糖尿病治疗现状与进展新讲课课件

糖尿病治疗现状与进展新糖尿病治疗现状与进展新1（优选）糖尿病治疗现状与进展新（优选）糖尿病治疗现状与进展新2如血糖控制不达标(HbA1c≥7.体重增加(TZD、SU类、格列奈类)14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当VADT：大血管和微血管风险均未见减少#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心2008;24:29432952.触诊足背动脉和胫后动脉的搏动ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；科学出版社,2010年,第一版,9-10.有明显糖尿病性黄斑水肿微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血诊疗指南2013--个体化控糖目标注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法我国5次全国糖尿病流行病学调查情况3如血糖控制不达标(HbA1c≥7.注：*诊断标准为空腹血浆3中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升

患病率

(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/4.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率(%)4YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59

患病率

(%)IGTDM4.89.715.50369121518199419962007-2008中国2型糖尿病患病率形势严峻糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%YangW,BullMedRes,2002,3152011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数(百万)366552国家/地区2011年国家/地区2030年1.中国90.01.中国129.72.印度61.32.印度101.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉国16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄罗斯14.18.孟加拉国8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亚11.810.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病率(%)(20-79岁)IDF2011数据：糖尿病在全球快速流行2011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口6中国糖尿病并发症的代价许曼音等《享受健康人生，糖尿病细说与图解》.5045403530252015105046.722.313.317.7↑218%*↑313%*↑935%*直接医疗费用（元）占患者百分比（%）*与无并发症患者相比耗费增加的百分比每人直接医疗费用（元）患者百分比（%）中国糖尿病并发症的代价许曼音等《享受健康人生，糖尿病细说与图7高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病50%的失明糖尿病肾病608HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从109显著降低并发症风险与糖尿病相关的死亡21%心肌梗塞14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并发症如肾病和失明37%HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.035StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.显著降低并发症风险与糖尿病21%心肌梗塞14%截肢或致命性410主要内容2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗主要内容2型糖尿病流行趋势与危害11糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）12糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm12糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：

1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L13糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平13HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHOHbA1C≥6.5%作为诊断切点我国HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准14HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHOHbA1C≥6.5%作14改善微循环前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部降糖疗效24周HbA1c降低0.（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染2008;24:29432952.微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目；视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病慢性并发症治疗进展1960s，双胍类用于临床2009

Sep-Oct;15(6):540-59.基础胰岛素+餐时胰岛素AdaptedfromDegnetal.α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/主要内容2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗改善微循环前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他15基于主要病理缺陷的传统口服

降糖药物发展1950s1950s，SUs用于临床1960s1960s，双胍类用于临床1990s1990s，TZDs用于临床1980s1980s，α-糖苷酶抑制剂用于临床↑胰岛素分泌↑胰岛素敏感性↓肝糖输出↓小肠葡萄糖的吸收基于主要病理缺陷的传统口服

降糖药物发展1950s1950s16口服降糖药物口服降糖药物17具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效2012及以后2,3:

重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代†与标准治疗相比的相对风险DPP4抑制剂作用于α、β细胞,双重调节血糖RECORD(N=272)DefronzoRA.RussellJonesD,etal.基础胰岛素+餐时胰岛素确诊1年后心血管事件发生率达21.种类有速效、长效与预混制剂。达格列净（Dapagliflozin）临床试验阶段2008;24:29432952.促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制剂抑制肝糖的产生和输出增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢

常用降糖药物的作用机制肝脂肪肌肉肠胰腺双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类降糖具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效促进胰岛素分泌18有效降低血糖口服降糖药HbA1c下降幅度(%)二甲双胍1-2磺脲类1-2格列奈类0.3-1.5噻唑烷二酮类1.0-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8中国2型糖尿病防治指南.2013年版有效降低血糖口服降糖药HbA1c下降幅度(%)二甲双胍1-2192010;64(12):1619-31.对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查0mmol/L,2h血糖≤10mmol/L2011年IDF餐后血糖管理指南21960s，双胍类用于临床达峰时间:90–210分糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展StomachopeningcanbetightenedorloosenedovertimetochangethesizeofthepassageJAMA2004;292:1724–37.与DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体内GLP-1达到药理浓度肾功能衰竭期（ESRD）DM>25年2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)低血糖(SU类、格列奈类)体重增加(TZD、SU类、格列奈类)水肿(TZD)GI副作用(双胍类、α-糖苷酶抑制剂)……然而，也存在一些不足……常见口服降糖药物的不良反应0=无，±=非常少见，1+=少见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，↓=下降，？=未知*推荐肝功能监测GI：胃肠道LevetanC.CurrMedResOpin.2007;23(4):945-52.低血糖体重增加水肿GI副作用乳酸酸中毒肝毒性格列吡嗪1+1+0±0±格列苯脲4+2+0±0±格列美脲2+1+0±0±瑞格列奈1+1+0000那格列奈1+?0000二甲双胍0↓02+1+0阿卡波糖0003+0±米格列醇0003+00罗格列酮03+2+000*吡格列酮03+2+000*2010;64(12):1619-31.低血糖(SU类、格列20以低血糖为代价的达标

获益与风险并存ACCORDADVANCEVADTHbA1c(%，中位数)1*6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5严重低血糖发生率(%)1*16.2vs.5.12.7vs.1.521.2vs.9.9主要终点事件相对风险1†↓10%↓10%↓12%全因死亡相对风险1†↑↑22%↓7%↑7%心血管死亡相对风险2†↑↑35%(p=0.02)↓12%↑25%*强化治疗vs.标准治疗；†与标准治疗相比的相对风险SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009,32:187-192.SchernthanerG.WienMedWochenschr.2010;160(1-2):8-19.以低血糖为代价的达标

获益与风险并存ACCORDADVANC21继发性失效：疗效难以持久DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95时间(年)糖化血红蛋白的改变(%)Alvarsson(N=39)Alvarsson(N=48)RECORD(N=272)Hanefeld(N=250)Charbonnel(N=313)UKPDS(N=1573)Chicago(N=230)ADOPT(N=1441)PERISCOPE(N=181)Tan(N=297)格列美脲格列苯脲SUGLY格列苯脲SU格列苯脲格列齐特格列苯脲格列齐特AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%KahnSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427-43继发性失效：疗效难以持久DefronzoRA.Diabe22基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用DM控制现状不佳，而病因认识不断深入针对新病因、减少副作用成为DM治疗的潜在需求23基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免2323病因认识不断丰富——

从“三重唱”到“八重奏”胰岛素分泌减少脂解作用增强葡萄糖摄取减少葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱肝糖生成增加胰岛α细胞胰高血糖素分泌增加高血糖DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95病因认识不断丰富——

从“三重唱”到“八重奏”胰岛素分泌减少24DPP4抑制剂

开启了糖尿病口服药物管理的新时代25DuezH,etal.BiochemPharmacol.

2012

Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物摄取延缓胃排空心血管保护增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β细胞生长、增殖、存活减少β细胞凋亡抑制肝糖输出增加葡萄糖摄取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制剂(如安立泽®)DPP4抑制剂

开启了糖尿病口服药物管理的新时代25Duez25胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌

胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP1的作用葡萄糖26内源性GLP-1浓度增加胰腺α细胞减少释放胰高血糖素葡萄糖输出减少改善β细胞，促进胰岛素的合成和释放葡萄糖吸收利用、贮存增加DPP4抑制剂(安立泽®)传统磺脲类药物仅能促进β细胞的胰岛素分泌，可能会加速β细胞凋亡，并增加低血糖风险DruckerDJ.Thebiologyofincretinhormones.CellMetab2006;3:153–165.DPP4抑制剂作用于α、β细胞,双重调节血糖胰腺α细胞减少葡萄糖输出减少改善β细胞，促进胰岛素的合成和释27DPP4抑制剂通过调节GLP1水平，葡萄糖依赖性降糖DPP4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低NauckM.A,etal.Diabetologia(1993)36:741-744.GokeB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.IntJClinPract.2010;64(12):1619-31.FismanEZetal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004Apr;11(2):135-43.时间（分钟）GLP-1安慰剂P＜0.05时间（分钟）时间（分钟）DPP4抑制剂通过调节GLP1水平，葡萄糖依赖性降糖DPP428糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差合并冠心病不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因(15mM高糖钳夹)常见口服降糖药物的不良反应视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出2010;64(12):1619-31.回顾糖尿病领域循证医学演变及

指南变化与体位有关的皮肤呈暗红色AdaptedfromDegnetal.种类有速效、长效与预混制剂。已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差已在2930传统药物(以SU为例)DPP-4抑制剂降糖机制仅β细胞，非葡萄糖依赖α、β细胞双重作用，葡萄糖依赖性降糖疗效有效有效，HbA1c降0.8-1.0%β细胞保护作用否，继发性失效率高是，疗效持久低血糖风险高低体重增加不增加心血管安全性可疑风险不增加CV风险特殊人群用药老年、肾功能不全患者低血糖风险增加老年、肾功能不全患者耐受性良好DPP4抑制剂能否继承传统降糖药物优势同时，弥补不足吗？30传统药物(以SU为例)DPP-4抑制剂降糖机制仅β细胞，30国内外权威指南对DPP4抑制剂的推荐S.E.Inzucchi,etal.DiabetologiaDOI10.1007/s00125-012-2534-0指南关于DPP-4抑制剂的推荐2009AACE-ACE共识单药和联合的一线选择2013年中国2型糖尿病防治指南二线备选2012年ADA-EASD声明二线选择RodbardHW,etal.EndocrPract.

2009

Sep-Oct;15(6):540-59.中国2型糖尿病防治指南2010年版国内外权威指南对DPP4抑制剂的推荐S.E.Inzucc31时间(小时)3060901208161220240GLP-1(pmol/L)时间(分钟)3060901200600GLP-1(pmol/L)利拉鲁肽7天

0.006mg/kgOD*(n=13;T2D)西格列汀12周

100mgOD

(n=12;T2D)120180240进餐AdaptedfromDegnetal.Diabetes2004;53:1187–94;Aaboeetal.DiabetesObesMetab2010;12:323–33与DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体内GLP-1达到药理浓度*利拉鲁肽的GLP-1水平按照1.5%游离利拉鲁肽量计算利拉鲁肽时间(小时)3060901208161220240GLP-32药理浓度的GLP1才能够发挥更好的降糖作用生理水平GLP-11

(15mM高糖钳夹)药理水平GLP-12

(15mM高糖钳夹)00306090120时间(分)100020003000400050006000胰岛素(pmol/L)GLP-1输注时间(0.5pmol/kg/min)010002000300040000306090120时间(分)胰岛素(pmol/L)50006000GLP-1输注时间(1.0pmol/kg/min)血浆GLP-1:

46pM健康人血浆GLP-1:

41pM2型糖尿病患者血浆GLP-1:

126pM2型糖尿病患者Vilsbølletal.Diabetologia2002;45:1111–9.9Højbergetal.Diabetologia200810药理浓度的GLP1才能够发挥更好的降糖作用生理水平GLP-33GLP1受体激动剂与DPP4抑制剂的临床特点GLP-1受体激动剂临床疗效DPP-4抑制剂++增强GLP-1活性1+++增加胰岛素合成和分泌1+++增强β细胞功能1-3+++减少胰高糖素生成1+++，降低0.8-1.5%降低A1C2,3+++降低FPG1-3,b+++降低PPG1++++胃肠道不良反应1-3++减缓胃排空1,a-+减少热量摄入1-+体重降低1-3-aNauseaandvomitinggenerallytransientandmildtomoderateinintensitywithGLP1RAs.bSignificantlygreatereffectwithliraglutideorexenatideQWvssitagliptin,butsimilarforexenatideBIDandsitagliptin.1.DeFronzoRA,etal.CurrMedResOpin.2008;24:29432952.2.PratleyR,etal.Lancet.2010;375:14471465.3.RussellJonesD,etal.DiabetesCare.2012;35:252258.GLP1受体激动剂与DPP4抑制剂的临床特点GLP-1受体激34SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白，1）有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。小肠黏膜上的SGLT被命名为SGLT1；肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收IdrisI,etal.DiebetesObesMetab.2009小肠葡萄糖SGLT-2抑制剂尿液血管肾小球有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白，1）有两种亚型，即35目前临床试验药物卡格列净(Canagliflozin）2013年3月批准上市达格列净（Dapagliflozin）临床试验阶段降糖疗效24周HbA1c降低0.8%，体重降低2kg不良反应葡萄糖经肾脏排入尿液可能出现肾功能损害症状性低血压泌尿系统感染真菌感染乳腺癌与膀胱癌等风险增加等副作用

SGLT2抑制剂（2）目前临床试验药物SGLT2抑制剂（2）36主要内容2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗主要内容2型糖尿病流行趋势与危害37胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用胰岛素起始治疗的进展糖尿病管理理念的变化胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用38糖尿病治疗现状与进展新讲课课件39每一代胰岛素出现都是技术和综合

疗效的飞跃Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®301990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，不容易发生低血糖-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应,但模拟生理性胰岛素分泌欠佳，易发生低血糖具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效每一代胰岛素出现都是技术和综合

40与体位有关的皮肤呈暗红色有效，HbA1c降0.RussellJonesD,etal.GI副作用(双胍类、α-糖苷酶抑制剂)卡格列净(Canagliflozin）2013年3月批准上市常用降糖药物的作用机制随着β细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标*推荐肝功能监测GI：胃肠道2008;24:29432952.达峰时间:40–60分Alvarsson(N=48)90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收胰岛素类似物概念通过DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。使胰岛素分子自我聚合能力减弱，保持单体与二聚体状态，起效更快。特性模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，优于人胰岛素，符合生理需求。种类有速效、长效与预混制剂。胰岛素类似物具有优越性，使用频率明显增加，门冬胰岛素30、50与精蛋白锌赖脯胰岛素25R、50R均可每日三次注射，用于糖尿病简单强化治疗。与体位有关的皮肤呈暗红色胰岛素类似物概念通过DNA重组技术合41ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro胰岛素类似物的化学结构ProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸IGF-1受体结合Asp门冬胰岛素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子间的聚合力降低；赖脯胰岛素——是Pro和Lys相互换位而成；甘精胰岛素：是B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp（天门冬氨酸）；地特胰岛素：是去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸。赖氨酸脯氨酸天门冬氨酸苏氨酸ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal42皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–510–9BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-54六聚体二聚体单体胰岛素结构的临床意义皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–51043常规人胰岛素诺和锐®

迅速解离诺和锐达峰时间:90–210分达峰时间:40–60分毛细血管壁皮下组织常规人胰岛素诺和锐®迅速解离诺和锐达峰时间:90–2144甘精胰岛素结构图甘精胰岛素分子结构图甘精胰岛素结构图甘精胰岛素分子结构图45与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）500400300246不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因人胰岛素不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖47McSorleyPT,etal.ClinTher2002;24(4):530-9门冬胰岛素30，更好模拟生理性胰岛素分泌——

速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险McSorleyPT,etal.ClinTher481.2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2.http:///guidelines/postmeal-glucose2013年中国2型糖尿病防治指南12011年IDF餐后血糖管理指南2胰岛素类似物的临床优势得到指南充分肯定1.2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）20149杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.*OGLDs：口服降糖药物1杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-150杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：改善血糖控制，更多患者HbA1c达标（<7.0%）n=1191T2DM*相比基线均p<0.010.0-1.0-2.0-3.0-4.0

24周时与基线相比的变化空腹血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)-1.6HbA1c(%)-3.8-8.76.9*9.1*7.0*HbA1c＜7%的患者比例(%)杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-151预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：患者重度及夜间低血糖发生率均显著降低杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：杨文英,等.中华糖尿52胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用胰岛素起始治疗的进展糖尿病管理理念的变化胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用53随着β细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标维持长期血糖达标，

需有效的胰岛素治疗贯穿临床治疗全程患者β细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案强化胰岛素治疗（替代治疗）剂量滴定剂型调整方案转换尽可能符合生理胰岛素分泌特点充分实施胰岛素剂量调整适时起始尽快控制高血糖随着β细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的54为控制高血糖，应及时起始胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机：2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）为控制高血糖，应及时起始胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和55/2010《中国2型糖尿病防治指南》CDS2013版2型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂/2010《中国2562型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1－2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射或预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)572型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗胰岛素起始短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素类似物每日3次注射或治疗时间：2周－3个月治疗目标：FBG

3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者：定期随访血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗方案58胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用胰岛素起始治疗的进展糖尿病管理理念的变化胰岛素治疗现状与进展胰岛素类似物的使用59回顾糖尿病领域循证医学演变及

指南变化2013DCCT/EDIC30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应应尽早强化治疗2004CDS指南强调强化降糖2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖2007IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：强化降糖，个体化降糖2010IDF、CDS指南：血糖控制范围放宽2001：DECODE餐后血糖的意义2006：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS10年随访：强化治疗减少大血管事件风险20082013版CDS指南2012

ADA/EASD立场声明：以患者为中心的个体化治疗60回顾糖尿病领域循证医学演变及

指南变化2013DCCT/ED以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化1980s-2000s1:

严格控制血糖和治疗创新的时代2012及以后2,3:

重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT61以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化1980s-2000s2型糖尿病的病理生理学

对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:对诊疗指南的影响1血糖控制和相关并发症1-3认为血糖越低越好1,2,4探讨最佳治疗方案5探讨最佳治疗时机4,5针对合并症的治疗5平衡安全性和获益51980s-2000s:

严格控制血糖和治疗创新的时代2013及以后:

再探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持标准化诊疗指南的应用2型糖尿病的病理生理学

对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和62患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命重大的合并症已有的血管疾病资源及支持系统严格宽松意愿、依从性和自我管理能力好意愿、依从性和自我管理能力差低高新诊断长病程长短无少/轻度严重无少/轻度严重多少HbA1c<7.0%：大部分成年患者HbA1c<6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应）HbA1c<8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19

诊疗指南2013--个体化控糖目标患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿63糖尿病与血糖控制合理选择降糖目标越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好糖尿病与血糖控制合理选择降糖目标越接近正常越好64中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）65主要内容2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗主要内容2型糖尿病流行趋势与危害66一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展67一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因6767微量白蛋白尿

是糖尿病肾病最早且可逆性标志5-10年运动后微量白蛋白尿（MAU)DM>5年

高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量白蛋白尿（MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期（ESRD）DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿

是糖尿病肾病最早且可逆性标志5-10年运动后微68糖尿病肾病的治疗69糖尿病肾病的治疗6969糖尿病肾病的治疗70糖尿病肾病的治疗7070二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变

无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准71二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜71正常视网膜眼底表现72正常视网膜眼底表现7272轻度非增殖期73轻度非增殖期7373中度非增殖期74中度非增殖期7474重度非增殖期75重度非增殖期7575增殖期76增殖期7676糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心77糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄77糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议78糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时78随访主要观察指标79随访主要观察指标7979三.糖尿病神经病变80三.糖尿病神经病变8080诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变81诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变8181糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程82糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程8282糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准83糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准8383糖尿病神经病变的预防一般治疗控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查加强足部护理足部护理的教育84糖尿病神经病变的预防一般治疗控制血糖、血压，纠正血脂异常8484糖尿病神经病变的治疗对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复甲钴胺等抗氧化应激α硫辛酸等改善微循环前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制其他神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等85糖尿病神经病变的治疗对因治疗8585糖尿病神经病变的治疗对症治疗按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和α硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)86糖尿病神经病变的治疗对症治疗按顺序治疗疼痛症状8686四、下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状仅10%～20%有间歇性跛行87四、下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或87低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当88低诊断率8888周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病89周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachiali89诊断90诊断9090PAD的诊断91PAD的诊断9191PAD的分级Fontaine分期Rutherford分类分

期临床评估分

级分

类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失92PAD的分级Fontaine分期Rutherford分92PAD的治疗93PAD的治疗9393治疗方法94治疗方法9494五.糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率95五.糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一95发病因素神经病变感觉减退的末梢神经病变血管病变缺血加重足病变感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染96发病因素9696糖尿病足的危险因素病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变97糖尿病足的危险因素病史9797糖尿病足的危险因素神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色98糖尿病足的危险因素神经病变9898糖尿病足的危险因素皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜99糖尿病足的危险因素皮肤9999检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查100检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz10010g尼龙丝检查不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果10110g尼龙丝检查10110110g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种10210g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面102102128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)103128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉103定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效104定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育104糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37℃不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治105糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布105主要内容2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗主要内容2型糖尿病流行趋势与危害106EstimatedNumberofBariatricOperationsinUSA,19922003SteinbrookR.NEJM2004;350:1075-79AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurgery2007–205,000;2008–220,000EstimatedNumberofBariatric107胃减重手术概况截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病；中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目；我国糖尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6%以上。

胃减重手术概况截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧108手术分类限制性手术(Restrictive)吸收改变型手术(Malabsorptive)限制性和吸收改变型手术(Combinationofrestrictiveandmalabsorptive)手术分类限制性手术(Restrictive)109腹腔镜下可调节胃束带术(

LaparoscopicAdjustableGastricBand，LAGB)Stomachopeningcanbetightenedorloosenedovertimetochangethesizeofthepassage腹腔镜下可调节胃束带术(LaparoscopicAdju110胃旁路术(Roux-en-YGastricBypass，GBP)最常用的减肥术式将胃分离成上方的“小胃囊”(<30mL)和下方的“旷置胃囊”离断空肠将远端空肠移至上腹部与“小胃囊”吻合行近远端空肠吻合1993年开始行腹腔镜手术胃旁路术(Roux-en-YGastricBypass111糖尿病治疗现状与进展新讲课课件112手术疗效JAMA2004;292:1724–37.不同减肥术式T2DM缓解率手术治疗的缓解标准:术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L,2h血糖≤10mmol/L手术疗效JAMA2004;292:1724–37.不同减肥113洗脚时的水温要合适，低于37℃cn/2010《中国2型糖尿病防治指南》Diabetes2004;53:1187–94;Aaboeetal.大剂量多种口服药联合治疗肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。以下4项检查中如果任1项异常ADOPT(N=1441)2010;64(12):1619-31.α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂Alvarsson(N=39)糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展2004Apr;11(2):135-43.减肥术后糖尿病指标变化FBG、HbA1CHOMA-IR

INS用量口服药物用量洗脚时的水温要合适，低于37℃减肥术后糖尿病指标变化FBG、114JAMA2004;292:1724–37.减肥手术组与对照组5年发病率比较JAMA2004;292:1724–37.减肥手术组与对照115累积总死亡率示意图NEnglJMed2007;357:741-752累积总死亡率示意图NEnglJMed2007;357116肠道胰岛轴的两种假说后肠道学说前肠道学说肠道胰岛轴的两种假说后肠道学说117减肥手术治疗T2DM机制后肠道学说由Cummings等提出，GLP1和内分泌调节肽（PYY）水平在远段空肠，分布着大量的L细胞，主要分泌胰高糖素样多肽1（GLP1），通过肠道胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成与释放，改善外周组织对胰岛素敏感性。减肥手术治疗T2DM机制后肠道学说由Cummings等提出118预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：2010;160(1-2):8-19.低血糖和其他不良反应的潜在风险西格列汀12周

100mgOD(n=12;T2D)糖尿病慢性并发症治疗进展前肠道学说由Rubino等提出，使食物绕过十二指肠和近侧空肠，减少“胰岛抵抗因子”等物质的释放。UKPDS(N=1573)GLP-1(pmol/L)达峰时间:40–60分出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血IGT：2h血糖≥8.DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.T2DM肠促胰岛素变化T2DM肠促胰岛素作用GLP-1GIP正常预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：T2DM肠促胰岛素变119BPD、GBP减肥手术后肠促胰岛素变化

AnnInternMed.2009Jan20;150(2):94-103.GLP-1GIPBPD、GBP减肥手术后肠促胰岛素变化

AnnIntern120减肥手术后肠促胰岛素变化GBP减肥术后餐后GLP-1水平GLP-1空腹水平无变化GIP空腹水平无变化餐后GIP水平低而限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化OBESSURG（2009）19：217-229减肥手术后肠促胰岛素变化GBP餐后GLP-1水平GLP-1121肠道胰岛轴的两种假说后肠道学说前肠道学说肠道胰岛轴的两种假说后肠道学说122减肥手术治疗T2DM机制前肠道学说由Rubino等提出，使食物绕过十二指肠和近侧空肠，减少“胰岛抵抗因子”等物质的释放。在胃窦部和十二指肠及部分近段空肠，分布着大量的K细胞，食物刺激K细胞就分泌胰岛素抵抗因子。糖尿病患者的K细胞分泌亢进，使胰岛素生理活性降低；

胃转流手术通过胃减容术、胃肠吻合术、肠肠吻合术，改变了食物的生理流向，术后转流区K细胞不再接受食物刺激，停止分泌胰岛素抵抗因子，胰岛素抵抗现象消失，糖代谢恢复正常。减肥手术治疗T2DM机制前肠道学说由Rubino等提出，使123糖尿病治疗现状与进展新糖尿病治疗现状与进展新124（优选）糖尿病治疗现状与进展新（优选）糖尿病治疗现状与进展新125如血糖控制不达标(HbA1c≥7.体重增加(TZD、SU类、格列奈类)14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当VADT：大血管和微血管风险均未见减少#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心2008;24:29432952.触诊足背动脉和胫后动脉的搏动ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；科学出版社,2010年,第一版,9-10.有明显糖尿病性黄斑水肿微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血诊疗指南2013--个体化控糖目标注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法我国5次全国糖尿病流行病学调查情况126如血糖控制不达标(HbA1c≥7.注：*诊断标准为空腹血浆126中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升

患病率

(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/4.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率(%)127YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59

患病率

(%)IGTDM4.89.715.50369121518199419962007-2008中国2型糖尿病患病率形势严峻糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%YangW,BullMedRes,2002,311282011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6