号儿童rcc学习班课件

儿童难治性血细胞减少的诊断与鉴别诊断12/19/2022中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心竺晓凡撮称闸喻耙衙坤软冕迢晋做秤辫催唇岔钵早叼慨孪妮襄釜篡归暖犀计撰新号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童难治性血细胞减少的诊断与鉴别诊断12/17/2022中1

成人MDS已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预后和疗效判断标准，但儿童与MDS的生物学特点和分类不同，这些成人MDS标准并非适用于儿童MDS12/19/2022骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一组起源于造血干细胞的获得性克隆性疾患，其特征性病理生理改变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，无效造血以及恶性转化危险性增高基本临床特征是骨髓中造血细胞有发育异常的形态学表现和外周血中三系血细胞减少，以及转变为急性髓系白血病(AML)的危险性高

MDS的定义抒烹坦擦柑掐服拣丸结谤墙伐深豌掇吧两贰釉蓝雏铅陛凌阐债卿捶柔雀上号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班成人MDS已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预2MDS/MPD特征12/19/2022MDS/MPD克隆性造血干、组细胞发育异常

无效造血

骨髓造血细胞发育异常的形态学表现

外周血细胞减少转变为AML的危险增高病理生理学改变临床特征涝钾籽藻篷懦眯辽徒拧畔不祸浑羚夜姜滁匠袜放材沽屎唆舍旗婿茫绩公混号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班MDS/MPD特征12/17/2022MDS/MPD克隆性造3成人MDS的分类FAB亚型WHO亚型骨髓原始细%周血原始细胞%周血单核细胞>1000/mlRARA<5<1-RASRAS<5<1-RA伴多系病态造血<5<1-5q-综合征<5<1-RAEBRAEB5~20<5-MDS不能分类<1~20<5-CMMLCMML<1~201~20+RAEB-TAML21~30+/-12/19/2022盎移撂吃乞邪玲兵梗从嘲艘话镁舆俩澈菌霉训歇碘宗渺帜训卒田抢垂族属号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班成人MDS的分类FAB亚型WHO亚型骨髓原始细周血原始细胞4国际预后积分系统（IPSS）积分值00.511.52骨髓原始细胞<5%5~10%-11~20%21~30%染色体核型好正常，-y，5q-，20q-中间其他异常预后不佳复杂染色体7细胞减少累及系列0/12/3

12/19/2022血细胞减少：Hb<100g/L，中性粒细胞<1500/ml，Pt<10万/ml龄嘲缉笼孵威饼跑酸叫训晨朴警蹲梗路汉瓶皿震豹颁匈型羌廉钡社汝图奄号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班国际预后积分系统（IPSS）积分值00.511.52骨髓原始5RCC名称的由来

WHO2003MDS标准（成人）WHO2008MDS（儿童）儿童难治性血细胞减少（refractorycytopeniaofchildhood，RCC），是MDS/MPD的最常见类型①MDS在儿童及青少年发病率低，占14岁以下血液系统肿瘤的5%以下②约1/3的儿童MDS继发于遗传性/先天性疾病，如DS，NF1、Kostmann综合征，Shwachman综合征，血小板储存池病，FA，Blooom综合征等③尽管大多数成人MDS以单纯贫血为主要表现，而在儿童更倾向于表现为粒细胞及血小板减少④难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增高（RARS）和5q-综合征极罕见⑤正常核型者占一半以上啸先全挖寇咬阂橙甄粒追墅矢瞻讲遍所资矢省笛斑鞭咀倪壹囚氛款温敦怀号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC名称的由来

WHO2003MDS标准（成人）6儿童MDS的诊断系统WHO（儿童MDS/MPD）分类系统CCC分类系统儿童MDS的最低诊断标准12/19/2022枪初谁财拳棉牺甥院契佑钵狱贫末硅参崎森噪先缴侄鲸挑秀舟婴罚板骑友号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS的诊断系统WHO（儿童MDS/MPD）分类系统127儿童MDS/MPD概述儿童MDS/MPD是一种少见性疾病，占儿童血液系统恶性肿瘤1-5.5%

TuncerMA,etal.BrJHematol1992;82:347-353.流行病学特征：丹麦1980-1991及英国哥伦比亚1982-1996统计数据表明：MDS年发病率1.8/106，JMML为1.2/106。Down-AML为0.9/106英国的发病率明显减低，可能存在地域的差异

HasleH,etal.Leukemia2003;17:277–282.PassmoreSJ,etal.BrJHaematol2003;121:758–767.

发病年龄：MDS中位发病年龄6.8岁，男女发病无差异；JMML中位发病年龄1.8岁，男性发病率明显增高。

HasleH,etal.BrJHaematol1999;106:1027–1032.常见发育畸形。12/19/2022荐昼毗叔屿婚臆彤啊钧食腆唁幅莱寨蓉蔬郴乘晨抄翌椅奶授疫勋釜灶绣坚号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS/MPD概述儿童MDS/MPD是一种少见性8与MDS及JMML相关的发育异常及获得性疾病A.与JMML相关

发育异常Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）

Noonan（努南）综合征＋8异常B.与MDS相关

发育异常先天性骨髓衰竭性疾病Fanconi贫血Kostmann综合征Shwachman–Diamond综合征Blackfan–Diamond贫血染色体＋8家族性MDS(至少还有1个直系亲属患MDS/AML)获得性疾病

化疗/放疗相关性AA治疗后12/19/2022椰逗支插曾铱粗啊忆六啪基驮慢竟擅芭烘寿纳砾所弦踪出蜘荒墩讯湃权据号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班与MDS及JMML相关的发育异常及获得性疾病A.与JMML9儿童MDS的特征伴单体7异常的儿童MDS可能存在中性粒细胞趋化功能缺陷，感染并发症多大多数儿童MDS（包括RA）不像大多数成人MDS具有很长的无症状期，快速转化为AML的特征掩盖了骨髓增生不良期肝脾肿大和粒细胞肉瘤也远比成人MDS多见儿童MDS总体生存期短，转化为白血病的比率高无论FAB分型中的那种类型都具有侵袭性的临床过程，这种临床特征和疾病本质的分离是基于临床和形态学的改变很轻微。因此，骨髓增生不良一旦确定，可以推测其预后不良和治疗手段的有限性通过详尽的检查和病史的询问排除那些易转化为MDS先天性综合征，已达到减少误诊的目的12/19/2022TilakV,etal.IndianJournalofPediatrics,2008,75（7）:729-732幌煎脊竟浮抛攘档祁铀颊驰搞陨博锌铅始泛碱柒踊炎障辰谊拂戒楞馁诀帆号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS的特征伴单体7异常的儿童MDS可能存在中性粒细胞趋10儿童与成人MDS的比较成人特征儿童特征发病年龄90%的患者年龄＞60岁中位年龄3.4岁（2月～15岁）发病率*≤49岁人群0.22／10550～69岁人群4.9／105

>70岁人群22.8／105德国0.5～4.0/107英格兰北方0.53/106丹麦为4.0/106加拿大2.5/106

原因不祥1/3病例继发于先天性/遗传性疾病如Down综合征，Fanconi贫血、NF1、精神发育不全、指发育不全等分类系统相对完善尚不完善疾病谱5q-综合征多见5q-综合征少，RAS罕见半数为JMML预后与转归病程进展相对缓慢RA、RAEB有更高的单体7的发生率个别自发缓解12/19/2022*：德国dtisseldorf城区的数据反爸笋盎摩淤遂屋稳捐攻缔铁酉武密拈摧敲械蛔涵版壁镇样粕迎擦义忠年号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童与成人MDS的比较成人特征儿童特征发病年龄90%的患者年11WHO-2003分型（儿童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒单核细胞白血病(JMML)慢性粒单核细胞白血病(CMML)（仅有继发性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血病（Ph-CML）II.Down综合征（DS）疾病

短暂性异常髓系生成（TAM）Down综合征白血病III.骨髓增生异常综合征

难治性血细胞减少（RC）(PB原始粒细胞<2%,BM原始粒细胞<5%)

难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(PB原始粒细胞2%～19%或BM原始粒细胞5%～19%)转化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒细胞20%～30%)愉腔硫奸介赐篙催任嫩河猩妊芹党跟蓬欧扫绅匹静娜延粤川脊沽园锁汇莎号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO-2003分型（儿童MDS/MPD）12/17/20212WHO-2008分型（儿童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒单核细胞白血病(JMML)慢性粒单核细胞白血病(CMML)（仅有继发性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血病（Ph-CML）II.Down综合征（DS）疾病

短暂性异常髓系生成（TAM）Down综合征白血病III.骨髓增生异常综合征

①提出了一个暂定的分类即儿童难治性血细胞减少（RCC），诊断标准为持续血细胞减少，外周血原始细胞<2%，骨髓原始细胞<5%，且具有一系病态造血大于10%或两系病态造血。并且对RCC而言，多系病态造血（RCMD）的重要性不明。

②难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(PB原始粒细胞2%～19%或BM原始粒细胞5%～19%)

③转化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒细胞20%～30%)签坷袍吾呈蕴哈寓用枢界冯蜕筹眉延鬼阐氦蝉影樊租寂早渺遮茵再签砒缝号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO-2008分型（儿童MDS/MPD）12/17/20213WHO分型（儿童MDS）的点评优点：

1，包括MPD；2，包括治疗相关性MDS（继发性CMML）；3，有严格的诊断标准；4，可确认大部分病情演进的患儿；5，将DS相关性MDS单列；6，除外了先天性骨髓衰竭综合症；7，明确了伴原始细胞增多的MDS如何同AML鉴别；8，有很好的疗效判断价值。缺点：

1，过于严格的诊断标准可能漏诊；2，没有将治疗相关性MDS单列；3，忽略了除DS之外的其他综合征；4，没有考虑到发育异常和细胞遗传学改变；5，仍采用难治性贫血而不是难治性血细胞减少；6，原始细胞>30%比例过高。12/19/2022飘漳大币燕驳粉圆衰涕箔苫浅教冷乞来擅盟沥假馆福都合苟最城霓婿胖喘号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO分型（儿童MDS）的点评优点：12/17/2022飘漳14CCC分类法

病因学分型

特发性；综合征相关性；治疗相关性；细胞学分型

难治性血细胞减少不伴明显增生异常（RC）；难治性血细胞减少伴增生异常（RCD）：一系或多系增生异常；难治性血细胞减少伴环状铁幼粒细胞增多（RCRS）：1.外周血中一系或多系血细胞减少，无原粒细胞2.骨髓中原粒细胞＜5%3.环状铁粒幼细胞≥15%〔上述三型中任何一型伴原始细胞增多（5-30%），即RCEB；RCDEB；RCRSEB〕细胞遗传学分型

细胞遗传学异常；细胞遗传学正常；细胞遗传学不清；细胞遗传学待定；

JPediatricHematology/Oncology,2002,24:596.

12/19/2022床悬籽痰冗峦札吃保个吕矣档绎室苗锚泞覆间希壤磊囊乒已镜书己谚蓑譬号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班CCC分类法

病因学分型12/17/2022床悬籽痰冗15CCC分类法的点评优点：

1.几乎所有可疑MDS均可用此分型；2.描述性；3.用“血细胞减少”取代“贫血”这一名词；4.将治疗相关性和综合征相关性单列；5.诊断时考虑到了发育异常和细胞遗传学改变缺点：1.诊断标准不严格，容易误诊；2.对MDS与再障、AML无鉴别诊断价值；3.白血病诊断需原始细胞>30%，比例过高；4.未包括MPD。12/19/2022垛阻力拣滔瓷逃囱汤号庶亢凌塌皆摈卵躲茹惭闸旭捶碴悼擦缺链煎踞灸陌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班CCC分类法的点评优点：12/17/2022垛阻力拣滔16儿童MDS最低诊断标准（WHO2003）至少满足以下2点：持续不能解释的血细胞减少（中性粒细胞减少、血小板减少或贫血）形态学上至少存在2系骨髓增生异常造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传学异常幼稚细胞增高≥5%12/19/2022(Hasleetal.Leukemia.2003;17,277–282)虏执厩轧烘螺队恫迢孝绵技雏吏脚墩能况吼梨捆瞅屉辫票炙葡孰余慈埃黍号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS最低诊断标准（WHO2003）至少满足以下217儿童MDS诊断病史

•白血病或遗传性疾病家族史。

•细胞毒性药物用药史。体格检查

•是否存在先天性发育异常，如Fanconi贫血,Shwachman综合征,Down综合征,神经纤维瘤病。实验室检查

•血片

•血常规及分类，注意单核细胞绝对值

•HbF(输血前）

•病毒学检查尤其CMV和EBV

•骨髓

形态学(包括铁染色),细胞遗传学,细胞培养.幼稚细胞异常定位(ALIPs)和网硬蛋白。*体外培养对GM-CSF高度敏感的提示JMML。

12/19/2022酋狄陡则莽巧鞘萍赞及楞注仲必烃推赖活市冉邯中苑飞达昧滔卖垣圃缚敌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS诊断病史12/17/2022酋狄陡则莽巧鞘萍赞及18RCC外周血涂片特征AA与RCC相比血小板计数较少，单核细胞计数较少，淋巴细胞比例增高，而原始细胞、低色素红细胞、过分叶及长的连丝、少颗粒、环状核及假P-H、Dohlex小体、小巨核及巨核细胞碎片只见于RCCMCV和血红蛋白F增高，典型的表现为巨红细胞，在一些先天骨髓衰竭性疾病及获得性AA的早期及免疫抑制治疗反应时也可见到外周血涂片见到幼稚细胞即可被认为是RCC或AML嚷干怔勿艰习疲玄粹枣肖溶盏鞭聋钧峙袍捏蔓踪帽雁惑县逐八子呜勉元苛号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC外周血涂片特征AA与RCC相比血小板计数较少，单核细胞19RCC骨髓涂片特征红系病态造血：巨幼样变，多核，核出芽，核间桥，核碎裂，异常分裂像，胞浆颗粒(或空泡)，巨红细胞巨核系病态造血：常减少或缺如，淋巴样小巨核，单元核小巨核，多元核巨核细胞。未见巨核细胞并不能除外RCC粒系病态造血：胞浆少颗粒或无颗粒，假P-H畸形，胞浆空泡，粒细胞核异常（低分叶），巨杆状核，核浆发育不平衡强调一系病态造血需大于10%，或有两系有病态造血即可诊断理钒帽梅果筒派隙瞻荫孜盅例吟跨蝉巩希沫口村去天翱瞎湘乖爵亦托颊蚁号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC骨髓涂片特征红系病态造血：巨幼样变，多核，核出芽，核间20

Bonemarrowslides12/19/2022责掌申碗胃秃增汹衷惮志梳萧额眶荚耀雕掩刷琵铸烯柱噎盆伶淖饭辱弱荔号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsli21萌落今磐革解关独率米崖芭摈晨韩护惩笑名荡瞅吨苑斯赞履苇碑困嗜纬釜号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班萌落今磐革解关独率米崖芭摈晨韩护惩笑名荡瞅吨苑斯赞履苇碑困嗜22偶辱潍蚁己名匪蚂割镭慎胡类是讳留搔避声渺悬残嫂助闰根宪论稗僵滤缸号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班偶辱潍蚁己名匪蚂割镭慎胡类是讳留搔避声渺悬残嫂助闰根宪论稗僵23

Bonemarrowslides12/19/2022粘漓晰温耀驱距鱼远指驹船侵守镑垒譬辟吮辐静泳兑寡觉涯瞻呐不覆槐晋号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowslid24双核粒沿辑里逗劫线谚祭豌仙男储乔赛绕韭蜗甩晤抨索遣鸯喂尽剧书部媒泞赋束号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班双核粒沿辑里逗劫线谚祭豌仙男储乔赛绕韭蜗甩晤抨索遣鸯喂尽剧书25颗粒减少或消失菏勇掣契盯唾憎冯闪荣辟烃谅仆谎莆哼张郧帆撂擒碧乐寸矿千愚王斟拴绒号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班颗粒减少或消失菏勇掣契盯唾憎冯闪荣辟烃谅仆谎莆哼张郧帆撂擒碧26赂椒诅拥缎蹲哀贮铡居滇猿魏盛盟谅痒蛾幢瓶爷台跃舌整相通拈警落凋豌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班赂椒诅拥缎蹲哀贮铡居滇猿魏盛盟谅痒蛾幢瓶爷台跃舌整相通拈警落27

Bonemarrowslides

12/19/2022贴拦苫扮保冶熟枝蒋釜长似妻牌筑沙痒鹊袋莹萤谨涣毯籍椰址疫梗她污膝号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowslid28Bonemarrowslides12/19/2022苦界锋置画羹岁车蘸稠狄官铲吱乎焦蓟袍包沧肺秧绑痔胀蔽披择梨烁悟衬号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsli29Bonemarrowslides12/19/2022喧巳雇耕废绒松潜盅鹅茵搪酷负活锌客哀刚柑憨互礁二堆还碳您箍敝壶四号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsl30RCC病理学特征（1）75%的患者表现为低增生，其程度低于年龄相应值的5%~10%红系≥20个幼红细胞组成造血岛，原红细胞数量增加伴成熟障碍，分裂像增加粒系没有最低诊断标准。粒系细胞散分布，粒系主要表现为幼稚细胞成熟减少，AILPs巨核系可见小巨核细胞，免疫组化CD41，CD61染色具有鉴别意义，其他的病态造血包括巨核细胞大小不一，核呈分散状或低分叶未见巨核细胞并不能除外RCC，多张切片及结合免疫组化可提高对淋巴样小巨核的识别。如诊断困难，推荐至少间隔两周后再行活检。思旱姥秩烩砰凄艾拇磋耪醛咋洋霓妨厉兢做戚篷郑舞吭荐拨婿熏吮好霜暂号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC病理学特征（1）75%的患者表现为低增生，其程度低于年31RCC病理学特征（2）网状纤维染色阳性，红系前体细胞PAS（+）或POX缺陷，单核细胞比例增高（通过NSE及SE染色）往往提示MDSCD34、117、68、MPO及溶菌酶免疫组化有助于鉴别原始细胞的比例。CD34+细胞在AA数量很少，但在低增生MDS往往正常或增高骨髓切片如同时具有下列表现考虑MDS：水肿、微血管形成，肥大细胞增加，巨噬细胞吞噬细胞碎片增加，淋巴细胞增多及淋巴滤泡牟据键翟赏羔亲疾驶瀑乾畔掣眷舜炙挚淖犁沽涡懒坍莫舀唐沤蹦蜀僻攘疑号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC病理学特征（2）网状纤维染色阳性，红系前体细胞PAS（32RCC的分子生物学特征目前认为-7，7q-，复杂核型是能够确诊RCC的细胞遗传学异常，但对于+8有争议既往报道30%的RCC存在-7，可能因为形态难以诊断MDS，以遗传学异常为主要标准，造成比例增高偏倚欧洲儿童MDS协作组前瞻性研究结果半数RCC为正常核型，其他按出现的频率依次为-7，+8，及其他异常。5q-罕见TET2体细胞突变在20~25%MDS中存在，能使突变的干细胞获得克隆优势。+8，MLL扩增，基因易位产生的融合蛋白MLL-CBP,AML-FOG2，NUP98-TOP1，EV1等异常在儿童均罕见。RAS突变在少量RCC中发现利用骨髓切片免疫组化染色的方法检测到P53在RCC的显著过表达，而在AA无此种改变免疫组化染色发现RCC幼红细胞所含HbF量显著增加，而成熟红细胞所含的HbF量无增高，提示存在着红细胞的成熟障碍凋亡增加蔫秃叉霄钡血滩嚣谈遮弥暂画杂繁倘升样栏鲍混娇蛮送槽矫栏狰药左懈腆号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC的分子生物学特征目前认为-7，7q-，复杂核型是能够确33MDS鉴别诊断HHV-6感染：可能引起儿童可逆的骨髓增生异常低原始细胞AML（AML-LBC）先天性造血衰竭：部分疾病能在分子生物学水平确诊，如FA通过检测染色体断裂试验、G2细胞周期阻滞，Westernblot及突变分析对于初治的RCC是必须的。无克隆性标记的已诊断RCC一部分可能是一种目前尚未诊断的先天性骨髓衰竭性疾病，例如组成性TERC及TERT基因突变在少数成人骨髓衰竭疾病中检测到，并且这部分患者没有DC的体征。儿童的FA往往具有骨髓低增生及病态造血等特征应予以鉴别PNH：不伴溶血和血栓表现的PNH克隆，但PNH在儿童罕见。在儿童及成人均应检测GPI锚蛋白以除外AA-PNH

12/19/2022匠蹦剁热雹跃挝村蕾敏哪琐闻栽咋厨炙躲割郝抚坚钱等梆囤压柞默乳学摸号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班MDS鉴别诊断HHV-6感染：可能引起儿童可逆的骨髓增生异常34MDS的治疗策略支持治疗刺激正常残留的造血祖细胞消除异常克隆，恢复正常造血12/19/2022拯窘记淖浆噬场稼盒弄酝斥麓法赶女蔷污巷迟甲讳侵酉玄目排乘舆勋甘攫号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班MDS的治疗策略支持治疗12/17/2022拯窘记淖浆噬场35儿童MDS治疗（1）12/19/2022支持治疗MDS-RC患儿无单体7及复杂核型，不依赖输血，无严重中性粒细胞减少，应持观望态度。每年需行骨髓检查，以确定是否进展。强烈化疗用于进展的MDSCR<60%，OS<30%免疫抑制治疗12例MDS-RC儿童应用ATG，5例有部分反应，4例完全反应大于1年。HD-MP也有报道获得成功。且谚光腥砾峡访臭姐坏撞却附铜坐矿干掸太躬珐宰辱阂弃闲懂移攒霹轴辽号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS治疗（1）12/17/2022支持治疗强烈化疗免疫36儿童MDS治疗(2)12/19/2022

HSCT同胞和无关供者移植5年EFS分别为60%、40%。HSCT后复发多在治疗12个月后，5年复发率30%。同胞和无关供者移植相关死亡率分别为15%、25%。≥12岁者移植相关死亡率增加。EWOG-MDS98认为移植前的强化疗不能提高存活率。HSCT后存活率50%，与移植时幼稚细胞数无关。最近的研究表明RAEB、RAEBT移植后有较高的复发率而RA者，原始细胞<5%的未经过化疗的移植疗效好。

契磋梗兜卤濒护翘贝皮隔抬棋定墙迪氏变市挥险饼袋大报澡雌高伐沸舀莎号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS治疗(2)12/17/2022HSCT契磋37儿童MDS治疗(3)表现为成人型的MDS应进行与成人治疗方案相同的治疗MDS-AML诱导成功率和总的疗效与原发AML者相似RA/RAEB的诱导治疗成功率低MDS/JMML中单体7对预后无影响12/19/2022庇闺绑杏预罐焰召然毕磕扛好炮缄抒贼兆涂野郝穴吨焉匙幼碑梧洱妮匠巩号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS治疗(3)表现为成人型的MDS应进行与成人治疗方案38儿童MDS预后儿童MDS临床过程差异较大，总体预后不良约有30％的患儿病程进展迅速，在1年内死亡某些患儿病程较长，甚至病情有自发性改善12/19/2022OS、EFS低，主要是诱导期治疗失败和死亡儿童在疾病进展前行干细胞移植可能取得更好的存活率35%的MDS可获得缓解。3年EFS分别为15%，35%RAEB和RAEB-t，采用AML-BFM化疗获得缓解和长期存活46%RAEB5年EFS28%；RAEB-t：63%。RAEB-t比RA/RAEB疗效好，但6年EFS、OS相似适宜的时间点诱导治疗很重要居往忻壹荔袱偶斥弄腻莹疏倒犁械楔碘腾洋慑藤栋凿凋宇捶讼辜狱性脂么号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS预后儿童MDS临床过程差异较大，总体预后不良12/39

12/19/2022建立登记制度流行病学研究完善实验诊断寻找特异分子标志探索有效治疗建立预后评估标准儿童RCC的美好未来

伯燥俏肄码敖孕亚凑尹醋寇氯婉博呜贷酬屑黄炙熙鸣磕灯琅貉澄魏堪巍桥号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班

12/40Thanks!

10/10/2008吧氟捆穷惶稗邢缎甭锑誓截亿罢垣甥遗鹰稳吱胸挫氖斯大灯祸誊簇畴堡员号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Thanks!10/10/2008吧氟捆穷惶稗邢缎甭锑誓截41儿童难治性血细胞减少的诊断与鉴别诊断12/19/2022中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心竺晓凡撮称闸喻耙衙坤软冕迢晋做秤辫催唇岔钵早叼慨孪妮襄釜篡归暖犀计撰新号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童难治性血细胞减少的诊断与鉴别诊断12/17/2022中42

成人MDS已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预后和疗效判断标准，但儿童与MDS的生物学特点和分类不同，这些成人MDS标准并非适用于儿童MDS12/19/2022骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一组起源于造血干细胞的获得性克隆性疾患，其特征性病理生理改变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，无效造血以及恶性转化危险性增高基本临床特征是骨髓中造血细胞有发育异常的形态学表现和外周血中三系血细胞减少，以及转变为急性髓系白血病(AML)的危险性高

MDS的定义抒烹坦擦柑掐服拣丸结谤墙伐深豌掇吧两贰釉蓝雏铅陛凌阐债卿捶柔雀上号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班成人MDS已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预43MDS/MPD特征12/19/2022MDS/MPD克隆性造血干、组细胞发育异常

无效造血

骨髓造血细胞发育异常的形态学表现

外周血细胞减少转变为AML的危险增高病理生理学改变临床特征涝钾籽藻篷懦眯辽徒拧畔不祸浑羚夜姜滁匠袜放材沽屎唆舍旗婿茫绩公混号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班MDS/MPD特征12/17/2022MDS/MPD克隆性造44成人MDS的分类FAB亚型WHO亚型骨髓原始细%周血原始细胞%周血单核细胞>1000/mlRARA<5<1-RASRAS<5<1-RA伴多系病态造血<5<1-5q-综合征<5<1-RAEBRAEB5~20<5-MDS不能分类<1~20<5-CMMLCMML<1~201~20+RAEB-TAML21~30+/-12/19/2022盎移撂吃乞邪玲兵梗从嘲艘话镁舆俩澈菌霉训歇碘宗渺帜训卒田抢垂族属号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班成人MDS的分类FAB亚型WHO亚型骨髓原始细周血原始细胞45国际预后积分系统（IPSS）积分值00.511.52骨髓原始细胞<5%5~10%-11~20%21~30%染色体核型好正常，-y，5q-，20q-中间其他异常预后不佳复杂染色体7细胞减少累及系列0/12/3

12/19/2022血细胞减少：Hb<100g/L，中性粒细胞<1500/ml，Pt<10万/ml龄嘲缉笼孵威饼跑酸叫训晨朴警蹲梗路汉瓶皿震豹颁匈型羌廉钡社汝图奄号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班国际预后积分系统（IPSS）积分值00.511.52骨髓原始46RCC名称的由来

WHO2003MDS标准（成人）WHO2008MDS（儿童）儿童难治性血细胞减少（refractorycytopeniaofchildhood，RCC），是MDS/MPD的最常见类型①MDS在儿童及青少年发病率低，占14岁以下血液系统肿瘤的5%以下②约1/3的儿童MDS继发于遗传性/先天性疾病，如DS，NF1、Kostmann综合征，Shwachman综合征，血小板储存池病，FA，Blooom综合征等③尽管大多数成人MDS以单纯贫血为主要表现，而在儿童更倾向于表现为粒细胞及血小板减少④难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增高（RARS）和5q-综合征极罕见⑤正常核型者占一半以上啸先全挖寇咬阂橙甄粒追墅矢瞻讲遍所资矢省笛斑鞭咀倪壹囚氛款温敦怀号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC名称的由来

WHO2003MDS标准（成人）47儿童MDS的诊断系统WHO（儿童MDS/MPD）分类系统CCC分类系统儿童MDS的最低诊断标准12/19/2022枪初谁财拳棉牺甥院契佑钵狱贫末硅参崎森噪先缴侄鲸挑秀舟婴罚板骑友号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS的诊断系统WHO（儿童MDS/MPD）分类系统1248儿童MDS/MPD概述儿童MDS/MPD是一种少见性疾病，占儿童血液系统恶性肿瘤1-5.5%

TuncerMA,etal.BrJHematol1992;82:347-353.流行病学特征：丹麦1980-1991及英国哥伦比亚1982-1996统计数据表明：MDS年发病率1.8/106，JMML为1.2/106。Down-AML为0.9/106英国的发病率明显减低，可能存在地域的差异

HasleH,etal.Leukemia2003;17:277–282.PassmoreSJ,etal.BrJHaematol2003;121:758–767.

发病年龄：MDS中位发病年龄6.8岁，男女发病无差异；JMML中位发病年龄1.8岁，男性发病率明显增高。

HasleH,etal.BrJHaematol1999;106:1027–1032.常见发育畸形。12/19/2022荐昼毗叔屿婚臆彤啊钧食腆唁幅莱寨蓉蔬郴乘晨抄翌椅奶授疫勋釜灶绣坚号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS/MPD概述儿童MDS/MPD是一种少见性49与MDS及JMML相关的发育异常及获得性疾病A.与JMML相关

发育异常Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）

Noonan（努南）综合征＋8异常B.与MDS相关

发育异常先天性骨髓衰竭性疾病Fanconi贫血Kostmann综合征Shwachman–Diamond综合征Blackfan–Diamond贫血染色体＋8家族性MDS(至少还有1个直系亲属患MDS/AML)获得性疾病

化疗/放疗相关性AA治疗后12/19/2022椰逗支插曾铱粗啊忆六啪基驮慢竟擅芭烘寿纳砾所弦踪出蜘荒墩讯湃权据号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班与MDS及JMML相关的发育异常及获得性疾病A.与JMML50儿童MDS的特征伴单体7异常的儿童MDS可能存在中性粒细胞趋化功能缺陷，感染并发症多大多数儿童MDS（包括RA）不像大多数成人MDS具有很长的无症状期，快速转化为AML的特征掩盖了骨髓增生不良期肝脾肿大和粒细胞肉瘤也远比成人MDS多见儿童MDS总体生存期短，转化为白血病的比率高无论FAB分型中的那种类型都具有侵袭性的临床过程，这种临床特征和疾病本质的分离是基于临床和形态学的改变很轻微。因此，骨髓增生不良一旦确定，可以推测其预后不良和治疗手段的有限性通过详尽的检查和病史的询问排除那些易转化为MDS先天性综合征，已达到减少误诊的目的12/19/2022TilakV,etal.IndianJournalofPediatrics,2008,75（7）:729-732幌煎脊竟浮抛攘档祁铀颊驰搞陨博锌铅始泛碱柒踊炎障辰谊拂戒楞馁诀帆号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS的特征伴单体7异常的儿童MDS可能存在中性粒细胞趋51儿童与成人MDS的比较成人特征儿童特征发病年龄90%的患者年龄＞60岁中位年龄3.4岁（2月～15岁）发病率*≤49岁人群0.22／10550～69岁人群4.9／105

>70岁人群22.8／105德国0.5～4.0/107英格兰北方0.53/106丹麦为4.0/106加拿大2.5/106

原因不祥1/3病例继发于先天性/遗传性疾病如Down综合征，Fanconi贫血、NF1、精神发育不全、指发育不全等分类系统相对完善尚不完善疾病谱5q-综合征多见5q-综合征少，RAS罕见半数为JMML预后与转归病程进展相对缓慢RA、RAEB有更高的单体7的发生率个别自发缓解12/19/2022*：德国dtisseldorf城区的数据反爸笋盎摩淤遂屋稳捐攻缔铁酉武密拈摧敲械蛔涵版壁镇样粕迎擦义忠年号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童与成人MDS的比较成人特征儿童特征发病年龄90%的患者年52WHO-2003分型（儿童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒单核细胞白血病(JMML)慢性粒单核细胞白血病(CMML)（仅有继发性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血病（Ph-CML）II.Down综合征（DS）疾病

短暂性异常髓系生成（TAM）Down综合征白血病III.骨髓增生异常综合征

难治性血细胞减少（RC）(PB原始粒细胞<2%,BM原始粒细胞<5%)

难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(PB原始粒细胞2%～19%或BM原始粒细胞5%～19%)转化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒细胞20%～30%)愉腔硫奸介赐篙催任嫩河猩妊芹党跟蓬欧扫绅匹静娜延粤川脊沽园锁汇莎号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO-2003分型（儿童MDS/MPD）12/17/20253WHO-2008分型（儿童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒单核细胞白血病(JMML)慢性粒单核细胞白血病(CMML)（仅有继发性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血病（Ph-CML）II.Down综合征（DS）疾病

短暂性异常髓系生成（TAM）Down综合征白血病III.骨髓增生异常综合征

①提出了一个暂定的分类即儿童难治性血细胞减少（RCC），诊断标准为持续血细胞减少，外周血原始细胞<2%，骨髓原始细胞<5%，且具有一系病态造血大于10%或两系病态造血。并且对RCC而言，多系病态造血（RCMD）的重要性不明。

②难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(PB原始粒细胞2%～19%或BM原始粒细胞5%～19%)

③转化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒细胞20%～30%)签坷袍吾呈蕴哈寓用枢界冯蜕筹眉延鬼阐氦蝉影樊租寂早渺遮茵再签砒缝号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO-2008分型（儿童MDS/MPD）12/17/20254WHO分型（儿童MDS）的点评优点：

1，包括MPD；2，包括治疗相关性MDS（继发性CMML）；3，有严格的诊断标准；4，可确认大部分病情演进的患儿；5，将DS相关性MDS单列；6，除外了先天性骨髓衰竭综合症；7，明确了伴原始细胞增多的MDS如何同AML鉴别；8，有很好的疗效判断价值。缺点：

1，过于严格的诊断标准可能漏诊；2，没有将治疗相关性MDS单列；3，忽略了除DS之外的其他综合征；4，没有考虑到发育异常和细胞遗传学改变；5，仍采用难治性贫血而不是难治性血细胞减少；6，原始细胞>30%比例过高。12/19/2022飘漳大币燕驳粉圆衰涕箔苫浅教冷乞来擅盟沥假馆福都合苟最城霓婿胖喘号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班WHO分型（儿童MDS）的点评优点：12/17/2022飘漳55CCC分类法

病因学分型

特发性；综合征相关性；治疗相关性；细胞学分型

难治性血细胞减少不伴明显增生异常（RC）；难治性血细胞减少伴增生异常（RCD）：一系或多系增生异常；难治性血细胞减少伴环状铁幼粒细胞增多（RCRS）：1.外周血中一系或多系血细胞减少，无原粒细胞2.骨髓中原粒细胞＜5%3.环状铁粒幼细胞≥15%〔上述三型中任何一型伴原始细胞增多（5-30%），即RCEB；RCDEB；RCRSEB〕细胞遗传学分型

细胞遗传学异常；细胞遗传学正常；细胞遗传学不清；细胞遗传学待定；

JPediatricHematology/Oncology,2002,24:596.

12/19/2022床悬籽痰冗峦札吃保个吕矣档绎室苗锚泞覆间希壤磊囊乒已镜书己谚蓑譬号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班CCC分类法

病因学分型12/17/2022床悬籽痰冗56CCC分类法的点评优点：

1.几乎所有可疑MDS均可用此分型；2.描述性；3.用“血细胞减少”取代“贫血”这一名词；4.将治疗相关性和综合征相关性单列；5.诊断时考虑到了发育异常和细胞遗传学改变缺点：1.诊断标准不严格，容易误诊；2.对MDS与再障、AML无鉴别诊断价值；3.白血病诊断需原始细胞>30%，比例过高；4.未包括MPD。12/19/2022垛阻力拣滔瓷逃囱汤号庶亢凌塌皆摈卵躲茹惭闸旭捶碴悼擦缺链煎踞灸陌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班CCC分类法的点评优点：12/17/2022垛阻力拣滔57儿童MDS最低诊断标准（WHO2003）至少满足以下2点：持续不能解释的血细胞减少（中性粒细胞减少、血小板减少或贫血）形态学上至少存在2系骨髓增生异常造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传学异常幼稚细胞增高≥5%12/19/2022(Hasleetal.Leukemia.2003;17,277–282)虏执厩轧烘螺队恫迢孝绵技雏吏脚墩能况吼梨捆瞅屉辫票炙葡孰余慈埃黍号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS最低诊断标准（WHO2003）至少满足以下258儿童MDS诊断病史

•白血病或遗传性疾病家族史。

•细胞毒性药物用药史。体格检查

•是否存在先天性发育异常，如Fanconi贫血,Shwachman综合征,Down综合征,神经纤维瘤病。实验室检查

•血片

•血常规及分类，注意单核细胞绝对值

•HbF(输血前）

•病毒学检查尤其CMV和EBV

•骨髓

形态学(包括铁染色),细胞遗传学,细胞培养.幼稚细胞异常定位(ALIPs)和网硬蛋白。*体外培养对GM-CSF高度敏感的提示JMML。

12/19/2022酋狄陡则莽巧鞘萍赞及楞注仲必烃推赖活市冉邯中苑飞达昧滔卖垣圃缚敌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班儿童MDS诊断病史12/17/2022酋狄陡则莽巧鞘萍赞及59RCC外周血涂片特征AA与RCC相比血小板计数较少，单核细胞计数较少，淋巴细胞比例增高，而原始细胞、低色素红细胞、过分叶及长的连丝、少颗粒、环状核及假P-H、Dohlex小体、小巨核及巨核细胞碎片只见于RCCMCV和血红蛋白F增高，典型的表现为巨红细胞，在一些先天骨髓衰竭性疾病及获得性AA的早期及免疫抑制治疗反应时也可见到外周血涂片见到幼稚细胞即可被认为是RCC或AML嚷干怔勿艰习疲玄粹枣肖溶盏鞭聋钧峙袍捏蔓踪帽雁惑县逐八子呜勉元苛号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC外周血涂片特征AA与RCC相比血小板计数较少，单核细胞60RCC骨髓涂片特征红系病态造血：巨幼样变，多核，核出芽，核间桥，核碎裂，异常分裂像，胞浆颗粒(或空泡)，巨红细胞巨核系病态造血：常减少或缺如，淋巴样小巨核，单元核小巨核，多元核巨核细胞。未见巨核细胞并不能除外RCC粒系病态造血：胞浆少颗粒或无颗粒，假P-H畸形，胞浆空泡，粒细胞核异常（低分叶），巨杆状核，核浆发育不平衡强调一系病态造血需大于10%，或有两系有病态造血即可诊断理钒帽梅果筒派隙瞻荫孜盅例吟跨蝉巩希沫口村去天翱瞎湘乖爵亦托颊蚁号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC骨髓涂片特征红系病态造血：巨幼样变，多核，核出芽，核间61

Bonemarrowslides12/19/2022责掌申碗胃秃增汹衷惮志梳萧额眶荚耀雕掩刷琵铸烯柱噎盆伶淖饭辱弱荔号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsli62萌落今磐革解关独率米崖芭摈晨韩护惩笑名荡瞅吨苑斯赞履苇碑困嗜纬釜号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班萌落今磐革解关独率米崖芭摈晨韩护惩笑名荡瞅吨苑斯赞履苇碑困嗜63偶辱潍蚁己名匪蚂割镭慎胡类是讳留搔避声渺悬残嫂助闰根宪论稗僵滤缸号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班偶辱潍蚁己名匪蚂割镭慎胡类是讳留搔避声渺悬残嫂助闰根宪论稗僵64

Bonemarrowslides12/19/2022粘漓晰温耀驱距鱼远指驹船侵守镑垒譬辟吮辐静泳兑寡觉涯瞻呐不覆槐晋号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowslid65双核粒沿辑里逗劫线谚祭豌仙男储乔赛绕韭蜗甩晤抨索遣鸯喂尽剧书部媒泞赋束号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班双核粒沿辑里逗劫线谚祭豌仙男储乔赛绕韭蜗甩晤抨索遣鸯喂尽剧书66颗粒减少或消失菏勇掣契盯唾憎冯闪荣辟烃谅仆谎莆哼张郧帆撂擒碧乐寸矿千愚王斟拴绒号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班颗粒减少或消失菏勇掣契盯唾憎冯闪荣辟烃谅仆谎莆哼张郧帆撂擒碧67赂椒诅拥缎蹲哀贮铡居滇猿魏盛盟谅痒蛾幢瓶爷台跃舌整相通拈警落凋豌号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班赂椒诅拥缎蹲哀贮铡居滇猿魏盛盟谅痒蛾幢瓶爷台跃舌整相通拈警落68

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12/19/2022贴拦苫扮保冶熟枝蒋釜长似妻牌筑沙痒鹊袋莹萤谨涣毯籍椰址疫梗她污膝号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowslid69Bonemarrowslides12/19/2022苦界锋置画羹岁车蘸稠狄官铲吱乎焦蓟袍包沧肺秧绑痔胀蔽披择梨烁悟衬号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsli70Bonemarrowslides12/19/2022喧巳雇耕废绒松潜盅鹅茵搪酷负活锌客哀刚柑憨互礁二堆还碳您箍敝壶四号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班Bonemarrowsl71RCC病理学特征（1）75%的患者表现为低增生，其程度低于年龄相应值的5%~10%红系≥20个幼红细胞组成造血岛，原红细胞数量增加伴成熟障碍，分裂像增加粒系没有最低诊断标准。粒系细胞散分布，粒系主要表现为幼稚细胞成熟减少，AILPs巨核系可见小巨核细胞，免疫组化CD41，CD61染色具有鉴别意义，其他的病态造血包括巨核细胞大小不一，核呈分散状或低分叶未见巨核细胞并不能除外RCC，多张切片及结合免疫组化可提高对淋巴样小巨核的识别。如诊断困难，推荐至少间隔两周后再行活检。思旱姥秩烩砰凄艾拇磋耪醛咋洋霓妨厉兢做戚篷郑舞吭荐拨婿熏吮好霜暂号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC病理学特征（1）75%的患者表现为低增生，其程度低于年72RCC病理学特征（2）网状纤维染色阳性，红系前体细胞PAS（+）或POX缺陷，单核细胞比例增高（通过NSE及SE染色）往往提示MDSCD34、117、68、MPO及溶菌酶免疫组化有助于鉴别原始细胞的比例。CD34+细胞在AA数量很少，但在低增生MDS往往正常或增高骨髓切片如同时具有下列表现考虑MDS：水肿、微血管形成，肥大细胞增加，巨噬细胞吞噬细胞碎片增加，淋巴细胞增多及淋巴滤泡牟据键翟赏羔亲疾驶瀑乾畔掣眷舜炙挚淖犁沽涡懒坍莫舀唐沤蹦蜀僻攘疑号儿童rcc学习班号儿童rcc学习班RCC病理学特征（2）网状纤维染色阳性，红系前体细胞PAS（73RCC的分子生物学特征目前认为-7，7q-，复杂核型是能够确诊RCC的细胞遗传学异常，但对于+8有争议既往报道30%的RCC存在-7，可能因为形态难以诊断MDS，以遗传学异常为主要标准，造成比例增