直立性蛋白尿-课件

体位性蛋白尿北京大学第一医院儿科姚勇2019年11月·郑州体位性蛋白尿北京大学第一医院儿科1直立性暂时性持续性临床表现形式蛋白尿的分类直立性暂时性持续性临床表现形式2蛋白尿的分类来源不同小球性小管性分泌性溢出性蛋白尿的分类来源不同小球性小管性分泌性溢出性3体位性蛋白尿

orthostaticproteinuria■又称“姿势性蛋白尿”：

1935年由Ulzmann等率先描述(OrthostaticproteinuriainTheKidneyinHealthandDisease.1935)■是一种仅发生于直立位时（静立或行走、运动）的蛋白尿，而卧床后尿蛋白消失的临床状态。体位性蛋白尿

orthostaticproteinuria4体位性蛋白尿*DD：一过性蛋白尿：a.生理状况-

剧烈运动、情绪激动、暴露于极度寒冷中等b.病理状况-

发热、充血性心力衰竭、腹部手术、应用肾上腺素等上述情况约在一过性蛋白尿中占10%【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

体位性蛋白尿*DD：一过性蛋白尿：5

■儿童体位性蛋白尿的发病状态：确切不详，并非少见（学龄期儿童中存在着相当比例）■调查资料显示：①在校青少年约10%有蛋白尿，其中50%～60%与体位性相关

【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

在青春期蛋白尿儿童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】②正常青春期儿童中体位性蛋白尿检出率约2~5%；

10至20岁间检出率逐年减少，30岁后极少见到

【WestCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】■儿童体位性蛋白尿的发病状态：6

正常的变异假说肾小球异常假说

血液动力学异常假说体位性蛋白尿发病机制正常的变异假说肾小球异常假说7体位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

属于正常人的变异现象体位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一样以白蛋白为主FreyFJ,etal.Lancet,1979正常尿蛋白定量同样表现有体位性增高现象正常变异假说*在20%正常人群志愿者中观察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天总尿蛋白排出量正常。【MahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*对116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr显示直立位明显高于平卧位

【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】体位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

属于正常人的变异现象8体位性蛋白尿发生与其存在肾小球形态结构的异常有关

【PediatrNephrol1990】有关于体位性蛋白尿肾脏病理改变的报道

总体呈现部分患者肾组织存在轻微病理改变

肾小球异常假说见有以体位性蛋白尿为首发表现的FSGS病例报道

【BernsJS,etal.ClinPediatr1986】体位性蛋白尿发生与其存在有关于体位性蛋白尿肾脏病理改变的报道9直立状态下可引起肾内血液动力学变化而改变肾脏的生理状态柱前脊凸位→腹腔压力增高（肾静脉淤血）→肾脏血流量降低（血管紧张素II激活）→出球小动脉阻力增加→肾小球蛋白滤过增加，→引发蛋白尿。血液动力学异常假说直立状态下可引起肾内血液动力学变化柱前脊凸位→腹腔压力增高（10体位性蛋白尿患者较正常对照存在肾血流和GFR下降以及肾小球滤过分数增加【RobinsonRR,etal.JClinInvest1963】a.大鼠部分肾静脉梗阻→GFR明显减少、出球小动脉阻力增加尿蛋白排出量较梗阻前增加15倍；b.可为血管紧张素II阻滞剂(ACEI)纠正。【YoshikaT,etal.KidneyInt,1986】ACEI治疗后24小时尿蛋白排出量明显减少，乃至恢复正常

【HaTS.PediatrNephrol,2019】血液动力学异常假说Robinson等观察到即使在卧床状态下体位性蛋白尿患者尿蛋白排出量仍稍高于正常对照，

【RobinsonRRetal.JLabClinMed,1964】

说明除直立位血流动力学因素外仍有他因作用。体位性蛋白尿患者较正常对照存在a.大鼠部分肾静11直立位改变了肾脏的血液动力学AddYourText肾局部AII肾静脉高压轻微病理改变肾局部AII肾静脉高压轻微病理改变↑↑

体位性蛋白尿

“多因素假说”直立位改变了肾脏的血液动力学AddYourText肾局部12功能性原因肾小球疾病早期肾小球疾病恢复期体位性蛋白尿的病因ClinPediatr1986EurJVascEndovascSurg,2019

AnnInternMed1957功能性肾小球疾病早期肾小球疾病恢复期体位性蛋白尿的病13

■体位性蛋白尿的临床特点

特点一：本症主要见于学龄儿童，尤以青春期为著。国内外报道：患病年龄以10~16岁为多（青春期快速生长发育）北大医院：体位性蛋白尿患儿108例的临床分析显示:平均年龄10.9岁（6～17岁）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）

【张敬京,杨霁云.中华儿科杂志,2019】■体位性蛋白尿的临床特点特点一：本症主要见于学龄儿童14

■体位性蛋白尿的临床特点特点二：临床为“无症状性”，可归孤立性蛋白尿范畴。通常无水肿、高血压、肾功能异常等症状。临床常因尿筛查、体检、手术或非肾脏疾病住院后常规尿检等发现■体位性蛋白尿的临床特点特点二：临床为“无症状性”，15

■体位性蛋白尿的临床特点特点三：临床多数的体位性蛋白尿的儿童其直立试验阳性呈现“暂时性”状态；部分呈现“持续、可重复性”特点，较长时间内表现与体位相关的蛋白尿发生。

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】

■体位性蛋白尿的临床特点特点三：16

■体位性蛋白尿的临床特点

特点四：直立位尿蛋白排出量增加特征表现：晨起尿蛋白阴性，直立后阳性（可+~4+不等）a.脊柱前凸位和运动可以加重蛋白尿程度b.在持续卧位半小时以上后留尿检测，其蛋白尿可阴转；c.24小时尿蛋白定量通常500mg左右，极少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明显超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】【评价】国内患儿临床上24小时尿蛋白定量在正常范围者并非少见■体位性蛋白尿的临床特点特点四：直立位尿蛋白排出17

■体位性蛋白尿的临床特点

特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性正常人安静状态、运动后与体位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白对照观察显示：运动后和直立后尿蛋白排出量明显高于正常人组；b.尿中白蛋白与球蛋白比值：体位性蛋白尿组为1.75>>运动组的1.1>>安静组的0.4

支持体位性蛋白尿时所排出尿蛋白以白蛋白成分为主导

【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】选择性蛋白尿指数SPI(selectiveproteinindex)=γglo/AlbSPI＜0.1高选择性；SPI0.1～0.2一般选择性；SPI＞0.2非选择性差orAlb＞75%~80%■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分以18

■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性*体位性因素（直立）可使蛋白尿的选择性有所降低：

直立后尿不但蛋白定量增加，且尿蛋白成分也发生改变，其中大分子蛋白(γ球蛋白)成分较直立前增加【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&MEkim,etal.NephrolDialTransplant,2019.&许家琪等.临床检验杂志,2019】目前尿蛋白选择性测定的最敏感的方法：尿十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS)【评价】直立位或运动最终并未影响其选择性蛋白尿的性质。大分子蛋白明显增多的现象常见于感染后留尿和有原发性或继发性肾小球疾既往病史的患儿。■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分19

■体位性蛋白尿的诊断

诊断方法：直立试验【直立前后尿蛋白检测(尿蛋白定性或尿pro/cr比)】具体方法如下：通常为清晨起床即刻留取晨尿（直立前标本），送检尿蛋白直立至少60分钟以上留取第二次尿（直立后标本），送检尿蛋白结果评价：①直立前标本尿蛋白呈阴性或尿蛋白/肌酐比<30mg/mmol时a.当直立后标本尿蛋白≥+或尿蛋白/肌酐比>30mg/mmol，即为直立试验阳性，支持诊断体位性蛋白尿b.直立后标本尿蛋白呈阴性，示直立试验阴性，不支持体位性蛋白尿

【MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019】②直立前标本尿蛋白已呈阳性，不支持体位性蛋白尿

■体位性蛋白尿的诊断诊断方法：直立试验【直立前后尿蛋20

■体位性蛋白尿的诊断【说明】①检查前准备，应令患儿睡前排空膀胱后卧床且不起夜；②晨尿≠晨起后第一次排尿，而是严格地起床后即留取的尿样；③诱发方式（部分患儿脊柱前凸位不耐受）④在诊断功能性体位性蛋白尿时，临床一定要除外存在各种原发或继发性肾脏疾病、高血压、糖尿病等，对于有肾炎、肾病以及可累及肾脏的全身性疾病既往史者，更应慎重。儿科临床诊断体位性蛋白尿中应注意的事项：■体位性蛋白尿的诊断【说明】儿科临床诊断体位性蛋白21

■体位性蛋白尿的治疗

对症治疗：没有比平卧更好的治疗对因治疗：功能性病因最多见，多无需药物一般性处理：避免剧烈运动或过度劳累正常饮食、生活定期晨尿检测【强调】检查也是一种治疗■体位性蛋白尿的治疗对症治疗：没有比平卧更好的治疗22

■体位性蛋白尿的预后

体位性蛋白尿的长期预后良好

成人的资料*Thompson等对伴体位性蛋白尿青年人的前瞻性动态观察显示10年后未见有发展至肾小球疾病的病例【ThompsonAL,etal.AnnInternMed,1970】

*Springberg等对43例未经治疗的体位性蛋白尿患者长达20年的随访中，83%完全自愈，且无一例发生肾小球疾病

【SpringbergPD,etal.AnnInternMed,1982】儿童的报道*Urizar等6年的随访观察未见有肾实质病变、高血压以及肾功能异常者

【UrizarRE,etal.AmJClinPathol,1974】■体位性蛋白尿的预后23

■“有趣”的病例：

Devarajan.JAmSocNephrol.1993;4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母亲【40岁】儿子【12岁】

（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：术前6个月内三次24小时尿蛋白定量500-600mg（白天>300mg,晚间卧位<100mg），呈现体位性蛋白尿。肾功能及超声、血压、IVP均正常。

供肾术后蛋白尿消失，24小时Upro140mg。子：尿常规正常。？？？捐肾■“有趣”的病例：24

■胡桃夹现象：是功能性体位性蛋白尿最常见的原因来自欧、亚报道显示：

约70%～75%的体位性蛋白尿由胡桃夹综合征所致

ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990ChoBS,etal.NephrolDialTansplant,2019MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹现象：胡桃夹现象与体位性蛋白尿25

■胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon）a.胡桃夹现象见于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夹现象实质：

左肾静脉压迫(leftrenalveinentrapment)

→左肾静脉扩张

→左肾静脉高压c.胡桃夹现象可见于正常儿童中(5.8%～7.5%)【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&康健等.中华儿科杂志,2019】

■胡桃夹现象a.胡桃夹现象见于1972年由Schep26胡桃夹现象图示胡桃夹现象图示27BECDA彩色超声波超声DopplerCT螺旋/三维成像LRV造影+测压力

MRI胡桃夹现象de诊断方法临检BECDA彩色超声波超声DopplerCTLRV造影M28

■胡桃夹现象的诊断说明1

金标准=左肾静脉造影+压力检测（即左肾静脉夹角段狭窄+左肾静脉与下腔静脉压差>3mmHg）最普遍采用的诊断方法=彩色超声/+Doppler公认的诊断标准：①扩张处与狭窄处内经的比值PA>3~5（PA>5时，特异性89%,敏感性69%）②狭窄处与扩张处血流峰速度的比值PV>2~5（PV>5时，特异性90%,敏感性80%）——联合诊断敏感性90%，特异性100%【KimSH,etal.Radiology,2019】我国儿科诊断标准：卧位PA>3，或直立20分钟后PA>4。■胡桃夹现象的诊断说明1金标准=左肾静脉造影+压力检29■胡桃夹现象的诊断说明2近年Shin等提出的观点：

对经影像学检查证实有左肾静脉扩张者：在仅有影像学证据而无相应临床症状表现时，称之为胡桃夹现象（或左肾静脉扩张）；b.当出现相应临床症状表现时，则称之为胡桃夹综合征（或左肾静脉扩张症）

【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2019】■胡桃夹现象的诊断说明2近年Shin等提出的观点：30胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹综合征的临床表现非肾小球源性血尿*体位性蛋白尿腰腹区疼痛不适疲劳综合征男性左精索V曲张女性盆腔V瘀血综合征a.1990年Shintaku等提出胡桃夹现象可能是儿童体位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大医院于1993年在国内首先发表了胡桃夹现象伴发直立性蛋白尿16例儿童病例报道【田绍荣等.中华物理医学杂志,1993】c.2019年Lee等借助双侧输尿管插管和核磁影像学技术证实了胡桃夹现象是产生儿童体位性蛋白尿的病因之一（即直立位左肾静脉受压显著导致左肾充血引发左肾排出明显尿蛋白）

【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,2019】胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹综合征的临床表现非肾小球源31

■胡桃夹现象引发蛋白尿的机制

——与体位性蛋白尿的机制十分相似推断：直立或脊柱前凸位时内脏下垂、腹腔压力↑腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角变小左肾静脉受压（左肾静脉高压）左肾脏淤血（肾小球毛细血管通透性增加）蛋白尿【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990&杨霁云.中国实用儿科杂志,2019】b.证据：肾静脉受压的动物实验证实：大鼠单侧肾静脉夹持可明显增加尿蛋白的排出量【YoshikaT.KidneyInt,1986】]■胡桃夹现象引发蛋白尿的机制推断：b.证据：32

■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点

特点一：主要见于学龄儿童，尤以青春期、体型瘦长为多

北大医院的临床分析显示：1992-2019十年间确诊胡桃夹现象的258例患儿其中体位性蛋白尿患儿108例平均年龄10.9岁（6～17岁），男童稍高于女童（M:F=1.2:1），往往有短期内身高迅速增长,呈瘦长体型(BMI<18)部分还伴有直立调节障碍。

【张敬京,杨霁云.中华儿科杂志,2019】■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点特点一：主要见33

■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点

特点二：直立导致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的变化资料1：

许家琪,张龙江.尿SDS鉴别直立性蛋白尿.临床检验杂志,20191，Objects：7例患儿，原因不明体位性蛋白尿（4月～8年）B超：3例患者胡桃夹现象（+）,4例患者胡桃夹现象（-）。2，Method：尿SDS3，Results：a.胡桃夹阳性患者(n=3例)尿蛋白经电泳：

直立前均呈两条细小中、小分子带,直立后均呈4～5条带(中分子带显著增粗+增加2～3条高分子带)其中一条高分子带显著粗,着色深,位置高,疑为巨球蛋白带。b.胡桃夹阴性患者(n=4例)

直立前、后蛋白带均无变化,直立后仅蛋白量增加。(2例肾穿证实肾炎,2例为运动性蛋白尿)■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点特点二：直立导34

■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点

特点二：直立导致尿蛋白定量增加，且尿蛋白成分的变化资料2：北大医院1，Objects：26例患儿，NCP+体位性蛋白尿（男6女20，5.8～17=12岁）其中：确诊/可疑Kid-Dis史阳性3例，阴性23例2，Method：直立后尿SDS3，Results：小分子%Alb%大分子%a.allcases1.92±9.02％88.84±14.26％9.23±10.39％bKid-Dis(-)0.11±0.4%

92.8±8.4%7.1±8.4%cKid-Dis(+)15.8±26.2%58.7±15.1%25.6±11.2%【评价】不论体位形式（直立位或运动），最终并未影响其选择性蛋白尿的性质。大分子蛋白增多的现象常见于感染后留尿和有肾小球疾既往病史的患儿。■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点特点二：直立导35

■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点

特点三：临床症状与体征a.体位性蛋白尿本身仍属孤立性蛋白尿（无症状）b.临床可呈现胡桃夹综合征的其他临床表现，如疲劳乏力、腰腹不适或疼痛以及男童左精索静脉曲张c.部分伴发与体位相关的其他病症：直立调节障碍d.通常不会合并血尿。■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点特点三：临36

■诊断方面a.胡桃夹现象诊断b.伴胡桃夹现象的体位性蛋白尿

即使尿蛋白排出量较少，呈现高选择性蛋白尿，

——不宜过早判定胡桃夹现象即是病因尤其对原有或可疑肾小球疾病史的患儿

在肾小球疾病中合并胡桃夹现象的发生率远高于正常人群北大医院的观察显示：胡桃夹现象在肾小球疾病患儿中经彩超检查的检出率可达21.4%至33.3%

【康健等.中华儿科杂志,2019.&张敬京,杨霁云.中华儿科杂志,2019.】■诊断方面在肾小球疾病中合并胡桃夹现象的发生率远高于37胡桃夹现象与体位性蛋白尿■治疗方面a.内科：应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

Ha等报道使用alacepril25mg/d治疗1例10岁女童（LRV扩张症+体位性蛋白尿）结果用药4个月后24小时尿蛋白排出量恢复正常。b.外科：采用左肾静脉移置术、支架、自体移植等

对于因胡桃夹现象导致持续存在的体位性蛋白尿，一旦左肾静脉扩张解除，体位性蛋白尿即可得以缓解【HaTS,etal.PediatrNephrol,2019;21:1765–1768】胡桃夹现象与体位性蛋白尿■治疗方面a.内科：应用血管紧张38胡桃夹现象与体位性蛋白尿■综上所述：

a.绝大多数体位性蛋白尿的长期预后良好但临床仍应谨慎对待

b.可能为某些肾脏疾病的早期表现应加强随访及动态观察蛋白尿变化

c.转变为持续性蛋白尿时进一步检查（包括肾活检）

谨防遗漏肾实质病变胡桃夹现象与体位性蛋白尿■综上所述：39正值金秋叶红时，京城处处见缤纷谢谢正值金秋叶红时，京城处处见缤纷谢谢40体位性蛋白尿北京大学第一医院儿科姚勇2019年11月·郑州体位性蛋白尿北京大学第一医院儿科41直立性暂时性持续性临床表现形式蛋白尿的分类直立性暂时性持续性临床表现形式42蛋白尿的分类来源不同小球性小管性分泌性溢出性蛋白尿的分类来源不同小球性小管性分泌性溢出性43体位性蛋白尿

orthostaticproteinuria■又称“姿势性蛋白尿”：

1935年由Ulzmann等率先描述(OrthostaticproteinuriainTheKidneyinHealthandDisease.1935)■是一种仅发生于直立位时（静立或行走、运动）的蛋白尿，而卧床后尿蛋白消失的临床状态。体位性蛋白尿

orthostaticproteinuria44体位性蛋白尿*DD：一过性蛋白尿：a.生理状况-

剧烈运动、情绪激动、暴露于极度寒冷中等b.病理状况-

发热、充血性心力衰竭、腹部手术、应用肾上腺素等上述情况约在一过性蛋白尿中占10%【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

体位性蛋白尿*DD：一过性蛋白尿：45

■儿童体位性蛋白尿的发病状态：确切不详，并非少见（学龄期儿童中存在着相当比例）■调查资料显示：①在校青少年约10%有蛋白尿，其中50%～60%与体位性相关

【MiltényiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】

在青春期蛋白尿儿童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】②正常青春期儿童中体位性蛋白尿检出率约2~5%；

10至20岁间检出率逐年减少，30岁后极少见到

【WestCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】■儿童体位性蛋白尿的发病状态：46

正常的变异假说肾小球异常假说

血液动力学异常假说体位性蛋白尿发病机制正常的变异假说肾小球异常假说47体位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

属于正常人的变异现象体位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一样以白蛋白为主FreyFJ,etal.Lancet,1979正常尿蛋白定量同样表现有体位性增高现象正常变异假说*在20%正常人群志愿者中观察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天总尿蛋白排出量正常。【MahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*对116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr显示直立位明显高于平卧位

【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】体位性蛋白尿患者尿蛋白>150mg/d

属于正常人的变异现象48体位性蛋白尿发生与其存在肾小球形态结构的异常有关

【PediatrNephrol1990】有关于体位性蛋白尿肾脏病理改变的报道

总体呈现部分患者肾组织存在轻微病理改变

肾小球异常假说见有以体位性蛋白尿为首发表现的FSGS病例报道

【BernsJS,etal.ClinPediatr1986】体位性蛋白尿发生与其存在有关于体位性蛋白尿肾脏病理改变的报道49直立状态下可引起肾内血液动力学变化而改变肾脏的生理状态柱前脊凸位→腹腔压力增高（肾静脉淤血）→肾脏血流量降低（血管紧张素II激活）→出球小动脉阻力增加→肾小球蛋白滤过增加，→引发蛋白尿。血液动力学异常假说直立状态下可引起肾内血液动力学变化柱前脊凸位→腹腔压力增高（50体位性蛋白尿患者较正常对照存在肾血流和GFR下降以及肾小球滤过分数增加【RobinsonRR,etal.JClinInvest1963】a.大鼠部分肾静脉梗阻→GFR明显减少、出球小动脉阻力增加尿蛋白排出量较梗阻前增加15倍；b.可为血管紧张素II阻滞剂(ACEI)纠正。【YoshikaT,etal.KidneyInt,1986】ACEI治疗后24小时尿蛋白排出量明显减少，乃至恢复正常

【HaTS.PediatrNephrol,2019】血液动力学异常假说Robinson等观察到即使在卧床状态下体位性蛋白尿患者尿蛋白排出量仍稍高于正常对照，

【RobinsonRRetal.JLabClinMed,1964】

说明除直立位血流动力学因素外仍有他因作用。体位性蛋白尿患者较正常对照存在a.大鼠部分肾静51直立位改变了肾脏的血液动力学AddYourText肾局部AII肾静脉高压轻微病理改变肾局部AII肾静脉高压轻微病理改变↑↑

体位性蛋白尿

“多因素假说”直立位改变了肾脏的血液动力学AddYourText肾局部52功能性原因肾小球疾病早期肾小球疾病恢复期体位性蛋白尿的病因ClinPediatr1986EurJVascEndovascSurg,2019

AnnInternMed1957功能性肾小球疾病早期肾小球疾病恢复期体位性蛋白尿的病53

■体位性蛋白尿的临床特点

特点一：本症主要见于学龄儿童，尤以青春期为著。国内外报道：患病年龄以10~16岁为多（青春期快速生长发育）北大医院：体位性蛋白尿患儿108例的临床分析显示:平均年龄10.9岁（6～17岁）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）

【张敬京,杨霁云.中华儿科杂志,2019】■体位性蛋白尿的临床特点特点一：本症主要见于学龄儿童54

■体位性蛋白尿的临床特点特点二：临床为“无症状性”，可归孤立性蛋白尿范畴。通常无水肿、高血压、肾功能异常等症状。临床常因尿筛查、体检、手术或非肾脏疾病住院后常规尿检等发现■体位性蛋白尿的临床特点特点二：临床为“无症状性”，55

■体位性蛋白尿的临床特点特点三：临床多数的体位性蛋白尿的儿童其直立试验阳性呈现“暂时性”状态；部分呈现“持续、可重复性”特点，较长时间内表现与体位相关的蛋白尿发生。

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】

■体位性蛋白尿的临床特点特点三：56

■体位性蛋白尿的临床特点

特点四：直立位尿蛋白排出量增加特征表现：晨起尿蛋白阴性，直立后阳性（可+~4+不等）a.脊柱前凸位和运动可以加重蛋白尿程度b.在持续卧位半小时以上后留尿检测，其蛋白尿可阴转；c.24小时尿蛋白定量通常500mg左右，极少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明显超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）

【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】【评价】国内患儿临床上24小时尿蛋白定量在正常范围者并非少见■体位性蛋白尿的临床特点特点四：直立位尿蛋白排出57

■体位性蛋白尿的临床特点

特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性正常人安静状态、运动后与体位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白对照观察显示：运动后和直立后尿蛋白排出量明显高于正常人组；b.尿中白蛋白与球蛋白比值：体位性蛋白尿组为1.75>>运动组的1.1>>安静组的0.4

支持体位性蛋白尿时所排出尿蛋白以白蛋白成分为主导

【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】选择性蛋白尿指数SPI(selectiveproteinindex)=γglo/AlbSPI＜0.1高选择性；SPI0.1～0.2一般选择性；SPI＞0.2非选择性差orAlb＞75%~80%■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分以58

■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性*体位性因素（直立）可使蛋白尿的选择性有所降低：

直立后尿不但蛋白定量增加，且尿蛋白成分也发生改变，其中大分子蛋白(γ球蛋白)成分较直立前增加【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&MEkim,etal.NephrolDialTransplant,2019.&许家琪等.临床检验杂志,2019】目前尿蛋白选择性测定的最敏感的方法：尿十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS)【评价】直立位或运动最终并未影响其选择性蛋白尿的性质。大分子蛋白明显增多的现象常见于感染后留尿和有原发性或继发性肾小球疾既往病史的患儿。■体位性蛋白尿的临床特点特点五：体位性蛋白尿的成分59

■体位性蛋白尿的诊断

诊断方法：直立试验【直立前后尿蛋白检测(尿蛋白定性或尿pro/cr比)】具体方法如下：通常为清晨起床即刻留取晨尿（直立前标本），送检尿蛋白直立至少60分钟以上留取第二次尿（直立后标本），送检尿蛋白结果评价：①直立前标本尿蛋白呈阴性或尿蛋白/肌酐比<30mg/mmol时a.当直立后标本尿蛋白≥+或尿蛋白/肌酐比>30mg/mmol，即为直立试验阳性，支持诊断体位性蛋白尿b.直立后标本尿蛋白呈阴性，示直立试验阴性，不支持体位性蛋白尿

【MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019】②直立前标本尿蛋白已呈阳性，不支持体位性蛋白尿

■体位性蛋白尿的诊断诊断方法：直立试验【直立前后尿蛋60

■体位性蛋白尿的诊断【说明】①检查前准备，应令患儿睡前排空膀胱后卧床且不起夜；②晨尿≠晨起后第一次排尿，而是严格地起床后即留取的尿样；③诱发方式（部分患儿脊柱前凸位不耐受）④在诊断功能性体位性蛋白尿时，临床一定要除外存在各种原发或继发性肾脏疾病、高血压、糖尿病等，对于有肾炎、肾病以及可累及肾脏的全身性疾病既往史者，更应慎重。儿科临床诊断体位性蛋白尿中应注意的事项：■体位性蛋白尿的诊断【说明】儿科临床诊断体位性蛋白61

■体位性蛋白尿的治疗

对症治疗：没有比平卧更好的治疗对因治疗：功能性病因最多见，多无需药物一般性处理：避免剧烈运动或过度劳累正常饮食、生活定期晨尿检测【强调】检查也是一种治疗■体位性蛋白尿的治疗对症治疗：没有比平卧更好的治疗62

■体位性蛋白尿的预后

体位性蛋白尿的长期预后良好

成人的资料*Thompson等对伴体位性蛋白尿青年人的前瞻性动态观察显示10年后未见有发展至肾小球疾病的病例【ThompsonAL,etal.AnnInternMed,1970】

*Springberg等对43例未经治疗的体位性蛋白尿患者长达20年的随访中，83%完全自愈，且无一例发生肾小球疾病

【SpringbergPD,etal.AnnInternMed,1982】儿童的报道*Urizar等6年的随访观察未见有肾实质病变、高血压以及肾功能异常者

【UrizarRE,etal.AmJClinPathol,1974】■体位性蛋白尿的预后63

■“有趣”的病例：

Devarajan.JAmSocNephrol.1993;4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母亲【40岁】儿子【12岁】

（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：术前6个月内三次24小时尿蛋白定量500-600mg（白天>300mg,晚间卧位<100mg），呈现体位性蛋白尿。肾功能及超声、血压、IVP均正常。

供肾术后蛋白尿消失，24小时Upro140mg。子：尿常规正常。？？？捐肾■“有趣”的病例：64

■胡桃夹现象：是功能性体位性蛋白尿最常见的原因来自欧、亚报道显示：

约70%～75%的体位性蛋白尿由胡桃夹综合征所致

ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990ChoBS,etal.NephrolDialTansplant,2019MonicaRagazzi,etal.PediatrNephrol,2019胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹现象：胡桃夹现象与体位性蛋白尿65

■胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon）a.胡桃夹现象见于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夹现象实质：

左肾静脉压迫(leftrenalveinentrapment)

→左肾静脉扩张

→左肾静脉高压c.胡桃夹现象可见于正常儿童中(5.8%～7.5%)【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.&康健等.中华儿科杂志,2019】

■胡桃夹现象a.胡桃夹现象见于1972年由Schep66胡桃夹现象图示胡桃夹现象图示67BECDA彩色超声波超声DopplerCT螺旋/三维成像LRV造影+测压力

MRI胡桃夹现象de诊断方法临检BECDA彩色超声波超声DopplerCTLRV造影M68

■胡桃夹现象的诊断说明1

金标准=左肾静脉造影+压力检测（即左肾静脉夹角段狭窄+左肾静脉与下腔静脉压差>3mmHg）最普遍采用的诊断方法=彩色超声/+Doppler公认的诊断标准：①扩张处与狭窄处内经的比值PA>3~5（PA>5时，特异性89%,敏感性69%）②狭窄处与扩张处血流峰速度的比值PV>2~5（PV>5时，特异性90%,敏感性80%）——联合诊断敏感性90%，特异性100%【KimSH,etal.Radiology,2019】我国儿科诊断标准：卧位PA>3，或直立20分钟后PA>4。■胡桃夹现象的诊断说明1金标准=左肾静脉造影+压力检69■胡桃夹现象的诊断说明2近年Shin等提出的观点：

对经影像学检查证实有左肾静脉扩张者：在仅有影像学证据而无相应临床症状表现时，称之为胡桃夹现象（或左肾静脉扩张）；b.当出现相应临床症状表现时，则称之为胡桃夹综合征（或左肾静脉扩张症）

【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2019】■胡桃夹现象的诊断说明2近年Shin等提出的观点：70胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹综合征的临床表现非肾小球源性血尿*体位性蛋白尿腰腹区疼痛不适疲劳综合征男性左精索V曲张女性盆腔V瘀血综合征a.1990年Shintaku等提出胡桃夹现象可能是儿童体位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大医院于1993年在国内首先发表了胡桃夹现象伴发直立性蛋白尿16例儿童病例报道【田绍荣等.中华物理医学杂志,1993】c.2019年Lee等借助双侧输尿管插管和核磁影像学技术证实了胡桃夹现象是产生儿童体位性蛋白尿的病因之一（即直立位左肾静脉受压显著导致左肾充血引发左肾排出明显尿蛋白）

【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,2019】胡桃夹现象与体位性蛋白尿■胡桃夹综合征的临床表现非肾小球源71

■胡桃夹现象引发蛋白尿的机制

——与体位性蛋白尿的机制十分相似推断：直立或脊柱前凸位时内脏下垂、腹腔压力↑腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角变小左肾静脉受压（左肾静脉高压）左肾脏淤血（肾小球毛细血管通透性增加）蛋白尿【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990&杨霁云.中国实用儿科杂志,2019】b.证据：肾静脉受压的动物实验证实：大鼠单侧肾静脉夹持可明显增加尿蛋白的排出量【YoshikaT.KidneyInt,1986】]■胡桃夹现象引发蛋白尿的机制推断：b.证据：72

■胡桃夹综合征致体位性蛋白尿的临床特点

特点一：主要见于学龄儿童，尤以青春期、体型瘦长为多

北大医院的临床分析显示：1992-2019十年间确诊胡桃夹现象的258例患儿其中体位性蛋白尿患儿108例平均年龄10.9岁（6～17岁），男童稍高于女童（M:F=1.2:1），往往有短期内身高迅速增长,呈瘦长体型(BMI<18)部分还伴有直立调节障碍。