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呼吸机相关知识讲座呼吸机相关知识讲座机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。

机械通气的基本定义2机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件

未经引流的气胸、纵隔气肿巨大肺大泡或肺囊肿大咯血窒息急性心肌梗塞或严重的冠脉供血不足大量胸腔积液尚未补足血容量的低血容量性休克活动性肺结核出现扩散（三）、机械通气的禁忌证9未经引流的气胸、纵隔气肿（三）、机械通气的禁忌证9二、机械通气治疗和呼吸机的调节10二、机械通气治疗和呼吸机的调节10一、吸入氧浓度（FiO２）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平以保证组织适当的氧合（PaO２>60mmHg，SaO2>

90％）。如FiO２在0.6以上，应考虑使用PEEP。二、潮气量（VＴ）常规设定VＴ为10－15ml/kg，当肺已充气过度，应使用较小的VＴ:如严重的支气管痉挛、ARDS及肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压的明显增加，易并发气压伤。呼出气潮气量（EVＴ）为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的VＴ，在各种通气模式中，需通过监测EVＴ来确定。如EVＴ偏离预先设定的VＴ超过100ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。11一、吸入氧浓度（FiO２）11三、呼吸频率（RR）*RR设置，接近生理呼吸频率，即10－20次/分。*每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量。COPD患者，使用较慢的RR，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。四、灵敏度（Sensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多，又要避免误触发，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O，流量触发设为2－3L/min。12三、呼吸频率（RR）12五、流速率（Flowrate）初期流速率为40－60L/分。吸气流速率是吸气时间的决定因素。流速率应适当超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”感。*较高流速率可缩短吸气时间，适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但会增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况如(ARDS)时。六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。13五、流速率（Flowrate）131414七、吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：1.5--1：2。八、呼气末正压（PEEP）常用PEEP为5-20cmH２O。PEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量,改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。PEEP的应用:最初5cmH２O，每次增加3－5cmH２O，改变PEEP后20分钟测定血气。PEEP的撒离:当FiO２降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离PEEP。PEEP应以5cmH２O逐渐下调，每次调整PEEP后，应对氧合作用作恰当评估。15七、吸与呼比例（I：E）15三、机械通气模式机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。16三、机械通气模式机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患机械通气分类1.负压通气与正压通气2.有创通气与无创通气3.完全通气与部分通气17机械通气分类1.负压通气与正压通气171.负压通气与正压通气*负压通气铁肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。*正压通气

指在吸气相对气道施以正压。临床上的机械通气几乎均是正压通气的。181.负压通气与正压通气*负压通气铁肺（ironlung2.有创通气与无创通气有创通气*需要通过气管插管(经鼻或口)或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。无创通气（NPPV）尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法,但无创正压通气可成功用于治疗部分迅速逆转疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于NPPV,IPAP与EPAP的差值即压力支持水平。192.有创通气与无创通气有创通气193.完全通气与部分通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。部分通气支持

只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人203.完全通气与部分通气完全通气支持20通气模式1.控制机械通气（CMV）2.辅助-控制通气（A/C）3.同步间歇指令控制通气（SIMV）4.压力支持通气（PSV）5.持续气道内正压通气（CPAP）6.压力控制通气（PCV）7.容量控制通气（VCV）8.无创正压通气模式（NPPV)21通气模式1.控制机械通气（CMV）211.控制机械通气（CMV）定义：CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。CMV应用指征：①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林－巴利综合征);②麻醉需要;③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等;④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS;⑤对呼吸阻力，顺应性，PEEPi，呼吸功等进行测定时。221.控制机械通气（CMV）22CMV的缺点：①

CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。②自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。③

CMV时，肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制。④长期使用CMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。应用CMV时的监护：吸气峰压（PIP）；呼出气潮气量（EVＴ）；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。23CMV的缺点：232、辅助/控制通气模式（A/C）定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。*CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。242、辅助/控制通气模式（A/C）24A/C应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常PaCO２。A/C优点：①

A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。②允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机对应作大量呼吸功的机械通气患者来说，那么A/C为理想的通气模式。25A/C应用指征：25A/C缺点：①患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。②过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。应用A/C模式时的监护：吸气峰压（PIP）；呼出气潮气量（EVＴ）；患者在机械通气时的舒适程度；密切监测酸－碱平衡状态。26A/C缺点：263、同步间歇指令控制通气（SIMV）定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMV应用指征：①呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO２。③撤离呼吸机。SIMV优点：①

SIMV能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。

273、同步间歇指令控制通气（SIMV）27②与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小。③呼吸肌萎缩的可能性较小。④与CMV或A/C相比，其血流动力学效应较少。SIMV缺点：

①如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加；②同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。③如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。④使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用SIMV的监护：呼吸频率；吸气峰压（PIP）；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。28②与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小。284、持续气道正压通气（CPAP）定义：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP的作用原理：CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。区别为CPAP是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。294、持续气道正压通气（CPAP）29CPAP的应用指征：①通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。②通气适当，但气道水肿/阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。③准备撤离呼吸机。CPAP的优点：①能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。②

常用于撤离呼吸机前准备，可与SIMV交换使用。CPAP的缺点：可引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。CPAP时的监护：呼吸频率（RR）；呼出气潮气量（EVＴ）；患者舒适度。30CPAP的应用指征：305、压力支持（PSV）定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV不需要设定VＴ，VＴ是变化的，VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出。PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。315、压力支持（PSV）31PSV的应用指征①撒机。②长时期的机械通气。PSV的优点：①能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。②能忍受呼吸机的撒离。③同步性能较好，能控制呼吸的全过程。④对PaCO２和酸碱平衡的控制较好。⑤对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”。32PSV的应用指征32PSV的缺点：①VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。②如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。PSV时的监护EVＴ;呼吸频率:RR应小于25次/分;应用PSmax时,应估计正压通气的血流动力学效应。33PSV的缺点：336、压力控制通气（PCV）定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。PCV特点：应用PCV无需设定VＴ，每次VＴ是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间,肺部顺应性及气道和管道的阻力。吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。PCV是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。346、压力控制通气（PCV）34PCV应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高，且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。PCV优点：①通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的VＴ。②与容量切换相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。③在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCV缺点：应用PCV时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。PCV时的监护；吸气压力水平;EVＴ和分钟通气量;PIP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。35PCV应用指征：357、容量控制通气（VCV）定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。VCV特点：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率是预先设定的,潮气量固定,气道压力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。VCV应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮气量不稳定的患者。VCV的优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。VCV的缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗。VCV的监护；吸气压力水平;EVＴ和分钟通气量;PIP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。367、容量控制通气（VCV）368、无创正压通气模式（NPPV)：定义：NPPV是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规呼吸机比较，IPAP等于PS，而EPAP则等于PEEP。这一模式的通气本质上等于PS，差别在于NPPV为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。NPPV的适应证：①呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常②pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）③呼吸频率＞25/min378、无创正压通气模式（NPPV)：定义：NPPV是无创伤性NPPV应用指征①慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。②慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能不全者给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病,COPD。③对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。④在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予NPPV。⑤为避免气管插管或切开，而提供通气支持。⑥免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭⑦急性心源性肺水肿38NPPV应用指征38NPPV成功治疗的关键因素

年轻患者疾病严重指数较低无缺齿口周漏气较少意识清楚能够与无创通气机相配合高碳酸血症不十分严重(PaCO2<100mmHg)酸血症不十分显著(pH>7.1)无创通气后2小时，能改善生命指征和血气39NPPV成功治疗的关键因素39NPPV时机械通气机的典型设置压力限制型(定压型)通气机

模式吸气压力呼气压力后备频率吸氧浓度自主或辅助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通过面罩或通过通气机管路给氧，调节使氧饱和度>90%。

40NPPV时机械通气机的典型设置压力限制型(定压型)通气机

NPPV相对禁忌证呼吸停止/心血管状态不稳定/病人不合作/面部、食管、胃手术/颅面创伤或烧伤/误吸危险性大/无法保护气道/上呼吸道解剖结构病变/极度烦躁不安/过度肥胖/分泌物多/意识丧失。NPPV优点：

①能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。②用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。③提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助；41NPPV相对禁忌证41NPPV缺点：①形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。②给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。

NPPV时的监护：EVＴ,PIP,受压的区域，胃部胀气情况。42NPPV缺点：42四、通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有：（1）肺泡外气体；（2）系统性气栓塞；（3）弥漫性肺损伤；（4）氧中毒。*肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。43四、通气策略的改变43机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。机械通气的策略发生改变，主要有：①通气参数选择：符合病理生理；如VＴ5～12ml/kg;RR:15～25次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat<35cmH２O；即使无氧合障碍也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高危患者可用10-20cmH２O。②通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。③适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。④允许性高碳酸血症的策略。⑤减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。44机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重引申话题45引申话题45CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVSCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPC基本呼吸模式的理解和应用最为关键！！！呼吸模式：辅助/控制型:A/C;CMV半自主型:同步间歇指令控制呼吸SIMV持续正压呼吸:CPAP控制呼吸方式：容量控制方式:VCV压力控制方式:PCV回归根本！47基本呼吸模式的理解和应用最为关键！！！呼吸模式：回归根本！4机械通气的目标

临床目标：1.改善低氧血症2.改善呼吸性酸毒症3.减轻呼吸窘迫4.预防和改善肺不张5.改善呼吸肌肉疲劳

前提：避免医源性肺损伤机械通气的目标

临床目标：四、机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。49四、机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监(一)、通气压力的监护气道压力的监测包括吸气峰压（PIP），呼气末正压(PEEP)，平均气道压力（Paw）、吸气平台压（Pplat），内源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。50(一)、通气压力的监护50A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp1.PIP(吸气峰压):正常值9-16cmH２O,机械通气时PIP<40cmH２O。2.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度以及血流动力学监测相关。3.暂停压（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat）,这是吸气后屏气时的压力，正常值为5－13cmH２O。机械通气时应使暂停压<35mmH２O。521.PIP(吸气峰压):正常值9-16cmH２O,机械4.气道压力的监测和限制高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高10cmH２O的水平上。（1）吸气压力升高

PIP的增加与肺部顺应性的降低或气道阻力的增加有关，也可见于张力性气胸等，其原因：①气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。②肺部顺应性降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。534.气道压力的监测和限制53③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。④患者与呼吸机相对抗。（2）吸气压力降低吸气压力的低压报警通常设定在5－10cmH２O，低于患者的平均气道压力。吸气压力降低的常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。54③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。54(二)、通气容量的监护1.呼出气潮气量或每分钟通气量报警设置潮气量/平均每分钟通气量高低限报警数值的设置，设定在预定潮气量/平均每分钟通气量10－15％的上下水平。呼出气潮气量(EVT)或每分钟通气量下降的常见原因：①患者与呼吸机的连接管道脱落，或某一连接部位出现漏气。②患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性降低、气道阻力增加，或有呼吸肌疲劳等表现时,均可有呼出气潮气量或每分钟通气量的下降。③如果气道压力上升到报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。55(二)、通气容量的监护55④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。⑤气体流量和吸呼比设置不当。呼出气潮气量或每分钟通气量增加的常见原因①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。56④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。56(三)、患者与呼吸机对抗或非同步“与呼吸机对抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的症状，而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。呼吸机上各种报警参数触发，包括:气道压力增加报警、潮气量降低报警等，脉搏氧饱和度计显示低氧血症，血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。57(三)、患者与呼吸机对抗或非同步57患者与呼吸机发生对抗的常见原因：1.与患者有关的因素：①人工气道问题；②气道阻力突然增加；③肺部顺应性急剧改变；④呼吸驱动力改变；⑤PEEPi的产生，致使需要更大吸气力量；

⑥通气/血流比例的突然变化；⑦烦燥不安和焦虑。58患者与呼吸机发生对抗的常见原因：582.与呼吸机有关的因素：①灵敏度设置太高或太低；②吸气峰流速率设置不当；③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题；④呼吸机管道漏气或脱落3.患者与呼吸机对抗的处理(1)及时纠正人工气道并发症,选用适当的机械通气模式及设置合理的参数，检查呼吸机管道是否通畅。(2)针对病因进行处理(张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛)。(3)烦躁、疼痛、焦虑所致者，可酌情使用镇静、止痛剂。592.与呼吸机有关的因素：59五、机械通气的撤离机械通气撤离：应用机械通气后，原发疾病控制，肺部通气与换气功能改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。60五、机械通气的撤离60(一)、撤机前的准备1.有效治疗急性呼吸衰竭的直接原因。2.改善呼吸功能患者有充分的撤机准备，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，未用镇静剂，纠正感染、中毒和电解质紊乱所致的脑病。降低呼吸功负荷：包括减少气道阻力，缓解支气管痉挛，纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。3.增强呼吸肌群强度：补充营养，提高血浆蛋白水平。及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群废用性萎缩，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态。61(一)、撤机前的准备61(二)、撤机的标准符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。氧合指标：PaO２/FiO２>200;通气指标：PaCO２35-45mmHg,pH为7.3-7.45;呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。①分钟通气量：5L/分<MV<10/分为撤机的理想指标。②最大每分钟通气量（MMV）：正常50－250L/分。③潮气量（VＴ）：VＴ>300ml考虑撤机。62(二)、撤机的标准62④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，维持正常自主呼吸，VC需达到10－15ml/kg。⑤最大吸气压力（MIP）:－20cmH２O的MIP可准备撤机。MIP代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。⑥呼吸频率（RR）：RR<25次/分表示可以撤机。⑦呼吸频率和潮气量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ单位为L），f/VＴ<80，撤机较容易；80－105需谨慎撤机；>105撤机困难。63④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，维持正常自主呼吸六、特殊情况下机械通气的原则64六、特殊情况下机械通气64急性心梗保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当使病人处于安静镇静剂，状态，避免加重心肌缺血65急性心梗保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给严重心衰严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担66严重心衰严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气一般要求吸气平台压力不高于35－40cmH2O监测和抵消内源性呼气末正压降低分钟通气量，防止肺过度充气镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂67慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的选择：临床医师应选择自颅脑外伤术后或颅脑出血颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在25－30mmHg。如果有颅内压监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少24－48小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变68颅脑外伤术后或颅脑出血颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过神经肌肉疾病导致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量：由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用12－15ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用5－10cmH2O的呼气末正压通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理69神经肌肉疾病导致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭外科术后并发呼吸功能不全原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机70外科术后并发呼吸功能不全原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相谢谢！71谢谢！71

结束语谢谢大家聆听！！！72

结束语谢谢大家聆听！！！72呼吸机相关知识讲座呼吸机相关知识讲座机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。

机械通气的基本定义74机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件最新呼吸机相关知识讲座课件

未经引流的气胸、纵隔气肿巨大肺大泡或肺囊肿大咯血窒息急性心肌梗塞或严重的冠脉供血不足大量胸腔积液尚未补足血容量的低血容量性休克活动性肺结核出现扩散（三）、机械通气的禁忌证81未经引流的气胸、纵隔气肿（三）、机械通气的禁忌证9二、机械通气治疗和呼吸机的调节82二、机械通气治疗和呼吸机的调节10一、吸入氧浓度（FiO２）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平以保证组织适当的氧合（PaO２>60mmHg，SaO2>

90％）。如FiO２在0.6以上，应考虑使用PEEP。二、潮气量（VＴ）常规设定VＴ为10－15ml/kg，当肺已充气过度，应使用较小的VＴ:如严重的支气管痉挛、ARDS及肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压的明显增加，易并发气压伤。呼出气潮气量（EVＴ）为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的VＴ，在各种通气模式中，需通过监测EVＴ来确定。如EVＴ偏离预先设定的VＴ超过100ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。83一、吸入氧浓度（FiO２）11三、呼吸频率（RR）*RR设置，接近生理呼吸频率，即10－20次/分。*每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量。COPD患者，使用较慢的RR，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。四、灵敏度（Sensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多，又要避免误触发，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O，流量触发设为2－3L/min。84三、呼吸频率（RR）12五、流速率（Flowrate）初期流速率为40－60L/分。吸气流速率是吸气时间的决定因素。流速率应适当超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”感。*较高流速率可缩短吸气时间，适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但会增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况如(ARDS)时。六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。85五、流速率（Flowrate）138614七、吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：1.5--1：2。八、呼气末正压（PEEP）常用PEEP为5-20cmH２O。PEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量,改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。PEEP的应用:最初5cmH２O，每次增加3－5cmH２O，改变PEEP后20分钟测定血气。PEEP的撒离:当FiO２降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离PEEP。PEEP应以5cmH２O逐渐下调，每次调整PEEP后，应对氧合作用作恰当评估。87七、吸与呼比例（I：E）15三、机械通气模式机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。88三、机械通气模式机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患机械通气分类1.负压通气与正压通气2.有创通气与无创通气3.完全通气与部分通气89机械通气分类1.负压通气与正压通气171.负压通气与正压通气*负压通气铁肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。*正压通气

指在吸气相对气道施以正压。临床上的机械通气几乎均是正压通气的。901.负压通气与正压通气*负压通气铁肺（ironlung2.有创通气与无创通气有创通气*需要通过气管插管(经鼻或口)或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。无创通气（NPPV）尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法,但无创正压通气可成功用于治疗部分迅速逆转疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于NPPV,IPAP与EPAP的差值即压力支持水平。912.有创通气与无创通气有创通气193.完全通气与部分通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。部分通气支持

只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人923.完全通气与部分通气完全通气支持20通气模式1.控制机械通气（CMV）2.辅助-控制通气（A/C）3.同步间歇指令控制通气（SIMV）4.压力支持通气（PSV）5.持续气道内正压通气（CPAP）6.压力控制通气（PCV）7.容量控制通气（VCV）8.无创正压通气模式（NPPV)93通气模式1.控制机械通气（CMV）211.控制机械通气（CMV）定义：CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（VT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。CMV应用指征：①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林－巴利综合征);②麻醉需要;③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等;④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS;⑤对呼吸阻力，顺应性，PEEPi，呼吸功等进行测定时。941.控制机械通气（CMV）22CMV的缺点：①

CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。②自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。③

CMV时，肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制。④长期使用CMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。应用CMV时的监护：吸气峰压（PIP）；呼出气潮气量（EVＴ）；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。95CMV的缺点：232、辅助/控制通气模式（A/C）定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。*CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。962、辅助/控制通气模式（A/C）24A/C应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常PaCO２。A/C优点：①

A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。②允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机对应作大量呼吸功的机械通气患者来说，那么A/C为理想的通气模式。97A/C应用指征：25A/C缺点：①患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。②过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。应用A/C模式时的监护：吸气峰压（PIP）；呼出气潮气量（EVＴ）；患者在机械通气时的舒适程度；密切监测酸－碱平衡状态。98A/C缺点：263、同步间歇指令控制通气（SIMV）定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMV应用指征：①呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO２。③撤离呼吸机。SIMV优点：①

SIMV能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。

993、同步间歇指令控制通气（SIMV）27②与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小。③呼吸肌萎缩的可能性较小。④与CMV或A/C相比，其血流动力学效应较少。SIMV缺点：

①如自主呼吸良好，会使SIMV频率增加；②同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。③如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。④使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用SIMV的监护：呼吸频率；吸气峰压（PIP）；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。100②与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小。284、持续气道正压通气（CPAP）定义：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP的作用原理：CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。区别为CPAP是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。1014、持续气道正压通气（CPAP）29CPAP的应用指征：①通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。②通气适当，但气道水肿/阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。③准备撤离呼吸机。CPAP的优点：①能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。②

常用于撤离呼吸机前准备，可与SIMV交换使用。CPAP的缺点：可引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。CPAP时的监护：呼吸频率（RR）；呼出气潮气量（EVＴ）；患者舒适度。102CPAP的应用指征：305、压力支持（PSV）定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV不需要设定VＴ，VＴ是变化的，VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出。PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。1035、压力支持（PSV）31PSV的应用指征①撒机。②长时期的机械通气。PSV的优点：①能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。②能忍受呼吸机的撒离。③同步性能较好，能控制呼吸的全过程。④对PaCO２和酸碱平衡的控制较好。⑤对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”。104PSV的应用指征32PSV的缺点：①VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。②如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。PSV时的监护EVＴ;呼吸频率:RR应小于25次/分;应用PSmax时,应估计正压通气的血流动力学效应。105PSV的缺点：336、压力控制通气（PCV）定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。PCV特点：应用PCV无需设定VＴ，每次VＴ是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间,肺部顺应性及气道和管道的阻力。吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。PCV是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。1066、压力控制通气（PCV）34PCV应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高，且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。PCV优点：①通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的VＴ。②与容量切换相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。③在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCV缺点：应用PCV时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。PCV时的监护；吸气压力水平;EVＴ和分钟通气量;PIP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。107PCV应用指征：357、容量控制通气（VCV）定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。VCV特点：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率是预先设定的,潮气量固定,气道压力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。VCV应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮气量不稳定的患者。VCV的优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。VCV的缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗。VCV的监护；吸气压力水平;EVＴ和分钟通气量;PIP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。1087、容量控制通气（VCV）368、无创正压通气模式（NPPV)：定义：NPPV是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规呼吸机比较，IPAP等于PS，而EPAP则等于PEEP。这一模式的通气本质上等于PS，差别在于NPPV为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。NPPV的适应证：①呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常②pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）③呼吸频率＞25/min1098、无创正压通气模式（NPPV)：定义：NPPV是无创伤性NPPV应用指征①慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。②慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能不全者给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病,COPD。③对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。④在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予NPPV。⑤为避免气管插管或切开，而提供通气支持。⑥免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭⑦急性心源性肺水肿110NPPV应用指征38NPPV成功治疗的关键因素

年轻患者疾病严重指数较低无缺齿口周漏气较少意识清楚能够与无创通气机相配合高碳酸血症不十分严重(PaCO2<100mmHg)酸血症不十分显著(pH>7.1)无创通气后2小时，能改善生命指征和血气111NPPV成功治疗的关键因素39NPPV时机械通气机的典型设置压力限制型(定压型)通气机

模式吸气压力呼气压力后备频率吸氧浓度自主或辅助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通过面罩或通过通气机管路给氧，调节使氧饱和度>90%。

112NPPV时机械通气机的典型设置压力限制型(定压型)通气机

NPPV相对禁忌证呼吸停止/心血管状态不稳定/病人不合作/面部、食管、胃手术/颅面创伤或烧伤/误吸危险性大/无法保护气道/上呼吸道解剖结构病变/极度烦躁不安/过度肥胖/分泌物多/意识丧失。NPPV优点：

①能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。②用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。③提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助；113NPPV相对禁忌证41NPPV缺点：①形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。②给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。

NPPV时的监护：EVＴ,PIP,受压的区域，胃部胀气情况。114NPPV缺点：42四、通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有：（1）肺泡外气体；（2）系统性气栓塞；（3）弥漫性肺损伤；（4）氧中毒。*肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。115四、通气策略的改变43机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。机械通气的策略发生改变，主要有：①通气参数选择：符合病理生理；如VＴ5～12ml/kg;RR:15～25次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat<35cmH２O；即使无氧合障碍也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高危患者可用10-20cmH２O。②通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。③适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。④允许性高碳酸血症的策略。⑤减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。116机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重引申话题117引申话题45CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVSCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPC基本呼吸模式的理解和应用最为关键！！！呼吸模式：辅助/控制型:A/C;CMV半自主型:同步间歇指令控制呼吸SIMV持续正压呼吸:CPAP控制呼吸方式：容量控制方式:VCV压力控制方式:PCV回归根本！119基本呼吸模式的理解和应用最为关键！！！呼吸模式：回归根本！4机械通气的目标

临床目标：1.改善低氧血症2.改善呼吸性酸毒症3.减轻呼吸窘迫4.预防和改善肺不张5.改善呼吸肌肉疲劳

前提：避免医源性肺损伤机械通气的目标

临床目标：四、机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。121四、机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监(一)、通气压力的监护气道压力的监测包括吸气峰压（PIP），呼气末正压(PEEP)，平均气道压力（Paw）、吸气平台压（Pplat），内源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。122(一)、通气压力的监护50A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp1.PIP(吸气峰压):正常值9-16cmH２O,机械通气时PIP<40cmH２O。2.平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw与氧合程度以及血流动力学监测相关。3.暂停压（Pausepressure）：又称吸气平台压（Pplat）,这是吸气后屏气时的压力，正常值为5－13cmH２O。机械通气时应使暂停压<35mmH２O。1241.PIP(吸气峰压):正常值9-16cmH２O,机械4.气道压力的监测和限制高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高10cmH２O的水平上。（1）吸气压力升高

PIP的增加与肺部顺应性的降低或气道阻力的增加有关，也可见于张力性气胸等，其原因：①气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。②肺部顺应性降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。1254.气道压力的监测和限制53③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。④患者与呼吸机相对抗。（2）吸气压力降低吸气压力的低压报警通常设定在5－10cmH２O，低于患者的平均气道压力。吸气压力降低的常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。126③患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。54(二)、通气容量的监护1.呼出气潮气量或每分钟通气量报警设置潮气量/平均每分钟通气量高低限报警数值的设置，设定在预定潮气量/平均每分钟通气量10－15％的上下水平。呼出气潮气量(EVT)或每分钟通气量下降的常见原因：①患者与呼吸机的连接管道脱落，或某一连接部位出现漏气。②患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性降低、气道阻力增加，或有呼吸肌疲劳等表现时,均可有呼出气潮气量或每分钟通气量的下降。③如果气道压力上升到报警的上限，呼吸机可排出“多余”的潮气量。127(二)、通气容量的监护55④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。⑤气体流量和吸呼比设置不当。呼出气潮气量或每分钟通气量增加的常见原因①呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。②呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。128④流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。56(三)、患者与呼吸机对抗或非同步“与呼吸机对抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的症状，而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。呼吸机上各种报警参数触发，包