细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响荆州市第一人民医院检验科艾彪抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s大量抗生素用于临床。21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈1细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件2细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件抗生素的中国式滥用

中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗细菌药物住院患者中，抗生素的使用率达到70%外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%

“

滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”

抗生素的中国式滥用中国97%的病毒性支气管感染患者使用6全球关注的多重耐药菌

MRSAVRE

产ESBL的肠杆菌科菌CRE(产NDM-1、KPC、IMP、VIM酶)MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐药/多重耐药鲍曼不动杆菌）

多重耐药的结核分枝杆菌全球关注的多重耐药菌MRSAVRE产ESBL的肠杆7全球耐药现状

细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。临床分离的葡萄球菌中，MRSA的比例较高。2019年日本首先报道了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，随后美国也报道了2例。国内目前尚未发现。2019年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了NDM-1酶的存在。

近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等已成为全球医院内感染的重要病原菌。全球耐药现状细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。8抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表达托霉素1甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四环素5头孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨苄西林12链霉素14万古霉素4401020304050临床使用到出现耐药的时间(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2019;3(9):541-548.抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表达9－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理

-分级和分线－合理使用抗感染药物

－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策－减少抗生素选择性压力细菌耐药的临床对策－减少抗生素选择性压力抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗

：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗：治疗性应用－目标（一）预防性应用抗生素的适应证●无法避免术中污染：胃肠道呼吸道女性生殖道●患者具有较多感染高危因素：高龄营养不良糖尿病免疫功能低下（如器官移植）●感染后果严重的清洁大手术：开颅手术心脏及大血管手术门静脉高压症手术●使用人工材料的手术：人工关节置换术人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术●术前已发生污染的手术：开放性损伤（一）预防性应用抗生素的适应证●无法避免术中污染：胃肠道呼（二）合理选用预防药物●应选择相对广谱杀菌活性强安全及价廉的药物●头孢菌素被公认为最理想的预防用药但第四代头孢菌素一般不用于预防●由于氨基糖苷类药物的耳肾毒性较强喹诺酮类药物在我国的耐药率高两者均非理想的预防用药●对青霉素及头孢菌素过敏者可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代●在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院可选择性地给予万古霉素（二）合理选用预防药物●应选择相对广谱杀菌活性强安全（三）常见手术的预防用药选择1．可选用第一代头孢菌素的外科手术：颈部外科（含甲状腺）、乳房手术、腹外疝手术、周围血管外科手术、一般骨科手术、剖宫产（结扎脐带后给药）2．可选用第一代头孢菌素联合甲硝唑的外科手术：经口咽部黏膜切口的大手术3．可选用第一、二代头孢菌素的外科手术：胃十二指肠手术、心脏大血管手术4．可选用第一、二代头孢菌素及头孢曲松的外科手术：颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）、应用人工置入物的骨科融合术、关节置换术5．可选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟的外科手术：妇科手术（涉及阴道时联合甲硝唑）6．可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：阑尾手术7．可选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：结、直肠手术8．可选用头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林/三唑巴的外科手术：肝胆系统手术（三）常见手术的预防用药选择1．可选用第一代头孢菌素的外科手（四）常见手术的预防用药注意事项●围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度，但通常不应早于术前1小时给药。●青霉素及头孢菌素类在全身麻醉诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即皮肤切开前约30分钟开始给药为佳。●对于择期结、直肠手术前肠道准备的用药与否尚存争议。既往常规做法为患者于术前连续3天或以上口服抗生素。现已明确，患者只需在术前1天开始口服抗生素（如新霉素、庆大霉素等），每2小时1次，共3～4次，即可在手术日将肠道细菌浓度降至最低，有效降低污染程度及感染几率。用药数日并无裨益，反而易引起肠道菌群紊乱。●必须保证有效抗生素浓度覆盖手术全过程。鉴于最常用的β内酰胺类（头孢曲松除外）血清半衰期通常≤1.5～2小时，若手术持续>3小时，需在术中追加给药。●抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。●围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。（四）常见手术的预防用药注意事项●围手术期预防性应用抗生素的（五）特别注意预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。（五）特别注意预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛感染部位的病原学、抗菌谱组织穿透性

－体内特殊生理屏障：血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性

－参考代表性资料/依靠当地资料安全性/费用/效益

经验性抗感染治疗－药物选择

经验性抗感染治疗－药物选择

细菌名称

天然耐药

阴沟肠杆菌

头孢西丁

部分假单胞菌

亚胺培南

嗜麦芽窄食单胞菌

亚胺培南

B-内酰胺类

肠球菌

复方新诺明

头孢菌素

克林霉素

铜绿假单胞菌

氨苄西林

阿莫西林

头孢曲松

头孢噻肟

复方新诺明

I、II头孢菌素

流感嗜血杆菌

阿奇霉素

红霉素

沙门氏菌

头孢呋肟

I代头孢菌素克雷伯菌

氨苄西林

替考拉宁

氨基糖苷类

鲍曼不动杆菌

氨苄西林

阿莫西林

I代头孢菌素

细菌名称天然耐药阴沟肠杆菌头孢西丁部分假单胞菌亚胺评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染！是否耐药菌？－依据宿主相关因素

-高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院

-病人来源：社区、养老院、医院

-耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现

-氧和、血液动力学、肾功能肠功能

评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染！是否耐药菌？－依据宿主相联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用－丹麦学者对1981～2019的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析－结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<1%)－该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%。－提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药－减少耐药ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－2019。JMedMicrobiol2019，48：67～71联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性联合用药－减少葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组

A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21

葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组A组：阿齐霉素或克拉霉21中国CHINET监测2009：不同医院内MRSA的发生率新疆医科大学协和医院40.3%附属第一医院47.0%甘肃省人民北京医院78.3%医院54.2%华山医院74.1%武汉同济医院瑞金医院62.5%63.2%浙大一附院重医一附院49.8%61.9%昆明一附院广医一附院72.9%33.6%汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2019;10(5):325-334.中国CHINET监测2009：不同医院内MRSA22SENTRY监测项目（2019-2019）及中国10所医院%resistanceGPRS项目（2005-2009）中MRSA发生率的趋势70201920196020195020002019402019302019201920201910201920190EuropeLatinAmericaUnitedStatesChina20192009RegionsSENTRY监测项目（2019-2019）及中国1023中国SEANIR项目:14所医院MRSA的分离率中国SEANIR项目:14所医院MRSA的分离24肠球菌属常规测试并报告的药物分组

A组：氨苄西林，青霉素B组：达托霉素，利奈唑胺，万古霉素C组：庆大霉素，链霉素U组：环丙沙星、左氧沙星、诺氟沙星，呋南妥因，四环素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21肠球菌属常规测试并报告的药物分组A组：氨苄西林，青霉素25细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件26湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）

MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）

MR27同济医院多重耐药菌发生率趋势

（革兰阳性球菌）同济医院多重耐药菌发生率趋势

（革兰阳28治疗MRSA的抗菌药

老的药:万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁复方新诺明新的药：利奈唑胺、替加环素（Tigecycline）头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：头孢洛林（Ceftaroline）治疗VRE的抗菌药物

利奈唑胺替加环素治疗MRSA的抗菌药老的药:万古霉素，去甲万古霉29肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组

A组氨苄西林，头孢唑林，庆大霉素，妥布霉素B组阿米卡星阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，头孢哌酮-舒巴坦、头孢呋辛，头孢吡肟,头孢米诺，头孢美唑、头孢噻肟或头孢曲松，环丙沙星、左氧沙星厄他培南、亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，哌拉西林,复方新诺明C组氨曲南，头孢他啶，氯霉素,四环素U组罗米沙星或氧氟沙星，氟哌酸呋喃妥因，磺胺类肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组A组氨苄西林，头30沙门菌与志贺菌的报告方法

粪便中分离的沙门菌与志贺菌–氨苄西林–氟喹诺酮类–复方新诺明

若为肠外分离沙门–3代头孢菌素–氯霉素沙门菌与志贺菌的报告方法粪便中分离的沙门菌与志贺菌–31腹部感染SMART监测项目58个国家200个监测点亚太区:53拉丁美洲:38北美：28中东:25–每年每个实验中心收集100株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌–每年收集2万多菌株腹部感染SMART监测项目58个国家200个监测32中国SMART监测中心

#Hospital#Hospital1北京协和医院12中山大学附属第一医院2上海瑞金医院13中南大学附属湘雅医院143杭州邵逸夫医院南京军区总院154上海中山医院哈尔滨医科大附属第一医院165解放军301医院吉林省人民医院176武汉同济医院南昌大学第二医院187重庆医科大学附属第一医院海口人民医院198中国医科大学附属第一医院北京友谊医院209天津医科大学总医院北京朝阳医院2110山东省立医院浙江大学附属第一医院11郑州大学附属第一医院中国SMART监测中心#Hospital#Hos33中国SMART（2019-2009）监测腹腔感染革兰阴性杆菌分布病原菌菌株数%ESBL阳性大肠埃希菌88225.849.2%ESBL阴性大肠埃希菌80123.4ESBL阳性肺炎克雷菌1935.6ESBL阴性肺炎克雷菌38711.366.1%铜绿假单胞菌2868.4阴沟肠杆菌2005.8鲍曼不动杆菌1574.6弗劳地枸橼酸杆菌772.3ESBL阳性奇异变形杆菌90.3ESBL阴性奇异变形杆菌461.3嗜麦芽窄食单胞菌501.5产气肠杆菌451.3ESBL阳性产酸克雷伯菌150.4ESBL阴性产酸克雷伯菌300.9摩根摩根菌421.2其他2025.90%YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART（2019-2009）监测腹腔感染革34中国SMART：产ESBL的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁ESBL阳性肺炎克雷伯杆菌/大肠埃希菌YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART：产ESBL的大肠埃希菌与肺炎克雷35%E.coli,ESBL+中国SMART（2019-2009)产ESBL的大肠埃希菌住院48h内与外发生率的比较≥48hr

﹤48hr80%

70%

60%

50%40%

30%

20%

10%

0

2019

2019

2019

2019

201920192019

2009

Qiwenyang，yingchunxuetal，internationalJantimicrobAgents，2019,36:507-512%E.coli,ESBL+中国SMART（2036中国SMART(2019-2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性EPM:厄他培南，IPM：亚胺培南，CRO：头孢曲松，CAZ：头孢他啶，FEP：头孢匹肟，FOX：头孢西丁，SAM：氨苄西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK：阿米卡星，CIP：环丙沙星Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART(2019-2009)项目腹腔感染肠杆37腹腔感染产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不同国家和地区之间比较1/1/3426P.-R.Hsuehetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)408–414腹腔感染产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不同国家和地382019年PUMCH血流感染785株病原菌构成比

272019年PUMCH血流感染785株病原菌构成比39细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件40感染产ESBL的肠杆菌科细菌的患者起始抗

生素治疗成功率较低

ESBLs(-)P=0.016100ESBLs(+)百80分比604082%58%200n=54n=31主要研究目标是回顾性评价感染产ESBL菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。ESBLs阳性组和ESBLs阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为58.1%(18/31)和81.5%(44/54)BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染产ESBL的肠杆菌科细菌的患者起始抗生素治疗成功率41感染产ESBL的肠杆菌科菌患者住院时间延长

住院时间P<0.001ESBLs(-)25ESBLs(+)20天数151014.524.550n=54n=31BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染产ESBL的肠杆菌科菌患者住院时间延长住院时间P42感染产ESBLs肠杆菌科菌患者治疗费用增加

25000ESBLs(-)P=0.052ESBLs(+)2000015000

15217.5

21498.410000P=0.00450001869.94320.20n=54n=31n=51n=26总住院费用静脉用抗生素的费用BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染产ESBLs肠杆菌科菌患者治疗费用增加2500043湖北地区产ESBLs菌株检出率（%）湖北地区产ESBLs菌株检出率（%）44中国(2019-2019)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布ESBL/AmpC+孔通道缺失产IMP4/8菌株产KPC-2菌株中国(2019-2019)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布45湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）46产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌

黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2μg/mlS替加环素可能敏感MIC≤2μg/mlS产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌黏菌素/多粘菌素敏感MIC47不动杆菌属常规测试并报告的药物分组

A组：氨苄西林-舒巴坦、头孢他定、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素B组：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、多西环素、米诺环素、四环素、哌拉西林、复方新诺明其他：粘菌素、多粘菌素不动杆菌属常规测试并报告的药物分组A组：氨苄西林-舒巴48细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件49细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件50湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（%）51铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组

A组：头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素哌拉西林B组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星左氧沙星、亚胺培南、美罗培南

哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦替卡西林U组：氧氟沙星,诺氟沙星ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21

铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组A组：头孢他啶、52铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息ClinicalandL53

抗菌药物联合药敏药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.4～9.2％

)CID2019，40(Suppl2)：S89一S98抗菌药物联合药敏药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组

A组：复方新诺明B组：头孢他啶氯霉素左氧氟沙星米诺环素替卡西林-克拉维酸ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21

嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组A组：复方新55结论

MRSA：平均发生率有下降的趋势

VRE：平均发生率较低E.Coli和K.pneumoniae：腹腔感染分离率高，且产ESBL菌株快速增长。三四代头孢菌素敏感率持续下降，避免过量使用碳青霉烯类。铜绿假单胞菌：折点与给药的方式，或联合体外有较高的协同与相加作用。

嗜麦芽窄食单胞菌：复方磺胺CRAB发生率高，CREN发生率较低，医院感染控制

隔离、洗手、消毒环境结论MRSA：平均发生率有下降的趋势VRE56细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件5751、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、5821、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。(三)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响(艾彪)细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响荆州市第一人民医院检验科艾彪抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s大量抗生素用于临床。21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈59细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件60细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件抗生素的中国式滥用

中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗细菌药物住院患者中，抗生素的使用率达到70%外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%

“

滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”

抗生素的中国式滥用中国97%的病毒性支气管感染患者使用64全球关注的多重耐药菌

MRSAVRE

产ESBL的肠杆菌科菌CRE(产NDM-1、KPC、IMP、VIM酶)MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐药/多重耐药鲍曼不动杆菌）

多重耐药的结核分枝杆菌全球关注的多重耐药菌MRSAVRE产ESBL的肠杆65全球耐药现状

细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。临床分离的葡萄球菌中，MRSA的比例较高。2019年日本首先报道了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，随后美国也报道了2例。国内目前尚未发现。2019年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了NDM-1酶的存在。

近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等已成为全球医院内感染的重要病原菌。全球耐药现状细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。66抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表达托霉素1甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四环素5头孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨苄西林12链霉素14万古霉素4401020304050临床使用到出现耐药的时间(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2019;3(9):541-548.抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表达67－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物的临床管理

-分级和分线－合理使用抗感染药物

－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策－减少抗生素选择性压力细菌耐药的临床对策－减少抗生素选择性压力抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗

：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗：治疗性应用－目标（一）预防性应用抗生素的适应证●无法避免术中污染：胃肠道呼吸道女性生殖道●患者具有较多感染高危因素：高龄营养不良糖尿病免疫功能低下（如器官移植）●感染后果严重的清洁大手术：开颅手术心脏及大血管手术门静脉高压症手术●使用人工材料的手术：人工关节置换术人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术●术前已发生污染的手术：开放性损伤（一）预防性应用抗生素的适应证●无法避免术中污染：胃肠道呼（二）合理选用预防药物●应选择相对广谱杀菌活性强安全及价廉的药物●头孢菌素被公认为最理想的预防用药但第四代头孢菌素一般不用于预防●由于氨基糖苷类药物的耳肾毒性较强喹诺酮类药物在我国的耐药率高两者均非理想的预防用药●对青霉素及头孢菌素过敏者可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代●在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院可选择性地给予万古霉素（二）合理选用预防药物●应选择相对广谱杀菌活性强安全（三）常见手术的预防用药选择1．可选用第一代头孢菌素的外科手术：颈部外科（含甲状腺）、乳房手术、腹外疝手术、周围血管外科手术、一般骨科手术、剖宫产（结扎脐带后给药）2．可选用第一代头孢菌素联合甲硝唑的外科手术：经口咽部黏膜切口的大手术3．可选用第一、二代头孢菌素的外科手术：胃十二指肠手术、心脏大血管手术4．可选用第一、二代头孢菌素及头孢曲松的外科手术：颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）、应用人工置入物的骨科融合术、关节置换术5．可选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟的外科手术：妇科手术（涉及阴道时联合甲硝唑）6．可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：阑尾手术7．可选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：结、直肠手术8．可选用头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林/三唑巴的外科手术：肝胆系统手术（三）常见手术的预防用药选择1．可选用第一代头孢菌素的外科手（四）常见手术的预防用药注意事项●围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度，但通常不应早于术前1小时给药。●青霉素及头孢菌素类在全身麻醉诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即皮肤切开前约30分钟开始给药为佳。●对于择期结、直肠手术前肠道准备的用药与否尚存争议。既往常规做法为患者于术前连续3天或以上口服抗生素。现已明确，患者只需在术前1天开始口服抗生素（如新霉素、庆大霉素等），每2小时1次，共3～4次，即可在手术日将肠道细菌浓度降至最低，有效降低污染程度及感染几率。用药数日并无裨益，反而易引起肠道菌群紊乱。●必须保证有效抗生素浓度覆盖手术全过程。鉴于最常用的β内酰胺类（头孢曲松除外）血清半衰期通常≤1.5～2小时，若手术持续>3小时，需在术中追加给药。●抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。●围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。（四）常见手术的预防用药注意事项●围手术期预防性应用抗生素的（五）特别注意预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。（五）特别注意预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛感染部位的病原学、抗菌谱组织穿透性

－体内特殊生理屏障：血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性

－参考代表性资料/依靠当地资料安全性/费用/效益

经验性抗感染治疗－药物选择

经验性抗感染治疗－药物选择

细菌名称

天然耐药

阴沟肠杆菌

头孢西丁

部分假单胞菌

亚胺培南

嗜麦芽窄食单胞菌

亚胺培南

B-内酰胺类

肠球菌

复方新诺明

头孢菌素

克林霉素

铜绿假单胞菌

氨苄西林

阿莫西林

头孢曲松

头孢噻肟

复方新诺明

I、II头孢菌素

流感嗜血杆菌

阿奇霉素

红霉素

沙门氏菌

头孢呋肟

I代头孢菌素克雷伯菌

氨苄西林

替考拉宁

氨基糖苷类

鲍曼不动杆菌

氨苄西林

阿莫西林

I代头孢菌素

细菌名称天然耐药阴沟肠杆菌头孢西丁部分假单胞菌亚胺评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染！是否耐药菌？－依据宿主相关因素

-高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院

-病人来源：社区、养老院、医院

-耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现

-氧和、血液动力学、肾功能肠功能

评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染！是否耐药菌？－依据宿主相联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用－丹麦学者对1981～2019的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析－结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<1%)－该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%。－提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药－减少耐药ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－2019。JMedMicrobiol2019，48：67～71联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性联合用药－减少葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组

A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21

葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组A组：阿齐霉素或克拉霉79中国CHINET监测2009：不同医院内MRSA的发生率新疆医科大学协和医院40.3%附属第一医院47.0%甘肃省人民北京医院78.3%医院54.2%华山医院74.1%武汉同济医院瑞金医院62.5%63.2%浙大一附院重医一附院49.8%61.9%昆明一附院广医一附院72.9%33.6%汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2019;10(5):325-334.中国CHINET监测2009：不同医院内MRSA80SENTRY监测项目（2019-2019）及中国10所医院%resistanceGPRS项目（2005-2009）中MRSA发生率的趋势70201920196020195020002019402019302019201920201910201920190EuropeLatinAmericaUnitedStatesChina20192009RegionsSENTRY监测项目（2019-2019）及中国1081中国SEANIR项目:14所医院MRSA的分离率中国SEANIR项目:14所医院MRSA的分离82肠球菌属常规测试并报告的药物分组

A组：氨苄西林，青霉素B组：达托霉素，利奈唑胺，万古霉素C组：庆大霉素，链霉素U组：环丙沙星、左氧沙星、诺氟沙星，呋南妥因，四环素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21肠球菌属常规测试并报告的药物分组A组：氨苄西林，青霉素83细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件84湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）

MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）

MR85同济医院多重耐药菌发生率趋势

（革兰阳性球菌）同济医院多重耐药菌发生率趋势

（革兰阳86治疗MRSA的抗菌药

老的药:万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁复方新诺明新的药：利奈唑胺、替加环素（Tigecycline）头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：头孢洛林（Ceftaroline）治疗VRE的抗菌药物

利奈唑胺替加环素治疗MRSA的抗菌药老的药:万古霉素，去甲万古霉87肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组

A组氨苄西林，头孢唑林，庆大霉素，妥布霉素B组阿米卡星阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，头孢哌酮-舒巴坦、头孢呋辛，头孢吡肟,头孢米诺，头孢美唑、头孢噻肟或头孢曲松，环丙沙星、左氧沙星厄他培南、亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，哌拉西林,复方新诺明C组氨曲南，头孢他啶，氯霉素,四环素U组罗米沙星或氧氟沙星，氟哌酸呋喃妥因，磺胺类肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组A组氨苄西林，头88沙门菌与志贺菌的报告方法

粪便中分离的沙门菌与志贺菌–氨苄西林–氟喹诺酮类–复方新诺明

若为肠外分离沙门–3代头孢菌素–氯霉素沙门菌与志贺菌的报告方法粪便中分离的沙门菌与志贺菌–89腹部感染SMART监测项目58个国家200个监测点亚太区:53拉丁美洲:38北美：28中东:25–每年每个实验中心收集100株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌–每年收集2万多菌株腹部感染SMART监测项目58个国家200个监测90中国SMART监测中心

#Hospital#Hospital1北京协和医院12中山大学附属第一医院2上海瑞金医院13中南大学附属湘雅医院143杭州邵逸夫医院南京军区总院154上海中山医院哈尔滨医科大附属第一医院165解放军301医院吉林省人民医院176武汉同济医院南昌大学第二医院187重庆医科大学附属第一医院海口人民医院198中国医科大学附属第一医院北京友谊医院209天津医科大学总医院北京朝阳医院2110山东省立医院浙江大学附属第一医院11郑州大学附属第一医院中国SMART监测中心#Hospital#Hos91中国SMART（2019-2009）监测腹腔感染革兰阴性杆菌分布病原菌菌株数%ESBL阳性大肠埃希菌88225.849.2%ESBL阴性大肠埃希菌80123.4ESBL阳性肺炎克雷菌1935.6ESBL阴性肺炎克雷菌38711.366.1%铜绿假单胞菌2868.4阴沟肠杆菌2005.8鲍曼不动杆菌1574.6弗劳地枸橼酸杆菌772.3ESBL阳性奇异变形杆菌90.3ESBL阴性奇异变形杆菌461.3嗜麦芽窄食单胞菌501.5产气肠杆菌451.3ESBL阳性产酸克雷伯菌150.4ESBL阴性产酸克雷伯菌300.9摩根摩根菌421.2其他2025.90%YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART（2019-2009）监测腹腔感染革92中国SMART：产ESBL的大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁ESBL阳性肺炎克雷伯杆菌/大肠埃希菌YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART：产ESBL的大肠埃希菌与肺炎克雷93%E.coli,ESBL+中国SMART（2019-2009)产ESBL的大肠埃希菌住院48h内与外发生率的比较≥48hr

﹤48hr80%

70%

60%

50%40%

30%

20%

10%

0

2019

2019

2019

2019

201920192019

2009

Qiwenyang，yingchunxuetal，internationalJantimicrobAgents，2019,36:507-512%E.coli,ESBL+中国SMART（2094中国SMART(2019-2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性EPM:厄他培南，IPM：亚胺培南，CRO：头孢曲松，CAZ：头孢他啶，FEP：头孢匹肟，FOX：头孢西丁，SAM：氨苄西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK：阿米卡星，CIP：环丙沙星Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中国SMART(2019-2009)项目腹腔感染肠杆95腹腔感染产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不同国家和地区之间比较1/1/3426P.-R.Hsuehetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)408–414腹腔感染产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不同国家和地962019年PUMCH血流感染785株病原菌构成比

272019年PUMCH血流感染785株病原菌构成比97细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响课件98感染产ESBL的肠杆菌科细菌的患者起始抗

生素治疗成功率较低

ESBLs(-)P=0.016100ESBLs(+)百80分比604082%58%200n=54n=31主要研究目标是回顾性评价感染产ESBL菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。ESBLs阳性组和ESBLs阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为58.1%(18/31)和81.5%(44/54)BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染产ESBL的肠杆菌科细菌的患者起始抗生素治疗成功率99感染产ESBL的肠杆菌科菌患者住院时间延长