重症脑出血患者的课件

重症脑出血的监护及

并发症的内科治疗蒋建章刘振川贺峰刘翠菊临沂市人民医院神经监护室重症脑出血的监护及

并发症的内科治疗蒋建章刘振川贺峰

重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多系统多脏器都将面临重大考验，细致的监测与护理对于及时有效的并发症防治，对于病人的转归及预后至关重要。细节决定成败重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多重症脑出血的监护重症脑出血的监护重症脑出血患者的监护

意识、瞳孔、生命体征意识意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分

瞳孔

观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成

重症脑出血患者的监护意识、瞳孔、生命体征意识生命体征体温：吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型心率、律：有无心动过速、过缓、心律失常呼吸：呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度血压：

调整血压——血压的管理至关重要！重症脑出血患者的监护生命体征体温：重症脑出血患者的监护

重症脑出血患者的监护内科情况肺部体征心脏体征腹部体征重症脑出血患者的监护内科情况肺部体征皮肤、粘膜

皮肤弹性皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀皮温疱疹感染暴露性角膜炎皮下、粘膜出血重症脑出血患者的监护皮肤、粘膜皮肤弹性重症脑出血患者的监护肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成重症脑出血患者的监护肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放重症脑出血患者的监患者的排泄物、分泌物、体液

小便的性状、量、有无感染迹象；大便的频次、性状呼吸道分泌物的性状、量汗液的分泌脑室引流液的性状、量重症脑出血患者的监护患者的排泄物、分泌物、体液小便的性状、量、有无感染内环境及各系统脏器功能

水、电解质、酸碱平衡及营养状况肝、肾功能血常规、血凝功能重症脑出血患者的监护内环境及各系统脏器功能水、电解质、酸碱平衡及各种留置管道的工作状况静脉留置针胃肠管尿管血肿引流管脑室引流管气管插管、套管重症脑出血患者的监护各种留置管道的工作状况静脉留置针重症脑出血患者的监护重症脑出血患者并发症的内科治疗重症脑出血患者并发症的颅内压的管理——高颅内压综合症原因：血肿占位→继发脑水肿→继发梗阻性脑积水治疗：

1颅内压有创监测

2头位抬高20－30°保持良好体位，避免颈静脉受压

3尽量避免静脉内输注低渗液体

4药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）颅内压的管理——高颅内压综合症原因：血肿占位→继发脑水肿→继体温的管理——发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发热治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）药物降温病因治疗：控制感染补液体温的管理——发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发血压的管理——高血压目标：收缩压—非手术者≯160mmHg、手术者≯140mmHg药物：口服、鼻饲、含化—卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足）静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等血压的管理——高血压目标：收缩压—非手术者≯160mmHg、血糖的管理——高血糖BS＞33.3mmoul/l的胰岛素的应用：a.优泌林R10uivstb.NS50ml+优泌林R25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h×）

c.据血糖调整剂量，防低血糖（BS→RI:＞15→5u/h、14～15→4～

5、13～

14→3～

4、12～

13→2～

3、11～

12→1～

2、10～

11→1、8～

10→1＜×停）d.优泌林N22:0010uiHste.测血糖（空腹+8:00→22:00）q2h血糖的管理——高血糖BS＞33.3mmoul/l的胰岛素的应消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管b.补充血容量，纠正失血性休克c.保护胃黏膜、止血措施：

硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等静脉应用止血药物

消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二呼吸道的管理——肺部感染原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根据药敏试验针对性治疗）祛痰药物—氨溴索促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物适时行气管切开呼吸道的管理——肺部感染原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎重症脑出血患者的课件尿路管理——尿路感染措施：

留置尿管时严格无菌操作膀胱冲洗避免预防性应用抗生素根据药敏试验选用适当抗生素有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素

尿路管理——尿路感染措施：肾功能的管理——急性肾功能不全措施：a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）肾功能的管理——急性肾功能不全措施：深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗抬高下肢抗凝治疗：低分子肝素深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经治疗：迅速降低颅内压激素治疗（地塞米松20mg静滴）纠正缺氧应用α受体阻滞剂及利尿剂酒精吸氧急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺水、电解质、酸碱平衡的紊乱原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等治疗：预见性、针对性水、电解质、酸碱平衡的紊乱原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激脑心综合征根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗脑心综合征根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗胃肠功能紊乱治疗：应用胃肠动力药物如为菌群失调所致，建立正常菌群必要时采用静脉营养胃肠功能紊乱治疗：营养不良原因：摄入不足、消耗、丢失治疗：加强支持治疗首选肠内营养肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）静脉滴注白蛋白，血浆等营养不良原因：摄入不足、消耗、丢失倡导神经内科肠内营养的新概念金标准肠内营养制剂的选择以胃肠道功能的状况为依据，胃肠道功能完整的病人使用整蛋白配方（如能全力），胃肠道功能不全的病人用预消化配方（如百普力）SENT（序贯肠内营养治疗）胃肠道功能不全的病人应采用序贯肠内营养治疗方案，先使用预消化配方，根据病人的胃肠道功能的逐渐恢复，逐步过渡至整蛋白配方倡导神经内科肠内营养的新概念金标准无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否有是否是否危重病人肠内营养决策流程图“中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见”

（中华医学会重症医学分会，2006）无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需危重病人肠内营养的益处促进胃肠道动力维护胃肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群降低腹泻的发生延缓血糖波动减少便秘危重病人肠内营养的益处促进胃肠道动力重症脑出血的监护及

并发症的内科治疗蒋建章刘振川贺峰刘翠菊临沂市人民医院神经监护室重症脑出血的监护及

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重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多系统多脏器都将面临重大考验，细致的监测与护理对于及时有效的并发症防治，对于病人的转归及预后至关重要。细节决定成败重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多重症脑出血的监护重症脑出血的监护重症脑出血患者的监护

意识、瞳孔、生命体征意识意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分

瞳孔

观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成

重症脑出血患者的监护意识、瞳孔、生命体征意识生命体征体温：吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型心率、律：有无心动过速、过缓、心律失常呼吸：呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度血压：

调整血压——血压的管理至关重要！重症脑出血患者的监护生命体征体温：重症脑出血患者的监护

重症脑出血患者的监护内科情况肺部体征心脏体征腹部体征重症脑出血患者的监护内科情况肺部体征皮肤、粘膜

皮肤弹性皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀皮温疱疹感染暴露性角膜炎皮下、粘膜出血重症脑出血患者的监护皮肤、粘膜皮肤弹性重症脑出血患者的监护肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成重症脑出血患者的监护肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放重症脑出血患者的监患者的排泄物、分泌物、体液

小便的性状、量、有无感染迹象；大便的频次、性状呼吸道分泌物的性状、量汗液的分泌脑室引流液的性状、量重症脑出血患者的监护患者的排泄物、分泌物、体液小便的性状、量、有无感染内环境及各系统脏器功能

水、电解质、酸碱平衡及营养状况肝、肾功能血常规、血凝功能重症脑出血患者的监护内环境及各系统脏器功能水、电解质、酸碱平衡及各种留置管道的工作状况静脉留置针胃肠管尿管血肿引流管脑室引流管气管插管、套管重症脑出血患者的监护各种留置管道的工作状况静脉留置针重症脑出血患者的监护重症脑出血患者并发症的内科治疗重症脑出血患者并发症的颅内压的管理——高颅内压综合症原因：血肿占位→继发脑水肿→继发梗阻性脑积水治疗：

1颅内压有创监测

2头位抬高20－30°保持良好体位，避免颈静脉受压

3尽量避免静脉内输注低渗液体

4药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）颅内压的管理——高颅内压综合症原因：血肿占位→继发脑水肿→继体温的管理——发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发热治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）药物降温病因治疗：控制感染补液体温的管理——发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发血压的管理——高血压目标：收缩压—非手术者≯160mmHg、手术者≯140mmHg药物：口服、鼻饲、含化—卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足）静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等血压的管理——高血压目标：收缩压—非手术者≯160mmHg、血糖的管理——高血糖BS＞33.3mmoul/l的胰岛素的应用：a.优泌林R10uivstb.NS50ml+优泌林R25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h×）

c.据血糖调整剂量，防低血糖（BS→RI:＞15→5u/h、14～15→4～

5、13～

14→3～

4、12～

13→2～

3、11～

12→1～

2、10～

11→1、8～

10→1＜×停）d.优泌林N22:0010uiHste.测血糖（空腹+8:00→22:00）q2h血糖的管理——高血糖BS＞33.3mmoul/l的胰岛素的应消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管b.补充血容量，纠正失血性休克c.保护胃黏膜、止血措施：

硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等静脉应用止血药物

消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二呼吸道的管理——肺部感染原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根据药敏试验针对性治疗）祛痰药物—氨溴索促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物适时行气管切开呼吸道的管理——肺部感染原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎重症脑出血患者的课件尿路管理——尿路感染措施：

留置尿管时严格无菌操作膀胱冲洗避免预防性应用抗生素根据药敏试验选用适当抗生素有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素

尿路管理——尿路感染措施：肾功能的管理——急性肾功能不全措施：a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）肾功能的管理——急性肾功能不全措施：深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗抬高下肢抗凝治疗：低分子肝素深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经治疗：迅速降低颅内压激素治疗（地塞米松20mg静滴）纠正缺氧应用α受体阻滞剂及利尿剂酒精吸氧急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺水、电解质、酸碱平衡的紊乱原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不