外科营养支持及护理课件

营养支持病人的护理

外科教研室岑晓勇

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营养支持病人的护理

1课时目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防2课时目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；2概述肠内营养肠外营养3概述3

第一节概述

[意义]机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。

4第一节[营养支持]

在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.5[营养支持]5[外科病人机体代谢特点]饥饿时机体代谢的变化◆单纯饥饿，机体通过降低代谢率禁食在24小时内，能量即被耗尽。饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。6[外科病人机体代谢特点]饥饿时机体代谢的变化6手术、创伤和感染时机体代谢的改变

主要表现能量代谢增高糖代谢紊乱:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在

7手术、创伤和感染时机体代谢的改变主要表现7[营养评价指标]一、病史二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标8[营养评价指标]81、体重占标准体重的百分比（％IBW）占经常体重的百分比（％UBW）91、体重9标准体重的测定方法平田式计算标准体重（kg)＝（身高cm－100）0.910标准体重的测定方法10Broca改良式计算身高>165cm者，标准体重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性标准体重（kg)＝身高(cm)－105女性标准体重（kg)＝[身高（cm）－100]0.9简易方法标准体重（kg)＝身高（cm）－10511Broca改良式计算11影响因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮、其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央12影响因素122、体质指数BMI＝体重（kg)／身高（m2）理想值为18.5-23<18.5为消瘦，>23为超重132、体质指数133、三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法体位定位测量时注意点143、三头肌皮褶厚度（TSF）144、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法5、电生理阻抗利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量154、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。15实验室指标肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解16实验室指标16免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力17免疫指标17[营养不良类型和临床表现]

消瘦型营养不良低蛋白性营养不良混合型营养不良18[营养不良类型和临床表现]18[营养支持的基本指征]近期体重下降大于正常体重10％血清白蛋白小于30g／L连续7天不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人19[营养支持的基本指征]19[能量及蛋白的需求]基础能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁)20[能量及蛋白的需求]20实际能量消耗AEE＝BEEAFIFTFAF：活动因素完全卧床：1.1卧床加活动：1.2正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1脓毒血症1.3腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.121实际能量消耗21静息能量消耗简易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白质:1-1.5g/(kg.d)22静息能量消耗22

第二节肠内营养[肠内营养支持]是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。[优点]符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。[原则]

只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。23第二节肠内营养[肠内营养支持]23[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡24[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能24[禁忌症]肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用25[禁忌症]25[肠内营养应用]肠内营养剂根据营养素预消化程度大分子聚合物和要素膳根据配方成份平衡制剂和特殊制剂26[肠内营养应用]26大分子聚合物自制匀浆膳优点：价廉、方便、口感好缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。27大分子聚合物27大分子聚合物制剂成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖标准能量密度：4.18kJ/ml非蛋白质与氮：627kJ:1g渗透压：300-450mOsm/(kg•H2O)高能量密度：6.27-8.36kJ/ml高蛋白热氮比：313kJ:1g28大分子聚合物制剂28要素膳特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成糖为水解淀粉脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸不含乳糖和膳食纤维含足够的矿物质、微量元素和维生素29要素膳29标准能量密度：4.18kJ/ml渗透压：４00-700mOsm/(kg•H2O)缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵30标准能量密度：4.18kJ/ml30特殊配方制剂：平衡型配方制剂单纯营养不良不平衡型配方制剂常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方防治肝性脑必需氨基酸配方用于肾衰病人免疫增强配方对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）31特殊配方制剂：31肠内营养给予的途径胃肠内营养途径口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）32肠内营养给予的途径32输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻33输注方式33连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点限制活动费用高不易控制温度34连续输注34[护理评估]健康史及相关因素饮食情况既往史身体状况局部全身辅助检查心理社会支持认知程度承受能力35[护理评估]35[常见护理诊断/问题]有误吸的危险有黏膜、皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症36[常见护理诊断/问题]36[护理措施]一.预防误吸妥善固定喂养管取合适卧位及时估计胃内残留量加强观察二.避免黏膜和皮肤的损伤37[护理措施]37三.维持病人正常的排便形态腹泻肠内营养制剂的类型营养液的渗透压滴速太快或温度过低伴同的药物溶液污染低白蛋白血症38三.维持病人正常的排便形态38控制浓度从低浓度开始，逐渐增加控制输注量和速度少量开始，200-500ml/d,5-7天达全量从20ml/h开始，增加到100-120ml/h，以泵最佳保持营养液的适宜温度,调节温度37-380C39控制浓度39营养液避免污染、变质现用现配，最长不超过24小时，悬挂输注营养液不超6-8小时保持配制容器的清洁、无菌每天更换输注管道及装置40营养液避免污染、变质40四.观察和预防感染性并发症(一)吸入性肺炎原因胃排空延缓喂养管移位体位不当，营养液返流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍药物作用41四.观察和预防感染性并发症41保持喂养管在位妥善固定避免扭曲、折叠预防误吸42保持喂养管在位42(二)腹膜炎原因空肠造瘘滑入腹腔营养液返流而致处理加强观察抗生素43(二)腹膜炎43五.防止喂养管堵塞原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细44五.防止喂养管堵塞44预防及处理选择合适管道定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔４小时）固体药物研碎溶解后避免与之不相容的营养液用手轻揉管壁45预防及处理45

第三节肠外营养[肠外营养]是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。[全胃肠道外营养]

当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。46第三节肠外营养46[适应症]营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间［禁忌证］严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克47[适应症]47

[肠外营养的应用]肠外营养剂◆葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g◆脂肪：脂肪乳剂◆氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体旦白质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治疗的目的或影响疗效。◆4848维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量原素49维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定［肠道外营养输注的途径］周围静脉营养适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：易引起静脉炎

中心静脉营养适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小50［肠道外营养输注的途径］50[输注方法]全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注优点增加节氮效果简化输液过程节省护理时间减少污染机会降低代谢性并发症的发生率单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注51[输注方法]51[护理评估]健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度承受能力52[护理评估]52［常见护理诊断／问题］潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎不舒适有体液失衡的危险53［常见护理诊断／问题］53观察和预防并发症穿刺时的并发症气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理54观察和预防并发症54空气栓塞原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位55空气栓塞55置管后输液期间的并发症导管移位表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理立即停止输液拔管局部处理56置管后输液期间的并发症56感染（导管性及肠源性感染）导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品57感染（导管性及肠源性感染）57营养液的配制和管理层流环境无菌配制配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出室温下复温后再输24小时内输完，TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变58营养液的配制和管理58

代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷高脂血症或脂肪超载综合征血栓性浅静脉炎59代谢性并发症59促进病人舒适体位控制输液速度高热病人的护理60促进病人舒适60合理输液,维持病人体液平衡合理安排输液种类和顺序加强观察和记录61合理输液,维持病人体液平衡61再见！62再见！62

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外科教研室岑晓勇

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1课时目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防64课时目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；2概述肠内营养肠外营养65概述3

第一节概述

[意义]机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。

66第一节[营养支持]

在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.67[营养支持]5[外科病人机体代谢特点]饥饿时机体代谢的变化◆单纯饥饿，机体通过降低代谢率禁食在24小时内，能量即被耗尽。饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。68[外科病人机体代谢特点]饥饿时机体代谢的变化6手术、创伤和感染时机体代谢的改变

主要表现能量代谢增高糖代谢紊乱:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在

69手术、创伤和感染时机体代谢的改变主要表现7[营养评价指标]一、病史二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标70[营养评价指标]81、体重占标准体重的百分比（％IBW）占经常体重的百分比（％UBW）711、体重9标准体重的测定方法平田式计算标准体重（kg)＝（身高cm－100）0.972标准体重的测定方法10Broca改良式计算身高>165cm者，标准体重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性标准体重（kg)＝身高(cm)－105女性标准体重（kg)＝[身高（cm）－100]0.9简易方法标准体重（kg)＝身高（cm）－10573Broca改良式计算11影响因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮、其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央74影响因素122、体质指数BMI＝体重（kg)／身高（m2）理想值为18.5-23<18.5为消瘦，>23为超重752、体质指数133、三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法体位定位测量时注意点763、三头肌皮褶厚度（TSF）144、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法5、电生理阻抗利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量774、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。15实验室指标肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解78实验室指标16免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力79免疫指标17[营养不良类型和临床表现]

消瘦型营养不良低蛋白性营养不良混合型营养不良80[营养不良类型和临床表现]18[营养支持的基本指征]近期体重下降大于正常体重10％血清白蛋白小于30g／L连续7天不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人81[营养支持的基本指征]19[能量及蛋白的需求]基础能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁)82[能量及蛋白的需求]20实际能量消耗AEE＝BEEAFIFTFAF：活动因素完全卧床：1.1卧床加活动：1.2正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1脓毒血症1.3腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.183实际能量消耗21静息能量消耗简易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白质:1-1.5g/(kg.d)84静息能量消耗22

第二节肠内营养[肠内营养支持]是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。[优点]符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。[原则]

只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。85第二节肠内营养[肠内营养支持]23[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡86[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能24[禁忌症]肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用87[禁忌症]25[肠内营养应用]肠内营养剂根据营养素预消化程度大分子聚合物和要素膳根据配方成份平衡制剂和特殊制剂88[肠内营养应用]26大分子聚合物自制匀浆膳优点：价廉、方便、口感好缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。89大分子聚合物27大分子聚合物制剂成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖标准能量密度：4.18kJ/ml非蛋白质与氮：627kJ:1g渗透压：300-450mOsm/(kg•H2O)高能量密度：6.27-8.36kJ/ml高蛋白热氮比：313kJ:1g90大分子聚合物制剂28要素膳特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成糖为水解淀粉脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸不含乳糖和膳食纤维含足够的矿物质、微量元素和维生素91要素膳29标准能量密度：4.18kJ/ml渗透压：４00-700mOsm/(kg•H2O)缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵92标准能量密度：4.18kJ/ml30特殊配方制剂：平衡型配方制剂单纯营养不良不平衡型配方制剂常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方防治肝性脑必需氨基酸配方用于肾衰病人免疫增强配方对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）93特殊配方制剂：31肠内营养给予的途径胃肠内营养途径口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）94肠内营养给予的途径32输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻95输注方式33连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点限制活动费用高不易控制温度96连续输注34[护理评估]健康史及相关因素饮食情况既往史身体状况局部全身辅助检查心理社会支持认知程度承受能力97[护理评估]35[常见护理诊断/问题]有误吸的危险有黏膜、皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症98[常见护理诊断/问题]36[护理措施]一.预防误吸妥善固定喂养管取合适卧位及时估计胃内残留量加强观察二.避免黏膜和皮肤的损伤99[护理措施]37三.维持病人正常的排便形态腹泻肠内营养制剂的类型营养液的渗透压滴速太快或温度过低伴同的药物溶液污染低白蛋白血症100三.维持病人正常的排便形态38控制浓度从低浓度开始，逐渐增加控制输注量和速度少量开始，200-500ml/d,5-7天达全量从20ml/h开始，增加到100-120ml/h，以泵最佳保持营养液的适宜温度,调节温度37-380C101控制浓度39营养液避免污染、变质现用现配，最长不超过24小时，悬挂输注营养液不超6-8小时保持配制容器的清洁、无菌每天更换输注管道及装置102营养液避免污染、变质40四.观察和预防感染性并发症(一)吸入性肺炎原因胃排空延缓喂养管移位体位不当，营养液返流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍药物作用103四.观察和预防感染性并发症41保持喂养管在位妥善固定避免扭曲、折叠预防误吸104保持喂养管在位42(二)腹膜炎原因空肠造瘘滑入腹腔营养液返流而致处理加强观察抗生素105(二)腹膜炎43五.防止喂养管堵塞原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细106五.防止喂养管堵塞44预防及处理选择合适管道定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔４小时）固体药物研碎溶解后避免与之不相容的营养液用手轻揉管壁107预防及处理45

第三节肠外营养[肠外营养]是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。[全胃肠道外营养]

当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。108第三节肠外营养46[适应症]营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间［禁忌证］严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克109[适应症]47

[肠外营养的应用]肠外营养剂◆葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g◆脂肪：脂肪乳剂◆氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体旦白质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治疗的目的或影响疗效。◆11048维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量原素111维生素及矿物质：