门脉高压症课件

定义：门静脉高压症是由多种病因导致门静脉系统循环异常，门静脉压力超过25cmH2O而表现出的一组临床症候群。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血腹水等。

正常门静脉压力：13~24cmH2O

定义：1一解剖概要门脉高压症课件2胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与3一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；2.门静脉系统两端均为毛细血管网。四个交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直肠下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点4门脉高压症课件51.构成

肠系膜上、下静脉，脾静脉汇合组成门静脉主干，第一肝门处分左、右两支回流：门静脉主干→分支→肝窦→肝小叶中央静脉→肝静脉→下腔静脉1.构成62、特点(1)无静脉瓣(2)位于两个毛细血管网之间(3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支2、特点7从缓解症状到根本解决的过程门静脉高压症的临床表现本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。门静脉高压症的临床表现正常门静脉压力：13~24cmH2O辅助检查正常门静脉压力：13~24cmH2O②肝内淋巴液容量增加，回流不畅六、门静脉高压症的非手术治疗E肝外，窦后性：缩窄性心包炎。六、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。肝脏血流动力学因素(HVPG)晚期血吸虫病患者，行脾切除术一、门静脉系统的外科解剖放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。目前常用药物有：加压素(vasopressin)；六、门静脉高压症的手术治疗四、诊断和鉴别诊断从缓解症状到根本解决的过程8二、门静脉高压症病因分类：

Ohm定律：△P(压力)=Q(流量)×R(阻力)二、门静脉高压症病因分类：

Ohm定律：91、门静脉血流阻力增加：A肝外，窦前性：门静脉血栓形成等。B肝内，窦前性：血吸虫病性肝硬化。C肝内，窦性：肝炎后肝硬化。D肝内，窦后性：肝静脉血栓形成。E肝外，窦后性：缩窄性心包炎。1、门静脉血流阻力增加：102、门静脉血流增加：A肝动脉-门静脉瘘B脾血流量增加(特发性门静脉高压)2、门静脉血流增加：11三、病理生理及临床表现三、病理生理及临床表现121、脾肿大(Splenomegaly)

脾功能亢进(Hypersplenism)门脉高压症课件13三、门静脉高压症的临床表现1．脾肿大

所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。三、门静脉高压症的临床表现1．脾肿大所有病人都有不同程度14门脉高压症课件15门脉高压症课件16(1)病理改变：门脉压力增高→充血性脾肿大→纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功能亢进(2)临床表现：早期(质软，活动)，晚期(变硬，活动度减少)WBC<3.0*109/L,Plt<70*109/L,Hb<80g/L(1)病理改变：17

三系减少原因：⑴大量血液淤滞在脾及消化器官内⑵脾脏破坏血细胞增加⑶造血原料消化、吸收和利用障碍⑷自体免疫抗体的产生三系减少原因：18（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；⑴大量血液淤滞在脾及消化器官内portalhypertensivegastropathy门脉压升高是机体代偿功能1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗一、门静脉系统的外科解剖2.六、门静脉高压症的手术治疗阻断胃壁内与食管黏膜下血流交通门脉压升高是机体代偿功能七、门静脉高压症的手术治疗正常门静脉压力：13~24cmH2O食管胃底静脉丛曲张破裂：hepaticencephalopathy（1）.门脉压升高是机体代偿功能三、门静脉高压症的临床表现（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。晚期血吸虫病患者，行脾切除术1、门静脉血流阻力增加：2、交通支扩张：

(1)病理改变：肝内通路受阻，无静脉瓣适应性代偿反应交通支开放静脉曲张（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸19(2)临床表现：

食管胃底静脉丛曲张破裂：呕血，柏油样便，贫血，失血性休克首次出血死亡率25%，再出血可能50%(2)临床表现：

食管胃底静脉丛曲张破裂：20直肠静脉丛曲张:痔，便血前腹璧静脉曲张：海蛇头

(Caputmedusae)腹膜后静脉丛扩张，充血直肠静脉丛曲张:痔，便血21门静脉高压症的临床表现2．呕血与黑便

约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，部分病人大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。门静脉高压症的临床表现2．呕血与黑便约半数病人有此症状22

3.腹水（1）.成因：①门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回收减少②肝内淋巴液容量增加，回流不畅③肝功能减退，蛋白合成障碍④醛固酮、抗利尿激素增加，水钠潴留

23门静脉高压症的临床表现

3．腹水约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。

4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。门静脉高压症的临床表现3．腹水约1/3的病人可有24

（2）.症状、体征：腹胀，食欲减退，腹水征，顽固性腹水（2）.症状、体征：25慢性肝病、肝硬化表现

营养不良，蜘蛛痣黄疸，肝掌，肝肿大慢性肝病、肝硬化表现营养不良，蜘蛛痣黄疸，肝掌，肝26

三、门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

蜘蛛痣肝掌三、门静脉高压症的临床表现5．其他症状蜘蛛痣肝掌27

门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

黄疸男性乳房发育门静脉高压症的临床表现5．其他症状黄疸男性乳房发育28七、门静脉高压症的手术治疗5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）门静脉高压症的临床表现(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进六、门静脉高压症的非手术治疗门静脉高压症的临床表现病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)原位同种肝移植，治标又治本①门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回收减少门脉压升高是机体代偿功能门静脉高压症是由多种病因导致门静脉系统循环异常，门静脉压力超过25cmH2O而表现出的一组临床症候群。联合断流术(Sugiura术)六、门静脉高压症的非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：血清胆红素(mg/dl)门静脉系统的合成行程与毗邻（5）凝血酶原时间检测。2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。ChildC病人不宜行急诊手术。一、门静脉系统的外科解剖(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进六、门静脉高压症的非手术治疗从分、断之争到个体化选择阻断胃壁内与食管黏膜下血流交通（5）凝血酶原时间检测。辅助检查4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过肝脏直接进入体循环，降低门脉压力门脉压升高是机体代偿功能七、门静脉高压症的手术治疗联合断流术(Sugiura术)内镜硬化剂注射治疗（EVS）：门静脉高压症的临床表现(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：凝血酶原延长时间(秒)硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。原位同种肝移植，治标又治本晚期血吸虫病患者，行脾切除术六、门静脉高压症的非手术治疗(2)临床表现：早期(质软，活动)，晚期(变硬，活动度减少)(2)位于两个毛细血管网之间其他门静脉高压性胃病

portalhypertensivegastropathy肝性脑病

hepaticencephalopathy七、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗其他门29

四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断30

1、诊断：⑴病史：慢性肝炎，血吸虫病⑵临床表现：脾肿大和脾功能亢进，呕血或黑便，腹水1、诊断31

辅助检查⑴血常规⑵肝功能⑶食管吞钡检查⑷B超、CT检查⑸纤维内窥镜检查辅助检查32门静脉高压症的辅助检查

1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。门静脉高压症的辅助检查1.内镜检查食管、胃及十二指肠33

门静脉高压症的辅助检查2.影像学检查

(1)胸片。

(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。

(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉高压症的辅助检查2.影像学检查34A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差1．根据病史、临床表现和体征。

2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。门静脉高压症的诊断Child肝功能分级A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~535（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、ALT、

AST、血浆总蛋白、白蛋白（3）AFP检测，以除外肝癌。（4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况。（5）凝血酶原时间检测。（6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸362.鉴别诊断⑴胃十二指肠溃疡出血⑵胃癌⑶出血性胃炎⑷胆道出血2.鉴别诊断373.肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：

3.肝硬化门静脉高压症的肝功能分级： 38项目Child分级ABC血清胆红素(mg/dl)<2.02.0~3.0>3.0血清蛋白(g/L)

>3530~35<30腹水无易控制难控制

肝性脑病无轻微重，可有昏迷营养状况佳尚可很差项目Child分级ABC血清胆红素(mg/dl)<2.39项目

国内分级标准ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)

≥3526~34≤25腹水无易控制难控制

肝性脑病无无有GPT(赖氏单位)

<4040~80>80凝血酶原延长时间(秒)

1~34~6>6项目40MELD评分Modelforend-stageliverdisease评分是于２０００年由美国的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美国实施．ＭＥＬＤ评分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD评分Modelforend-stagelive41

1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗五治疗

1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治42出血风险的预测1.肝功能恶化2.曲张静脉的大小颜色张力3.肝脏血流动力学因素(HVPG)Hepaticvenouspressuregradient若HVPG＜12mmHg，一般不会发生出血出血风险的预测1.肝功能恶化43注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。凝血酶原延长时间(秒)腹胀，食欲减退，腹水征，顽固性腹水首次出血死亡率25%，再出血可能50%1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗食管胃底静脉丛曲张破裂：晚期血吸虫病患者，行脾切除术放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。门静脉高压症的临床表现六、门静脉高压症的非手术治疗曲张静脉的大小颜色张力８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.三、门静脉高压症的临床表现七、门静脉高压症的手术治疗肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：正常门静脉压力：13~24cmH2O食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；2.食管胃底静脉丛曲张破裂：病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)1、治疗原则：⑴无食管胃底静脉曲张破裂出血不作预防性手术，内科保肝治疗⑵外科治疗主要目的：紧急制止食管胃底静脉曲张破裂所致大出血注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。1、治疗原则：441．一般急救措施曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗1．一般急救措施曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(45

复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维46

2．药物治疗

目前药物治疗可适用于下列情况：①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；②经内镜治疗失败；③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；④ChildC级病人。

目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin)；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压症的非手术治疗2．药物治疗目前药物治疗可适用于下列情况：六、门静脉高473．三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。六、门静脉高压症的非手术治疗3．三腔管压迫止血：六、门静脉高压症的非手术治疗48内镜硬化剂注射治疗（EVS）：本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。4.经内镜治疗六、门静脉高压症的非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：4.经内镜治疗六、门静脉高压症49

经内镜曲张静脉套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。六、门静脉高压症的非手术治疗经内镜曲张静脉套扎(EVL)六、门静脉高压症的非手术治504、经静脉肝内门体分流术(TIPSS)--介入放射治疗适应肝功能差(Ⅲ级)，行断流、分流术失败者，不能避免肝性脑病和栓塞发生门脉高压症课件515．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）

TIPS的内支撑管直径为8～12mm。操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝六、门静脉高压症的非手术治疗5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）操作步骤：六、门静52

经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。

ChildC病人不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。六、门静脉高压症的手术治疗经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止533、手术治疗（有效治疗的关键在于恰当的时间选择合适的患者进行正确的治疗）⑴适应证：无黃疸，无明显腹水病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)3、手术治疗（有效治疗的关键在于恰当的时间选择合适的患者进行54⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过肝脏直接进入体循环，降低门脉压力A非选择性分流B选择性分流⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过55门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术七、门静脉高压症的手术治疗2.门体分流术门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术七、门静脉高压症的手56限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术七、门静脉高压症的手术治疗2.门体分流术限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术七、门静脉高压57⑶断流手术：减少或阻断门系血流与奇、半奇静脉系交通⑶断流手术：58门脉高压症课件59A理论依据：门脉压升高是机体代偿功能门脉系功能分区现象A理论依据：60B内容：阻断胃冠状静脉血流阻断胃短静脉血流阻断胃壁内与食管黏膜下血流交通B内容：61七、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖七、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术贲门周围血管62七、门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术示意图1.贲门周围血管断流术七、门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术示意图1.贲门周63C方式：贲门周围血管离断术(Hassab术)橫断术切除术联合断流术(Sugiura术)C方式：64(4)肝移植：原位同种肝移植，治标又治本(4)肝移植：65三系减少原因：肠系膜上、下静脉，脾静脉汇合组成门静脉主干，第一肝门处分左、右两支８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。门、腔静脉间的侧支循环-B该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。E肝外，窦后性：缩窄性心包炎。1．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。从分、断之争到个体化选择1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗portalhypertensivegastropathy门脉压升高是机体代偿功能门脉压力增高→充血性脾肿大→纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功能亢进(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉高压症的临床表现B脾血流量增加(特发性门静脉高压)直肠静脉丛曲张:痔，便血七、门静脉高压症的手术治疗3.肝移植

肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。作者：杨镇三系减少原因：七、门静脉高压症的手术治疗3.肝移植肝665、另外二种外科适应证(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进晚期血吸虫病患者，行脾切除术(2)肝硬化引起顽固性腹水：腹腔—静脉转流术5、另外二种外科适应证67门脉高压症的治疗从分、断之争到个体化选择从缓解症状到根本解决的过程无论何种术式均应把治疗观念从单纯降压控制出血转移到对肝的保护、术后长期生存和生活质量等的综合评价上门脉高压症的治疗从分、断之争到个体化选择68再见！再见！69门脉高压症课件702、特点(1)无静脉瓣(2)位于两个毛细血管网之间(3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支2、特点71门脉高压症课件72

辅助检查⑴血常规⑵肝功能⑶食管吞钡检查⑷B超、CT检查⑸纤维内窥镜检查辅助检查73MELD评分Modelforend-stageliverdisease评分是于２０００年由美国的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美国实施．ＭＥＬＤ评分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD评分Modelforend-stagelive74⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过肝脏直接进入体循环，降低门脉压力A非选择性分流B选择性分流⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过75A理论依据：门脉压升高是机体代偿功能门脉系功能分区现象A理论依据：76(4)肝移植：原位同种肝移植，治标又治本(4)肝移植：77定义：门静脉高压症是由多种病因导致门静脉系统循环异常，门静脉压力超过25cmH2O而表现出的一组临床症候群。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血腹水等。

正常门静脉压力：13~24cmH2O

定义：78一解剖概要门脉高压症课件79胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与80一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；2.门静脉系统两端均为毛细血管网。四个交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直肠下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点81门脉高压症课件821.构成

肠系膜上、下静脉，脾静脉汇合组成门静脉主干，第一肝门处分左、右两支回流：门静脉主干→分支→肝窦→肝小叶中央静脉→肝静脉→下腔静脉1.构成832、特点(1)无静脉瓣(2)位于两个毛细血管网之间(3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支2、特点84从缓解症状到根本解决的过程门静脉高压症的临床表现本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。门静脉高压症的临床表现正常门静脉压力：13~24cmH2O辅助检查正常门静脉压力：13~24cmH2O②肝内淋巴液容量增加，回流不畅六、门静脉高压症的非手术治疗E肝外，窦后性：缩窄性心包炎。六、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。肝脏血流动力学因素(HVPG)晚期血吸虫病患者，行脾切除术一、门静脉系统的外科解剖放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。目前常用药物有：加压素(vasopressin)；六、门静脉高压症的手术治疗四、诊断和鉴别诊断从缓解症状到根本解决的过程85二、门静脉高压症病因分类：

Ohm定律：△P(压力)=Q(流量)×R(阻力)二、门静脉高压症病因分类：

Ohm定律：861、门静脉血流阻力增加：A肝外，窦前性：门静脉血栓形成等。B肝内，窦前性：血吸虫病性肝硬化。C肝内，窦性：肝炎后肝硬化。D肝内，窦后性：肝静脉血栓形成。E肝外，窦后性：缩窄性心包炎。1、门静脉血流阻力增加：872、门静脉血流增加：A肝动脉-门静脉瘘B脾血流量增加(特发性门静脉高压)2、门静脉血流增加：88三、病理生理及临床表现三、病理生理及临床表现891、脾肿大(Splenomegaly)

脾功能亢进(Hypersplenism)门脉高压症课件90三、门静脉高压症的临床表现1．脾肿大

所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。三、门静脉高压症的临床表现1．脾肿大所有病人都有不同程度91门脉高压症课件92门脉高压症课件93(1)病理改变：门脉压力增高→充血性脾肿大→纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功能亢进(2)临床表现：早期(质软，活动)，晚期(变硬，活动度减少)WBC<3.0*109/L,Plt<70*109/L,Hb<80g/L(1)病理改变：94

三系减少原因：⑴大量血液淤滞在脾及消化器官内⑵脾脏破坏血细胞增加⑶造血原料消化、吸收和利用障碍⑷自体免疫抗体的产生三系减少原因：95（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；⑴大量血液淤滞在脾及消化器官内portalhypertensivegastropathy门脉压升高是机体代偿功能1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗一、门静脉系统的外科解剖2.六、门静脉高压症的手术治疗阻断胃壁内与食管黏膜下血流交通门脉压升高是机体代偿功能七、门静脉高压症的手术治疗正常门静脉压力：13~24cmH2O食管胃底静脉丛曲张破裂：hepaticencephalopathy（1）.门脉压升高是机体代偿功能三、门静脉高压症的临床表现（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。晚期血吸虫病患者，行脾切除术1、门静脉血流阻力增加：2、交通支扩张：

(1)病理改变：肝内通路受阻，无静脉瓣适应性代偿反应交通支开放静脉曲张（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸96(2)临床表现：

食管胃底静脉丛曲张破裂：呕血，柏油样便，贫血，失血性休克首次出血死亡率25%，再出血可能50%(2)临床表现：

食管胃底静脉丛曲张破裂：97直肠静脉丛曲张:痔，便血前腹璧静脉曲张：海蛇头

(Caputmedusae)腹膜后静脉丛扩张，充血直肠静脉丛曲张:痔，便血98门静脉高压症的临床表现2．呕血与黑便

约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，部分病人大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。门静脉高压症的临床表现2．呕血与黑便约半数病人有此症状99

3.腹水（1）.成因：①门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回收减少②肝内淋巴液容量增加，回流不畅③肝功能减退，蛋白合成障碍④醛固酮、抗利尿激素增加，水钠潴留

100门静脉高压症的临床表现

3．腹水约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。

4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。门静脉高压症的临床表现3．腹水约1/3的病人可有101

（2）.症状、体征：腹胀，食欲减退，腹水征，顽固性腹水（2）.症状、体征：102慢性肝病、肝硬化表现

营养不良，蜘蛛痣黄疸，肝掌，肝肿大慢性肝病、肝硬化表现营养不良，蜘蛛痣黄疸，肝掌，肝103

三、门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

蜘蛛痣肝掌三、门静脉高压症的临床表现5．其他症状蜘蛛痣肝掌104

门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

黄疸男性乳房发育门静脉高压症的临床表现5．其他症状黄疸男性乳房发育105七、门静脉高压症的手术治疗5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）门静脉高压症的临床表现(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进六、门静脉高压症的非手术治疗门静脉高压症的临床表现病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)原位同种肝移植，治标又治本①门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回收减少门脉压升高是机体代偿功能门静脉高压症是由多种病因导致门静脉系统循环异常，门静脉压力超过25cmH2O而表现出的一组临床症候群。联合断流术(Sugiura术)六、门静脉高压症的非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：血清胆红素(mg/dl)门静脉系统的合成行程与毗邻（5）凝血酶原时间检测。2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。ChildC病人不宜行急诊手术。一、门静脉系统的外科解剖(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进六、门静脉高压症的非手术治疗从分、断之争到个体化选择阻断胃壁内与食管黏膜下血流交通（5）凝血酶原时间检测。辅助检查4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过肝脏直接进入体循环，降低门脉压力门脉压升高是机体代偿功能七、门静脉高压症的手术治疗联合断流术(Sugiura术)内镜硬化剂注射治疗（EVS）：门静脉高压症的临床表现(1)严重脾肿大，合并明显脾功能亢进肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：凝血酶原延长时间(秒)硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。原位同种肝移植，治标又治本晚期血吸虫病患者，行脾切除术六、门静脉高压症的非手术治疗(2)临床表现：早期(质软，活动)，晚期(变硬，活动度减少)(2)位于两个毛细血管网之间其他门静脉高压性胃病

portalhypertensivegastropathy肝性脑病

hepaticencephalopathy七、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗其他门106

四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断107

1、诊断：⑴病史：慢性肝炎，血吸虫病⑵临床表现：脾肿大和脾功能亢进，呕血或黑便，腹水1、诊断108

辅助检查⑴血常规⑵肝功能⑶食管吞钡检查⑷B超、CT检查⑸纤维内窥镜检查辅助检查109门静脉高压症的辅助检查

1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。门静脉高压症的辅助检查1.内镜检查食管、胃及十二指肠110

门静脉高压症的辅助检查2.影像学检查

(1)胸片。

(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。

(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉高压症的辅助检查2.影像学检查111A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差1．根据病史、临床表现和体征。

2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。门静脉高压症的诊断Child肝功能分级A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~5112（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）。（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、ALT、

AST、血浆总蛋白、白蛋白（3）AFP检测，以除外肝癌。（4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况。（5）凝血酶原时间检测。（6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸1132.鉴别诊断⑴胃十二指肠溃疡出血⑵胃癌⑶出血性胃炎⑷胆道出血2.鉴别诊断1143.肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：

3.肝硬化门静脉高压症的肝功能分级： 115项目Child分级ABC血清胆红素(mg/dl)<2.02.0~3.0>3.0血清蛋白(g/L)

>3530~35<30腹水无易控制难控制

肝性脑病无轻微重，可有昏迷营养状况佳尚可很差项目Child分级ABC血清胆红素(mg/dl)<2.116项目

国内分级标准ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)

≥3526~34≤25腹水无易控制难控制

肝性脑病无无有GPT(赖氏单位)

<4040~80>80凝血酶原延长时间(秒)

1~34~6>6项目117MELD评分Modelforend-stageliverdisease评分是于２０００年由美国的MidaelMalinchoc等提出，２００２年始在美国实施．ＭＥＬＤ评分＝９.６×log（肌苷／ｄｌ）＋３.８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.２×log（ＩＮＲ）＋６.４MELD评分Modelforend-stagelive118

1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗五治疗

1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治119出血风险的预测1.肝功能恶化2.曲张静脉的大小颜色张力3.肝脏血流动力学因素(HVPG)Hepaticvenouspressuregradient若HVPG＜12mmHg，一般不会发生出血出血风险的预测1.肝功能恶化120注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。凝血酶原延长时间(秒)腹胀，食欲减退，腹水征，顽固性腹水首次出血死亡率25%，再出血可能50%1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

2脾肿大脾功能亢进的治疗

3顽固性腹水的治疗食管胃底静脉丛曲张破裂：晚期血吸虫病患者，行脾切除术放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。门静脉高压症的临床表现六、门静脉高压症的非手术治疗曲张静脉的大小颜色张力８×log（胆红素／ｄｌ）＋１１.三、门静脉高压症的临床表现七、门静脉高压症的手术治疗肝硬化门静脉高压症的肝功能分级：正常门静脉压力：13~24cmH2O食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；2.食管胃底静脉丛曲张破裂：病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)1、治疗原则：⑴无食管胃底静脉曲张破裂出血不作预防性手术，内科保肝治疗⑵外科治疗主要目的：紧急制止食管胃底静脉曲张破裂所致大出血注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。1、治疗原则：1211．一般急救措施曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗1．一般急救措施曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(122

复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维123

2．药物治疗

目前药物治疗可适用于下列情况：①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；②经内镜治疗失败；③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；④ChildC级病人。

目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin)；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压症的非手术治疗2．药物治疗目前药物治疗可适用于下列情况：六、门静脉高1243．三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。六、门静脉高压症的非手术治疗3．三腔管压迫止血：六、门静脉高压症的非手术治疗125内镜硬化剂注射治疗（EVS）：本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。4.经内镜治疗六、门静脉高压症的非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：4.经内镜治疗六、门静脉高压症126

经内镜曲张静脉套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。六、门静脉高压症的非手术治疗经内镜曲张静脉套扎(EVL)六、门静脉高压症的非手术治1274、经静脉肝内门体分流术(TIPSS)--介入放射治疗适应肝功能差(Ⅲ级)，行断流、分流术失败者，不能避免肝性脑病和栓塞发生门脉高压症课件1285．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）

TIPS的内支撑管直径为8～12mm。操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝六、门静脉高压症的非手术治疗5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）操作步骤：六、门静129

经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。

ChildC病人不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。六、门静脉高压症的手术治疗经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止1303、手术治疗（有效治疗的关键在于恰当的时间选择合适的患者进行正确的治疗）⑴适应证：无黃疸，无明显腹水病人大出血(Ⅰ,Ⅱ级)3、手术治疗（有效治疗的关键在于恰当的时间选择合适的患者进行131⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过肝脏直接进入体循环，降低门脉压力A非选择性分流B选择性分流⑵分流手术：将门静脉系与腔静脉系吻合连通，使门静脉血液不经过132门-腔静