胆总管结石的护理查房(同名1278)课件

胆总管结石的护理查房林敏王婷--胆总管结石的护理查房林敏王婷--1护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。胆道支架的种类及适应症。胆道内镜的各类英文缩写。胆总管结石的饮食宣教--护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。--2胆总管结石一：案例

二：病因，临床表现三:病情新进展

四：护理及并发症预防

五：饮食宣教--胆总管结石一：案例--3案例患者：罗芽儿，女，63岁，已婚，因“上腹疼痛三天”入院，患者三天前无诱因下出现上腹痛，腰背痛，无恶心呕吐，患者当时于富阳市第二人民医院就诊，查腹部B超示胆囊切除术后，胆总管扩张（下端梗阻考虑），脂肪肝。血常规：WBC6.74*10^9/L,N50.1%.血淀粉酶53U/L。考虑“胆总管结石”，今来本院就诊，收入我科。--案例患者：罗芽儿，女，63岁，已婚，因“上腹疼痛三天”入院，4案例一般资料：患者女，罗芽儿。过去史……过敏史……--案例一般资料：患者--5入院体检T36.9度，R20次/分，P75次/分，BP128/72mmhg神志清，腹软，腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2次/分，入院后ADL评分75分，诺顿26分，跌倒3分，落实跌倒注意事项。--入院体检T36.9度，R20次/分，P75次/分，BP1286案例2015年4月14上腹部CT平扫+增强扫描检查：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管扩张，结合临床胆囊切除术后改变，主任医师查房分析，结合患者病史及检查，诊断“胆总管结石”明确。诊疗计划：予益坦抗感染，泮立苏制酸，及营养补液治疗，完善相关检查，进一步对症治疗。--案例2015年4月14上腹部CT平扫+增强扫描检查：胆管下端7病情新进展2015年4月15患者今在充分准备下行ERCP术，现安返病房，主诉上腹腹痛不明显，无恶心呕吐，查体：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，NRS1分,ADL评分30分，胃十二指肠镜检查报告：胆总管结石急性胆管炎急性胆源性胰腺炎ERCP+EST+乳头扩张+取石+气囊扩张+ENBD。--病情新进展2015年4月15患者今在充分准备下行ERCP术，8病情新进展早期治疗

１动态评估病情发展２早期液体复苏3抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用

--病情新进展早期治疗

--9病情新进展1加强抗炎。2补液液体总量控制在2000-3000ml，以满足机体对代谢和热量的需要。3抑酶，使用生长抑素和胰酶抑制剂，预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。4止血治疗，使用巴曲亭等止血药物。5穴位贴敷。--病情新进展1加强抗炎。--10分类胆固醇结石胆红素结石混合性结石--分类胆固醇结石--11结石所在部位--结石所在部位--12病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。1、感染为首要因素（常见细菌和寄生虫感染）；2、胆道狭窄、畸形、蛔虫及肿瘤阻塞胆道致胆汁滞留；3、手术损伤；4、饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血；5、遗传6、地区差异：西欧，北美和澳大利亚、我国以北京，上海，西北和华北地区发病率较高。--病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都13临床表现1夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛和阵发性绞痛，），寒战与高热。黄疸。2胃肠道症状：腹胀，恶心，呕吐嗳气。3感染中毒症状：中毒性休克。4继发性病变：胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸，雷诺五联征（血压降低休克，中枢神经受到抑制的表现。--临床表现1夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛和阵发性绞痛，）14术前护理1心理护理：耐心讲解手术的目的，方法，优点，告知其可能的并发症以及应对措施，减轻患者家属担忧和恐惧。2做好体格检查，做好血常规，凝血时间，血生化，心肺功能，心电图，MRCP等常规检查。禁食6-8小时，右手建立静脉通路，根据患者情况，杜冷丁50-75mg，诺仕帕40mg带人胃镜室。--术前护理1心理护理：耐心讲解手术的目的，方法，优点，告知其可15术后护理一绝对卧床休息24h，密切观察患者意识，面色，生命体征，了解术中情况。二密切观察有无恶心呕吐，腹痛腹胀，皮下气肿腹部体征：腹肌紧张.压痛反跳痛，皮肤黄染等等。三及时检测血尿淀粉酶，定期复查血常规，血生化--术后护理一绝对卧床休息24h，密切观察患者意识，面色，生命体16引流管护理一妥善固定二保持通畅三防止感染四严密观察并记录胆汁观察：保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200～800ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管五保持置管功能--引流管护理一妥善固定--17饮食护理术后嘱患者禁食，一般常规禁食24h，禁食时间长短应根据病情及血尿淀粉酶正常，且有饥饿感，24h后可进少量低脂流质，一般先饮温开水50ml，若无不适即可进食低脂流质，再到低脂半流质，低脂软食。若患者有腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉酶升高的情况，应适当延迟禁食时间。禁食时间长者，禁食期间应根据医嘱予静脉营养。--饮食护理术后嘱患者禁食，一般常规禁食24h，禁食时间长短应根18并发症的观察和护理一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸，出现黑便甚至呕血，严重者出现血压下降甚至休克所以术后密切观察生命体征及大便颜色，必要时查血常规和大便隐血，一旦发现及时汇报医生，以便及时做止血处理。二急性胰腺炎：主要表现为上腹痛，并有压痛及反跳痛，伴有发热，恶心，呕吐，血尿淀粉酶升高，术后24h内应密切观察病情，密切生命体征，如果患者持续高热伴呕吐，剧烈腹痛，腹胀明显，应立即汇报医生，及时做B超，CT检查以便确诊，一旦确诊应禁食，禁水，胃肠减压，按医嘱及时用药。--并发症的观察和护理一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸19并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，黄疸，腹膜刺激征，脉搏细速，血压下降，病情凶险。故术后密切观察生命体征，腹痛情况，注意皮肤，巩膜有无黄染，监测血白细胞计数。一旦发生，立即给予补液，抗感染及解痉，并尽快手术。四穿孔:出现剧烈腹痛，查体腹，腰背部有压痛及反跳痛，腹肌紧张，一旦疑有穿孔，立即汇报医生及时做CT确诊，同事严密监测生命体征，腹部情况变化，应禁食禁饮，给予胃肠减压及静脉补液，，应用抗生素必要时手术。--并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，20饮食原则1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3.限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4.禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5.饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。--饮食原则1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食21饮食原则6.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。7.保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。8.多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。--饮食原则6.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其22饮食宣教一、多吃淀粉类的主食：如：大米、面粉等则可不受限制，这样可以增加营养、保护肝细胞的目的。二、注意饮食和饮水卫生：生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，预防吃入蛔虫和残留农药，养成不喝生水喝开水的良好习惯，要多吃富含维生素的食物，列如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应该多吃香蕉、苹果等水果。--饮食宣教一、多吃淀粉类的主食：如：大米、面粉等则可不受限制，23饮食宣教三、多吃黑木耳：黑木耳有促使消化道系统各种腺体分泌的特性，可润滑肝内、外胆管，促进胆石的排出，剥脱、分化、侵蚀结石，使结石缩小排出。四、多吃生姜：生姜有较强的利胆作用，可减少胆汁中黏蛋白的形成，从而达到抑制结石的目的。--饮食宣教三、多吃黑木耳：黑木耳有促使消化道系统各种腺体分泌的24谢谢--谢谢--25胆总管结石的护理查房林敏王婷--胆总管结石的护理查房林敏王婷--26护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。胆道支架的种类及适应症。胆道内镜的各类英文缩写。胆总管结石的饮食宣教--护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。--27胆总管结石一：案例

二：病因，临床表现三:病情新进展

四：护理及并发症预防

五：饮食宣教--胆总管结石一：案例--28案例患者：罗芽儿，女，63岁，已婚，因“上腹疼痛三天”入院，患者三天前无诱因下出现上腹痛，腰背痛，无恶心呕吐，患者当时于富阳市第二人民医院就诊，查腹部B超示胆囊切除术后，胆总管扩张（下端梗阻考虑），脂肪肝。血常规：WBC6.74*10^9/L,N50.1%.血淀粉酶53U/L。考虑“胆总管结石”，今来本院就诊，收入我科。--案例患者：罗芽儿，女，63岁，已婚，因“上腹疼痛三天”入院，29案例一般资料：患者女，罗芽儿。过去史……过敏史……--案例一般资料：患者--30入院体检T36.9度，R20次/分，P75次/分，BP128/72mmhg神志清，腹软，腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2次/分，入院后ADL评分75分，诺顿26分，跌倒3分，落实跌倒注意事项。--入院体检T36.9度，R20次/分，P75次/分，BP12831案例2015年4月14上腹部CT平扫+增强扫描检查：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管扩张，结合临床胆囊切除术后改变，主任医师查房分析，结合患者病史及检查，诊断“胆总管结石”明确。诊疗计划：予益坦抗感染，泮立苏制酸，及营养补液治疗，完善相关检查，进一步对症治疗。--案例2015年4月14上腹部CT平扫+增强扫描检查：胆管下端32病情新进展2015年4月15患者今在充分准备下行ERCP术，现安返病房，主诉上腹腹痛不明显，无恶心呕吐，查体：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，NRS1分,ADL评分30分，胃十二指肠镜检查报告：胆总管结石急性胆管炎急性胆源性胰腺炎ERCP+EST+乳头扩张+取石+气囊扩张+ENBD。--病情新进展2015年4月15患者今在充分准备下行ERCP术，33病情新进展早期治疗

１动态评估病情发展２早期液体复苏3抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用

--病情新进展早期治疗

--34病情新进展1加强抗炎。2补液液体总量控制在2000-3000ml，以满足机体对代谢和热量的需要。3抑酶，使用生长抑素和胰酶抑制剂，预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。4止血治疗，使用巴曲亭等止血药物。5穴位贴敷。--病情新进展1加强抗炎。--35分类胆固醇结石胆红素结石混合性结石--分类胆固醇结石--36结石所在部位--结石所在部位--37病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。1、感染为首要因素（常见细菌和寄生虫感染）；2、胆道狭窄、畸形、蛔虫及肿瘤阻塞胆道致胆汁滞留；3、手术损伤；4、饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血；5、遗传6、地区差异：西欧，北美和澳大利亚、我国以北京，上海，西北和华北地区发病率较高。--病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都38临床表现1夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛和阵发性绞痛，），寒战与高热。黄疸。2胃肠道症状：腹胀，恶心，呕吐嗳气。3感染中毒症状：中毒性休克。4继发性病变：胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸，雷诺五联征（血压降低休克，中枢神经受到抑制的表现。--临床表现1夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛和阵发性绞痛，）39术前护理1心理护理：耐心讲解手术的目的，方法，优点，告知其可能的并发症以及应对措施，减轻患者家属担忧和恐惧。2做好体格检查，做好血常规，凝血时间，血生化，心肺功能，心电图，MRCP等常规检查。禁食6-8小时，右手建立静脉通路，根据患者情况，杜冷丁50-75mg，诺仕帕40mg带人胃镜室。--术前护理1心理护理：耐心讲解手术的目的，方法，优点，告知其可40术后护理一绝对卧床休息24h，密切观察患者意识，面色，生命体征，了解术中情况。二密切观察有无恶心呕吐，腹痛腹胀，皮下气肿腹部体征：腹肌紧张.压痛反跳痛，皮肤黄染等等。三及时检测血尿淀粉酶，定期复查血常规，血生化--术后护理一绝对卧床休息24h，密切观察患者意识，面色，生命体41引流管护理一妥善固定二保持通畅三防止感染四严密观察并记录胆汁观察：保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200～800ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管五保持置管功能--引流管护理一妥善固定--42饮食护理术后嘱患者禁食，一般常规禁食24h，禁食时间长短应根据病情及血尿淀粉酶正常，且有饥饿感，24h后可进少量低脂流质，一般先饮温开水50ml，若无不适即可进食低脂流质，再到低脂半流质，低脂软食。若患者有腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉酶升高的情况，应适当延迟禁食时间。禁食时间长者，禁食期间应根据医嘱予静脉营养。--饮食护理术后嘱患者禁食，一般常规禁食24h，禁食时间长短应根43并发症的观察和护理一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸，出现黑便甚至呕血，严重者出现血压下降甚至休克所以术后密切观察生命体征及大便颜色，必要时查血常规和大便隐血，一旦发现及时汇报医生，以便及时做止血处理。二急性胰腺炎：主要表现为上腹痛，并有压痛及反跳痛，伴有发热，恶心，呕吐，血尿淀粉酶升高，术后24h内应密切观察病情，密切生命体征，如果患者持续高热伴呕吐，剧烈腹痛，腹胀明显，应立即汇报医生，及时做B超，CT检查以便确诊，一旦确诊应禁食，禁水，胃肠减压，按医嘱及时用药。--并发症的观察和护理一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸44并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，黄疸，腹膜刺激征，脉搏细速，血压下降，病情凶险。故术后密切观察生命体征，腹痛情况，注意皮肤，巩膜有无黄染，监测血白细胞计数。一旦发生，立即给予补液，抗感染及解痉，并尽快手术。四穿孔:出现剧烈腹痛，查体腹，腰背部有压痛及反跳痛，腹肌紧张，一旦疑有穿孔，立即汇报医生及时做CT确诊，同事严密监测生命体征，腹部情况变化，应禁食禁饮，给予胃肠减压及静脉补液，，应用抗生素必要时手术。--并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，45饮食原则1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸