临药-抗病毒药物临床应用课件

第二十二章：

抗病毒药物临床应用临床药理教研室张美侠教授第二十二章：

抗病毒药物临床应用临床药理教研室1教学目的与要求了解病毒感染和抗病毒药物的一般状况掌握常用抗病毒药的抗病毒谱及临床应用掌握抗艾滋病病毒药物分类及代表药物教学目的与要求了解病毒感染和抗病毒药物的一般状况2第一节概述第一节概述3一、病毒感染和抗病毒药物的一般状况目前有60%的疾病有病毒感染引起。病毒感染，特别是2003年“非典”（严重急性呼吸综合征，SARS)的肆虐,已成为现代社会人们关注的一个沉重话题。人免疫缺陷病毒(HIV)所致艾滋病是危害性极大、死亡率很高的传染病。因此，抗病毒药物的研究与开发已成为医药界投资的热点。乙肝疫苗、齐多夫定、拉米夫定、单克隆抗体、干扰素等一系列抗病毒药品已成新宠。一、病毒感染和抗病毒药物的一般状况目前有60%的疾病有病毒感4病毒是由核酸和它的蛋白质衣壳组成的，病毒的蛋白质外衣壳与核酸共同组成核衣壳。病毒的增殖：衣壳吸附于宿主细胞表面受体，穿入细胞，细胞的感染抗病毒—阻止病毒增殖过程：附着期、穿入期（脱壳期）、复制期、装配期和释放期病毒是由核酸和它的蛋白质衣壳组成的，病毒的蛋白质外衣壳与核酸5二、常用抗病毒药物的主要靶点及其作用机制二、常用抗病毒药物的主要靶点及其作用机制61.抑制病毒的附着 宿主细胞的感染起始于病毒的附着。病毒的附着有赖于病毒表面特异蛋白质与宿主细胞特异蛋白质的识别和相互作用。 免疫球蛋白及各种病毒疫苗通过体内诱导产生的相应抗体，阻止病毒表面位点与宿主细胞的特异部位结合。 恩夫韦肽（Enfuvirtide，T-20）是人工合成的由36个氨基酸组成的链状多肽，可与病毒包膜糖蛋白结合，阻止病毒与细胞膜融合所必需的构象变化，干扰HIV病毒与宿主细胞CD4细胞附着，防止病毒进入。1.抑制病毒的附着 宿主细胞的感染起始于病毒的附着。病毒的72.抑制病毒穿入及脱壳 病毒穿入宿主细胞，脱去蛋白衣壳，释放病毒核糖核蛋白，然后水解核糖核蛋白释放出病毒基因，使之与宿主细胞的基因重组，并进行复制。金刚烷胺和金刚乙胺通过抑制病毒内颗粒的质子泵阻断病毒核糖核蛋白释放和水解，从而抑制流感病毒的穿入及脱壳，预防流感。2.抑制病毒穿入及脱壳 病毒穿入宿主细胞，脱去蛋白衣壳，释83.抑制病毒基因组复制 核苷类药物（齐多夫定、去羟肌苷、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定） 非核苷类药物（奈韦拉平、地拉韦定、依非韦伦）3.抑制病毒基因组复制 核苷类药物（齐多夫定、去羟肌苷、扎94.抑制病毒成熟 病毒蛋白和核酸装配成为病毒颗粒后必须经过成熟阶段才能成为具有感染性的病毒，病毒编码的蛋白酶在病毒的成熟过程中起关键作用。 蛋白酶抑制剂作用于HIV复制过程的后期环节，抑制新病毒组装时所需的功能性酶和结构蛋白的产生。 常用的蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、安普那韦、洛匹那韦。4.抑制病毒成熟 病毒蛋白和核酸装配成为病毒颗粒后必须经过105.抑制病毒释放 流感病毒的神经氨酸酶能切除细胞膜糖蛋白上的唾液酸，使与之结合的新生病毒能顺利释出。 抗流感药扎那米韦和奥司他韦与唾液酸结构类似，因此与神经氨酸酶有很高的亲和力，因此对A型和B型流感均有效。 但对机体的毒性较大，其临床应用价值存在争议。5.抑制病毒释放 流感病毒的神经氨酸酶能切除细胞膜糖蛋白上116.增强宿主细胞的抗病毒能力主动免疫：预防性接种的麻疹、乙肝疫苗和治疗性的狂犬病疫苗。被动免疫：抗体以及细胞因子（干扰素，刺激被感染细胞产生抗病毒蛋白）6.增强宿主细胞的抗病毒能力主动免疫：预防性接种的麻疹、乙肝12第二节、抗病毒药物及临床应用第二节、抗病毒药物及临床应用13一、治疗呼吸系统病毒感染的抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦：与唾液酸结构类似，与神经氨酸酶有很高的亲和力，抑制神经氨酸酶的活性，阻止新生病毒颗粒的释放和在细胞间的扩散，对A型和B型流感均有效。奥司他韦口服生物利用率约75%，而扎那米韦口服无效。奥司他韦不良反应是胃肠道不适和恶心；扎那米韦可能导致支气管痉挛。一、治疗呼吸系统病毒感染的抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦：与唾14金刚烷胺（Amantadine）药理作用：本品能特异性地抑制甲型流感病毒，干扰病毒进入细胞，阻止病毒核酸的释放和抑制病毒装配，从而影响病毒的复制。临床应用：本品主要用于甲型流感的防治，对乙型流感无效。不良反应及防治：视网膜炎、周围水肿、直立性低血压、充血性心力衰竭和尿潴留等。停药后上述症状可迅速消失。严重的神经系统反应用毒扁豆素可暂时逆转。金刚烷胺（Amantadine）药理作用：本品能特异性地抑15利巴韦林（病毒唑，Ribavirin,Virazole)药理作用：本品为鸟苷类似物，是一种广谱抗病毒药物。进入细胞后转化为三磷酸利巴韦林，能竞争性的抑制多种细胞酶，阻断三磷酸鸟苷的合成，因而抑制多种RNA、DNA病毒的复制。临床应用：治疗新生儿和幼儿严重的呼吸道病毒感染。联合干扰素α-2b可用于慢性丙型肝炎的治疗。不良反应：长期大量应用可引起血管外溶血、骨髓抑制，为可逆性。利巴韦林（病毒唑，Ribavirin,Virazole)药16流感大流行特点：范围广、传播迅速、高发病率、高病死率、流行2-3年。西班牙流感1918-1919：H1N1亚型流感病毒，感染超过2亿；死亡5000万-1亿（1.75-3.50亿）青壮年死亡率高----免疫应答过强孕妇病死率：23%-71%流感大流行特点：范围广、传播迅速、高发病率、高病死率、流行217二、治疗病毒性肝炎的抗病毒药物目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：α-干扰素：如赛若金（重组人α-1b干扰素）、进口及国产α-2a，α-2b干扰素等。核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦等。另外2005年美国FDA批准恩替卡韦(Entecavir),2006年美国FDA批准特必夫定(Telbivudine)用于慢性乙肝的治疗。二、治疗病毒性肝炎的抗病毒药物目前国际医学界公认的治疗慢性乙18干扰素（Interferon,IFN）有α、β、γ三种类型，目前用于治疗乙型和丙型肝炎的是α干扰素。α干扰素是被美国FDA最早批准的用于乙型肝炎治疗的抗病毒药物。药理作用：干扰素诱导宿主细胞2’,5’-寡腺苷合成酶和蛋白激酶，导致病毒mRNA和tRNA降解；另外亦有免疫调节作用。临床应用：慢性乙型和丙型病毒性肝炎；艾滋病合并卡波济肉瘤。不良反应：主要有发热、头痛、乏力等流感样症状，少数有高热、皮疹、白细胞和血小板减少、脱发等。停药后一般可恢复。干扰素（Interferon,IFN）有α、β、γ三种类型19三、治疗疱疹病毒和巨细胞病毒感染的抗病毒药物核苷类似物：主要治疗药物有阿昔洛韦、西多福韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦和阿糖腺苷。膦甲酸：通过结合DNA聚合酶的焦磷酸位点，抑制其活性。福米韦生：反义寡核苷酸，通过结合到巨细胞病毒的mRNA的特定区域，抑制蛋白质IE2的合成。三、治疗疱疹病毒和巨细胞病毒感染的抗病毒药物核苷类似物：主要20阿昔洛韦（Aciclovir，无环鸟苷，Zivirax）药理作用：为人工合成的嘌呤类抗病毒药，在体内转化为三磷酸阿昔洛韦，与脱氧三磷酸鸟苷竞争病毒的DNA聚合酶，抑制病毒复制。临床应用：主要用于单纯疱疹病毒（HSV）-Ⅰ、HSV-Ⅱ、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）治疗，对HBV也有作用。不良反应：一过性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。不能与青霉素、丙磺舒、头孢菌素合用，以免增加毒性。阿昔洛韦（Aciclovir，无环鸟苷，Zivirax）药理21四、抗艾滋病病毒药物四、抗艾滋病病毒药物22抗HIV病毒治疗的目标（HAART）病毒学目标：最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平，且时间越长越好。免疫学目标：维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建。终极目标：延长生命并提高生活质量。抗HIV病毒治疗的目标（HAART）病毒学目标：最大程度地减23抗病毒治疗时机选择由于抗病毒药物的副作用和疗效原因，并非在任何情况下感染者都应该进行抗病毒治疗。急性感染期病人HIV血清阳转6个月之内和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗病毒治疗。对于无症状期感染者，其抗病毒治疗时机须参照CD4+T细胞计数及病毒载量综合判定。一般CD4<200/ul和/或出现艾滋病指征性症状(如卡氏肺囊虫肺炎等)时，就应该开始规范的抗病毒治疗。CD4在200-350/ul之间，参考病毒载量水平。抗病毒治疗时机选择由于抗病毒药物的副作用和疗效原因，并非在任24抗AIDS药物基于HIV复制过程，药物化学家采用不同策略阻断病毒复制。已有17种抗HIV的化学药(20种剂型)被FDA批准。按作用机制分为四类：1.核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS）(NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors)2.非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIS）3.蛋白酶抑制剂（PIS）（ProteasesInhibitors)4.融合抑制剂（FIS）(FusionInhibitors)抗AIDS药物基于HIV复制过程，药物化学家采用不同策略阻断25临床治疗AIDS的药物名称批准日期公司NRTIS齐多夫定(Zidovudine,AZT)1987.3GlaxoSmithKline去羟肌苷(Didanosine,ddI)1991.10BristolMyersSquibb扎西他宾(Zaicitabine,ddC)1992.6Roche司他夫定(Stavudine,d4T)1994.6BristolMyersSquibb拉米夫定(Lamivudine,3TC)1995.11GlaxoSmithKline双汰芝(AZT+3TC)1997.9GlaxoSmithKline阿巴卡伟(Abacavir,ABC)1998.12GlaxoSmithKline三协维(AZT+3TC+ABC)2000.11GlaxoSmithKline替诺福韦(Tenofovir)2001.10GlaxoSmithKline临床治疗AIDS的药物名称批准日期公司26NNRTIS奈韦拉平(Nevirapine)1996.6BoehringRoxane地拉韦啶(Delavirdine)1997.4Pharmacia依非韦伦(Efavirenz)1998.9BristolMeyersSquibb/DupontPIS沙奎那韦(硬胶囊)1995.12Roche茚地那韦(Indinavir)1996.3Merck利托那韦(Ritonavir)1996.3Abbott沙奎那韦(软胶囊)1997.7Roche奈非那韦(Nelfinavir)1993.3Rfizer,Roche安普那韦(Amprenavir)1999.4GlaxoSmithKline洛匹那韦（Lopinvir)2000.9AbbotFIST202003.3TrimerisNNRTIS奈韦拉平(Nevirapine)1996.6B27NRTIS的结构特点分子中含有碱基和类似五元环糖的结构五元糖环没有3’-位羟基在糖环单元有不同的杂原子被引入也有开环的糖的类似物构型与天然核苷相同，只有3TC与天然核苷构型相反，为左旋体，它比右旋体毒性更低，活性更强，能抑制HIV-1、HIV-2，HBV。NRTIS的结构特点分子中含有碱基和类似五元环糖的结构28NRTIS的作用机理一方面竞争性抑制病毒的反转录酶另一方面可掺入病毒的DNA链中，终止其合成NRTIS的作用机理一方面竞争性抑制病毒的反转录酶29齐多夫定（Zidovudine，ZDV；

叠氮胸苷，AZT）本品为1987年FDA批准上市的第一个治疗艾滋病有效药物，为脱氧胸腺嘧啶类似物。药理作用：本品进入宿主细胞后，因细胞中酶的作用转化成活性型三磷酸齐多夫定，后者竞争性抑制HIV病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成、运送和整合至宿主细胞核，而抑制病毒复制。适应症：本品为各期艾滋病患者包括3个月以上婴儿的首选药物。主要不良反应：抑制骨髓，患者可出现贫血、粒细胞减低，但对巨核细胞影响小。缺点：耐药性，因此常与其他药物联合应用。齐多夫定（Zidovudine，ZDV；

叠氮胸苷，AZ30去羟肌苷

（2’,3’-dideoxyinosine,ddI)

为脱氧腺嘌呤类似物药理作用：本品在体内经细胞酶的作用转变为活性双去氧腺苷(ddA)，对HIV逆转录酶起竞争性抑制作用，抑制病毒DNA的合成，减少HIV对未感染细胞的扩散。本品对齐多夫定耐药的HIV病毒株仍有作用。适应症：主要适用于不能耐受齐多夫定或在应用齐多夫定过程中产生耐药性或病情反复恶化的艾滋病患者。主要不良反应：为胰腺炎(6％)、周围神经病变（20％）本品应与其他抗HIV药物联合用于HIV感染患者的治疗。去羟肌苷

（2’,3’-dideoxyinosine,dd31扎西他滨

（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）为一胞嘧啶类似物，亦为逆转录酶抑制剂，但作用较ddI强。药理作用：本品在体内经细胞酶的作用转变为活性三磷酸ddC，与细胞内的三磷酸去氧胞嘧啶核苷竞争病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成。适应症：本品与齐多夫定在体外有相加或协同抗病毒作用。可与其他抗HIV药联合用于HIV感染者的治疗。不良反应：多见，主要的严重毒性反应是周围神经病变引起的剧痛。

扎西他滨

（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidi32司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,

3’-didehydrothymidine,d4T）药理作用：胸腺嘧啶类似物逆转录酶抑制剂，阻止HIV感染新的细胞，可通过血脑屏障，对抗AZT的病毒仍敏感，对骨髓抑制较小。与蛋白酶抑制剂联合应用，可提高疗效。不良反应：溶血、肝功能损害、末梢神经炎、胰腺炎。司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,

333拉米夫定（Lamivudine,3TC）

本品胞嘧啶类似物，具有抑制HIV逆转录酶作用，因而延缓病毒复制。本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。本品与齐多夫定联合应用的临床研究证实患者经治疗后血中病毒量显著减少、CD4细胞计数增加，其疗效优于任何其他联合治疗方案，且作用可持续达2年之久。不良反应少见。拉米夫定（Lamivudine,3TC）

本品胞嘧啶类似物34替诺福韦（Tenofovir）

本品腺嘌呤类似物，为单磷酸核苷类药物，越过了体内单磷酸化(体内活化最困难步骤)。具有抑制HIV逆转录酶作用，因而延缓病毒复制。本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。由于HIV对去羟肌苷，阿巴卡韦和拉米夫定的耐药性对替诺福韦无影响，可用于治疗失败，病情复发的患者。不良反应少见。替诺福韦（Tenofovir）

本品腺嘌呤类似物，为单磷35NNRTIS的作用特点作用部位：HIV-1RT疏水腔(亲脂性强)与其底物作用部位1nm处。作用方式：NNRTI进入“疏水腔”后与其表面的活性AA形成稳定的复合物。NNRTIS的作用特点作用部位：HIV-1RT疏水腔(亲脂36NNRTIS的作用机理作用机理：改变HIV-1RT的构象而影响到底物作用部位构象的变化，而使酶丧失逆转录病毒DNA的正常功能。NNRTIS有非常强的抑制活性，IC50可达nM。NNRTIS的作用机理作用机理：改变HIV-1RT的构象而影37目前临床上使用的药物有3个(奈韦拉平（Nevirapine）、地拉夫定（Delavirdine）、依法韦仑（Efavirenz）缺点：容易产生耐药性，原因是酶活性部位AA易发生变异。NNRTIs的耐药性具有交叉性，HIV如果对此类药物中的一种有了耐药性，则对所有的NNRTIs产生耐药性。克服缺点：与NRTI合用，初期使用足够大的量。目前临床上使用的药物有3个(奈韦拉平（Nevirap38蛋白水解酶抑制剂研究进展蛋白水解酶抑制剂：它是基于酶的结构和作用机制而设计的一类药物，是模仿多肽结构和水解反应的过渡态，使药物和酶之间有很强的亲和力。蛋白水解酶抑制剂可逆性地占据了酶与底物作用的空间，使H蛋白水解酶抑制剂不能与底物结合而水解相应的肽键肽。蛋白水解酶抑制剂研究进展蛋白水解酶抑制剂：它是基于酶的结构和39目前临床上使用的蛋白水解酶抑制剂沙奎那韦（Saquinavir）、利托那韦（Ritonavir）、茚地那韦（Indinavir）、奈非那韦（Nelfinavir）、安普那韦（Amprenavir）、洛匹那韦（Lopinavir）。结构特点：多肽分子中都含有一个不可水解的羟乙基结构。单独使用4-12周，体内病毒降低2-3个数量级。与NRTI联合使用时，60-95%的病人体内病毒可降低到血液中检测不出，是最有效药物。缺点：易与血液中很多蛋白结合，且体内代谢快，临床用量大。目前临床上使用的蛋白水解酶抑制剂沙奎那韦（Saquinavi40沙奎那韦(saquinavir)药理作用：是一种强效和高选择性蛋白酶抑制剂。与其他核苷酸衍生物不同，不需经过代谢而直接起作用。药动学：半衰期约为12小时；蛋白结合率达98%药物相互作用：由于该药物经CYP3A4酶系统代谢，因此凡与任何经此系统代谢的药物同时使用均需谨慎。不良反应：腹泻、头痛、腹胀、高脂血症、脂肪代谢障碍。

沙奎那韦(saquinavir)药理作用：是一种强效和高选择41利托那韦(ritonavir)药理作用：是一种强效和高选择性蛋白酶抑制剂。药物相互作用：由于该药物经CYP3A4和CYP2D6酶系统代谢，因此凡与任何经此系统代谢的药物同时使用均需谨慎。由于利托那韦对CYP3A的抑制作用很强，可以小剂量与其他蛋白酶抑制剂合用，提高后者的有效浓度，从而在同等疗效的前提下减少药量和用药次数。不良反应：腹泻、疲乏、集中力减退、高脂血症。利托那韦(ritonavir)药理作用：是一种强效和高选择性42英地那韦(indinavir)为蛋白酶抑制剂应空腹给药，以保证药物的吸收。在所有的蛋白酶抑制剂中，英地那韦穿透血脑屏障的能力最强。药物相互作用：由于该药物经CYP3A4酶系统代谢，因此凡与任何经此系统代谢的药物同时使用均需谨慎。不良反应：可见虚弱/疲劳、眩晕、头痛、感觉迟饨、失眠、味觉异常；胃肠道反应；皮肤干燥、瘙痒、药疹等皮肤过敏反应；肾结石；肝、肾功能异常；血友病患者的自发出血增加；急性溶血性贫血；血糖升高或者糖尿病加重。血清甘油三酯增高。英地那韦(indinavir)为蛋白酶抑制剂43奈芬那韦(nelfinavir)为蛋白酶抑制剂与食物同服可增加吸收，血浆半衰期为3.5-5小时。作为对HIV患者的初始治疗，采用的联合用药方案是奈芬那韦加两种NRTIs药物。不良反应：腹泻。奈芬那韦(nelfinavir)为蛋白酶抑制剂44安普那韦(amprenavir)为蛋白酶抑制剂高脂肪食物同服降低吸收，血浆半衰期7～10小时用药方案是安普那韦加两种NRTIs药物。不良反应：皮疹，头痛，恶心，腹泻。安普那韦(amprenavir)为蛋白酶抑制剂45罗平那韦(lopinavir)为蛋白酶抑制剂用药方案为罗平那韦+利托那韦+司他夫定+拉米夫定罗平那韦+利托那韦的不良反应是腹泻和恶心，并常导致血液胆固醇和三酰甘油水平升高。罗平那韦(lopinavir)为蛋白酶抑制剂46评价治疗效果和调整用药依据在进行治疗后，通过病毒水平的检测才能确定治疗是否有效，通常在治疗前后病毒水平降低50%才被认为临床有效。成功的抗病毒治疗应该达到以下效果：血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个Log以上，6个月内病毒降至检测不到的水平(HIVRNA<50拷贝/ml)，CD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。如果达不到相应指标，则应根据实验室检测结果调整治疗方案。评价治疗效果和调整用药依据在进行治疗后，通过病毒水平的检测才47抗逆转录病毒治疗存在的问题目前的治疗方法尚不能根除体内的HIV药物的毒性耐药毒株的出现价格昂贵抗逆转录病毒治疗存在的问题目前的治疗方法尚不能根除体内的HI48新型抗HIV药物整合酶抑制剂阻止HIV进入细胞的抑制剂融合抑制剂gp120抑制剂CD4抑制剂协同受体抑制剂基因调节抑制剂反义寡核苷酸新型抗HIV药物整合酶抑制剂49联合用药主要问题：耐药性组合疗法(鸡尾酒疗法)—三种药物，占总处方的76.8%。1PI+2NRTI+0NNRTI37%0PI+2NRTI+1NNRTI32.4%0PI+3NRTI+0NNRTI7.4%2PI+2NRTI+0NNRTI6.8%0PI+2NRTI+0NNRTI3.3%

其他13.3%联合用药主要问题：耐药性50联合疗法的优缺点优点：★疗效明显优于单方药★延缓药物抗药性的产生缺点：★剂量大，品种多，药物自身及之间的毒副作用使病人难以忍受★服药次数频繁，病人难以坚持★药品价格昂贵，病人难以承受联合疗法的优缺点优点：★疗效明显优于单方药51联合用药组合选择（从A和B列各选一种）联合用药组合选择（从A和B列各选一种）52谢谢谢谢53第二十二章：

抗病毒药物临床应用临床药理教研室张美侠教授第二十二章：

抗病毒药物临床应用临床药理教研室54教学目的与要求了解病毒感染和抗病毒药物的一般状况掌握常用抗病毒药的抗病毒谱及临床应用掌握抗艾滋病病毒药物分类及代表药物教学目的与要求了解病毒感染和抗病毒药物的一般状况55第一节概述第一节概述56一、病毒感染和抗病毒药物的一般状况目前有60%的疾病有病毒感染引起。病毒感染，特别是2003年“非典”（严重急性呼吸综合征，SARS)的肆虐,已成为现代社会人们关注的一个沉重话题。人免疫缺陷病毒(HIV)所致艾滋病是危害性极大、死亡率很高的传染病。因此，抗病毒药物的研究与开发已成为医药界投资的热点。乙肝疫苗、齐多夫定、拉米夫定、单克隆抗体、干扰素等一系列抗病毒药品已成新宠。一、病毒感染和抗病毒药物的一般状况目前有60%的疾病有病毒感57病毒是由核酸和它的蛋白质衣壳组成的，病毒的蛋白质外衣壳与核酸共同组成核衣壳。病毒的增殖：衣壳吸附于宿主细胞表面受体，穿入细胞，细胞的感染抗病毒—阻止病毒增殖过程：附着期、穿入期（脱壳期）、复制期、装配期和释放期病毒是由核酸和它的蛋白质衣壳组成的，病毒的蛋白质外衣壳与核酸58二、常用抗病毒药物的主要靶点及其作用机制二、常用抗病毒药物的主要靶点及其作用机制591.抑制病毒的附着 宿主细胞的感染起始于病毒的附着。病毒的附着有赖于病毒表面特异蛋白质与宿主细胞特异蛋白质的识别和相互作用。 免疫球蛋白及各种病毒疫苗通过体内诱导产生的相应抗体，阻止病毒表面位点与宿主细胞的特异部位结合。 恩夫韦肽（Enfuvirtide，T-20）是人工合成的由36个氨基酸组成的链状多肽，可与病毒包膜糖蛋白结合，阻止病毒与细胞膜融合所必需的构象变化，干扰HIV病毒与宿主细胞CD4细胞附着，防止病毒进入。1.抑制病毒的附着 宿主细胞的感染起始于病毒的附着。病毒的602.抑制病毒穿入及脱壳 病毒穿入宿主细胞，脱去蛋白衣壳，释放病毒核糖核蛋白，然后水解核糖核蛋白释放出病毒基因，使之与宿主细胞的基因重组，并进行复制。金刚烷胺和金刚乙胺通过抑制病毒内颗粒的质子泵阻断病毒核糖核蛋白释放和水解，从而抑制流感病毒的穿入及脱壳，预防流感。2.抑制病毒穿入及脱壳 病毒穿入宿主细胞，脱去蛋白衣壳，释613.抑制病毒基因组复制 核苷类药物（齐多夫定、去羟肌苷、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定） 非核苷类药物（奈韦拉平、地拉韦定、依非韦伦）3.抑制病毒基因组复制 核苷类药物（齐多夫定、去羟肌苷、扎624.抑制病毒成熟 病毒蛋白和核酸装配成为病毒颗粒后必须经过成熟阶段才能成为具有感染性的病毒，病毒编码的蛋白酶在病毒的成熟过程中起关键作用。 蛋白酶抑制剂作用于HIV复制过程的后期环节，抑制新病毒组装时所需的功能性酶和结构蛋白的产生。 常用的蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、安普那韦、洛匹那韦。4.抑制病毒成熟 病毒蛋白和核酸装配成为病毒颗粒后必须经过635.抑制病毒释放 流感病毒的神经氨酸酶能切除细胞膜糖蛋白上的唾液酸，使与之结合的新生病毒能顺利释出。 抗流感药扎那米韦和奥司他韦与唾液酸结构类似，因此与神经氨酸酶有很高的亲和力，因此对A型和B型流感均有效。 但对机体的毒性较大，其临床应用价值存在争议。5.抑制病毒释放 流感病毒的神经氨酸酶能切除细胞膜糖蛋白上646.增强宿主细胞的抗病毒能力主动免疫：预防性接种的麻疹、乙肝疫苗和治疗性的狂犬病疫苗。被动免疫：抗体以及细胞因子（干扰素，刺激被感染细胞产生抗病毒蛋白）6.增强宿主细胞的抗病毒能力主动免疫：预防性接种的麻疹、乙肝65第二节、抗病毒药物及临床应用第二节、抗病毒药物及临床应用66一、治疗呼吸系统病毒感染的抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦：与唾液酸结构类似，与神经氨酸酶有很高的亲和力，抑制神经氨酸酶的活性，阻止新生病毒颗粒的释放和在细胞间的扩散，对A型和B型流感均有效。奥司他韦口服生物利用率约75%，而扎那米韦口服无效。奥司他韦不良反应是胃肠道不适和恶心；扎那米韦可能导致支气管痉挛。一、治疗呼吸系统病毒感染的抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦：与唾67金刚烷胺（Amantadine）药理作用：本品能特异性地抑制甲型流感病毒，干扰病毒进入细胞，阻止病毒核酸的释放和抑制病毒装配，从而影响病毒的复制。临床应用：本品主要用于甲型流感的防治，对乙型流感无效。不良反应及防治：视网膜炎、周围水肿、直立性低血压、充血性心力衰竭和尿潴留等。停药后上述症状可迅速消失。严重的神经系统反应用毒扁豆素可暂时逆转。金刚烷胺（Amantadine）药理作用：本品能特异性地抑68利巴韦林（病毒唑，Ribavirin,Virazole)药理作用：本品为鸟苷类似物，是一种广谱抗病毒药物。进入细胞后转化为三磷酸利巴韦林，能竞争性的抑制多种细胞酶，阻断三磷酸鸟苷的合成，因而抑制多种RNA、DNA病毒的复制。临床应用：治疗新生儿和幼儿严重的呼吸道病毒感染。联合干扰素α-2b可用于慢性丙型肝炎的治疗。不良反应：长期大量应用可引起血管外溶血、骨髓抑制，为可逆性。利巴韦林（病毒唑，Ribavirin,Virazole)药69流感大流行特点：范围广、传播迅速、高发病率、高病死率、流行2-3年。西班牙流感1918-1919：H1N1亚型流感病毒，感染超过2亿；死亡5000万-1亿（1.75-3.50亿）青壮年死亡率高----免疫应答过强孕妇病死率：23%-71%流感大流行特点：范围广、传播迅速、高发病率、高病死率、流行270二、治疗病毒性肝炎的抗病毒药物目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：α-干扰素：如赛若金（重组人α-1b干扰素）、进口及国产α-2a，α-2b干扰素等。核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦等。另外2005年美国FDA批准恩替卡韦(Entecavir),2006年美国FDA批准特必夫定(Telbivudine)用于慢性乙肝的治疗。二、治疗病毒性肝炎的抗病毒药物目前国际医学界公认的治疗慢性乙71干扰素（Interferon,IFN）有α、β、γ三种类型，目前用于治疗乙型和丙型肝炎的是α干扰素。α干扰素是被美国FDA最早批准的用于乙型肝炎治疗的抗病毒药物。药理作用：干扰素诱导宿主细胞2’,5’-寡腺苷合成酶和蛋白激酶，导致病毒mRNA和tRNA降解；另外亦有免疫调节作用。临床应用：慢性乙型和丙型病毒性肝炎；艾滋病合并卡波济肉瘤。不良反应：主要有发热、头痛、乏力等流感样症状，少数有高热、皮疹、白细胞和血小板减少、脱发等。停药后一般可恢复。干扰素（Interferon,IFN）有α、β、γ三种类型72三、治疗疱疹病毒和巨细胞病毒感染的抗病毒药物核苷类似物：主要治疗药物有阿昔洛韦、西多福韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦和阿糖腺苷。膦甲酸：通过结合DNA聚合酶的焦磷酸位点，抑制其活性。福米韦生：反义寡核苷酸，通过结合到巨细胞病毒的mRNA的特定区域，抑制蛋白质IE2的合成。三、治疗疱疹病毒和巨细胞病毒感染的抗病毒药物核苷类似物：主要73阿昔洛韦（Aciclovir，无环鸟苷，Zivirax）药理作用：为人工合成的嘌呤类抗病毒药，在体内转化为三磷酸阿昔洛韦，与脱氧三磷酸鸟苷竞争病毒的DNA聚合酶，抑制病毒复制。临床应用：主要用于单纯疱疹病毒（HSV）-Ⅰ、HSV-Ⅱ、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）治疗，对HBV也有作用。不良反应：一过性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。不能与青霉素、丙磺舒、头孢菌素合用，以免增加毒性。阿昔洛韦（Aciclovir，无环鸟苷，Zivirax）药理74四、抗艾滋病病毒药物四、抗艾滋病病毒药物75抗HIV病毒治疗的目标（HAART）病毒学目标：最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平，且时间越长越好。免疫学目标：维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建。终极目标：延长生命并提高生活质量。抗HIV病毒治疗的目标（HAART）病毒学目标：最大程度地减76抗病毒治疗时机选择由于抗病毒药物的副作用和疗效原因，并非在任何情况下感染者都应该进行抗病毒治疗。急性感染期病人HIV血清阳转6个月之内和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗病毒治疗。对于无症状期感染者，其抗病毒治疗时机须参照CD4+T细胞计数及病毒载量综合判定。一般CD4<200/ul和/或出现艾滋病指征性症状(如卡氏肺囊虫肺炎等)时，就应该开始规范的抗病毒治疗。CD4在200-350/ul之间，参考病毒载量水平。抗病毒治疗时机选择由于抗病毒药物的副作用和疗效原因，并非在任77抗AIDS药物基于HIV复制过程，药物化学家采用不同策略阻断病毒复制。已有17种抗HIV的化学药(20种剂型)被FDA批准。按作用机制分为四类：1.核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIS）(NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors)2.非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIS）3.蛋白酶抑制剂（PIS）（ProteasesInhibitors)4.融合抑制剂（FIS）(FusionInhibitors)抗AIDS药物基于HIV复制过程，药物化学家采用不同策略阻断78临床治疗AIDS的药物名称批准日期公司NRTIS齐多夫定(Zidovudine,AZT)1987.3GlaxoSmithKline去羟肌苷(Didanosine,ddI)1991.10BristolMyersSquibb扎西他宾(Zaicitabine,ddC)1992.6Roche司他夫定(Stavudine,d4T)1994.6BristolMyersSquibb拉米夫定(Lamivudine,3TC)1995.11GlaxoSmithKline双汰芝(AZT+3TC)1997.9GlaxoSmithKline阿巴卡伟(Abacavir,ABC)1998.12GlaxoSmithKline三协维(AZT+3TC+ABC)2000.11GlaxoSmithKline替诺福韦(Tenofovir)2001.10GlaxoSmithKline临床治疗AIDS的药物名称批准日期公司79NNRTIS奈韦拉平(Nevirapine)1996.6BoehringRoxane地拉韦啶(Delavirdine)1997.4Pharmacia依非韦伦(Efavirenz)1998.9BristolMeyersSquibb/DupontPIS沙奎那韦(硬胶囊)1995.12Roche茚地那韦(Indinavir)1996.3Merck利托那韦(Ritonavir)1996.3Abbott沙奎那韦(软胶囊)1997.7Roche奈非那韦(Nelfinavir)1993.3Rfizer,Roche安普那韦(Amprenavir)1999.4GlaxoSmithKline洛匹那韦（Lopinvir)2000.9AbbotFIST202003.3TrimerisNNRTIS奈韦拉平(Nevirapine)1996.6B80NRTIS的结构特点分子中含有碱基和类似五元环糖的结构五元糖环没有3’-位羟基在糖环单元有不同的杂原子被引入也有开环的糖的类似物构型与天然核苷相同，只有3TC与天然核苷构型相反，为左旋体，它比右旋体毒性更低，活性更强，能抑制HIV-1、HIV-2，HBV。NRTIS的结构特点分子中含有碱基和类似五元环糖的结构81NRTIS的作用机理一方面竞争性抑制病毒的反转录酶另一方面可掺入病毒的DNA链中，终止其合成NRTIS的作用机理一方面竞争性抑制病毒的反转录酶82齐多夫定（Zidovudine，ZDV；

叠氮胸苷，AZT）本品为1987年FDA批准上市的第一个治疗艾滋病有效药物，为脱氧胸腺嘧啶类似物。药理作用：本品进入宿主细胞后，因细胞中酶的作用转化成活性型三磷酸齐多夫定，后者竞争性抑制HIV病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成、运送和整合至宿主细胞核，而抑制病毒复制。适应症：本品为各期艾滋病患者包括3个月以上婴儿的首选药物。主要不良反应：抑制骨髓，患者可出现贫血、粒细胞减低，但对巨核细胞影响小。缺点：耐药性，因此常与其他药物联合应用。齐多夫定（Zidovudine，ZDV；

叠氮胸苷，AZ83去羟肌苷

（2’,3’-dideoxyinosine,ddI)

为脱氧腺嘌呤类似物药理作用：本品在体内经细胞酶的作用转变为活性双去氧腺苷(ddA)，对HIV逆转录酶起竞争性抑制作用，抑制病毒DNA的合成，减少HIV对未感染细胞的扩散。本品对齐多夫定耐药的HIV病毒株仍有作用。适应症：主要适用于不能耐受齐多夫定或在应用齐多夫定过程中产生耐药性或病情反复恶化的艾滋病患者。主要不良反应：为胰腺炎(6％)、周围神经病变（20％）本品应与其他抗HIV药物联合用于HIV感染患者的治疗。去羟肌苷

（2’,3’-dideoxyinosine,dd84扎西他滨

（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）为一胞嘧啶类似物，亦为逆转录酶抑制剂，但作用较ddI强。药理作用：本品在体内经细胞酶的作用转变为活性三磷酸ddC，与细胞内的三磷酸去氧胞嘧啶核苷竞争病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成。适应症：本品与齐多夫定在体外有相加或协同抗病毒作用。可与其他抗HIV药联合用于HIV感染者的治疗。不良反应：多见，主要的严重毒性反应是周围神经病变引起的剧痛。

扎西他滨

（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidi85司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,

3’-didehydrothymidine,d4T）药理作用：胸腺嘧啶类似物逆转录酶抑制剂，阻止HIV感染新的细胞，可通过血脑屏障，对抗AZT的病毒仍敏感，对骨髓抑制较小。与蛋白酶抑制剂联合应用，可提高疗效。不良反应：溶血、肝功能损害、末梢神经炎、胰腺炎。司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,

386拉米夫定（Lamivudine,3TC）

本品胞嘧啶类似物，具有抑制HIV逆转录酶作用，因而延缓病毒复制。本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。本品与齐多夫定联合应用的临床研究证实患者经治疗后血中病毒量显著减少、CD4细胞计数增加，其疗效优于任何其他联合治疗方案，且作用可持续达2年之久。不良反应少见。拉米夫定（Lamivudine,3TC）

本品胞嘧啶类似物87替诺福韦（Tenofovir）

本品腺嘌呤类似物，为单磷酸核苷类药物，越过了体内单磷酸化(体内活化最困难步骤)。具有抑制HIV逆转录酶作用，因而延缓病毒复制。本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。由于HIV对去羟肌苷，阿巴卡韦和拉米夫定的耐药性对替诺福韦无影响，可用于治疗失败，病情复发的患者。不良反应少见。替诺福韦（Tenofovir）

本品腺嘌呤类似物，为单磷88NNRTIS的作用特点作用部位：HIV-1RT疏水腔(亲脂性强)与其底物作用部位1nm处。作用方式：NNRTI进入“疏水腔”后与其表面的活性AA形成稳定的复合物。NNRTIS的作用特点作用部位：HIV-1RT疏水腔(亲脂89NNRTIS的作用机理作用机理：改变HIV-1RT的构象而影响到底物作用部位构象的变化，而使酶丧失逆转录病毒DNA的正常功能。NNRTIS有非常强的抑制活性，IC50可达nM。NNRTIS的作用机理作用机理：改变HIV-1RT的构象而影90目前临床上使用的药物有3个(奈韦拉平（Nevirapine）、地拉夫定（Delavirdine）、依法韦仑（Efavirenz）缺点：容易产生耐药性，原因是酶活性部位AA易发生变异。NNRTIs的耐药性具有交叉性，HIV如果对此类药物中的一种有了耐药性，则对所有的NNRTIs产生耐药性。克服缺点：与NRTI合用，初期使用足够大的量。目前临床上使用的药物有3个(奈韦拉平（Nevirap91蛋白水解酶抑制剂研究进展蛋白水解酶抑制剂：它是基于酶的结构和作用机制而设计的一类药物，是模仿多肽结构和水解反应的过渡态，使药物和酶之间有很强的亲和力。蛋白水解酶抑制剂可逆性地占据了酶与底物作用的空间，使H蛋白水解酶抑制剂不能与底物结合而水解相应的肽键肽。蛋白水解酶抑制剂研究进展蛋白水解酶抑制剂：它是基于酶的结构和92目前临床上使用的蛋白水解酶抑制剂沙奎那韦（Saquinavir）、利托那韦（Ritonavir）、茚地那韦（Indinavir）、奈非那韦（Nelfinavir）、安普那韦（Amprenavir）、洛匹那韦（Lopinavir）。结构特点：多肽分子中都含有一个不可水解的羟乙基结构。单独使用4-12周，体内病毒降低2-3个数量级。与NRTI联合使用时，60-95%的病人体内病毒可降低到血液中检测不出，是最有效药物。缺点：易与血液中很多蛋白结合，且体内代谢快，临床用量大。目前临床上使用的蛋白水解酶抑制剂沙奎那韦（Saquinavi93沙奎那韦(saquinavir)药理作用：是一种强效和高选择性蛋白酶抑制剂。与其他核苷酸衍生物不同，不需经过