脑功能监测在PICU的临床应用课件

PICU中的脑功能监测PICU中的脑功能监测1PICU中脑损害患者所占比例较高，约25%-30%病种多样惊厥发生率高严重脑损害甚至脑死亡常见需不同方式脑功能监测—程度、疗效、预后PICU中脑损害患者所占比例较高，约25%-30%2修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童反应儿童婴儿评分睁眼反应自发睁眼自发睁眼4语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2无反应无反应1言语反应语言定向正确微笑，发声5语言定向有误易激惹4言辞不当疼痛刺激时哭闹3语言不可理解疼痛刺激时呻吟2无反应无反应1运动反应完成指令性动作正常自发性活动6疼痛刺激时能定位碰触时回缩5疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩4去皮层姿势去皮层姿势3去大脑姿势去大脑姿势2无反应无反应1修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童反应儿童婴儿评分睁眼3ICU的脑功能监测传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的最好指标在昏迷病人用处较小创伤后脑损害缺氧性脑病体格检查可能不可靠影像学检查可能帮助不大CT不能确定弥散性轴索损伤，不稳定患者很难快速完成MRI检查ICU的脑功能监测传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的4ICU的脑功能监测对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层损害对已受损害的大脑有必要进行监测–目的是减少继发性脑损害侵入性监测–适用于可疑的颅内高压ICU的脑功能监测对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层5内容提要非侵入性监护方法–脑电图（EEG）–经颅多普勒超声（TCD）–诱发电位（SSEP）–近红外光谱分析(NIRS)侵入性监护方法-颅内压监测内容提要非侵入性监护方法6脑电图（EEG）脑电图（EEG）7脑电图（EEG）非侵入性,

动态评估脑功能在ICU有多种适应症:–发现非惊厥性发作，并确定意识障碍患者发作特征–后续治疗的监护

(例如镇静深度，难治性惊厥持续状态诱发昏迷)–发现局灶病变

(缺血、出血)–预后

(例如心跳骤停后脑损害、创伤性脑损害)脑电图（EEG）非侵入性,动态评估脑功能8脑电图（EEG）EEG

是反应丘脑皮层功能的良好指标是提示预后不良的良好指标–肌阵挛性癫痫持续状态,

全面爆发抑制,

背景波衰减,

对外部刺激无反应正常的后部主导节律和电活动提示预后良好脑电图（EEG）EEG是反应丘脑皮层功能的良好指标9诊断脑死亡的必备标准之一诊断脑死亡的必备标准之一10持续脑电图监测非惊厥性癫痫持续状态:

8-48%的ICU昏迷病人可有非惊厥性癫痫持续状态由于隐性惊厥的间断发作特征，持续性脑电图监测的检出率高于常规脑电图惊厥状态病史:48%的病人在惊厥持续状态后进行24小时的持续脑电图监测14%有非惊厥性癫痫发作持续脑电图监测非惊厥性癫痫持续状态:8-48%的ICU昏迷11脑电图在PICU的应用几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用意义与成人一致认为伴急性脑病的危重患儿常有非惊厥性癫痫发作，如果没有脑电图监测，则不能发现可能也有助心跳骤停或缺氧性脑损害判断预后脑电图在PICU的应用几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用12表-1PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况急性脑病癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态创伤性脑损伤（意外、非意外）既往有惊厥或惊厥持续状态缺氧缺血性脑损伤（新生儿、心跳骤停、有急性脑损伤溺水）体外膜肺治疗不明原因昏迷 急性缺血或出血性中风神经肌肉阻断剂，伴急性脑损伤心脏手术后确认怀疑为惊厥的临床事件神经系统手术后控制颅内压急性代谢脑病（脓毒症、肝、肾）表-1PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况13双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续状态双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续14BIS在镇静镇痛中的应用BIS在镇静镇痛中的应用15脑电图-小结持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低继发脑损害、判断预后有帮助的非侵入性工具在治疗性低体温治疗的复温过程中使用因BIS更简单和容易解释，可能更适用于ICU监护对

BIS

在

PICU的应用价值需积累更多的经验脑电图-小结持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低16经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面）的非侵入性超声技术，测量颅内和颅外动脉的血流搏动和速率经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面17经颅多普勒超声（TCD）TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Willis环的动脉血流常选择MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只测量血流–

与其他监测方法一样，是一种趋势工具取决于技术人员是中风的潜在筛查工具经颅多普勒超声（TCD）TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Wi18方法方法19TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压117

例儿童全部行非侵入性TCD侵入性颅内压

(ICP)

和脑灌注压(CPP)监测作为颅内高压(ICH)的金标准平均年龄

7.6

±

4.4

岁初始Glasgow评分中位数为

6.Melo

et

al,

Childs

Nerv

Syst.

2011TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压117例儿童Mel20TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压入院时TCD

诊断颅内压升高的敏感率为

94%预测脑灌注压异常的敏感率为

80%Melo

et

al,

Childs

Nerv

Syst.

2011TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压入院时TCD诊断颅21颅内出血新生儿生后第3天颅内出血新生儿生后第3天22生后第4天病情恶化生后第4天病情恶化23脑功能监测在PICU的临床应用课件24脑功能监测在PICU的临床应用课件25心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为低灌注组高灌注组大致正常组低和高灌注组最高Glasgow评分明显低于大致正常组；而放弃和死亡数明显高于大致正常组（P<0.01）《中华急诊医学》2005，14（5）：377-379心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为《中华急诊医学》200526低灌注、高灌注和大致正常TCD低灌注、高灌注和大致正常TCD27经颅多普勒超声-小结儿童系统性红斑狼疮心肺复苏后脑血流监测颅内出血并脑血管痉挛颅高压、昏迷脑死亡新生儿缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染动脉导管未闭体外膜肺经颅多普勒超声-小结儿童系统性红斑狼疮颅高压、昏迷体外膜肺28体感诱发电位（SSEP）体感诱发电位（SSEP）29躯体感觉系统自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴奋输入调节睡眠和清醒躯体感觉系统自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息30体感诱发电位主要峰波-

N20是主要大脑体感皮层的反应,

出现于正中神经电刺激后20

msec缺如-

刺激时没有向上偏转的波形体感诱发电位主要峰波-N2031体感诱发电位SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP

反应，意识恢复的可能性<1%体感诱发电位SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的32体感诱发电位创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应–意识恢复的可能性2-7%–仅1%

恢复良好体感诱发电位创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应33体感诱发电位对儿童，即使没有SSEPs，7%恢复意识2/3

为非严重致残体感诱发电位34结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEPN20波缺如提示预后不良推荐：1-3天内双侧皮层SSEP（

N20波）缺如可用于预测预后不良（推荐级别B）结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEPN35结论: 第3天的

SSEP

与功能性预后关系最强。第3天的SSEPs与信息处理速度、短期记忆、创伤后脑损害后1年的工作能力相关结论: 第3天的SSEP与功能性预后关系最强。第3天的36SSEP-小结基于成人和儿童的研究，

SSEP(特别是双侧N20反应缺如）)

可预测死亡或严重致残可能有助家庭出于长期考虑做出决定低年龄儿童有较好的恢复潜力SSEP在判断神经认知和功能预后中的作用需进一步研究SSEP-小结基于成人和儿童的研究，SSEP(特别是双侧N37近红外光谱分析（NIRS）Jobsis

(1977)首先介绍NIRS概念监测活体组织氧合情况的非创伤性、可视性方法传输的光强度随脑氧代谢情况变化而变化近红外光谱分析（NIRS）Jobsis(1977)首先介绍38近红外光谱分析在儿科的应用1985:

Brazy

和

Lewis

报告首先将NIRS应用于重症早产儿脑氧合情况的床旁监测1991:

Greeley

等将NIRS用于先心病手术过程中脑氧合情况和血流动力学监测近红外光谱分析在儿科的应用1985:Brazy和Lew39近红外光谱分析在儿科的应用神经系统预后已经取代死亡率

作为先心病手术预后的首要指标使用NIRS来帮助发现和处理与脑损伤有关的特殊情况已获广泛认同但其准确性受到质疑近红外光谱分析在儿科的应用神经系统预后已经取代死亡率作为先40近红外光谱分析大多数组织对最接近可见光(700-1000

nm)

的红外光线有相对透过性近红外光线可穿过深部组织来探测氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白近红外光谱分析大多数组织对最接近可见光(700-100041近红外光谱分析rSO2

代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑组织摄取氧后大脑静脉的氧贮备能力这是一种假设静脉和动脉血的比例为75:25

的静脉加权样本近红外光谱分析rSO2代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑42近红外光谱–近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、

蛛网膜下腔到达脑组织，反射光回到两个光感受器近红外光谱–近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜下腔43近红外光谱近红外光谱44NIRS-不能用于脑死亡评估NIRS-不能用于脑死亡评估45临床应用优点非侵入性持续监测

rSO2不需脉冲血流

(可用于体外循环和ECMO）临床应用优点46NIRS-临床应用多项研究显示

NIRS在下列情况有用:–神经系统损害时的脑灌注

(特别是新生儿)–新生儿脑氧合和血流动力学–先心病儿童的脑灌注–先心病手术过程中的脑灌注–先心病术后的脑灌注NIRS-临床应用多项研究显示NIRS在下列情况有用:47NIRD-局限性不像脉氧饱和度，rSO2没有“正常值”-在儿科，即使没有低氧血症临床表现的儿童，其基线值也有很大变异外部光源可致严重干扰在真实的光线路径长度测量中，个体间组织构成的差异可导致10-15%的变异NIRD-局限性不像脉氧饱和度，rSO2没有“正常值”-48NIRD-局限性不了解不同血管床分布的准确比例

(动脉、毛细血管、静脉) 而是假设为75:25-

但氧饱和度不变情况下，血容量变化可影响

血液分布

(例如头部体位变化)–青紫型先心病为50:50只是区域性测定-其他部位缺血可能被忽略NIRD-局限性不了解不同血管床分布的准确比例(动脉、毛49NIRS-小结许多专家同意NIRS可能是神经系统监护的辅助手段–影响脑部氧饱和度的因素很多不应作为评估脑死亡的辅助方法NIRS-小结许多专家同意NIRS可能是神经系统监护的辅助手50NIRS-小结变化趋势，而不是某一特定数值，可用于指导治疗。现有儿科文献提示

低于35-40%

或在基线基础上下降20%，提示潜在大脑缺氧缺乏能改善预后的证据–需进一步研究NIRS-小结变化趋势，而不是某一特定数值，可用于指导治疗51脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）意义：推动我国器官移植的发展适用年龄范围：＞28天~18岁脑死亡判定标准与技术规范意义：推动我国器官移植的发展52判定的先决条件1、昏迷原因明确2、排除了各种原因的可逆性昏迷判定的先决条件1、昏迷原因明确53临床判定1、深昏迷2、脑干反射消失3、 自主呼吸 呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸以上三项临床判定必须全部具备临床判定1、深昏迷54确认试验1、脑电图（EEG）：EEG显示电静息2、经颅多普勒超声（TCD）：颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失3、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）三项任选二项，需同时符合脑死亡判定标准确认试验1、脑电图（EEG）：EEG显示电静息55谢谢谢谢56PICU中的脑功能监测PICU中的脑功能监测57PICU中脑损害患者所占比例较高，约25%-30%病种多样惊厥发生率高严重脑损害甚至脑死亡常见需不同方式脑功能监测—程度、疗效、预后PICU中脑损害患者所占比例较高，约25%-30%58修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童反应儿童婴儿评分睁眼反应自发睁眼自发睁眼4语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2无反应无反应1言语反应语言定向正确微笑，发声5语言定向有误易激惹4言辞不当疼痛刺激时哭闹3语言不可理解疼痛刺激时呻吟2无反应无反应1运动反应完成指令性动作正常自发性活动6疼痛刺激时能定位碰触时回缩5疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩4去皮层姿势去皮层姿势3去大脑姿势去大脑姿势2无反应无反应1修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童反应儿童婴儿评分睁眼59ICU的脑功能监测传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的最好指标在昏迷病人用处较小创伤后脑损害缺氧性脑病体格检查可能不可靠影像学检查可能帮助不大CT不能确定弥散性轴索损伤，不稳定患者很难快速完成MRI检查ICU的脑功能监测传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的60ICU的脑功能监测对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层损害对已受损害的大脑有必要进行监测–目的是减少继发性脑损害侵入性监测–适用于可疑的颅内高压ICU的脑功能监测对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层61内容提要非侵入性监护方法–脑电图（EEG）–经颅多普勒超声（TCD）–诱发电位（SSEP）–近红外光谱分析(NIRS)侵入性监护方法-颅内压监测内容提要非侵入性监护方法62脑电图（EEG）脑电图（EEG）63脑电图（EEG）非侵入性,

动态评估脑功能在ICU有多种适应症:–发现非惊厥性发作，并确定意识障碍患者发作特征–后续治疗的监护

(例如镇静深度，难治性惊厥持续状态诱发昏迷)–发现局灶病变

(缺血、出血)–预后

(例如心跳骤停后脑损害、创伤性脑损害)脑电图（EEG）非侵入性,动态评估脑功能64脑电图（EEG）EEG

是反应丘脑皮层功能的良好指标是提示预后不良的良好指标–肌阵挛性癫痫持续状态,

全面爆发抑制,

背景波衰减,

对外部刺激无反应正常的后部主导节律和电活动提示预后良好脑电图（EEG）EEG是反应丘脑皮层功能的良好指标65诊断脑死亡的必备标准之一诊断脑死亡的必备标准之一66持续脑电图监测非惊厥性癫痫持续状态:

8-48%的ICU昏迷病人可有非惊厥性癫痫持续状态由于隐性惊厥的间断发作特征，持续性脑电图监测的检出率高于常规脑电图惊厥状态病史:48%的病人在惊厥持续状态后进行24小时的持续脑电图监测14%有非惊厥性癫痫发作持续脑电图监测非惊厥性癫痫持续状态:8-48%的ICU昏迷67脑电图在PICU的应用几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用意义与成人一致认为伴急性脑病的危重患儿常有非惊厥性癫痫发作，如果没有脑电图监测，则不能发现可能也有助心跳骤停或缺氧性脑损害判断预后脑电图在PICU的应用几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用68表-1PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况急性脑病癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态创伤性脑损伤（意外、非意外）既往有惊厥或惊厥持续状态缺氧缺血性脑损伤（新生儿、心跳骤停、有急性脑损伤溺水）体外膜肺治疗不明原因昏迷 急性缺血或出血性中风神经肌肉阻断剂，伴急性脑损伤心脏手术后确认怀疑为惊厥的临床事件神经系统手术后控制颅内压急性代谢脑病（脓毒症、肝、肾）表-1PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况69双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续状态双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续70BIS在镇静镇痛中的应用BIS在镇静镇痛中的应用71脑电图-小结持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低继发脑损害、判断预后有帮助的非侵入性工具在治疗性低体温治疗的复温过程中使用因BIS更简单和容易解释，可能更适用于ICU监护对

BIS

在

PICU的应用价值需积累更多的经验脑电图-小结持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低72经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面）的非侵入性超声技术，测量颅内和颅外动脉的血流搏动和速率经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面73经颅多普勒超声（TCD）TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Willis环的动脉血流常选择MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只测量血流–

与其他监测方法一样，是一种趋势工具取决于技术人员是中风的潜在筛查工具经颅多普勒超声（TCD）TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Wi74方法方法75TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压117

例儿童全部行非侵入性TCD侵入性颅内压

(ICP)

和脑灌注压(CPP)监测作为颅内高压(ICH)的金标准平均年龄

7.6

±

4.4

岁初始Glasgow评分中位数为

6.Melo

et

al,

Childs

Nerv

Syst.

2011TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压117例儿童Mel76TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压入院时TCD

诊断颅内压升高的敏感率为

94%预测脑灌注压异常的敏感率为

80%Melo

et

al,

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Nerv

Syst.

2011TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压入院时TCD诊断颅77颅内出血新生儿生后第3天颅内出血新生儿生后第3天78生后第4天病情恶化生后第4天病情恶化79脑功能监测在PICU的临床应用课件80脑功能监测在PICU的临床应用课件81心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为低灌注组高灌注组大致正常组低和高灌注组最高Glasgow评分明显低于大致正常组；而放弃和死亡数明显高于大致正常组（P<0.01）《中华急诊医学》2005，14（5）：377-379心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为《中华急诊医学》200582低灌注、高灌注和大致正常TCD低灌注、高灌注和大致正常TCD83经颅多普勒超声-小结儿童系统性红斑狼疮心肺复苏后脑血流监测颅内出血并脑血管痉挛颅高压、昏迷脑死亡新生儿缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染动脉导管未闭体外膜肺经颅多普勒超声-小结儿童系统性红斑狼疮颅高压、昏迷体外膜肺84体感诱发电位（SSEP）体感诱发电位（SSEP）85躯体感觉系统自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴奋输入调节睡眠和清醒躯体感觉系统自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息86体感诱发电位主要峰波-

N20是主要大脑体感皮层的反应,

出现于正中神经电刺激后20

msec缺如-

刺激时没有向上偏转的波形体感诱发电位主要峰波-N2087体感诱发电位SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP

反应，意识恢复的可能性<1%体感诱发电位SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的88体感诱发电位创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应–意识恢复的可能性2-7%–仅1%

恢复良好体感诱发电位创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应89体感诱发电位对儿童，即使没有SSEPs，7%恢复意识2/3

为非严重致残体感诱发电位90结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEPN20波缺如提示预后不良推荐：1-3天内双侧皮层SSEP（

N20波）缺如可用于预测预后不良（推荐级别B）结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEPN91结论: 第3天的

SSEP

与功能性预后关系最强。第3天的SSEPs与信息处理速度、短期记忆、创伤后脑损害后1年的工作能力相关结论: 第3天的SSEP与功能性预后关系最强。第3天的92SSEP-小结基于成人和儿童的研究，

SSEP(特别是双侧N20反应缺如）)

可预测死亡或严重致残可能有助家庭出于长期考虑做出决定低年龄儿童有较好的恢复潜力SSEP在判断神经认知和功能预后中的作用需进一步研究SSEP-小结基于成人和儿童的研究，SSEP(特别是双侧N93近红外光谱分析（NIRS）Jobsis

(1977)首先介绍NIRS概念监测活体组织氧合情况的非创伤性、可视性方法传输的光强度随脑氧代谢情况变化而变化近红外光谱分析（NIRS）Jobsis(1977)首先介绍94近红外光谱分析在儿科的应用1985:

Brazy

和

Lewis

报告首先将NIRS应用于重症早产儿脑氧合情况的床旁监测1991:

Greeley

等将NIRS用于先心病手术过程中脑氧合情况和血流动力学监测近红外光谱分析在儿科的应用1985:Brazy和Lew95近红外光谱分析在儿科的应用神经系统预后已经取代死亡率

作为先心病手术预后的首要指标使用NIRS来帮助发现和处理与脑损伤有关的特殊情况已获广泛认同但其准确性受到质疑近红外光谱分析在儿科的应用神经系统预后已经取代死亡率作为先96近红外光谱分析大多数组织对最接近可见光(700-1000

nm)

的红外光线有相对透过性近红外光线可穿过深部组织来探测氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白近红外光谱分析大多数组织对最接近可见光(700-100097近红外光谱分析rSO2

代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑组织摄取氧后大脑静脉的氧贮备能力这是一种假设静脉和动脉血的比例为75:25

的静脉加权样本近红外光谱分析rSO2代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑98近红外光谱–近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、

蛛网膜下腔到达脑组织，反射光回到两个光感受器近红外光谱–近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜下腔99近红外光谱近红外光谱100NIRS-不能用于脑死亡评估NIR