妊娠期糖尿病课件-003

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症↑，婴儿死亡↑；概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；2定义糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病定义糖尿病合并妊娠：3妊娠期糖代谢的特点相对血糖↓，游离脂肪酸↑孕妇空腹血糖较非孕妇低，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸↑；肾血流量↑，肾小球滤过率↑肾小管对葡萄糖吸收↓；血浆中葡萄糖/胰岛素比值↓，且随孕周进展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代谢的特点相对血糖↓，游离脂肪酸↑4妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期5妊娠期隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；

妊娠期隐性糖尿病显性化；6分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；7产褥期

胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；产褥期8孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响9对孕妇的影响流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病率↑，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产↑，产后出血↑；早产↑，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期→胎儿畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遗症；对孕妇的影响流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹10对胎儿的影响围产儿死亡率高胎儿高血糖→胎盘血氧供量↓→胎儿机体耗氧↑缺氧胎死宫内；酮症酸中毒→胎儿死亡率↑合并症↑→胎儿宫内缺氧新生儿病率↑早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：早产率10-25%；对胎儿的影响围产儿死亡率高11对新生儿的影响新生儿低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸↑心率↑心脏杂音；对新生儿的影响新生儿低血糖↑，50%-75%；12高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（体重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：13临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重＞90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；14实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；空腹血糖两次≧，诊断为糖尿病OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；15目的及意义筛查时机筛查方法结果判断

妊娠期糖尿病的筛查目的及意义妊娠期糖尿病的筛查16目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；

目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，17筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；18注意事项2

妊娠24-28周75g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：

“三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，补充诊断！注意事项219OGTT方法：OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判断OGTT结果。OGTT方法：20OGTT结果空腹≦1h≦10mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病OGTT结果空腹≦21分期分期

依据A

A1:A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食控制需胰岛素B显性糖尿病，发病年龄＞20岁，病程＜10年，无血管病变C发病年龄10-20岁，或病程10-20年，无血管病变D发病年龄＜10岁，或病程≧20年，合并单纯性视网膜病变E高血压病变F肾脏病变，尿蛋白＞500mg/dR增生性视网膜病变或玻璃体出血H糖尿病性心脏病T有肾移植史分期分期依据A22治疗孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖---糖化血红蛋白正常，停降糖药；治疗孕前咨询23治疗原则尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后2h血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；新生儿重点监护；治疗原则24内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗25饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白质25%，100g/d脂肪20%-25%，适当脂肪主食少量多餐，每日5-6餐标准体重不同，每日总热量不同饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡26饮食控制目标足够营养；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；饮食控制目标足够营养；27标准血糖值

单位：mmol/L（mg/dl)

类别

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜间4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)标准血糖值单位：mmol/L（mg/dl)28注意

由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；注意由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，29运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；30胰岛素的应用1用量随孕周↑而↑，28-30周早：

晚：

早：目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白≦6.0%胰岛素的应用1用量随孕周↑而↑，28-30周31胰岛素应用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同种类胰岛素用法种类剂型途径起效时间（h）高峰时间（h）药效维持（h）给药时机（h）短效普通RI静脉立即0.52有酮体皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白锌RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰岛素应用2餐前---短效，种类剂型途径起效时间高峰时间（32胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚两次短效：三餐前胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前33产程处理分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理产程处理分娩时机34分娩时机糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宫内↑＜37周，新生儿死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不满意、伴血管病变或合并症监测胎盘功能，如果↓，促胎肺成熟后及时终止妊娠

分娩时机糖尿病合并妊娠：35分娩方式GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；

GDM剖宫产率，国外50%-80%分娩方式GDM不是剖宫产指征；36注意阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；注意阴道分娩停用长效胰岛素；37分娩期处理1一般处理休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；分娩期处理1一般处理38分娩期处理2阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖＞，静滴RI1.25U/h

血糖，静滴RI1.5U/h

血糖＞，静滴RI2U/h分娩期处理2阴道分娩39剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持；

剖宫产40产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；41新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难紫绀、抽搐、休克----立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；42酮症酸中毒的诊断烦躁；血糖＞；尿酮体（+++），血酮体↑5倍；PH＜；CO2CP＜；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）为安全

酮症酸中毒的诊断烦躁；43酮症酸中毒的治疗补液，NS、5%GS、纠正低血容量；血糖＞，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；酮症酸中毒的治疗补液，NS、5%GS、纠正低血容量；44远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；＜，23%

＞，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；再次妊娠：5%GDM5年内发生；母亲有DM史，GDM5年后发病率高；父亲有DM史，GDM5年后发病，3倍；

远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；45病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院饮食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-1623:20主因22:40阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周O46专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300g，内诊宫颈质软，消90%，宫口居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫颈评分8分专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300472012-10-1622:20入院，内诊查宫口未开，宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快速血糖，急查血常规及CRP2012-10-177:30内诊查宫口开4+cm，S，LOA，定临产时间为3：008:30内诊查宫口开9+，S+1，ROT9:00内诊查宫口开全，S+2，ROA测快速血糖10:20自娩一男婴，身长51cm，体重3610g，胎盘胎膜娩出完整，后羊水约150ml，出血共300ml2012-10-1622:20入院，内诊查宫口未开，宫48谢谢谢谢49妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理50概述妊娠合并糖尿病的筛查及诊断孕前准备产后保健及新生儿的处理目录CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的筛查及诊断孕前准备产后保健及新生儿的处理51PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次发现的血糖升高达到了糖尿病的诊断标准妊娠期间发生的糖代谢异常且血糖没有达到糖尿病的诊断标准妊娠合并糖尿病的定义PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并52空腹血糖偏低胰岛素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰岛素酶：胎盘可产生胰岛素降解物餐后高血糖和糖耐量损害肾糖阈下降正常妊娠糖代谢特点空腹血糖偏低正常妊娠糖代谢特点53一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同阶段，对于糖尿病的影响不同妊娠对糖尿病的影响早期终末期产后空腹血糖较非孕妇低，切可能有恶心、呕吐等早孕反应胰岛素抵抗胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失低血糖反应、饥饿性酮症高血糖，酮症、感染低血糖一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同阶54母亲妊娠高血压

先兆子痫羊水过多

胎儿过大

手术分娩

过期妊娠胎儿/新生儿胎儿畸形

巨大儿

创伤分娩呼吸窘迫高胆红素血症新生儿低血糖围产期死亡率上升糖尿病合并妊娠对母儿的影响母亲胎儿/新生儿糖尿病合并妊娠对母儿的影响55Φ有糖尿病家族史者Φ年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征者Φ以往出现不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素56妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在高危因素者，首次产前时需明确是否存在糖尿病GDM的筛查时间孕24—28周所有非糖尿病孕妇孕32—34周孕24—28周筛查实验结果阴性而孕妇属高危人群范围

随时有糖尿病症状妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在高危因素者，首次产前时571．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准即可诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。孕前糖尿病（PGDM）的诊断1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查58妊娠期糖尿病（GDM）的诊断妊娠期糖尿病（GDM）的诊断59妊娠合并糖尿病的分级组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无60%-90%饮食控制B≥20岁<10年无胰岛素治疗C10—19岁10—19年无胰岛素治疗D<10岁>20年良性视网膜病变胰岛素治疗E<10岁≥20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗F任何任何肾病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗R任何任何增值性视网膜炎胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗White分级表：GDM属于A级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者为A1级，若需加胰岛素治疗者为A2级，B-T级为糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分级组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无60

如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：开始口服叶酸妊娠前三个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400—800ug/d停用口服降糖药，改为用胰岛素控制血糖孕前3—6个月改为胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测妊娠前的管理

如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：开始口服叶酸妊娠前的61妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.5%以下严格将血压控制在130/80mmHg下加强糖尿病教育，戒烟戒酒，改变不良生活习惯妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在62饮食疗法运动疗法血糖监测药物疗法自我管理妊娠期控制糖尿病的办法饮食疗法运动疗法血糖监测药物疗法自我管理妊娠期控制糖尿病的办63控制总能量，建立合理的饮食结构：每日摄入总量应根据妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。妊娠早期(12周前)应保证不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗粮、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质饮食治疗的原则控制总能量，建立合理的饮食结构：饮食治疗的原则64均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例碳水化合物：主要来自谷类及其产品、水果和蔬菜，进入身体后被分解成糖类，如葡萄糖，作为人体的主要能量来源蛋白质：主要来自肉类(如禽、畜、鱼肉)、蛋类、奶类及豆类，是维持子宫、胎盘和胎儿正常发育的重要营养物质脂肪：包括各种食用油、坚果等。烹饪油推荐橄榄油、大豆油、玉米油；尽量减少摄入人造黄油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白质15～20%碳水化合物50～60%饮食治疗的原则均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例脂肪蛋白质碳65少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者几片饼干少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可66低至中等强度的有氧运动，步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，其中步行是目前常用的、安全的方法建议餐后30min运动，持续时间可从10分钟开始，逐步延长至30分钟，其中可穿插必要的间歇；大约3-4次／周。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。运动治疗原则低至中等强度的有氧运动，步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动671型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。mmol/L或>13.9mmol/L者运动疗法的禁忌症1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能68监测方法：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良者及妊娠期应用胰岛素治疗者：监测血糖7次/天（三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇：每周至少监测1次全天血糖（FBG及三餐后2h血糖）HbAlc的测定：应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，每2个月检测1次。监测血糖监测方法：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。监测血69GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L（特殊情况下可测）餐后2h血糖值≤6.7mmol/L夜间血糖≥3.3mmol/LHbAlc<5.5%HbAlc<6.0%妊娠早期勿过于严格,以防低血糖妊娠期血糖控制目标无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到以上标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L妊娠期血糖控制70我国药监局只批准胰岛素治疗妊娠合并糖尿病口服降糖药能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿营养代谢及生长发育可能有不良影响胰岛素属于大分子蛋白质，不能穿过胎盘进入胎儿体内，不会对胎儿产生不良影响妊娠合并糖尿病的药物治疗我国药监局只批准胰岛素治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病的药物71胰岛素应用时机胰岛素应用时机72二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药在GDM

孕妇中的应用二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证73药物名称作用部位胎盘通透性乳汁分泌格列本脲胰腺极少未知二甲双胍肝、肌细胞、是动物实验

脂肪细胞阿卡波糖小肠未知未知口服降糖药的分类及特点药物名称作用部位胎盘通透性乳74血压：血压控制在130/80mmHg以下尿酮：孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。尿糖：由于孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。并发症：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。胎儿：加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况自我管理血压：血压控制在130/80mmHg以下自我管理75妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测。妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为PGDM，建议转专科治疗。鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。产后指导妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测。妊娠76(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶。(4)预防可能发生的低血钙、低血镁、红细胞增多症和病理性黄疸(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。新生儿的处理(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发77妊娠期糖尿病的产妇在产后6~12周进行糖耐量试验，并建议同时检测血脂和胰岛素：→如果糖耐量结果正常，每3年1次血糖检查→若糖耐量受损，每年1次血糖检查，以预防为主→若为糖尿病，则需治疗GDM孕妇的产后随访妊娠期糖尿病的产妇在产后6~12周进行糖耐量试验，并建议同时78妊娠期糖尿病课件_00379妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病80概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症↑，婴儿死亡↑；概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；81定义糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病定义糖尿病合并妊娠：82妊娠期糖代谢的特点相对血糖↓，游离脂肪酸↑孕妇空腹血糖较非孕妇低，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸↑；肾血流量↑，肾小球滤过率↑肾小管对葡萄糖吸收↓；血浆中葡萄糖/胰岛素比值↓，且随孕周进展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代谢的特点相对血糖↓，游离脂肪酸↑83妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期84妊娠期隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；

妊娠期隐性糖尿病显性化；85分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；86产褥期

胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；产褥期87孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响88对孕妇的影响流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病率↑，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产↑，产后出血↑；早产↑，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期→胎儿畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遗症；对孕妇的影响流产率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹89对胎儿的影响围产儿死亡率高胎儿高血糖→胎盘血氧供量↓→胎儿机体耗氧↑缺氧胎死宫内；酮症酸中毒→胎儿死亡率↑合并症↑→胎儿宫内缺氧新生儿病率↑早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：早产率10-25%；对胎儿的影响围产儿死亡率高90对新生儿的影响新生儿低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸↑心率↑心脏杂音；对新生儿的影响新生儿低血糖↑，50%-75%；91高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（体重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：92临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重＞90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；93实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；空腹血糖两次≧，诊断为糖尿病OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；94目的及意义筛查时机筛查方法结果判断

妊娠期糖尿病的筛查目的及意义妊娠期糖尿病的筛查95目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；

目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，96筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；97注意事项2

妊娠24-28周75g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：

“三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，补充诊断！注意事项298OGTT方法：OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判断OGTT结果。OGTT方法：99OGTT结果空腹≦1h≦10mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病OGTT结果空腹≦100分期分期

依据A

A1:A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食控制需胰岛素B显性糖尿病，发病年龄＞20岁，病程＜10年，无血管病变C发病年龄10-20岁，或病程10-20年，无血管病变D发病年龄＜10岁，或病程≧20年，合并单纯性视网膜病变E高血压病变F肾脏病变，尿蛋白＞500mg/dR增生性视网膜病变或玻璃体出血H糖尿病性心脏病T有肾移植史分期分期依据A101治疗孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖---糖化血红蛋白正常，停降糖药；治疗孕前咨询102治疗原则尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后2h血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；新生儿重点监护；治疗原则103内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗104饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白质25%，100g/d脂肪20%-25%，适当脂肪主食少量多餐，每日5-6餐标准体重不同，每日总热量不同饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡105饮食控制目标足够营养；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；饮食控制目标足够营养；106标准血糖值

单位：mmol/L（mg/dl)

类别

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜间4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)标准血糖值单位：mmol/L（mg/dl)107注意

由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；注意由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，108运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；109胰岛素的应用1用量随孕周↑而↑，28-30周早：

晚：

早：目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白≦6.0%胰岛素的应用1用量随孕周↑而↑，28-30周110胰岛素应用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同种类胰岛素用法种类剂型途径起效时间（h）高峰时间（h）药效维持（h）给药时机（h）短效普通RI静脉立即0.52有酮体皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白锌RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰岛素应用2餐前---短效，种类剂型途径起效时间高峰时间（111胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚两次短效：三餐前胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前112产程处理分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理产程处理分娩时机113分娩时机糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宫内↑＜37周，新生儿死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不满意、伴血管病变或合并症监测胎盘功能，如果↓，促胎肺成熟后及时终止妊娠

分娩时机糖尿病合并妊娠：114分娩方式GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；

GDM剖宫产率，国外50%-80%分娩方式GDM不是剖宫产指征；115注意阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；注意阴道分娩停用长效胰岛素；116分娩期处理1一般处理休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；分娩期处理1一般处理117分娩期处理2阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖＞，静滴RI1.25U/h

血糖，静滴RI1.5U/h

血糖＞，静滴RI2U/h分娩期处理2阴道分娩118剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持；

剖宫产119产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；120新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难紫绀、抽搐、休克----立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；121酮症酸中毒的诊断烦躁；血糖＞；尿酮体（+++），血酮体↑5倍；PH＜；CO2CP＜；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）为安全

酮症酸中毒的诊断烦躁；122酮症酸中毒的治疗补液，NS、5%GS、纠正低血容量；血糖＞，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；酮症酸中毒的治疗补液，NS、5%GS、纠正低血容量；123远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；＜，23%

＞，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；再次妊娠：5%GDM5年内发生；母亲有DM史，GDM5年后发病率高；父亲有DM史，GDM5年后发病，3倍；

远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；124病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院饮食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-1623:20主因22:40阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周O125专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300g，内诊宫颈质软，消90%，宫口居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫颈评分8分专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小33001262012-10-1622:20入院，内诊查宫口未开，宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快速血糖，急查血常规及CRP2012-10-177:30内诊查宫口开4+cm，S，LOA，定临产时间为3：008:30内诊查宫口开9+，S+1，ROT9:00内诊查宫口开全，S+2，ROA测快速血糖10:20自娩一男婴，身长51cm，体重3610g，胎盘胎膜娩出完整，后羊水约150ml，出血共300ml2012-10-1622:20入院，内诊查宫口未开，宫127谢谢谢谢128妊娠期糖尿病患者的血糖管理妊娠期糖尿病患者的血糖管理129概述妊娠合并糖尿病的筛查及诊断孕前准备产后保健及新生儿的处理目录CONTENTS孕期的自我管理概述妊娠合并糖尿病的筛查及诊断孕前准备产后保健及新生儿的处理130PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次发现的血糖升高达到了糖尿病的诊断标准妊娠期间发生的糖代谢异常且血糖没有达到糖尿病的诊断标准妊娠合并糖尿病的定义PGDM孕前糖尿病GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并131空腹血糖偏低胰岛素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰岛素酶：胎盘可产生胰岛素降解物餐后高血糖和糖耐量损害肾糖阈下降正常妊娠糖代谢特点空腹血糖偏低正常妊娠糖代谢特点132一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同阶段，对于糖尿病的影响不同妊娠对糖尿病的影响早期终末期产后空腹血糖较非孕妇低，切可能有恶心、呕吐等早孕反应胰岛素抵抗胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失低血糖反应、饥饿性酮症高血糖，酮症、感染低血糖一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同阶133母亲妊娠高血压

先兆子痫羊水过多

胎儿过大

手术分娩

过期妊娠胎儿/新生儿胎儿畸形

巨大儿

创伤分娩呼吸窘迫高胆红素血症新生儿低血糖围产期死亡率上升糖尿病合并妊娠对母儿的影响母亲胎儿/新生儿糖尿病合并妊娠对母儿的影响134Φ有糖尿病家族史者Φ年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征者Φ以往出现不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者GDM的高危因素Φ有糖尿病家族史者GDM的高危因素135妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在高危因素者，首次产前时需明确是否存在糖尿病GDM的筛查时间孕24—28周所有非糖尿病孕妇孕32—34周孕24—28周筛查实验结果阴性而孕妇属高危人群范围

随时有糖尿病症状妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在高危因素者，首次产前时1361．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准即可诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。孕前糖尿病（PGDM）的诊断1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查137妊娠期糖尿病（GDM）的诊断妊娠期糖尿病（GDM）的诊断138妊娠合并糖尿病的分级组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无60%-90%饮食控制B≥20岁<10年无胰岛素治疗C10—19岁10—19年无胰岛素治疗D<10岁>20年良性视网膜病变胰岛素治疗E<10岁≥20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗F任何任何肾病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗R任何任何增值性视网膜炎胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗White分级表：GDM属于A级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者为A1级，若需加胰岛素治疗者为A2级，B-T级为糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分级组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无139

如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：开始口服叶酸妊娠前三个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400—800ug/d停用口服降糖药，改为用胰岛素控制血糖孕前3—6个月改为胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测妊娠前的管理

如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：开始口服叶酸妊娠前的140妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.5%以下严格将血压控制在130/80mmHg下加强糖尿病教育，戒烟戒酒，改变不良生活习惯妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在141饮食疗法运动疗法血糖监测药物疗法自我管理妊娠期控制糖尿病的办法饮食疗法运动疗法血糖监测药物疗法自我管理妊娠期控制糖尿病的办142控制总能量，建立合理的饮食结构：每日摄入总量应根据妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。妊娠早期(12周前)应保证不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗粮、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质饮食治疗的原则控制总能量，建立合理的饮食结构：饮食治疗的原则143均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例碳水化合物：主要来自谷类及其产品、水果和蔬菜，进入身体后被分解成糖类，如葡萄糖，作为人体的主要能量来源蛋白质：主要来自肉类(如禽、畜、鱼肉)、蛋类、奶类及豆类，是维持子宫、胎盘和胎儿正常发育的重要营养物质脂肪：包括各种食用油、坚果等。烹饪油推荐橄榄油、大豆油、玉米油；尽量减少摄入人造黄油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白质15～20%碳水化合物50～60%饮食治疗的原则均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例脂肪蛋白质碳144少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者几片饼干少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可145低至中等强度的有氧运动，步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，其中步行是目前常用的、安全的方法建