冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识

冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识目录CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理4-未来展望糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，高血糖是全因死亡和心原性死亡的独立危险因素。GLP-1RA，SGLT2i被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。1-前言慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%急性冠状动脉综合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高达45.0%ACS&DB45.0%慢性稳定性冠心病&DB26.8%一项针对我国342名心内科医师和内分泌科医师的调研显示，目前GLP-1RA和SGLT2i在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。流行病学编写背景目录CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理4-未来展望应对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估。糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白，如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验。2冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断筛查时机烦渴多饮对所有冠心病患者进行糖尿病筛查和评估。冠心病患者中2型糖尿病的发生率显著高于一般人群，要重视对2型糖尿病的筛查，防止患者漏诊。在ACS患者中，无论是否存在2型糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与ACS的应激有一定关系，该类患者预后常常不佳。多食不明原因体重下降多尿糖尿病典型症状筛查指标首选空腹血糖和HbA1c

作为检测指标。有条件可以进行胰岛功能检测，如血清胰岛素或C肽测定。诊断标准典型糖尿病症状合并随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；或HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认糖代谢状态静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT2h正常血糖<

6.1<

7.8空腹血糖受损≥6.1且<7.0<

7.8糖耐量减低<

7.0≥7.8且<

11.1糖尿病≥7.0≥11.1表1糖代谢状态分类（1999年WHO标准）目录CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理4-未来展望3.1生活方式调整生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。减

重运动管理控

烟膳食管理总热量摄入应控制在25~30kcal/kg体重营养均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热量的15%~20%、<30%、45%~60%推荐膳食纤维25~30g/d或10~14g/1000kcal钠盐不高于6g/d，高血压、心力衰竭患者需更严格运动前应进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，制定个体化运动处方运动前后监测血糖，以预防低血糖2型糖尿病合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适不吸烟，且应避免被动吸烟，吸烟者应尽早戒烟如果无法自行戒烟，建议尽早采用药物戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法或安非他酮、伐尼克兰治疗BMI:24.0~27.9kg/m2超重，≥28.0kg/m2肥胖腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cmBMI维持在20.0~<24.0kg/m2减重的方法：控制总热量摄入、坚持平衡膳食、适量运动以及作息规律等对于合并2型糖尿病的CCS患者，合理的HbA1c控制目标为<7%，可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbA1c控制目标。对于合并2型糖尿病的ACS或PCI围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。血糖管理的总体目标降低血糖并实现长期达标，降低心血管事件和相关并发症以及死亡风险<7%建议大多数冠心病合并2型糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则<6.5%在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）<8.5%年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）7.8~10.0病情越严重，目标应越宽松。如果患者可耐受，建议空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0mmol/L3.2血糖管理目标主要通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈、促进葡萄糖从尿液中排泄，从而降低血液循环中葡萄糖水平。GLP-1RA结合GLP-1受体激活腺苷酸环化酶，触发和放大葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，增加肌肉组织对葡萄糖的摄取，减少肝糖原输出，延缓胃排空，从而发挥降糖作用。GLP-1RA具有多重抗动脉粥样硬化机制，包括降低小而密低密度脂蛋白水平、减轻氧化应激、减少体内巨噬细胞和泡沫细胞、改善内皮功能、抗炎、抗血小板、降低斑块破裂风险。具有明确心血管获益的降糖药物：部分GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）GLP-1RA图片参考文献：DOI:/10.17925/EE.208药物名称研究名称中位随访降低主要不良心血管事件降低心血管死亡风险非致死性脑卒中风险利拉鲁肽LEADER3.8年13%22%-司美格鲁肽SUSTAIN-62.1年26%-39%度拉糖肽REWIND5.4年12%--SGLT2i图片参考文献：DOI:10.7759/cureus.33939药物名称研究名称研究结果恩格列净EMPA-REGOUTCOMESGLT2i可显著降低主要不良心血管事件和心力衰竭住院风险卡格列净CANVAS达格列净DECLARETIMI58主要复合终点事件发生率未出现有统计学意义的降低，但心血管死亡或心力衰竭住院事件发生率显著降低，这一获益主要由心力衰竭住院减少驱动3.3降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响二甲双胍&吡格列酮图片参考文献：DOI:/10.1016/j.cmet.2015.01.003药物名称研究名称研究结果二甲双胍UKPDS二甲双胍治疗与糖尿病患者心血管死亡和全因死亡风险显著下降相关，降糖效果可靠，安全性和耐受性好，不增加低血糖发生风险吡格列酮PROactive虽然未能显著降低主要复合终点事件发生风险，但将全因死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中风险降低了16%具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍和吡格列酮。心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：DPP-4i、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。3.3降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响DPP-4i磺脲类药物甘精胰岛素α-糖苷酶抑制剂ACS患者住院期间应检测HbA1c，并密切监测血糖。ACS患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或GLP-1RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。3.4不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理图1ACS患者血糖管理流程CCS合并2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证,应启动具有明确心血管获益的GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗。合并心力衰竭的患者应优先考虑SGLT2i;合并超重或肥胖的患者应优先考虑GLP-1RA。图2CCS患者血糖管理流程ACS患者CCS患者在行择期PCI时，口服降糖治疗下血糖控制良好的患者无需换用胰岛素。DPP-4i和GLP-1RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。SGLT2i容易导致低血容量和尿路感染，术前需停药48h3.4不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理PCI围术期患者多学科会诊术前术前控制血糖首选皮下注射胰岛素；可选基础-餐时胰岛素、预混胰岛素皮下注射或胰岛素泵皮下注射方案胰岛素持续静脉输注，同时密切监测血糖，根据血糖结果动态调整静脉输注胰岛素的速度术中术后短小日间手术，可保留使用部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用

使用降糖药物的患者手术当日应停用部分口服降糖药和非胰岛素注射剂接受静脉注射碘对比剂的患者检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可恢复用药诊断困难和特殊情况

初次发现血糖异常，临床分型不明确

妊娠和哺乳期女性血糖异常治疗困难

原因不明或经心内科医师处理后仍反复发生低血糖

血糖波动较大、心内科医师处理困难、无法平稳控制

出现严重降糖药物不良反应且难处理

血糖、血压、血脂长期治疗不达标严重并发症

糖尿病急性并发症

糖尿病慢性并发症其他情况或疾病

判断患者需内分泌科处理的其他情况或疾病长期随访在对冠心病合并2型糖尿病患者进行随访时，除应关注血压、血脂等指标外，也应关注血糖的长期随访，每次随访都应复查空腹/餐后血糖HbA1c至少每3个月复查一次。禁用：GLP-1RA过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤综合征病史或家族史的患者。谨慎：伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险。3.5具有明确心血管获益的降糖药物应用实践-GLP-1RA禁忌证GLP-1RA剂量的滴定轻、中度肾功能不全：均可用（除贝那鲁肽和艾塞那肽微球）重度肾功能不全：可使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽终末期肾病：不推荐使用药物名称研究名称心血管获益剂量利拉鲁肽LEADER1.8mg（1次/d）司美格鲁肽SUSTAIN-60.5mg或1.0mg（1次/周）度拉糖肽REWIND1.5mg（1次/周）起始治疗时其他药物的调整司美格鲁肽和利拉鲁肽与常用心血管药物联合常用：无需调整剂量药物名称患者情况执行DPP-4i不建议二者联用启动GLP-1RA治疗之前停药磺脲类基线HbA1c≤7.5%或患者在任何HbA1c水平出现低血糖在启动GLP-1RA治疗时停药HbA1c介于7.6%~8.5%之间先将磺脲类药物剂量减少50%HbA1c>8.5%维持当前剂量的磺脲类药物随着患者HbA1c水平接近个体化目标值有可能停用磺脲类药物胰岛素治疗前基线HbA1c不超过目标值或出现低血糖基础胰岛素剂量减少20%~30%使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素心内科可推迟启动将患者转至内分泌由其考虑治疗转换司美格鲁肽利拉鲁肽地高辛华法林阿托伐他汀无需调整剂量3.5具有明确心血管获益的降糖药物应用实践-GLP-1RA常见不良反应及处理原则患者监测和随访GLP-1RA极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用最常见的不良反应：胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻应用GLP-1RA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防短期或轻度胃肠道不良反应通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状持续存在或更严重的胃肠道不良反应应暂停GLP-1RA剂量递增，并根据患者情况减少GLP-1RA剂量或换用其他GLP-1RA，甚至停用GLP-1RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复GLP-1RA治疗不良反应如何处理对于接受GLP-1RA治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应，评估患者长期治疗的依从性在启动治疗后，如患者可以耐受，无论血糖控制情况如何，可考虑将GLP-1RA调整至证实可改善心血管结局的剂量水平GLP-1RA与SGLT2i联用GLP-1RA和SGLT2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险不良反应不良反应发生概率处理原则泌尿生殖道感染多为轻至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅非高血糖性糖尿病酮症酸中毒少见建议启用此类药物前综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测3.5具有明确心血管获益的降糖药物应用实践-SGLT2iSGLT2i常见不良反应及处理原则患者监测和随访目标使用剂量禁忌证

有已知过敏反应或其他不良反应

妊娠和哺乳

eGFR<20

症状性低血压或收缩压<95mmHg

达格列净10mg/d

恩格列净10mg/d卡格列净100mg/d根据患者的基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半。

减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量

根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量

卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。索格列净200mg/d艾托格列净5mg/d起始治疗时其他药物的调整如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2i，并给予对症治疗。根据应用SGLT2i过程中可能会出现的不良反应，建议在启动SGLT2i治疗后监测eGFR、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析。3.6冠心病合并2型糖尿病患者的非降糖治疗04030201降脂治疗抗心肌缺血治疗抗血小板治疗降压治疗

CCS患者需长期服用小剂量阿司匹林，若不能耐受，可考虑以氯吡格雷替代；ACS或PCI术后患者，建议接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12个月

降压目标为<130/80，若不能耐受，可放宽至<140/90

降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血压≥160/100或高于目标血压20/10或单药治疗未达标者，应接受联合降压治疗降脂药物首选中等强度他汀类药物，但应注意监测血糖降脂治疗以低密度脂蛋白胆固醇<1.4，且较基线降低50%为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇<2.2为次级目标

β受体阻滞剂：劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选一线用药

硝酸酯类药物：各种类型心绞痛患者的一线用药

钙拮抗剂：单纯或合并痉挛性心绞痛患者的一线用药对于冠心病合并2型糖尿病患者，除降糖治疗外，也应关注冠心病的其他基础治疗，包括抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等。目录CONTENTS2-冠心病患者中2型糖尿病的