事故事件管理与纠正预防

风险预控及应急管理培训（八）事故事件管理与纠正预防Content0102事故事件管理纠正预防Content0102事故事件管理纠正预防原因和目的规范事故事件管理的原因和目的是？预防事故事件的重复性发生满足法律法规和其他要求使安健环管理体系得到持续改进海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。1——重伤、死亡或重大事故29——轻伤300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行为和物的不安全状态原因和目的缺乏任何维护程序不当的维护没有程序定期测试控制措施没有保护性控制措施缺乏任何的教育和培训程序很少或不关心操作员培训没有应急计划或停机记录许多事故是请来的！原因和目的1.预防事故事件的重复性发生海因里希法则给我们的启示？行人闯红灯属于不安全行为，但一次不安全行为不一定会发生严重的事故。可是如果出现了非常多的行人闯红灯行为，这种不安全行为足够多时，严重的事故必然会出现。原因和目的1.预防事故事件的重复性发生海因里希法则给我们的启示？反过来看，如果对人的不安全行为和物的不安全状态进行有效的管理，严重事故发生的可能性也就大大降低了。1293003000……原因和目的2.法律法规和其他要求《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。第四十七条生产经营单位发生生产安全事故时，单位的主要负责人应当立即组织抢救，并不得在事故调查处理期间擅离职守。第八十条生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。原因和目的2.法律法规和其他要求《中华人民共和国安全生产法》第八十三条事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。事故调查报告应当依法及时向社会公布。事故调查和处理的具体办法由国务院制定。事故发生单位应当及时全面落实整改措施，负有安全生产监督管理职责的部门应当加强监督检查。第八十五条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理。……原因和目的2.法律法规和其他要求除《安全生产法外》，与事故事件管理的法律法规其他要求列举如下：《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国劳动法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《电力安全事故应急处置和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》《电力安全事故调查程序规定》……原因和目的3.安健环管理体系得到持续改进事故事件的调查是安健环管理体系的重要流程，但在实际工作中事故事件调查很少能够达到预期的效果。有效的事故事件调查可以帮助我们确定事故根本原因，从而在策划、实施、依从程度各个环节的出改进机会，促使安健环管理体系得到持续改进。

原因和目的通过规范事故事件的管理，达到以下目的预防事故事件的重复性发生A满足法律法规和其他要求B使安健环管理体系得到持续改进C原因和目的基本概念事故事件的基本概念：事故事件轻伤重伤死亡事故轻微事件未遂事件事故定义：造成死亡、人身伤害、健康损害、财产损失或其他损失的不期望事件。事故包括：人身事故/事件职业病设备事故/事件环境破坏/污染火灾未遂/违章……基本概念事件基本概念定义：发生或可能发生与工作相关的健康损害或人身伤害（无论严重程度），或者死亡的情况。事件包括事故，以及可能发生的事故。轻伤、重伤、死亡基本概念轻伤：指损失工作日为一个工作日以上（含一个工作日），105个工作日以下的失能伤害。重伤：损失工作日为105个工作日以上（含105个工作日）的失能伤害，重伤的损失工作日最多不能超过6000日。死亡：发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30天内死亡的事故，死亡损失工作日为6000天。轻微事件、未遂事件基本概念轻微事件：指在与生产有关工作过程中，发生的人身伤害、环境影响、财物损失等，但尚未构成人身轻伤事故或一般事故的事件。未遂事件：没有可见的伤害或损失的事件。练习下列哪些是事件，但不是事故？？事件事件基本概念事故事件分类依据：《中华人民共和国突发事件应对法》《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86《国家电力投资集团公司安全健康环境管理体系指南》（发电）2012事故事件分类《中华人民共和国突发事件应对法》的事件分类事故事件分类突发事件包括：自然灾害事故灾难公共卫生事件社会安全事件《企业职工伤亡事故分类标准》的事故分类将企业职工伤亡事故分为20类：01

物体打击011

冒顶片帮02

车辆伤害012

透水03

机械伤害013

放炮04

起重伤害014

火药爆炸05

触电015

瓦斯爆炸06

淹溺016

锅炉爆炸07

灼烫017

容器爆炸08

火灾018

其它爆炸09

高处坠落019

中毒和窒息010

坍塌020

其它伤害事故事件分类物体打击事故落物伤人锤击碎裂崩块砸伤事故事件分类车辆伤害事故车辆撞人车辆撞物车车相撞车辆倾翻事故事件分类机械伤害事故纠缠/卷入磨擦或磨损切割剪刺破/穿碰撞、挤压事故事件分类起重伤害事故重物坠落起重机倾翻物体打击夹挤触电事故事件分类触电事故电击事故是指电流通过人体时所造成的内部伤害，绝大部分触电死亡事故都是电击造成的。电伤事故电伤是指电流的热效应、化学效应或机械效应对人体造成的伤害。事故事件分类火灾事故火灾是指在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。按照燃烧对象分为：A类火灾：固体物质火灾。B类火灾：液体或可熔化固体物质火灾。C类火灾：气体火灾。D类火灾：金属火灾。E类火灾：带电火灾。F类火灾：烹饪器具内的烹饪物火灾。事故事件分类爆炸事故物理爆炸化学爆炸炸药爆炸可燃气体爆炸可燃粉尘爆炸核爆炸事故事件分类中毒窒息事故中毒机体过量或大量接触化学毒物，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡者，称中毒。窒息事故事件分类国家电力投资集团事故事件分类事故事件分类人身事故/事件（包括轻微及严重的）职业病设备事故/事件环境破坏/污染火灾交通事故/事件相关方的投诉职业病企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。事故事件分类环境破坏/污染由于污染物排放或自然灾害、生产安全事故等因素，导致污染物或放射性物质等有毒有害物质进入大气、水体、土壤等环境介质。事故事件分类练习吊装作业过程中，起重机吊臂触碰高压线，致使作业人员触电身亡，该起事故分类应该是？？物体打击A起重伤害B触电C高处坠落D事故事件分类事故事件分级依据：事故事件级别《中华人民共和国突发事件应对法》《国家电力投资集团公司安全事件管理实施办法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《国家突发环境事件应急预案》国家电力投资集团公司事故事件分级将事故事件一共分为7个级别：特别重大事故重大事故较大事故一般事故人身轻伤事故轻微事件：指在与生产有关工作过程中，发生的人身伤害、环境影响、财物损失等，但尚未构成人身轻伤事故或一般事故的事件。未遂事件：没有可见的伤害或损失的事件。事故事件级别生产安全事故生产安全事故划分方法：事故事件级别事故分级死亡人数重伤人数直接经济损失特别重大事故30人100人1亿重大事故10人50人5000万较大事故3人10人1000万一般事故3人以下10人1000万环境污染/破坏事件划分方法：事故事件级别事故分级死亡人数中毒/重伤人数疏散转移人数直接经济损失环境影响饮用水辐射污染、辐射事故影响范围特别重大突发环境事件30人100人5万人1亿区域生态功能丧失或该区域国家重点保护物种灭绝重要城市集中式饮用水源地取水中断I、2类放射源丢失、被盗、失控并造成大范围严重辐射污染事故的后果重大跨国境影响重大突发环境事件10人50人1万人2000万区域生态功能部分丧失或该区域国家重点保护野生动植物大批死亡县级城市集中式饮用水水源地取水中断1、2类放射源丢失、被盗跨省级行政区域影响较大突发环境事件3人10人5000人500万国家重点保护的动植物物种受到破坏乡镇集中式饮用水水源地取水中断3类放射源丢失、被盗的跨社区的市级行政区域影响一般突发环境事件3人以下对环境造成一定影响，尚未达到较大突发环境事件4、5类放射源丢失、被盗的跨县级行政区域纠纷。引起一般性群体影响练习员工甲在下楼梯摔倒扭伤脚趾，到医院检查确定为趾骨骨折，该事故事件分级为？？违章事件A人身轻伤事故B轻微事件C一般事故D事故事件级别事故事件管理流程：管理流程简介事故事件报告响应调查统计分析信息沟通与回顾潜在性再现性预测性偶然性必然性规律性因果性事故特征管理流程简介直接经济损失、间接经济损失数据失真直接原因、中间原因、根本原因瞒报、少报、不报事故事件上报原因分析经济损失统计分析管理流程简介关键工作损失上报分析管理流程简介事故事件报告事故发生后，当事人应立即报告。报告形式分为口头、电话、书面。报告要对以下情况进行描述：事故发生地点、时间；事故经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数；事故原因；纠正措施。填报《安全事故报告单》。管理流程简介管理流程简介事故事件影响接到事故报告后，单位负责人立即启动相应事故应急预案，或者迅速采取有效措施。相关领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场协调处理事故事件。有关单位和人员妥善保护事故现场以及相关材料。事故事件调查组织调查组。事故发生单位的负责人和有关人员如实提供有关情况。事故调查过程中应：查明事故经过、后果；查明直接原因、根本原因；分析事故再次发生的可能性；制定补救和防范措施；确定事故责任者，提出处理意见。···应按调查时限的要求完成事故事件的调查结案。管理流程简介统计分析集团总部、各单位安全与环境保护监察部门应对登记的事故事件进行统计和分析。各单位应将事故事件分析结果应用于风险控制、管理评审、绩效评估、体系改进。管理流程简介统计分析关注要点频率趋势原因类型费用涉及的人员（年龄段、工种、性别、文化程度等）体系元素统计分析指标设置科学性可测量关注未构成事故的指标统计分析结果应用风险评估与控制绩效评估管理评审体系改进人员培训管理流程简介统计分析信息沟通与回顾采取各种形式定期对事故事件进行沟通。发生人身死亡事故、较大及以上设备事故、电力安全事故、较大及以上铁路交通事故以及集团公司要求“说清楚”的事故，二级单位安全生产第一责任人在事故发生后一个月内到集团公司做专题汇报。组织员工对事故事件案例进行讨论和学习。管理流程简介明确沟通要求方式渠道时间对象事故快报、通报月报、季报公告栏或备忘录计算机网络工作总结报告关注：与管理层的事故/事件统计信息沟通典型事故的回顾信息沟通与回顾管理流程简介练习下图事故管理流程中，“？”代表的是？？事故事件分析A事故事件处理B事故事件调查C事故事件通报D事故事件报告事故事件响应？统计分析信息沟通与回顾管理流程简介事故调查步骤Step05找出关键因素（CriticalFactor）Step04事件因果分析（EFCChart）Step03重建时间事件链（Timeline）Step02整理证据（Block）Step01收集证据（4P）Step06根源分析（RCA）Step07起草调查结论和提出整改建议（Recommendation）Step08完成和提交事故调查报告（Report）Step09跟踪整改进展（CorrectiveAction）STEP步骤事故事件调查第一步：收集证据（4P）People人SolutionsParts物Position环Papers文人证（PeopleEvidence）物证（PhysicalEvidence）相对位置（Position）文件（PaperEvidence）事故事件调查证据收集卡调查人发生地点编号信息来源开始时间位置事件或状态的简短描述谁+动词+描述说明背景、环境等附属信息第二步：整理证据（Black）Black事件状态事故事故事件调查第三步：重建时间事件链（Timeline）状态事件1事件2事件3事件4事故次要事件链状态主要事件链事件2A事件3A时间事故事件调查时间事件链事件

EventBuildingBlock条件

ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBB非触发事件非触发事件非触发事件触发事件触发事件CauseAnalysis5月1日5月2日事故事件调查直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型第四步：事件因果分析（ECFChart）事故事件调查事故多重起因理论应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。事故多重起因一个员工使用有缺陷的梯子事故事件调查关键因素是哪个？第五步：找出关键因素（CriticalFactor）事故事件调查第六步：根源分析（RCA）根源分析阶段的主要任务是对每项“关键因素”展开三层原因剖析。关键因素系统原因间接原因直接原因员工、工具和设备层监督管理层公司决策层事故事件调查5Whys模型原因原因结果结果原因原因问题WhyWhy为什么为什么原因原因问题WhyWhy为什么为什么问题因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么”（Why），找到导致结果的原因。事故事件调查第七步：起草调查结论和提出整改建议（Recommendation）制定整改方案立即纠正措施长期预防措施中期整改措施

每个事故应该至少有一个原因；对每个原因至少制定一个整改行动措施；清楚的传达整改方案或行动措施。事故事件调查Smarter原则Specific

具体的Measurable可以量测Accountable

责任明确Reasonable

合理的Timely

及时的Effective

有效的Reviewed

再评估整改行动计划关键因素原因分析整改措施责任人完成日期评估事故事件调查至少包含下列信息：摘要（对于重大事故，应该有调调查结果的摘要说明）（可选）；调查小组成员组成如姓名、单位、职务；事故描述：简要说明事故的背景和事故调查的目的；分析方法：说明事故调查过程中使用的方法和技术（针对特殊类事故，应有相关分析方法的说明）（可选）；时间事件链：事故中所发生的时间事件及状态列表，可能包括事件和状态分析图；证据和关键起因的分析过程：事故原因分析过程说明和分析结果；事故直接原因、间接原因、系统原因的说明；提出整改建议；结论。第八步：完成和提交事故调查报告（Report）事故事件调查审批与发布团队评审分享、沟通与学习正式发布报管理层批准完成和提交事故调查报告流程事故事件调查定期检查整改行动是否完成1确认整改措施确实有效2确保整改措施正在被使用3第九步：跟踪整改进度（CorrectiveAction）事故事件调查让事故转化为HSE持续改善的契机系统改进落实责任员工参与教育培训事故分析危害识别系统评估领导承诺可能包括：

安全应包括在公司的发展规划中

回顾安全政策，明确责任和义务

改进培训计划，包括可以使用检查清单

建议采购等公司政策应包括安全考虑和费用事故事件调查开发与利用信息化系统贵州金元集团纳雍发电总厂结合安健环体系要素的要求，自主开发了事故事件统计分析系统。为进一步采取控制措施提供直观数据Content0102事故事件管理纠正预防基本概念术语预防措施为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。纠正措施为消除不合格的原因并防止再发生所采取的措施。纠正为消除已发现的不合格所采取的措施。基本概念术语

类别项目纠正纠正措施预防措施对象已发生的不合格已发生的不合格潜在的不合格要求消除不合格现象消除产生不合格的原因消除产生不合格的原因工作方法遏制、返工、返修、更换、报废……纠正→寻找根本原因→针对根本原因采取措施通过理论计算、数理统计、经验判断发现潜在的不合格基本概念举例感冒纠正纠正措施预防措施打针吃药，感冒痊愈出门带伞，有备无患经常锻炼、增强体制不会再淋雨避免其它疾病现象：出现感冒症状，身体不适案例说明（Example）基本概念举例问题感冒现象身体出现感冒症状，感觉不适纠正打针吃药，消除感冒症状第一层原因淋雨第二层原因天气下雨在室外活动没带伞第三层原因不可避免，无法采取措施上下班或有事要办理没看天气预报对策不可避免，无法采取措施每天收看天气预报并带伞基本概念举例不合格：A商店的玻璃门被撞破了纠正纠正措施预防措施更换一块新的玻璃为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛（举一反三）在玻璃门前加装防滑垫基本概念目的法律法规的要求体系指南的要求预防事故的需求持续改进的需求规定的水平持续改进纠正措施纠正预防措施PDCADCA基本概念目的基本概念目的改正做错的（纠正）策划下次做正确的（纠正措施）“避免错误”如控制趋势、变异（预防措施）思考-我们如何做……..

更快？更便宜？更好？（改进）更安全？更环保？管理体系是否有生命力？是否真正有效？是否能够创造最大价值？关键要看预防问题发生的能力目的基本概念输入统计和分析根本原因分析纠正预防措施跟踪验证基本概念纠正预防系统流程检查管理评审体系评估事故事件检查内部审核管理评审事故事件相关方投诉……输入与统计分析纠正预防输入内容

计划综合性检查季节性安全检查常规的定期安全检查安健环代表检查……专项检查锅炉压力容器建构筑物……谁来查何时查怎么查输入与统计分析了解检查检查计划（方案）的制定检查表的编制检查人员的培训输入与统计分析检查准备输入与统计分析编制检查表输入与统计分析编制检查表管理评审就是最高管理者为评价管理体系的适宜性、充分性和有效性所进行的活动。审核就是为获得审核证据并对其进行客观的评价,以确定满足审核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程。输入与统计分析审核与管理评审分类不符合项的类别统计地点哪此位置产生不符合项最多作业何种作业产生不符合项最频繁人员哪类人员最容易产生不符合项输入与统计分析纠正预防输入统计输入与统计分析纠正预防输入统计公司可建立纠正与预防电子信息平台，用于收集、统计和分析不合格（不符合）数据；公司HSE人员负责：每月搜集、整理、录入不合格信息；将当月和上月的结果相互比较，分析趋势并作出结论；和责任部门负责人沟通、讨论，根源分析，制定纠正、预防措施并跟踪验证。输入与统计分析纠正预防输入统计问题是？为什么？输入与统计分析良好实践输入与统计分析良好实践山西铝业氧化铝分公司制定《隐患整改反馈台账》根本原因分析案例分享AB一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊着天根本原因分析案例分享ABA突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对问题“左脸黑了”大家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？根本原因分析案例分享ABA过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友A的左手是黑的，他喜欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采烈地聊天了。根本原因分析案例分享

ABA没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问一下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑灰，A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦干净，又回到美餐的享用中。根本原因分析案例分享

ABA五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。原来是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导致朋友A拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。根本原因分析案例分享找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析原因分析工具鱼刺图头脑风暴5Whys故障树···根本原因分析原因分析工具：鱼刺图人机料法环··鱼刺图原因从属原因根本原因一张完整的鱼刺图展开层次应有二层，甚至三层以上运用知识、经验，头脑风暴；鉴别差别和变化，因果鱼刺图。因果根本原因分析原因分析工具：鱼刺图根本原因分析原因分析工具：鱼刺图简明扼要地规定结果，即规定需要解决的问题规定可能原因类别，可考虑人、机、料、法、环等画图，“结果”在右，原因在左寻找所有层次原因并画在分支上，层层展开步骤根本原因分析原因分析工具：鱼刺图实例：叉车司机在作业时，多次出现查破物料现象根本原因分析原因分析工具：5Whys因果关系可以通过“5Whys”模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么”（Why），找到导致结果的原因。为什么为什么为什么为什么为什么根本原因分析原因分析工具：5Whys原因原因结果结果原因原因问题WhyWhy为什么为什么原因原因问题WhyWhy为什么为什么问题结果与原因之间不一定是唯一对应关系1、问：“为什么机器停了？”答：“因为超负荷，保险丝断了。”2、问：“为什么超负荷了呢？”答：“因为轴承部分的润滑不够。”3、问：“为什么润滑不够？”答：“因为润滑泵吸不上油来。”4、问：“为什么吸不上油来呢？”答：“因为油泵轴磨损，松动了。”5、问：“为什么磨损了呢？”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑。”根本原因分析原因分析工具：5Whys试想一下，一个企业的急救箱药品出现药品过期的现象。这个简单问题的背后，又有哪些根本原因呢？根本原因分析课堂小练习根本原因体系文件策划有缺失制度传达效果缺少监督验证或制度未培训不符合项原因制度中未规定或缺失制度人员不重视药品管理或不了解职责药品过期未更换无药品管理人员管理人员未履职根本原因分析课堂小练习根本原因分析注意事项原因分析与不合格项要能相对应，必须能顾经得住推敲要客观，不能凭经验，能提供有效的数据及相关证据支撑不能出现不确定性的词语，如怀疑、