NCCN成人癌痛指南

NCCN成人癌痛临床实际指南解读

NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实际

指南目录NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评价未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗战略疼痛强度评分全面的疼痛评价阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处置特殊疼痛问题社会心思支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊疼痛定义疼痛是与实践或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的觉得和心情体验。最常见的肿瘤相关病症之一癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理学分类损伤感受性躯体和内脏构造蒙受损伤并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体损伤感受性疼痛：能准确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏损伤感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统蒙受损伤引起；可描画为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。WHO三阶梯镇痛原那么世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原那么是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。假设这些治疗不充分，再逐渐晋级为“弱阿片类药物〞和“强阿片类药物〞。它是优秀的教育工具，但癌痛的处置远比“三阶梯治疗〞建议复杂。WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO根本原那么

按阶梯给药尽量口服按时给药个体化留意详细细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵敏个体化留意详细细节是普通与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN成人癌痛临床实际指南

本指南由NCCN成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观念：疼痛强度必需量化；必需进展正规的疼痛评价；必需每隔一定时间进展疼痛强度再评价；必需提供社会心思支持；必需向患者提供有关的教育资料。NCCN成人癌痛临床实际指南

2007VS.2006更多强调全面疼痛评价和反复评价的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评价〞和“每次随访时评价〞中都参与了“满足患者对温馨度和功能需求的期望目的〞专科会诊时参与“精神关怀〞更多注重不良反响的预防，而且在阿片类药物的副作用中参与了“呼吸抑制〞和“阿片类药物毒性综合征〞神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化例如，文法拉辛的剂量改为37.5~225mg/d，分2~3次给药全面筛查和评价疼痛筛查全面的疼痛评价

需明确每处疼痛部位的以下特性：

强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间要素继续性延续性迸发的疼痛史病因病史社会心思要素治疗不充分的危险要素患者目的/期望：温馨度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描画疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评价与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未运用阿片类药物的患者运用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述步骤进展止痛+如有临床指征进展肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“他有多痛？〞评价范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描画他疼痛程度的数字上画圈。〞012345678910无痛痛到极点分类量表：“他有多痛？〞无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在言语或文化差别或其他交流妨碍的患者。全面筛查和评价疼痛筛查全面的疼痛评价

需明确每处疼痛部位的以下特性：

强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间要素继续性延续性迸发的疼痛史病因病史社会心思要素治疗不充分的危险要素患者目的/期望：温馨度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描画疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评价与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未运用阿片类药物的患者运用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述步骤进展止痛+如有临床指征进展肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)未控疼痛的治疗未运用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6快速进展短效阿片类药物剂量滴定b开场针对肠道病症进展处置c识别和治疗副作用c如有指征，运用非阿片类镇痛药d提供社会心思支持e对患者与家属进展宣教f进展短效阿片类药物剂量滴定b开场针对肠道病症进展处置c识别和治疗副作用c如有指征，运用非阿片类镇痛药d提供社会心思支持e对患者与家属进展宣教f假设患者未运用镇痛药，可思索运用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或思索进展短效阿片类药物剂量滴定b开场针对肠道病症进展处置c识别和治疗副作用c如有指征，运用非阿片类镇痛药d提供社会心思支持e对患者与家属进展宣教f

见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评价以满足患者对温馨度和功能需求的期望目的在24~48小时内全面再评价以满足患者对温馨度和功能需求的期望目的在24~72小时内全面再评价以满足患者对温馨度和功能需求的期望目的见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效未控疼痛的后续治疗思索改用缓释剂，必要时进展挽救治疗b再评价后调整治疗方案，以最大限制地降低副作用c如有指征，运用非阿片类镇痛药d提供社会心思支持e对患者与家属进展宣教f继续阿片类药物滴定b思索特殊疼痛问题d思索专科会诊h疼痛评分7~10疼痛评分1~3疼痛评分4~6每次随访时进展疼痛再评价，以满足患者对温馨度和功能需求的期望目的再评价阿片类药物滴定b再次评价初步诊断思索特殊疼痛问题d思索专科会诊h如未到达患者目的/期望：温馨度功能需求在24小时内全面再评价在24~48小时内全面再评价见后续随访如到达患者目的/期望：温馨度功能需求短效阿片类药物治疗中度、重度或

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未运用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或添加由医护人员进展静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6运用

阿片类药物给药

60分钟

后再评价

疗效和

副作用计算前24小时所需总量计算迸发痛剂量，即前24小时总量的

10%~20%，给药时将该量

添加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并添加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未运用

阿片类药物运用

阿片类药物给药

15分钟

后再评价

疗效和

副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评价按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评价以确

定有效剂量假设2~3个剂量周期后疗效不佳j，思索静脉滴定或全面疼痛评价反复一样剂量随访24小时计算24小时总量转换生长效药物计算24小时总量的10%~20%作为迸发痛剂量疼痛评分未变或添加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评价假设2~3个剂量周期后疗效不佳j，思索改动战略或全面疼痛评价反复一样剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评价以确

定有效剂量全面的疼痛评价病史疼痛医疗情况社会心思止痛缺乏的危险要素止痛药物运用不当或滥用的风险要素阿片类药物的处方、滴定和维持普通原那么运用恰当的止痛剂量根据前24小时内运用阿片类药物的总剂量计算增量添加按时以及按需给药的剂量。剂量添加的速度应参照病症的严重程度。疼痛评分7~10，思索增量50%~100%疼痛评分4~6，思索增量25%~50%疼痛评分1~3，思索增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂改换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，思索阿片止痛药减量25%，再评价止痛效果在5个半衰期到达稳态阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原那么

继续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗迸发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效改换为长效来控制慢性继续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予挽救剂量的短效阿片类药物挽救治疗患者继续需求运用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药终了时无法缓解疼痛，可添加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的合理选择最正确镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换假设一种阿片类药物副作用明显，可改换为等效剂量的其他阿片类药物。不引荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和抚慰剂。不同阿片类药物口服及

肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氢可酮15mg无3~4h3.8±0.3h羟考酮10mg无3~4h3.2h吗啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氢吗啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左吗喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼无50mcg1~3h口服和肠外途径给药之间转换时，必需思索到相对效能，以免呵斥过量或剂量缺乏。如下为等效剂量换算表。1对即释阿片类药物的建议用药频率。镇痛药给药方式临床广泛运用的给药方式：按时按需患者自控镇痛阿片类药物的给药途径目的：确保到达有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最平安。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药引荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物妨碍的患者。阿片类药物的口服给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：以阿片类药物既往运用情况为根底。未运用阿片类药物的患者：5~15mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者：计算前24小时剂量和迸发痛剂量(24小时剂量的10%~20%)。给药时，迸发痛剂量应添加50%~100%。后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进展再评价以确定。再评价时，疼痛评分未变或添加，剂量加倍，假设剂量加倍2~3个周期后仍疗效不佳，思索静滴或全面疼痛评价。疼痛评分降至4~6，那么反复一样剂量，给药60分钟后再评价。疼痛评分降至0~3，那么根据个体需求运用当前的有效剂量，然后在2~3小时后再评价以确定有效剂量。阿片类药物的静脉给药对于疼痛评分≥4，或有疼痛急症的患者：初始负荷剂量：以阿片类药物既往运用情况为根底。未运用阿片类药物的患者：1~5mg硫酸吗啡或等效药物静滴。正在运用阿片类药物的患者：添加10%的吗啡每日静滴等成效量。后续剂量：每15分钟对疗效和副作用进展再评价以计算。再评价时，疼痛评分未变或添加，剂量应加倍，假设2~3个周期后疗效仍不佳，可思索改换治疗战略或进展全面疼痛评分。疼痛评分降至4~6，那么反复一样剂量，15分钟后再评价。疼痛评分降至0~3，那么根据个体需求运用当前有效剂量，然后在2~3小时后再评价以确定有效剂量。阿片类药物副作用的处置便秘该指南强调预防的重要性

预防措施预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应添加添加液体摄入添加膳食纤维假设条件允许，适当参与锻炼假设出现便秘或便秘继续存在可进展相应的处置呼吸抑制谨慎运用挽救药物假设出现呼吸异常或急性认识妨碍，思索给予纳洛酮。恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药假设出现恶心、恶心继续1周以上或改换几种阿片药物并采取措施后，恶心依然存在可进展相应的处置。过度镇静强调预防的重要性预防措施根据患者的阿片类用药史和临床形状，运用建议的起始剂量假设阿片类药物必需加量，添加25%~50%假设发生镇静，并继续1周或改换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静依然存在可采取相应的处置方式其他副作用谵妄运动和认知受损阿片类药物毒性综合征非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方原那么任何患者过去运用过的以为有效的NSAID类药物均可运用。否那么，思索静滴或口服最大剂量布洛芬的等效药物。非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方胃肠道或肾毒性风险高的患者运用NSAIDs需谨慎。患者具有以下风险肾毒性：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时运用其他肾毒性药物(包括环孢素、顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄＞60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能妨碍、长期运用高剂量NSAID毒性监测毒性治疗非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的进一步决策：假设延续运用两种NSAIDs药物都无效，那么换用其他镇痛方法假设NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反响，思索试用其他NSAIDCOX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低抗肿瘤治疗的毒性能够添加抗炎治疗的风险介入治疗战略介入科会诊的指征：疼痛能够经过神经阻滞得到缓解无法在可以耐受副作用的前提下到达充分的镇痛效果常用手段部分滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征其他治疗特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症—试用糖皮质激素神经病理性疼痛预期对抗肿瘤治疗能够有效的疼痛病变神经病理性疼痛属于特殊疼痛。对阿片类药物的反响程度要低于由其他病理生理缘由呵斥的疼痛。治疗阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药抗惊厥药部分药物合理剂量试用2~3周后结果不理想：疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊麻醉师/神经外科医师专科会诊非药物治疗主要的转诊指征：经过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善方法物理治疗认知训练假