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷

2019指南2019指南IIIaIIb IIICIIIaIIb IIIB抗血小板治疗推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南29背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估CAPRIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的CAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异PRoFESS研究为非劣性比较设计尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐CAPRIEPRoFESS背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估CAPRIE并不是出于对脑30指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷无与安慰剂比较的研究现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷312019指南重新评估氯吡格雷的证据水平CAPRIE虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据与阿司匹林无差异PRoFESSRCT非劣性比较事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据2019指南给出IIaB级证据是客观公正的2019指南重新评估氯吡格雷的证据水平CAPRIE虽为RCT32如何选择口服抗血小板药物脑卒中

二级预防患者意愿patientpreference患者疾病特征patientcharacteristics花费cost安全性safety相对有效性relativeeffectiveness选择现有的4种口服抗血小板药应基于耐受性过敏合并症等等如何选择口服抗血小板药物脑卒中

二级预防患者意愿患者疾病特征33相对有效性阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究CAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效相对有效性阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中34安全性使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值安全性使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑35患者疾病特征阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发生风险，因此对于不能耐受其他药物的患者应慎用患者疾病特征36患者意愿在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅<2%的患者出现了嗜中性粒细胞减少症，然而，其中1%的患者症状较为严重，并且大多数人停药后症状会逐渐消失患者意愿在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅<2%的患者37花费阿司匹林较其他三种药物几乎便宜至少20倍花费阿司匹林较其他三种药物几乎便宜至少20倍38其他脑卒中患者的治疗TreatmentsforStrokePatientsWithOtherSpecificConditions其他脑卒中患者的治疗TreatmentsforStrok39动脉夹层推荐修订缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者抗血小板药物是否优于抗凝药物的仍未明确2019指南新增推荐BIIIaIIb III动脉夹层推荐修订缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或40卵圆孔未闭推荐修订合并卵圆孔未闭患者的卒中二级预防缺乏数据证明抗凝药物是否等效或优于阿司匹林2019指南新增推荐BIIIaIIb III卵圆孔未闭推荐修订合并卵圆孔未闭患者的卒中二级预防缺乏数据证41高同型半胱氨酸血症推荐修订

推荐级别及证据水平降低2019指南尽管叶酸可降低高同型半胱氨酸水平，可用作缺血性卒中合并高同型半胱氨酸血症患者的治疗，但并无证据表明叶酸可预防卒中再发2019指南2019指南IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIA缺血性卒中/TIA且高同型半胱氨酸水平>10μmol/L的患者，每日服用标准复合维生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中发生风险高同型半胱氨酸血症推荐修订

推荐级别及证据水平降低2019指42遗传性易栓症推荐修订

推荐级别提升动脉缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者经证实为遗传性易栓症应评估深静脉血栓，这是根据临床和血流环境来制定长期或短期的抗凝治疗的依据2019指南2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIIAIIIaIIb IIIA遗传性易栓症推荐修订

推荐级别提升动脉缺血性卒中或短暂性脑缺43遗传性易栓症推荐修订

推荐级别提升2019指南2019指南近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗合并自发性颅内静脉血栓和/或近期发生血栓事件的遗传性易栓症患者，可能需要长期抗凝治疗2019指南2019指南IIIaIIb IIICIIIaIIb IIIC遗传性易栓症推荐修订

推荐级别提升2019指南2019指南近44法布里病推荐修订缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐α-半乳糖苷酶替代疗法2019指南新增推荐该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者IIIaIIb IIIIIIaIIb IIICB法布里病推荐修订缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推荐α45颅内出血后的抗凝治疗推荐修订鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB颅内出血后的抗凝治疗推荐修订鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内46颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再发颅内出血的风险，以及患者的整体情况。相对较低的脑梗风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（老年患者合并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗血小板药物用于预防缺血性卒中。血栓形成的高危患者可以考虑再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的7-10天之后2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB颅内出血后的抗凝治疗推荐修订颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再472019指南2019指南：停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周颅内出血后的治疗推荐修订

推荐级别提升患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应2019指南2019指南IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB2019指南2019指南：停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少48执行指南的特定策略及其在

高危人群中的应用有益于指南推广并促进指南建议指导实践策略的贯彻2019指南新增推荐干预措施有助于排除经济和区域障碍，提高指南执行的依从性，并有利于注重改善老年人群，落后地区人群，高危不同民族人群医疗的需要.IIIaIIb IIIIIIaIIb IIIBB执行指南的特定策略及其在

高危人群中的应用有益于指南推广并促49谢谢！谢谢！50谢谢谢谢51脑梗死指南更新课件52目录目录53TIA定义更改2019指南2019指南基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”2019指南2019指南临床症状持续少于1小时基于组织学定义TIA定义更改2019指南2019指南基于临床症状：“由局部54危险因素TreatableVascularRiskFactorsandModifiableBehavioralRiskFactors

危险因素TreatableVascularRiskFa55高血压

强调改善生活方式对降压的益处改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入2019指南2019指南2019指南2019指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分高血压

强调改善生活方式对降压的益处改善某些生活方式有助于降56高血压

强调个体化选择特定药物及治疗目标应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值2019指南新增推荐I IIa IIb IIIB高血压

强调个体化选择特定药物及治疗目标应基于药理特性，作用57糖尿病

按照现有指南控制血糖及血压的目标值推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血压的目标值I IIa IIb IIIB2019指南新增推荐糖尿病

按照现有指南控制血糖及血压的目标值推荐患有缺血性卒中58血脂推荐修订

确定降脂目标动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70mg/dlI IIa IIb IIIB2019指南新增推荐血脂推荐修订

确定降脂目标动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性59血脂推荐修订

他汀治疗适用人群推荐级别改变2019指南他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C≥100mg/dL，以及无冠心病的患者2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIIABIIIaIIb III他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C<100mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C<70mg/dL血脂推荐修订

他汀治疗适用人群推荐级别改变2019指南他汀强60肥胖推荐修订

“代谢综合征”替代“肥胖”对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压2019指南新增推荐IIIaIIb IIICIIIaIIb IIICIIIaIIb IIIA肥胖推荐修订

“代谢综合征”替代“肥胖”对于卒中后进行代谢综61戒烟推荐修订

推荐级别及证据水平提高医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟2019指南2019指南：有效戒烟的手段2019指南2019指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III戒烟推荐修订

推荐级别及证据水平提高医疗咨询，尼古丁制品，以62限酒推荐修订

证据水平降低患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费

2019指南2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIICAIIIaIIb III限酒推荐修订

证据水平降低患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降63限酒推荐修订

证据水平提高允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）；从未饮酒者不建议饮酒2019指南2019指南2019指南2019指南IIIaIIb IIIBCIIIaIIb III限酒推荐修订

证据水平提高允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过64大动脉粥样硬化患者的介入治疗InterventionalApproachestoPatientsWithStrokeCausedbyLarge-ArteryAtheroscleroticDisease大动脉粥样硬化患者的介入治疗InterventionalA65颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2019指南新增推荐IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小66颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术2019指南2019指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南67颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗68颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325mg/d2019指南新增推荐IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压<140/90mmHg，总胆固醇<200mg/dL颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订主要颅内动脉狭窄率达50-9969IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术2019指南新增推荐颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订IIIaIIb IIIBI70心源性栓塞性脑卒中的药物治疗MedicalTreatmentsforPatientsWithCardiogenicEmbolism心源性栓塞性脑卒中的药物治疗MedicalTreatmen71房颤推荐修订氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的2019指南新增推荐IIIaIIb IIIIIIaIIb IIICB房颤推荐修订氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，72急性心梗和左室血栓推荐修订

推荐级别提高2019指南2019指南缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月2019指南2019指南IIIaIIb IIIBBIIIaIIb III急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.0-3.0）至少3个月至1年急性心梗和左室血栓推荐修订

推荐级别提高2019指南201973心肌病推荐修订既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数≤35%），尚未证实华法林的获益2019指南新增推荐BIIIaIIb III心肌病推荐修订既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律74非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗AntithromboticTherapyforNoncardioembolicStrokeorTIA非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗Antithrombotic752019年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者III类;A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类;C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类;C级2019年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一76

抗血小板治疗推荐修订

未采用“平行”推荐阿司匹林阿司匹林/双嘧达莫氯吡格雷单用阿司匹林(50～325mg)阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg每日两次单用氯吡格雷均可作为初始治疗2019指南2019指南IIIaIIb IIIAAIIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIBIIIaIIb III抗血小板治疗推荐修订

未采用“平行”推荐阿司匹林单用阿司匹77抗血小板治疗推荐修订

基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2019指南删除的相关推荐内容BIIIaIIb IIIBIIIaIIb III2019指南抗血小板治疗推荐修订

基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿78抗血小板治疗推荐修订

明确提出个体化选择抗血小板药物应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2019指南新增推荐IIIaIIb IIIB抗血小板治疗推荐修订

明确提出个体化选择抗血小板药物应基于患792019指南2019指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订

关于增加阿司匹林剂量或替换其他药物正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效2019指南2019指南IIIaIIb IIICIIIaIIb III无推荐，仅作为标注2019指南2019指南仅做了标注抗血小板治疗推荐修订

关于80抗血小板治疗推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南2019指南对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷

2019指南2019指南IIIaIIb IIICIIIaIIb IIIB抗血小板治疗推荐修订

证据水平降低2019指南2019指南81背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估CAPRIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的CAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异PRoFESS研究为非劣性比较设计尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐CAPRIEPRoFESS背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估CAPRIE并不是出于对脑82指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷无与安慰剂比较的研究现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效指南背景对氯吡格雷的评价说明氯吡格雷832019指南重新评估氯吡格雷的证据水平CAPRIE虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据与阿司匹林无差异PRoFESSRCT非劣性比较事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据2019指南给出IIaB级证据是客观公正的2019指南重新评估氯吡格雷的证据水平CAPRIE虽为RCT84如何选择口服抗血小板药物脑卒中

二级预防患者意愿patientpreference患者疾病特征patientcharacteristics花费cost安全性safety相对有效性relativeeffectiveness选择现有的4种口服抗血小板药应基于耐受性过敏合并症等等如何选择口服抗血小板药物脑卒中

二级预防患者意愿患者疾病特征85相对有效性阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究CAPRIE研究设计不是为了确定在卒中人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效相对有效性阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中86安全性使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值安全性使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑87患者疾病特征阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发生风险，因此对于不能耐受其他药物的患者应慎用患者疾病特征88患者意愿在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅<2%的患者出现了嗜中性粒细胞减少症，然而，其中1%的患者症状较为严重，并且大多数人停药后症状会逐渐消失患者意愿在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定仅<2%的患者89花费阿司匹林较其他三种药物几乎便宜至少20倍花费阿司匹林较其他三种药物几乎便宜至少20倍90其他脑卒中患者的治疗TreatmentsforStrokePatientsWithOtherSpecificConditions其他脑卒中患者的治疗TreatmentsforStrok91动脉夹层推荐修订缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者抗血小板药物是否优于抗凝药物的仍未明确2019指南新增推荐BIIIaIIb III动脉夹层推荐修订缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外颈动脉或92卵圆孔未闭推荐修订合并卵圆孔未闭患者的卒中二级预防缺乏数据证明抗凝药物是否等效或优于阿司匹林2019指南