病历书写基本规范培训课件

最新病历书写基本规范最新病历书写基本规范1最新病历书写基本规范最新病历书写基本规范

主要内容

与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范主要内容与病历相关法律法规、部门规章第一部分与病历相关的法律法规、部门规章第一部分◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

2002年9月1日

)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定……….

◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。一、《中华人民共和国执业医师法》

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、中华人民共和国侵权责任法

第五十五条医务人员在诊疗活

本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。第五十六第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

（鲁卫医字〔2010〕105号）第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章

一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求a.客观性原则是统计方法的选用必须和客观实际相结合，统计资料的收集方式，统计调查和分析都必须尊重客观实际，各种数据资料要实事求是，严禁弄虚作假；（1）如果总价与分项价不符，以分项价为准修正总价；4.2.8典型的事故案例，施工现场安全生产监督检查的内容及方法；（2）对在卖方接到终止合同通知后三十（30）天内完成的货物和服务，买方应按合同规定的条件和价格买下，其余部分买方可进行选择：12．合同价格___________________________________________________________（4）最初报价一览表4.2.2安全生产管理知识、技术和安全文化知识有关行业安全生产管理的专业知识；做好服务技巧的强化训练，要从以下几个方面入手：对医院服务的基本要求是：希望医院能够把病人当成顾客。例如，有家医院的环境空间很艺术化，灯光温和。整个医院仿佛是个贵宾招待所，这与传统印象中医院冷冰冰的形象大不相同。投标人代表在监管机构认为必要时必须接受评标委员会的询标。评标委员会有权向投标人质疑，请投标人澄清其投标文件中不明确的内容，投标人有义务进行答疑和澄清，但澄清或说明的内容不得超出投标文件的范围或改变投标文件的实质性内容。投标人对澄清内容的答复以书面材料为准，澄清的内容将构成投标文件的组成部分。1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。a.客观性原则是统计方法的选用必须和客观实际相结合，统计2、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单

◆计算机打印病历:符合病历保存要求。

2、用笔颜色：3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文字：4、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿\代签名):4、权限（签名）:5、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：

2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或

不再使用am、pm记录方式

◆与医疗行为相符5、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。6、时限●

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●

病案首页：24小时内

6、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。7、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

7、计算机打印病历：

一.入院记录

●

指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内

●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内

24小时内入出院记录：出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内

一.入院记录●指患者入院后，由完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程记录病程记录知情谈话个人、家族史现病、既往史病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程记录1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确

（2）主诉

主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周主诉的错误举例【本讲小结】7.2认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，认真进行安全检查，查找安全隐患，纠正违章操作，落实整改措施。3、开标过程记录在案，投标人在开标记录上签字确认。行销要立足于企业资源选择适合的服务对象，这些人被称为目标客户，要针对目标客户来设计服务的内涵。例如在麦当劳，孩子是主要目标，父母亲是带孩子来消费的，所以它的一切设施、服务、策略都是围绕孩子来设计的。再比如一个汽车维修厂，可以为繁忙的重要客户预约停车位，或者针对女性客户设计一些特殊的服务，如环境设施等等。5、对推荐上重要岗位和基层领导岗位的优秀青年，须具备大学以上学历；有些国家中小型的餐厅有一个开放的厨房。厨师在那里煎炒烹炸，顾客可以自己选择配菜，然后由厨师来烹饪，顾客可以在旁边观看整个操作过程。这种感觉就是跟厨师形成了交流和互动。在日本吃生鱼料理也有这种服务规划。顾客可以自行挑选，填好点菜单，由顾客自己去拿。这种自助式的服务很方便，使顾客感到满足。博物馆里面陈列着很多古董车，每个楼层都有一位服务人员站在一个角落等着为客人服务。如果客人存在疑问向服务人员走过去的时候，他用眼神余光看到客人过来，就会立刻把身体转过来准备服务。第一条服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。同样道理，要改变员工的惯性，就必须在培训过程中施加适当的压力。否则，员工们就无法适应习惯的改变，总要恢复到从前的状态，那么培训就失败了。所以适当的施加压力是培训的重要手段。人们在改变惯性的时候会觉得不舒服和不习惯，潜意识会不由自主地回到从前。如何来克服这种情况呢？例如，藤本身具有很强的弹性，在制作藤椅的过程中，需要用火烘烤藤，使之慢慢变形，在压力的作用下，藤才会真正变成所期望的形状。35.2授予合同将考虑投标人的财务、技术和生产能力，并基于投标人按招标文件规定提供的资格文件以及招标人认为必要的、合适的其它资料。41.l中标人在收到《中标通知书》后，应按照《中标通知书》中规定的时间和地点与招标人签订合同。1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间【本讲小结】1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述（3）现病史：

指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。（3）现病史： 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误示例主诉：胸闷、评析主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml......既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院......入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史评析主诉：呕血、黑便1天。本例基础疾病为十二指肠癌，此次主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例主诉、现病史多处错误本例再入院记录有多处错误。①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，无月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；⑤主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。错误示（4）既往史：

●

指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。（4）既往史：既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史错误举例曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。个人史错误举例曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。改错：

1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。改错：（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体查记录T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。体查记录T37.5℃,R21次/分，BP10第一步、药品进入医院。4.2.3工伤保险的法律、法规、政策；4.4.4工作作业场所和工作中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；环境评估是对竞争信息、消费意识、顾客需求、消费心理和消费行为的广泛调研，是规划和决策的基础。40.招标代理机构接受或拒绝任何投标的权力4、询标Ｄ．关系认同的满足引导的服务礼仪16.3如投标书中没有明确分包合同，在本合同签约前，卖方应书面通知买方其在本合同中所分包的全部分包合同，无论原投标书或后来的分包通知均不能解除卖方履行本合同的责任和义务。7.8完成领导交办的其它工作。第4条设备材料采购（1）如果单价乘数量不等于总价，应以单价为准，并修正总价；1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。改错：

第一步、药品进入医院。1.T、P、R、BP应有固定顺序。（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

病历书写基本规范培训课件（9）初步诊断：

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。（9）初步诊断：疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。疾病诊断填写要求：

入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录,不归入病案。入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用

二、病程记录

23项

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录二、病程记录23项1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排

1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病

2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。<1/2行,同行;>1/2下一行2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或

患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。

间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次。☉对病情稳定：至少3天记录一次。☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。间隔时间：依据患者的病情(护理级别)

3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称

.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任■上级医师首次查房记录：

1、患者入院48小时内完成。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.■上级医师首次查房记录：上级医师日常查房记录：

1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

病历书写基本规范培训课件日常病程记录错误举例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX日常病程记录错误举例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不改错：1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由改错：1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解告知书5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。张XX抢救记录上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳改错：抢救记录属病情记录的

单独内容1.病情变化情况2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录改错：抢救记录属病情记录的

单独内容1.病情变化情况9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的10、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。10、会诊记录指患者在住院期间需要其他申请会诊记录:会诊意见记录:

常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊记录:11、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。11、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，最新病历书写基本规范最新病历书写基本规范62最新病历书写基本规范最新病历书写基本规范

主要内容

与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范主要内容与病历相关法律法规、部门规章第一部分与病历相关的法律法规、部门规章第一部分◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

2002年9月1日

)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日

)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号

2002年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号

2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院:病历检查评分标准

病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定……….

◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。一、《中华人民共和国执业医师法》

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、中华人民共和国侵权责任法

第五十五条医务人员在诊疗活

本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。第五十六第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

（鲁卫医字〔2010〕105号）第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔2《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章

一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求a.客观性原则是统计方法的选用必须和客观实际相结合，统计资料的收集方式，统计调查和分析都必须尊重客观实际，各种数据资料要实事求是，严禁弄虚作假；（1）如果总价与分项价不符，以分项价为准修正总价；4.2.8典型的事故案例，施工现场安全生产监督检查的内容及方法；（2）对在卖方接到终止合同通知后三十（30）天内完成的货物和服务，买方应按合同规定的条件和价格买下，其余部分买方可进行选择：12．合同价格___________________________________________________________（4）最初报价一览表4.2.2安全生产管理知识、技术和安全文化知识有关行业安全生产管理的专业知识；做好服务技巧的强化训练，要从以下几个方面入手：对医院服务的基本要求是：希望医院能够把病人当成顾客。例如，有家医院的环境空间很艺术化，灯光温和。整个医院仿佛是个贵宾招待所，这与传统印象中医院冷冰冰的形象大不相同。投标人代表在监管机构认为必要时必须接受评标委员会的询标。评标委员会有权向投标人质疑，请投标人澄清其投标文件中不明确的内容，投标人有义务进行答疑和澄清，但澄清或说明的内容不得超出投标文件的范围或改变投标文件的实质性内容。投标人对澄清内容的答复以书面材料为准，澄清的内容将构成投标文件的组成部分。1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。a.客观性原则是统计方法的选用必须和客观实际相结合，统计2、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单

◆计算机打印病历:符合病历保存要求。

2、用笔颜色：3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文字：4、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿\代签名):4、权限（签名）:5、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：

2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或

不再使用am、pm记录方式

◆与医疗行为相符5、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。6、时限●

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●

病案首页：24小时内

6、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。7、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

7、计算机打印病历：

一.入院记录

●

指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内

●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内

24小时内入出院记录：出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内

一.入院记录●指患者入院后，由完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程记录病程记录知情谈话个人、家族史现病、既往史病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程记录1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确

（2）主诉

主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周主诉的错误举例【本讲小结】7.2认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，认真进行安全检查，查找安全隐患，纠正违章操作，落实整改措施。3、开标过程记录在案，投标人在开标记录上签字确认。行销要立足于企业资源选择适合的服务对象，这些人被称为目标客户，要针对目标客户来设计服务的内涵。例如在麦当劳，孩子是主要目标，父母亲是带孩子来消费的，所以它的一切设施、服务、策略都是围绕孩子来设计的。再比如一个汽车维修厂，可以为繁忙的重要客户预约停车位，或者针对女性客户设计一些特殊的服务，如环境设施等等。5、对推荐上重要岗位和基层领导岗位的优秀青年，须具备大学以上学历；有些国家中小型的餐厅有一个开放的厨房。厨师在那里煎炒烹炸，顾客可以自己选择配菜，然后由厨师来烹饪，顾客可以在旁边观看整个操作过程。这种感觉就是跟厨师形成了交流和互动。在日本吃生鱼料理也有这种服务规划。顾客可以自行挑选，填好点菜单，由顾客自己去拿。这种自助式的服务很方便，使顾客感到满足。博物馆里面陈列着很多古董车，每个楼层都有一位服务人员站在一个角落等着为客人服务。如果客人存在疑问向服务人员走过去的时候，他用眼神余光看到客人过来，就会立刻把身体转过来准备服务。第一条服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。同样道理，要改变员工的惯性，就必须在培训过程中施加适当的压力。否则，员工们就无法适应习惯的改变，总要恢复到从前的状态，那么培训就失败了。所以适当的施加压力是培训的重要手段。人们在改变惯性的时候会觉得不舒服和不习惯，潜意识会不由自主地回到从前。如何来克服这种情况呢？例如，藤本身具有很强的弹性，在制作藤椅的过程中，需要用火烘烤藤，使之慢慢变形，在压力的作用下，藤才会真正变成所期望的形状。35.2授予合同将考虑投标人的财务、技术和生产能力，并基于投标人按招标文件规定提供的资格文件以及招标人认为必要的、合适的其它资料。41.l中标人在收到《中标通知书》后，应按照《中标通知书》中规定的时间和地点与招标人签订合同。1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间【本讲小结】1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述（3）现病史：

指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。（3）现病史： 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误示例主诉：胸闷、评析主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml......既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院......入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史评析主诉：呕血、黑便1天。本例基础疾病为十二指肠癌，此次主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例主诉、现病史多处错误本例再入院记录有多处错误。①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，无月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；⑤主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。错误示（4）既往史：

●

指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。（4）既往史：既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史错误举例曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。个人史错误举例曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。改错：

1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。改错：（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体查记录T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。体查记录T37.5℃,R21次/分，BP10第一步、药品进入医院。4.2.3工伤保险的法律、法规、政策；4.4.4工作作业场所和工作中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；环境评估是对竞争信息、消费意识、顾客需求、消费心理和消费行为的广泛调研，是规划和决策的基础。40.招标代理机构接受或拒绝任何投标的权力4、询标Ｄ．关系认同的满足引导的服务礼仪16.3如投标书中没有明确分包合同，在本合同签约前，卖方应书面通知买方其在本合同中所分包的全部分包合同，无论原投标书或后来的分包通知均不能解除卖方履行本合同的责任和义务。7.8完成领导交办的其它工作。第4条设备材料采购（1）如果单价乘数量不等于总价，应以单价为准，并修正总价；1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。改错：

第一步、药品进入医院。1.T、P、R、BP应有固定顺序。（8）辅助检查：●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。●应分类按检查时间顺序记录检查结果。●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

病历书写基本规范培训课件（9）初步诊断：

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。（9）初步诊断：疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。疾病诊断填写要求：

入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录,不归入病案。入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用

二、病程记录

23项

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录二、病程记录23项1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。