围绝经期综合征课件

围绝经期综合征研究状况及辨治思路湖南省中医药研究院附属医院郑纯围绝经期综合征研究状况及辨治思路湖南省中医药研究院附属医院1一、围绝经期综合征的定义及流行病学围绝经期综合征是指妇女自生育旺盛的性成熟逐渐过渡老年的一段时期，由于卵巢功能衰退内分泌变化所引起的一系列躯体和精神、心理症状，以往称更年期综合征。围绝经期过去一直沿用于更年期这个名词，1994年世界卫生组织在日内瓦召开90年代绝经会议上提出更年期的定义欠准确，始改用围绝经期，废除了长期应用“更年期”这一术语，推荐采用了“围绝经期”一词。一、围绝经期综合征的定义及流行病学围绝经期综合征是指2围绝经期综合征是女性机体内功能减退，细胞老化凋亡过程中的生理改变反映出来的某些症状。围绝经期分为绝经前期、绝经期、绝经后期三个阶段。年龄在40-65岁时期，一般绝经前5-10年，生殖功能开始减退，绝经后6-8年，可以认定已进入老年，可见围绝经期近达20年之久。本病为妇科常见病，其发病率为87.6％（疑难病），因此研究和防治围绝经期综合征，对保障妇女身心健康、提高妇女生命质量，发挥妇女的社会竞争力具有重要的医学和社会意义。近10年来，国际上围绝经期医学发展很快，对围绝经期的研究重点，已从围绝经期综合征等自限性疾病转移向心血管病、骨质疏松症和老年痴呆症三大病症上。围绝经期综合征是女性机体内功能减退，细胞老化凋亡过程3西医对围绝经期综合征的研究，国内外有较多的报道，认为其症状主要由卵巢功能减退及雌激素不足所引起，因此采用激素替代疗法是目前防治该病的首选疗法。中医古籍中并无此病名，但对妇女绝经前后有关生理、病理、临床症状的记载论述较多，可散见于“百合病”“脏燥”“崩漏”“心悸”“郁证”“不寐”“眩晕”等病中。如《素问.上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《金匮要略》中有：“妇人年五十所”“妇人脏燥”及“百合病”的记载。《女科百问》云：“妇人卦数已尽”“七七则卦数以终，终则经水绝止，任脉虚衰，天癸竭”。《妇人良方》曰：“况男子六十四岁而精绝，女子四十九岁经断”，明确指出，女子四十九岁是肾气由盛至竭一个分界线。西医对围绝经期综合征的研究，国内外有较多的报道，认为4明代《景岳全书.妇人规》：“妇人于四旬外，经水将断之年...”张景岳认为：“渐见阻隔经期不至者，若气血平和，素无他疾，此因渐止而然，无足虑也，若素多忧郁不调之患，而见过期阻隔，便有崩决之兆。”认为此期因肾气渐衰，冲任脉虚，天癸将绝，若妇女禀赋虚弱不能耐受这一过渡阶段，则必导致诸多疾病的发生，因而此期是疾病的高发阶段，故“最易防察”。《傅青主女科》：“夫妇人至五十岁之外，天癸匮乏，...”指出妇女在此期，调摄房室，固护肾气的重要性。明代《景岳全书.妇人规》：“妇人于四旬外，经水将断之5二、发病机制㈠中医学对病因病机认识围绝经期综合征的发生与此年龄阶段的生理、病理基础以及患者体质情况、生活环境、疾病史、家庭.社会、心理诸因素有关。人体自然盛衰过程是由肾气所主，肾气为五脏六腑之本，也是维持阴阳之根本。《景岳全书.命门余义》云：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，女性一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，所以临床以肾阴虚为多见。临床上常见分型：肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚。二、发病机制㈠中医学对病因病机认识61、肾阴虚①、阴虚内热：肾阴不足，阳失潜藏，虚热内生，可出现阴虚内热证。若热伏冲任，扰动血海，血海不宁，可致月经紊乱，甚则崩中漏下。②、精亏血枯：肾主骨生髓，开窍于耳，其主骨生髓功能，是以肾精为物质基础的。肾阴不足，肾精亏虚，不能养骨生髓，出现肾精亏损证。精血同源，精亏血枯，血海空虚，无血可下，致月经过早停闭。③、阴虚血燥：肾阴不足，精亏血少，化燥生风，肌肤失于濡养，出现阴虚血燥证。血海燥涩干涸，可致月经断绝。④、阴虚肝旺：肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，肾阴不足，肝阴亦亏，水不涵木，肝阳亢盛，导致阴虚肝旺。⑤、肾虚肝郁：肝肾同源，肾阴亏虚，肝血不足，肝失柔养，疏泄失调，故导致肾虚肝郁证。肝郁气滞，气滞血瘀，阻于冲任胞脉，可致月经紊乱。⑥、心肾不交：心为君火，肾主元阴，肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，从而出现心肾不交证。1、肾阴虚③、阴虚血燥：肾阴不足，精亏血少，化燥生风72、肾阳虚①、肾阳虚弱：肾阳不足，命门大衰，失于温煦，虚寒内生，出现肾阳虚。肾虚封藏失职，冲任不固，可致月经紊乱，崩中漏下。②、脾肾阳虚：肾阳亏虚，不能温煦脾阳，或饮食劳倦损伤脾阳，或饮食劳倦损伤脾阳，“四脏相移，必归于肾”导致脾肾阳虚，从而运化失职，水湿内停，出现脾肾阳虚证。脾虚统摄失职，冲任不固，故见崩中漏下。2、肾阳虚83、肾阴阳俱虚肾为水火之宅，内藏元阴元阳，阴平阳秘，阴阳互根。故肾阳不足，日久阳损及阴；肾阴不足，日久也可阴损及阳，从而导致肾阴肾阳两虚之证。因此，中医认为①肾虚是主要病机，肾为人体先天之本，藏元阴，寓元阳，静顺润下，为五脏六腑之本，十二经脉之根。妇女在绝经前后，机体由健康均衡逐步向衰老的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉亏虚，精血日趋不足，肾的阴阳失调，导致脏腑功能失调，出现阴阳俱虚之证。综上所述，本病的病因病机责之于肾，肾虚为致病之本。②肾虚导致多脏器的病理改变，肾是五脏六腑之本，肾阴阳平衡失调，必然影响到心、肝、脾多脏器发生病理改变，从而出现心肾不交、心火独亢、肝肾阴虚、肝阳上亢、脾肾阳虚、火不暖土等诸证。3、肾阴阳俱虚9㈡西医学对病因及发病机制的认识卵巢功能衰退是引起围绝经期综合征症状的主要因素。西医学研究证明，绝经前期（多始于40岁后）卵巢功能开始减退，多无排卵及黄体形成，卵巢仅能分泌一定的雌激素而无孕激素，故临床上表现月经紊乱及生育能力减退，可持续1-5年，绝经期的主要体征为月经停闭。但其病因也可因为卵巢病变而引起，如感染、肿瘤、手术切除卵巢.或损伤卵巢血管，放射化疗、均可造成人工绝经。另外先天性发育异常，亦可导致卵巢功能早衰，还与个人体质、健康状况或社会家庭环境变化、精神、神经因素等密切相关。㈡西医学对病因及发病机制的认识10其发病机制：①内分泌：许多研究资料表明绝经妇女的低雌激素状态是发病的基础。妇女进入绝经期后，由于卵泡功能减退，血中雌孕激素水平降低，使下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调，而出现一系列自主神经功能失调的症状。②神经递质：近年来许多研究发现绝经妇女下丘脑的肽类神经递质和单胺类神经递质活性和含量都有明显改变。研究发现绝经妇女体内雌激素减退，中枢神经递质P物质（SP）升高、β-内啡呔（β-EP）下降、五羟色胺（5-HT）对性腺激素（GnRH）的分泌有抑制作用。5-HT缺乏时，可以导致其对神经内分泌调解作用发生紊乱。③免疫功能：在人老化过程中，机体各种功能会发生明显变化，其中变化最突出的是免疫功能下降，研究表明绝经综合征患者白细胞介素-2（IL-2）活性水平明显低于正常绝经妇女，并与E2水平的下降呈相关性。其发病机制：11④血管舒缩因子：降钙素基因相关肽（CGRP）是一种强有力的血管收缩因子，会引起皮肤潮红。一氧化碳（NO）和内皮素是目前发现的一对作用最强的血管收缩因子，研究证实对下丘脑-垂体-卵巢轴有重要的调解作用。绝经综合征患者体内ET、NO的异常，导致了血管舒缩功能的改变，可能是潮热汗出的主要因素。⑤自由基：自由基可与体内物质（如核酸、蛋白质、脂质等）发生反应，生成氧化物或过氧化物，对机体造成损害，导致生物体衰老死亡。卵巢内自由基的产生和抗氧化酶活性的下降可能是卵巢衰老的原因之一。⑥细胞凋亡：目前“细胞凋亡”已成为医学界最为活跃的研究领域之一，人们把它和妇女卵巢功能的衰退联系起来，认为卵巢颗粒细胞凋亡，触发卵泡闭锁，且颗粒细胞产生雌激素减少，促性腺激素受体减少，从而引发本病。还有研究表明，颗粒细胞凋亡，是受基因调控的，BcI-2基因是许多生理和病理凋亡的关键因素。⑦其他：还有种族特点，遗传因素，神经类型，性格特征等….④血管舒缩因子：降钙素基因相关肽（CGRP）是一种强有力12三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点1、病史：年龄在40岁以上，可有月经不调病史，或因手术切除双侧卵巢，或因放射治疗或化疗而引起人工绝经。2、症状：①月经改变，月经周期紊乱，延长或缩短、减少或停止；周期紊乱，经量增多，或淋沥不净，或出现崩漏；也有突然停闭而不再潮者。②血管舒缩症状：烘热，汗出，面色潮红，头晕，耳鸣，心悸等。③精神神经症状：烦躁易怒，或情绪波动，抑郁，失眠健忘或喜怒无常。④泌尿生殖系统症状：绝经后期可出现尿频尿急或尿失禁，阴道干涩，灼热，阴痒，性欲减退。⑤皮肤症状：皮肤干燥，瘙痒，感觉异常，或如蚁行感。⑥骨、关节症状：绝经后期（一般在绝经后10年左右可出现骨质疏松症）可出现肌肉、关节疼痛、腰背酸痛等。三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点133、检查：⑴、绝经后期：外阴及阴道萎缩，阴道皱襞消失，宫颈子宫可萎缩。⑵、实验室检查：①阴道细胞涂片显示底中层细胞为主。②激素水平测定：血中雌二醇水平低于20pg/ml或150pmol/L，但围绝经期妇女血E2也可不低，FSH、LH升高，FSH＞10u/L，提示卵巢储备功能下降；FSH＞40u/L，提示卵巢功能衰竭。3、检查：14㈡鉴别诊断1、原发性高血压病：舒张压及收缩压持续升高，（大于140/90mmHg）常合并有心、脑、肾等器官病变，围绝经期综合征患者血压不稳定，呈波动状态。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病：心电图异常，胸前区疼痛服用硝酸甘油可缓解，而围绝经期综合征患者胸闷、胸痛时服用硝酸甘油无效。3、子宫内膜癌：阴道不规则出血，诊断性刮宫病理可与围绝经期综合征之月经紊乱鉴别。4、子宫癌：阴道不规则出血，通过妇科检查，宫颈涂片，阴道镜及宫颈组织活检病理可鉴别。㈡鉴别诊断155、眩晕耳鸣相鉴别：严重应与梅尼埃病相鉴别，该病特点是突然发作剧烈头晕，伴恶心呕吐，视力减退及耳鸣，发作有规律性，水平性的眼球震颤，并有明显的缓解期，前庭试验减弱或迟钝，电测听力可有重震现象。6、甲亢相鉴别：潮热、汗出等应与甲状腺功能亢进患者所出现的类似症状相鉴别。7、蛋白质缺乏骨质疏松症鉴别。一般通过病史和实验室检查可协助诊断。8、精神和神经症状：临床上鉴别围绝经期综合征精神病或围绝经期综合征的精神、神经症状是比较容易的，如有雌激素治疗作观察，若症状明显改善、多属围绝经期综合征的症状。9、尿路感染：在围绝经期出现尿道症状，主要与尿路感染相鉴别。围绝经期盆底松弛，尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁。当了解病史，分析症状，辅以必要的检查进行本病的鉴别。5、眩晕耳鸣相鉴别：严重应与梅尼埃病相鉴别，该病特点是突16四、治疗㈠西医治疗激素治疗：1.适应症：主要包括老年性阴道炎、泌尿道感染、血管舒缩症状，预防骨质疏松。2.禁忌症：①已知或怀疑妊娠②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生③已知或怀疑患乳腺癌④已知或怀疑患与性激素相关的恶性肿瘤⑤严重的肝肾功能障碍⑥血卟啉症、耳硬化症、红斑狼疮⑦与孕激素相关的脑膜瘤。

慎用：①子宫肌瘤②子宫内膜异位症③尚未控制的糖尿病及严重高血压④有血栓栓塞疾病史或血栓形成倾向⑤胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳素血症⑥乳腺良性疾病⑦乳腺癌家族史。四、治疗㈠西医治疗173.治疗方法：原则上尽量选用天然雌激素以取最小有效量为佳。①雌激素：从化学结构可分为天然和合成两大类，临床常选用补佳乐、倍美力。②孕激素：黄体酮针剂、黄体酮胶囊（丸）、地曲孕酮片、微粉黄体酮。③雄激素：有睾酮，雄烯二酮、双氧睾酮、后者常用甲基睾丸酮。

3.治疗方法：原则上尽量选用天然雌激素以取最小有效量为佳18应用：单用雌激素，适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜，有子宫的妇女若单用雌激素，应仔细监测子宫内膜。单用孕激素，有周期用及连续两种，前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随症状。后者可短期用于绝经症状严重、需要HRT又存在对雌激素禁忌证的。雌孕激素合用，适应于有完整子宫的妇女，合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过渡生长。

雌孕雄激素合用，适用于完整子宫，并需加用雄激素的目的主要是促进蛋白质合成，增强肌肉力量，增强骨密度，改善对事物的兴趣，如利维爱（替勃龙）具有雌孕雄三种激素的活性。每次2.5mg每日1次或隔日一次，用于绝经1年以上者。应用：单用雌激素，适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜19㈡中医治疗1、辨证分型①.肝肾阴虚：绝经前后，月经紊乱，月经提前，或多或少，经色鲜红，烘热汗出，眩晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干，失眠多梦，健忘，腰膝酸痛，阴部干涩，或皮肤干燥瘙痒，感觉异常，舌红少苔，脉细数.治以滋养肝肾、育阴潜阳，以杞菊地黄丸加减。枸杞15g菊花15g熟地15g山药15g山萸15g牡丹皮10g茯苓10g蒺藜10g，头晕头痛加天麻15g双勾15g白芍15g平肝潜阳加珍珠母30g石决明15g，五心烦热加知母10g地骨皮10g，阴虚火旺加龟板15g鳖甲15g②.肾虚肝郁：经期前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒，睡眠不安，大便时溏，舌红、苔薄白或薄黄，脉沉弦。治以滋肾养阴、疏肝解郁，以一贯煎合逍遥散加减。生地15g沙参15g麦冬15g当归15g枸杞15g淮山15g白术15g柴胡10g白芍15g女贞15g熟地15g香附10g郁金10g合欢皮15g㈡中医治疗20③.心肾不交：绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊，腰膝酸软，精神涣散，思维迟缓，舌红少苔，脉细或细数，治以滋阴降火、补肾宁心，以六味地黄汤合黄连阿胶汤加减。生地15g熟地15g山萸15g淮山15g天冬15g麦冬10g五味子10g丹皮10g黄连5g莲子心6g阿胶10g白芍15g百合15g远志10g若彻夜不眠加龙齿30g（先煎）珍珠母30g（先煎）以镇静安神，若情志异常加炙甘草10g、浮小麦30g、大枣甘以滋养心脾、除烦安神。④.肾虚脾弱：经断前后，腰背冷痛，肢冷畏寒，倦怠乏力，纳米便溏，甚五更泄泻，面浮肢肿，或经行量多，崩中漏下。舌淡嫩，苔白润，脉沉迟。治以滋肾健脾，以右归丸合理中汤加减。山茱萸15g枸杞子15g怀山药15g菟丝子15g杜仲10g肉桂5g制附片5g党参15g白术15g炙甘草5g干姜5g陈皮10g，若泄泻不止，可加伏龙肝60g煎汤代水，健脾固涩止泻，若月经量少，崩中漏下，加补骨脂15g、赤石脂15g、鹿角霜15g、以温阳固冲止血。③.心肾不交：绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡21⑤.肾阴阳两虚：绝经前后月经紊乱，经色暗或淡红，时而烘热，时而畏寒，自汗，盗汗，头晕耳鸣，失眠健忘，腰背冷痛，足跟痛，浮肿便溏，小便频数，舌淡苔薄白，脉沉细弱。治以以二仙汤合二至丸加减。仙茅10g仙灵脾15g巴戟天10g当归10g旱莲10g女贞15g菟丝子15g何首乌20g生龙牡（先下）各30g知母10g黄柏10g，若便溏去当归加白术10g、茯苓10g，以健脾止泻，若腰背冷痛，加寄生、川断、杜仲，以温肾强腰。⑤.肾阴阳两虚：绝经前后月经紊乱，经色暗或淡红，时而222、各家治疗经验1)罗元恺教授分为两个证型，分肾阴虚型合肾阴阳两虚型。2）夏桂成经验：将本病病机归纳为肾阴不足，心肾失济，滋肾宁心为调治本病常用大法，分为三个常见证型。3）李汉明经验：将本病分为四个证型。

2、各家治疗经验3）李汉明经验：将本病分为四个证型。233、中成药治疗①六味地黄丸：滋肾养阴，可用于肾阴亏损型更年期综合征。②知柏地黄丸：滋阴降火，可用于阴虚内热型更年期综合征。③杞菊地黄丸：滋补肝肾，可用于肝肾阴虚型更年期综合征。④妇炎春胶囊：滋阴扶阳，益气健脾，养心安神，适用于阴阳两虚，气血不足，心神失养更年期综合征。⑤更年安怡片：补肾健脾，益肝宁心，可用于肾虚、阴阳失调更年期综合征。⑥更年安片：滋阴清热，安神镇静，适用于肝肾阴虚更年期综合征。⑦更年康片：补肾益阳，定志安神，适用于肾阳虚更年期综合征.3、中成药治疗244、针灸治疗①毫针治疗：补肝肾不足，取太溪、太冲、照海、三阴交、关元②耳针治疗：神门、交感、内分泌、心。肝肾不足者加肝肾皮质下，脾胃虚者加脾，胃，小肠。痰气郁结者加肝，胃，三焦。③耳穴压丸疗法：心、肝肾、神门、内分泌、肝阴、卵巢、皮质下。④梅花针疗法：神门、三阴交、百合、胸3腰2夹脊穴及督脉循行部位，脐下任脉循行路线。⑤拔罐疗法;取颈七腰五，督脉，膀胱经的第一第二侧线，足阳明胃经循行路线。⑥灸法：脾俞、肾俞、中脘、关元、足三里5、其他治疗①推拿与按摩法②外治法:白芥子泥穴位敷贴取穴：关元、肾俞、肝俞、太冲、心俞、气海、中极、太溪、三阴交、足三里4、针灸治疗25五、治疗思路及体会随着社会的发展，生活节奏的加快及竞争意识增强，妇女承受的社会、家庭、事业的压力越来越大，本病的发病率逐年上升，该病不但会降低妇女的生活质量，而且影响到身心健康。因此本病的防治日益受关注，围绝经期综合征妇女临床表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、忧郁健忘、浮肿便溏、皮肤麻木刺痒或有蚁爬感、头晕耳鸣腰酸、肌肉关节酸痛等。本病发生于45-55岁，平均年龄50岁左右，发病率高87.6％，西医采用激素替代疗法，长期使用具有潜在的危险性，如生殖系统肿瘤及乳腺癌、高凝血状态等。中医立足于整体治疗，调节脏腑功能，能使垂死的卵巢复苏，延缓卵巢的老化。五、治疗思路及体会随着社会的发展，生活节奏的加快及竞261.明确本病的诊断及鉴别诊断诊断:病史:年龄在40岁以上,症状:月经的改变。检查：妇检,阴道壁萎缩，皱褶消失，实验室检查：激素水平的改变。鉴别诊断：（原发性高血压、冠状动脉粥样化性心脏病、子宫内膜癌、宫颈癌）2.注重辨证论治的思路凡人秉气各有盛衰，宿病各有寒热，既然治疗目标是人，则“医之治病也”，一病各治而不同，临床强调“辨证”而“论治”，这不仅是中医学的特点，也是中医的精髓。本病临床表现复杂，虽有生殖功能减退，但其伴随症状千差万别。中医学认为各种临床症状之复杂，正是因为个体内在因素差别所致，因此临床施治必须辨证，辨证准确才能取得好的疗效。（举例）1.明确本病的诊断及鉴别诊断273.整体观念指导的思路主要有如下三点：一是中医学的整体观念与全身性的功能失调和多系统的临床症状高度一致的。围绝经期综合征患者功能紊乱是全身性的各个环节息息相关。性激素参与调解全身脏器系统的生理功能，性激素失调会影响整个身体健康。现在医学研究证明，中医药可对生殖轴、神经、内分泌-免疫网络有直接调解作用，使患者恢复新的平衡。二是中医学的整体观念与功能基因组学高度一致。中医学遵循整体观念通过调节以达到新的平衡。三是中医学整体观念内外因相互作用高度一致。疾病的发生及药物的疗效是疾病相关基因与内外环境相互作用的结果，与中医整体观念基本思路相吻合，中医中药从整体着于调节人体机能，多环节、多层次，治疗本病优势更突出。3.整体观念指导的思路284.治未病的思路《素问.四气调神大论》说“圣人不治已病治未病”，这种防患于未然的理论是中医学的精髓。绝经前期时，生殖功能减退出现较快，妇女生殖能力在30-35岁即开始下降，接近40岁明显下降，大脑是生命活动的中枢，对全身生理功能进行调节，CT扫描大脑从30-40岁开始萎缩，卵巢重量减轻，45岁左右卵巢的重量减少至青春期的1/2,40岁左右月经似有规律，但雌激素水平已有下降，衰老已经发生，故早期防治是十分必要的。（举例）5.掌握本病肾虚的辨证特点围绝经期综合征是因为卵巢功能、下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡发生变化而出现的一系列神经功能紊乱的症状。中医认为本病的根本原因在于肾虚，治疗上以补肾为究其本，兼调肝心脾而固其标。4.治未病的思路29本病肾虚特点有三，一则尤以肾阴虚为主。因为经孕产乳，女子以血为用，又兼数有脱血的特点，使肾阴更亏，癸水不足。二则妇女一般45岁以上出现肾气渐衰，天癸将竭，原属正常生理，但肾衰天癸将竭过早、过快，必然更致肾阴阳亏损同时并存。此缘于肾为主火之宅。三则女子阴阳极易失衡，临床特征表现为烘热汗出、畏寒相继出现，以及对药物寒温尤为敏感，此为阴阳虚并存的特点所决定。根据上述特点，在治疗上注重养阴，同时遵循“阴中求阳，阳中求阴”的原则，如阴虚者，当在养阴药中加补阳之类以得阳中求阴，因此阶段调整肾中阴阳的再平衡是治疗之关键。本病肾虚特点有三，一则尤以肾阴虚为主。因为经孕产乳，306.掌握本病的用药特点肾虚是本病的根本，与心肝脾密切相关，论治中则以肾为论治之根，使肾之阴阳恢复相对平衡是治法用药的关键。审其虚实辩其阴阳，辨证准确，用药精当切病，自能取得良好效果。在选药上要特别注意调其平衡，注重药物的寒热温凉，选用泻火药时，虽有心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，用药时注意滋阴勿寒凉，温阳忌刚燥，以免导致新的失衡。故忌用大苦大寒之龙胆草、大黄之类，可选用栀仁、黄柏、知母、莲心，既滋阴又能降火；若火旺盛者，可暂用黄连、黄芩，但需中病而止，用药剂量宜轻，治疗上切记维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，切不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。6.掌握本病的用药特点31凡急躁易怒悲伤欲哭，喜怒无伤，多思多虑，以甘麦大枣汤加远志、石菖蒲、白芍养肝柔肝；烦躁不安，通宵失眠，用锈铁烧红淬水煎药，疗效更捷。遇悲伤欲哭，喜怒无常者，在甘草麦大枣汤中，石菖蒲豁痰开窍醒脑，又能理气活血，治心气不宁。石菖蒲为舒心气、畅心神、怡心情、益心志之妙药。疏肝解郁可用郁金，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾、火痰郁遏不行用之最佳。凡急躁易怒悲伤欲哭，喜怒无伤，多思多虑，以甘327.注重心理养生及心理疏导人到围绝经期，正是人体正气由强到弱的转折时期，因此预防更年期早衰，减少疾病有着重要意义。《内经》“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，更年期的体质由盛而衰的转折时期，抓住此期元气尚未大虚之机，加以调理治其未病。《内经》又云“邪之所凑，其气必虚”，人到此期，精血亏损，元气损伤，若保健不慎易发生疾病，治宜振元养形，以复正气。这是围绝经期综合征治疗大旨。有人提出，文化层次越高的发病率越高，因此对围绝经期妇女提出了个性心理改善的忠告方案：首先要客观评价自我，不能过高骄横傲燥，亦不能过低消极悲观，千万注意防止心理上的衰老。重视体检，工作学习要养成规律，适量调节工作节奏，注意劳逸适度，克服心理上的不平衡，同时注意与人沟通保持良好的、乐观积极向上的心理状态。7.注重心理养生及心理疏导338.饮食保健及预防护理饮食保健：①多吃一些蛋白质和糖类丰富的食物，如牛奶、豆浆、蛋类、肉类等。②多饮水、多吃新鲜水果蔬菜，如苹果、梨、香蕉、草莓、猕猴桃、白菜、青菜、油菜、香菇、紫菜、海带等。③禁食发物，如虾蟹、鸡头、猪头肉、鸡翅、鸡爪、公鸡等。④少食辛辣、酸涩收敛之品，易导致气滞血瘀。⑤忌食油腻的食物，如油条、奶油、黄油、巧克力、咖啡等。⑥戒烟戒酒。8.饮食保健及预防护理34预防护理：1.医务人员应该积极主动与围绝经期妇女进行卫生保健知识的宣传.帮助她们掌握必要的科学知识，消除恐惧与疑虑,以乐观积极态度对待围绝经期。2.对围绝经期妇女的家人、尤其对丈夫要进行卫生知识宣传，帮助他们了解围绝经期可能出现的症状，在出现某些神经功能失调症状时给予关怀、安慰、鼓励和同情。3.围绝经期妇女最好半年至一年进行1次体检，包括妇科检查，防癌检查，有选择内分泌检查，帮助他们预防本病的发生或减轻症状，缩短疗程。4.绝经前行双侧卵巢切除术者，适时补充雌激素。预防护理：35六、病案举例病案1（肾虚肝旺）彭XX，女，48岁。某县委办公室主任已婚2008年4月5日初诊月经紊乱1年余，烘热汗出，心烦易怒，失眠3个月。初诊：患者月经紊乱或前或后1年余，近3个月来，阵阵潮热汗出，日发数十次，心烦易怒，恐惧不安，需丈夫陪伴不能外出，时而两胁胀痛及少腹疼痛，头晕目眩，夜寐不安，腰酸腿软，尿黄便干，口干而苦，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。证属肾阴不足，水不涵木，木郁气滞，心火亢盛，治以滋水涵木，养心安神。处方：制首乌15g丹参15g白芍15g枸杞15g杭菊花10g生地15g枣仁10g珍珠母30g浮小麦30g牡蛎30g远志10g女贞子15g墨旱莲10g炙甘草5g合欢皮15g郁金10g7付水煎服日1剂分两次服2008年4月13日复诊：服上方7付，烘热汗出次数明显减少，心烦易怒失眠好转，可个人行动，不需丈夫陪伴，口干苦好转，饮食增进。继原方加龟板10g鳖甲10g服14付。2008年4月30日三诊：诉症状消失，精神好转，烘热次数明显减少，少量汗出，睡眠正常，能正常上班。以原方去郁金10g7付调理善后，半年后追踪，病人无复发。

按:患者年至“七七”，肾气已衰，天癸将竭，阴阳平衡失调，肾水亏损，肝失所养，肝气失疏，水亏木旺，故见上述症状，肾虚水亏是本病之本，补肾滋阴涵木为先，兼疏肝解郁，以杞菊地黄丸合甘麦大枣汤加减，方中制首乌、丹参、枸杞、菊花、白芍、生地、龟甲、鳖甲滋肾养阴清肝，郁金、合欢皮疏肝解郁，枣仁、龙齿、牡蛎、珍珠母等介类药物养心安神，平肝潜阳，全方共奏滋肾养阴，平肝潜阳，养心安神之功。六、病案举例病案1（肾虚肝旺）按:患者年至“七七”，肾36病例2（肾虚肝郁）张XX，女，48岁，未婚，退休职工，2012年6月20日初诊月经紊乱量少，精神抑郁1年余。初诊：月经紊乱1年余，周期先后不定，量少，色清，精神抑郁，患者近几年来因工作压力大，情绪不稳定，时而悲苦不语，喜静怕扰，惊恐，一人不敢外出，需家人陪同，不能正常上班。外院诊断为“焦虑症”，曾服用过西药治疗（药物不详），仍效不显。由家人陪伴来我院就诊，症见精神抑郁，坐立不安，悲苦，面色萎黄，精神疲乏，月经两月未至。舌质泛紫，苔薄黄，脉弦细。证属肾虚肝郁，痰蒙心窍，治疗治以补肾疏肝解郁，化痰开窍，方以逍遥散加减。处方：柴胡10g白芍15g当归12g薄荷10g郁金10g合欢皮15g建菖10g丹参15g礞石15g（先煎）磁石15g（先煎）枣仁10g竹茹15g巴戟天15g女贞子15g龙齿10g7付水煎服日1剂分两次服2012年6月28日复诊：服上方后，月经来潮，经量增，惊恐好转，情绪基本平稳能控制悲哭，唯觉心烦、失眠、头晕、腰酸无力。舌质红，苔薄黄，脉弦细，治以滋肾养阴、润燥安神，以甘麦大枣汤合二至丸加减，处方：熟地15g丹皮12g白芍15g淮山15g女贞子15g旱莲草10g炙远志10g枣仁10g磁石15g建菖10g浮小麦30g大枣10g香附10g郁金10g,继服上方10付药后夜寐已安，已五惊恐，精神正常，已能正常上班，月经按月来潮。此后间以逍遥散加减调理以善后。病例2（肾虚肝郁）37按：患者年以七七，肾气渐亏，天癸将竭，阴阳失调，肾虚肝失所养，肝气失疏，患者素体秉虚，情绪不稳定，加重肝气郁结。本病以肝为主，治则以疏肝为先，兼以益肾养阴安神，先以逍遥散合豁痰开窍方药治之，方中柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝理气，建菖、礞石、磁石、竹茹豁痰开窍，枣仁、龙齿养心安神，郁金、香附、合欢皮宽胸开结解郁。本治疗先以疏肝解郁、豁痰开窍祛邪，再以滋肾养阴、润燥安神扶其正，邪祛二脏阴得养。本方药对肾虚肝郁、心神不宁绝经前后诸证甚为适宜。按：患者年以七七，肾气渐亏，天癸将竭，阴阳失调，肾38病案3（肾虚脾弱）杨XX女46岁某公司职员2013年4月20日初诊月经量少紊乱2年，全身浮肿1年余。初诊：患者月经紊乱2年余，近1年来每逢月经前后，全身浮肿乏力，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，伴腰痛，月经前后不定，量少色淡，失眠多梦，胸闷气短，疲乏无力，怕冷，心慌心悸，纳食不馥，大便溏，2—3次/日，舌质淡红，苔白腻，脉滑，沉细无力，证属肾阳不足，脾虚湿阻，治以温肾扶阳，健脾渗湿。处方：仙灵脾15g仙茅15g巴戟天15g西党15g白术10g淮山15g茯苓皮15g附片5g（先煎）冬瓜皮30g五加皮15g赤小豆15g萆薢15g枣仁10g龙齿15g夜交藤15g7付水煎服日1剂分两次服2013年4月29日复诊：服上方后，全身浮肿明显好转，双下肢无凹陷性水肿，怕冷明显好转，但仍纳食不香，大便溏，继以原方去车前仁、五加皮。冬瓜皮、附片加麦芽15g鸡内金5g继服7付.2013年5月7日三诊：症状消失，月经按月来潮，纳馥，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉缓。再服上方7付，巩固疗效。按语：此病案属肾中阳气虚衰，命门相火不足，阳气不能外达，肾阳虚衰，不能温煦脾阳，脾阳不阵，水湿内停故出现全身浮肿。脾胃乃后天之本，前人提出；“天癸既绝，治在太阴（脾）故调治脾胃尤为重要，保护后天生化之源。本方中仙茅，仙灵脾、巴戟天、附片温肾扶阳，茯苓皮、冬瓜皮、五加皮、车前子、淮山健脾利水消肿，龙齿，枣仁宁心安神，麦芽、鸡内金健脾和胃，全方温肾扶阳，健脾渗湿，以治其本。病案3（肾虚脾弱）2013年5月7日三诊：症状消失39病案4（心肾不交）郑XX女52岁2008年5月10日初诊某工厂厂长失眠多梦、心悸，烦躁不安1年。初诊：患者绝经1年，1年前开始出现失眠多梦，易惊醒，醒后自觉全身酸软，甚至通宵失眠，心悸心慌，头晕耳鸣，烦躁不安，坐卧不宁，喜怒无常，甚则想持刀杀人，多次想自杀，需家人看管，类似精神病，口干口苦，纳食不馥，胸闷不舒，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉细弦。症属肾水不足，肝阳亢盛，心肾不交证，治以滋肾养阴，镇静安神，方以补心汤合甘麦大枣汤加减，处方：干地黄15g玄参15g麦冬12g天冬12g女贞子15g旱墨莲15g丹参15g茯神15g远志10g枣仁10g合欢皮15g（先煎）磁石15g（先煎）龙齿15g（先煎）生牡蛎30g黄芩10g火麻仁10g草决明12g浮小麦30g大枣15g甘草10g7付，锈铁烧红淬水煎药，日1剂分两次服复诊：服上方7付，，失眠多梦心悸明显好转，耳鸣消失，每夜已能入睡5个小时，精神好转，大便正常，但仍纳食不香，仍以上方加生山楂15g麦芽10g鸡内金5g去黄芩、火麻仁、草决明，继服7付，诸症消失。此后以上述中药加减继续调治二月，诸症悉除。病案4（心肾不交）复诊：服上方7付，，失眠多梦心悸明显好40按：绝经前后诸症，肾虚为其主要病理，心肝肾失调是基本的病理变化，本病因肾水不足，不能上济于心，以致心肾不交，而见心慌心悸，失眠多梦，头晕耳鸣，水不涵木，致精血不足，心神失养，心火独盛，肝阳偏亢，烦躁不安，胸闷不舒服，大便干结，临床以滋肾养阴，宁心安神，交通心肾，平肝潜阳以补心丹合二至丸加减治疗，方中干地、玄参、麦冬、天冬、女贞子、墨旱莲滋肾养阴，黄芩、合欢皮清肝泄热，茯神、远志、枣仁、龙齿、牡蛎养心安神，火麻仁、草决明润肠通便。全方共奏补肾养阴，交通心肾，平肝潜阳，镇静安神之功，使阴虚得养，肾气得充，心肾水火既济，心火得消，肝阳得平，共奏良效，方中取其锈铁烧红淬水煎药为之妙用。按：绝经前后诸症，肾虚为其主要病理，心肝肾失调是基本的41

围绝经期综合征的防治是一个复杂而漫长的过程，中医药疗效肯定，不良反应小，易为广大患者接受，中医防治具有的优势及潜力已得到共识。但依然存在一些不足之处，对于证的实质，中医作用机制以及中医临床治疗统一规范等问题的研究仍有待进一步和同道们一起深入探讨。

42谢谢！谢谢！43围绝经期综合征研究状况及辨治思路湖南省中医药研究院附属医院郑纯围绝经期综合征研究状况及辨治思路湖南省中医药研究院附属医院44一、围绝经期综合征的定义及流行病学围绝经期综合征是指妇女自生育旺盛的性成熟逐渐过渡老年的一段时期，由于卵巢功能衰退内分泌变化所引起的一系列躯体和精神、心理症状，以往称更年期综合征。围绝经期过去一直沿用于更年期这个名词，1994年世界卫生组织在日内瓦召开90年代绝经会议上提出更年期的定义欠准确，始改用围绝经期，废除了长期应用“更年期”这一术语，推荐采用了“围绝经期”一词。一、围绝经期综合征的定义及流行病学围绝经期综合征是指45围绝经期综合征是女性机体内功能减退，细胞老化凋亡过程中的生理改变反映出来的某些症状。围绝经期分为绝经前期、绝经期、绝经后期三个阶段。年龄在40-65岁时期，一般绝经前5-10年，生殖功能开始减退，绝经后6-8年，可以认定已进入老年，可见围绝经期近达20年之久。本病为妇科常见病，其发病率为87.6％（疑难病），因此研究和防治围绝经期综合征，对保障妇女身心健康、提高妇女生命质量，发挥妇女的社会竞争力具有重要的医学和社会意义。近10年来，国际上围绝经期医学发展很快，对围绝经期的研究重点，已从围绝经期综合征等自限性疾病转移向心血管病、骨质疏松症和老年痴呆症三大病症上。围绝经期综合征是女性机体内功能减退，细胞老化凋亡过程46西医对围绝经期综合征的研究，国内外有较多的报道，认为其症状主要由卵巢功能减退及雌激素不足所引起，因此采用激素替代疗法是目前防治该病的首选疗法。中医古籍中并无此病名，但对妇女绝经前后有关生理、病理、临床症状的记载论述较多，可散见于“百合病”“脏燥”“崩漏”“心悸”“郁证”“不寐”“眩晕”等病中。如《素问.上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《金匮要略》中有：“妇人年五十所”“妇人脏燥”及“百合病”的记载。《女科百问》云：“妇人卦数已尽”“七七则卦数以终，终则经水绝止，任脉虚衰，天癸竭”。《妇人良方》曰：“况男子六十四岁而精绝，女子四十九岁经断”，明确指出，女子四十九岁是肾气由盛至竭一个分界线。西医对围绝经期综合征的研究，国内外有较多的报道，认为47明代《景岳全书.妇人规》：“妇人于四旬外，经水将断之年...”张景岳认为：“渐见阻隔经期不至者，若气血平和，素无他疾，此因渐止而然，无足虑也，若素多忧郁不调之患，而见过期阻隔，便有崩决之兆。”认为此期因肾气渐衰，冲任脉虚，天癸将绝，若妇女禀赋虚弱不能耐受这一过渡阶段，则必导致诸多疾病的发生，因而此期是疾病的高发阶段，故“最易防察”。《傅青主女科》：“夫妇人至五十岁之外，天癸匮乏，...”指出妇女在此期，调摄房室，固护肾气的重要性。明代《景岳全书.妇人规》：“妇人于四旬外，经水将断之48二、发病机制㈠中医学对病因病机认识围绝经期综合征的发生与此年龄阶段的生理、病理基础以及患者体质情况、生活环境、疾病史、家庭.社会、心理诸因素有关。人体自然盛衰过程是由肾气所主，肾气为五脏六腑之本，也是维持阴阳之根本。《景岳全书.命门余义》云：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，女性一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，所以临床以肾阴虚为多见。临床上常见分型：肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚。二、发病机制㈠中医学对病因病机认识491、肾阴虚①、阴虚内热：肾阴不足，阳失潜藏，虚热内生，可出现阴虚内热证。若热伏冲任，扰动血海，血海不宁，可致月经紊乱，甚则崩中漏下。②、精亏血枯：肾主骨生髓，开窍于耳，其主骨生髓功能，是以肾精为物质基础的。肾阴不足，肾精亏虚，不能养骨生髓，出现肾精亏损证。精血同源，精亏血枯，血海空虚，无血可下，致月经过早停闭。③、阴虚血燥：肾阴不足，精亏血少，化燥生风，肌肤失于濡养，出现阴虚血燥证。血海燥涩干涸，可致月经断绝。④、阴虚肝旺：肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，肾阴不足，肝阴亦亏，水不涵木，肝阳亢盛，导致阴虚肝旺。⑤、肾虚肝郁：肝肾同源，肾阴亏虚，肝血不足，肝失柔养，疏泄失调，故导致肾虚肝郁证。肝郁气滞，气滞血瘀，阻于冲任胞脉，可致月经紊乱。⑥、心肾不交：心为君火，肾主元阴，肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，从而出现心肾不交证。1、肾阴虚③、阴虚血燥：肾阴不足，精亏血少，化燥生风502、肾阳虚①、肾阳虚弱：肾阳不足，命门大衰，失于温煦，虚寒内生，出现肾阳虚。肾虚封藏失职，冲任不固，可致月经紊乱，崩中漏下。②、脾肾阳虚：肾阳亏虚，不能温煦脾阳，或饮食劳倦损伤脾阳，或饮食劳倦损伤脾阳，“四脏相移，必归于肾”导致脾肾阳虚，从而运化失职，水湿内停，出现脾肾阳虚证。脾虚统摄失职，冲任不固，故见崩中漏下。2、肾阳虚513、肾阴阳俱虚肾为水火之宅，内藏元阴元阳，阴平阳秘，阴阳互根。故肾阳不足，日久阳损及阴；肾阴不足，日久也可阴损及阳，从而导致肾阴肾阳两虚之证。因此，中医认为①肾虚是主要病机，肾为人体先天之本，藏元阴，寓元阳，静顺润下，为五脏六腑之本，十二经脉之根。妇女在绝经前后，机体由健康均衡逐步向衰老的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉亏虚，精血日趋不足，肾的阴阳失调，导致脏腑功能失调，出现阴阳俱虚之证。综上所述，本病的病因病机责之于肾，肾虚为致病之本。②肾虚导致多脏器的病理改变，肾是五脏六腑之本，肾阴阳平衡失调，必然影响到心、肝、脾多脏器发生病理改变，从而出现心肾不交、心火独亢、肝肾阴虚、肝阳上亢、脾肾阳虚、火不暖土等诸证。3、肾阴阳俱虚52㈡西医学对病因及发病机制的认识卵巢功能衰退是引起围绝经期综合征症状的主要因素。西医学研究证明，绝经前期（多始于40岁后）卵巢功能开始减退，多无排卵及黄体形成，卵巢仅能分泌一定的雌激素而无孕激素，故临床上表现月经紊乱及生育能力减退，可持续1-5年，绝经期的主要体征为月经停闭。但其病因也可因为卵巢病变而引起，如感染、肿瘤、手术切除卵巢.或损伤卵巢血管，放射化疗、均可造成人工绝经。另外先天性发育异常，亦可导致卵巢功能早衰，还与个人体质、健康状况或社会家庭环境变化、精神、神经因素等密切相关。㈡西医学对病因及发病机制的认识53其发病机制：①内分泌：许多研究资料表明绝经妇女的低雌激素状态是发病的基础。妇女进入绝经期后，由于卵泡功能减退，血中雌孕激素水平降低，使下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调，而出现一系列自主神经功能失调的症状。②神经递质：近年来许多研究发现绝经妇女下丘脑的肽类神经递质和单胺类神经递质活性和含量都有明显改变。研究发现绝经妇女体内雌激素减退，中枢神经递质P物质（SP）升高、β-内啡呔（β-EP）下降、五羟色胺（5-HT）对性腺激素（GnRH）的分泌有抑制作用。5-HT缺乏时，可以导致其对神经内分泌调解作用发生紊乱。③免疫功能：在人老化过程中，机体各种功能会发生明显变化，其中变化最突出的是免疫功能下降，研究表明绝经综合征患者白细胞介素-2（IL-2）活性水平明显低于正常绝经妇女，并与E2水平的下降呈相关性。其发病机制：54④血管舒缩因子：降钙素基因相关肽（CGRP）是一种强有力的血管收缩因子，会引起皮肤潮红。一氧化碳（NO）和内皮素是目前发现的一对作用最强的血管收缩因子，研究证实对下丘脑-垂体-卵巢轴有重要的调解作用。绝经综合征患者体内ET、NO的异常，导致了血管舒缩功能的改变，可能是潮热汗出的主要因素。⑤自由基：自由基可与体内物质（如核酸、蛋白质、脂质等）发生反应，生成氧化物或过氧化物，对机体造成损害，导致生物体衰老死亡。卵巢内自由基的产生和抗氧化酶活性的下降可能是卵巢衰老的原因之一。⑥细胞凋亡：目前“细胞凋亡”已成为医学界最为活跃的研究领域之一，人们把它和妇女卵巢功能的衰退联系起来，认为卵巢颗粒细胞凋亡，触发卵泡闭锁，且颗粒细胞产生雌激素减少，促性腺激素受体减少，从而引发本病。还有研究表明，颗粒细胞凋亡，是受基因调控的，BcI-2基因是许多生理和病理凋亡的关键因素。⑦其他：还有种族特点，遗传因素，神经类型，性格特征等….④血管舒缩因子：降钙素基因相关肽（CGRP）是一种强有力55三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点1、病史：年龄在40岁以上，可有月经不调病史，或因手术切除双侧卵巢，或因放射治疗或化疗而引起人工绝经。2、症状：①月经改变，月经周期紊乱，延长或缩短、减少或停止；周期紊乱，经量增多，或淋沥不净，或出现崩漏；也有突然停闭而不再潮者。②血管舒缩症状：烘热，汗出，面色潮红，头晕，耳鸣，心悸等。③精神神经症状：烦躁易怒，或情绪波动，抑郁，失眠健忘或喜怒无常。④泌尿生殖系统症状：绝经后期可出现尿频尿急或尿失禁，阴道干涩，灼热，阴痒，性欲减退。⑤皮肤症状：皮肤干燥，瘙痒，感觉异常，或如蚁行感。⑥骨、关节症状：绝经后期（一般在绝经后10年左右可出现骨质疏松症）可出现肌肉、关节疼痛、腰背酸痛等。三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点563、检查：⑴、绝经后期：外阴及阴道萎缩，阴道皱襞消失，宫颈子宫可萎缩。⑵、实验室检查：①阴道细胞涂片显示底中层细胞为主。②激素水平测定：血中雌二醇水平低于20pg/ml或150pmol/L，但围绝经期妇女血E2也可不低，FSH、LH升高，FSH＞10u/L，提示卵巢储备功能下降；FSH＞40u/L，提示卵巢功能衰竭。3、检查：57㈡鉴别诊断1、原发性高血压病：舒张压及收缩压持续升高，（大于140/90mmHg）常合并有心、脑、肾等器官病变，围绝经期综合征患者血压不稳定，呈波动状态。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病：心电图异常，胸前区疼痛服用硝酸甘油可缓解，而围绝经期综合征患者胸闷、胸痛时服用硝酸甘油无效。3、子宫内膜癌：阴道不规则出血，诊断性刮宫病理可与围绝经期综合征之月经紊乱鉴别。4、子宫癌：阴道不规则出血，通过妇科检查，宫颈涂片，阴道镜及宫颈组织活检病理可鉴别。㈡鉴别诊断585、眩晕耳鸣相鉴别：严重应与梅尼埃病相鉴别，该病特点是突然发作剧烈头晕，伴恶心呕吐，视力减退及耳鸣，发作有规律性，水平性的眼球震颤，并有明显的缓解期，前庭试验减弱或迟钝，电测听力可有重震现象。6、甲亢相鉴别：潮热、汗出等应与甲状腺功能亢进患者所出现的类似症状相鉴别。7、蛋白质缺乏骨质疏松症鉴别。一般通过病史和实验室检查可协助诊断。8、精神和神经症状：临床上鉴别围绝经期综合征精神病或围绝经期综合征的精神、神经症状是比较容易的，如有雌激素治疗作观察，若症状明显改善、多属围绝经期综合征的症状。9、尿路感染：在围绝经期出现尿道症状，主要与尿路感染相鉴别。围绝经期盆底松弛，尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁。当了解病史，分析症状，辅以必要的检查进行本病的鉴别。5、眩晕耳鸣相鉴别：严重应与梅尼埃病相鉴别，该病特点是突59四、治疗㈠西医治疗激素治疗：1.适应症：主要包括老年性阴道炎、泌尿道感染、血管舒缩症状，预防骨质疏松。2.禁忌症：①已知或怀疑妊娠②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生③已知或怀疑患乳腺癌④已知或怀疑患与性激素相关的恶性肿瘤⑤严重的肝肾功能障碍⑥血卟啉症、耳硬化症、红斑狼疮⑦与孕激素相关的脑膜瘤。

慎用：①子宫肌瘤②子宫内膜异位症③尚未控制的糖尿病及严重高血压④有血栓栓塞疾病史或血栓形成倾向⑤胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳素血症⑥乳腺良性疾病⑦乳腺癌家族史。四、治疗㈠西医治疗603.治疗方法：原则上尽量选用天然雌激素以取最小有效量为佳。①雌激素：从化学结构可分为天然和合成两大类，临床常选用补佳乐、倍美力。②孕激素：黄体酮针剂、黄体酮胶囊（丸）、地曲孕酮片、微粉黄体酮。③雄激素：有睾酮，雄烯二酮、双氧睾酮、后者常用甲基睾丸酮。

3.治疗方法：原则上尽量选用天然雌激素以取最小有效量为佳61应用：单用雌激素，适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜，有子宫的妇女若单用雌激素，应仔细监测子宫内膜。单用孕激素，有周期用及连续两种，前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随症状。后者可短期用于绝经症状严重、需要HRT又存在对雌激素禁忌证的。雌孕激素合用，适应于有完整子宫的妇女，合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过渡生长。

雌孕雄激素合用，适用于完整子宫，并需加用雄激素的目的主要是促进蛋白质合成，增强肌肉力量，增强骨密度，改善对事物的兴趣，如利维爱（替勃龙）具有雌孕雄三种激素的活性。每次2.5mg每日1次或隔日一次，用于绝经1年以上者。应用：单用雌激素，适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜62㈡中医治疗1、辨证分型①.肝肾阴虚：绝经前后，月经紊乱，月经提前，或多或少，经色鲜红，烘热汗出，眩晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干，失眠多梦，健忘，腰膝酸痛，阴部干涩，或皮肤干燥瘙痒，感觉异常，舌红少苔，脉细数.治以滋养肝肾、育阴潜阳，以杞菊地黄丸加减。枸杞15g菊花15g熟地15g山药15g山萸15g牡丹皮10g茯苓10g蒺藜10g，头晕头痛加天麻15g双勾15g白芍15g平肝潜阳加珍珠母30g石决明15g，五心烦热加知母10g地骨皮10g，阴虚火旺加龟板15g鳖甲15g②.肾虚肝郁：经期前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒，睡眠不安，大便时溏，舌红、苔薄白或薄黄，脉沉弦。治以滋肾养阴、疏肝解郁，以一贯煎合逍遥散加减。生地15g沙参15g麦冬15g当归15g枸杞15g淮山15g白术15g柴胡10g白芍15g女贞15g熟地15g香附10g郁金10g合欢皮15g㈡中医治疗63③.心肾不交：绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊，腰膝酸软，精神涣散，思维迟缓，舌红少苔，脉细或细数，治以滋阴降火、补肾宁心，以六味地黄汤合黄连阿胶汤加减。生地15g熟地15g山萸15g淮山15g天冬15g麦冬10g五味子10g丹皮10g黄连5g莲子心6g阿胶10g白芍15g百合15g远志10g若彻夜不眠加龙齿30g（先煎）珍珠母30g（先煎）以镇静安神，若情志异常加炙甘草10g、浮小麦30g、大枣甘以滋养心脾、除烦安神。④.肾虚脾弱：经断前后，腰背冷痛，肢冷畏寒，倦怠乏力，纳米便溏，甚五更泄泻，面浮肢肿，或经行量多，崩中漏下。舌淡嫩，苔白润，脉沉迟。治以滋肾健脾，以右归丸合理中汤加减。山茱萸15g枸杞子15g怀山药15g菟丝子15g杜仲10g肉桂5g制附片5g党参15g白术15g炙甘草5g干姜5g陈皮10g，若泄泻不止，可加伏龙肝60g煎汤代水，健脾固涩止泻，若月经量少，崩中漏下，加补骨脂15g、赤石脂15g、鹿角霜15g、以温阳固冲止血。③.心肾不交：绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡64⑤.肾阴阳两虚：绝经前后月经紊乱，经色暗或淡红，时而烘热，时而畏寒，自汗，盗汗，头晕耳鸣，失眠健忘，腰背冷痛，足跟痛，浮肿便溏，小便频数，舌淡苔薄白，脉沉细弱。治以以二仙汤合二至丸加减。仙茅10g仙灵脾15g巴戟天10g当归10g旱莲10g女贞15g菟丝子15g何首乌20g生龙牡（先下）各30g知母10g黄柏10g，若便溏去当归加白术10g、茯苓10g，以健脾止泻，若腰背冷痛，加寄生、川断、杜仲，以温肾强腰。⑤.肾阴阳两虚：绝经前后月经紊乱，经色暗或淡红，时而652、各家治疗经验1)罗元恺教授分为两个证型，分肾阴虚型合肾阴阳两虚型。2）夏桂成经验：将本病病机归纳为肾阴不足，心肾失济，滋肾宁心为调治本病常用大法，分为三个常见证型。3）李汉明经验：将本病分为四个证型。

2、各家治疗经验3）李汉明经验：将本病分为四个证型。663、中成药治疗①六味地黄丸：滋肾养阴，可用于肾阴亏损型更年期综合征。②知柏地黄丸：滋阴降火，可用于阴虚内热型更年期综合征。③杞菊地黄丸：滋补肝肾，可用于肝肾阴虚型更年期综合征。④妇炎春胶囊：滋阴扶阳，益气健脾，养心安神，适用于阴阳两虚，气血不足，心神失养更年期综合征。⑤更年安怡片：补肾健脾，益肝宁心，可用于肾虚、阴阳失调更年期综合征。⑥更年安片：滋阴清热，安神镇静，适用于肝肾阴虚更年期综合征。⑦更年康片：补肾益阳，定志安神，适用于肾阳虚更年期综合征.3、中成药治疗674、针灸治疗①毫针治疗：补肝肾不足，取太溪、太冲、照海、三阴交、关元②耳针治疗：神门、交感、内分泌、心。肝肾不足者加肝肾皮质下，脾胃虚者加脾，胃，小肠。痰气郁结者加肝，胃，三焦。③耳穴压丸疗法：心、肝肾、神门、内分泌、肝阴、卵巢、皮质下。④梅花针疗法：神门、三阴交、百合、胸3腰2夹脊穴及督脉循行部位，脐下任脉循行路线。⑤拔罐疗法;取颈七腰五，督脉，膀胱经的第一第二侧线，足阳明胃经循行路线。⑥灸法：脾俞、肾俞、中脘、关元、足三里5、其他治疗①推拿与按摩法②外治法:白芥子泥穴位敷贴取穴：关元、肾俞、肝俞、太冲、心俞、气海、中极、太溪、三阴交、足三里4、针灸治疗68五、治疗思路及体会随着社会的发展，生活节奏的加快及竞争意识增强，妇女承受的社会、家庭、事业的压力越来越大，本病的发病率逐年上升，该病不但会降低妇女的生活质量，而且影响到身心健康。因此本病的防治日益受关注，围绝经期综合征妇女临床表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、忧郁健忘、浮肿便溏、皮肤麻木刺痒或有蚁爬感、头晕耳鸣腰酸、肌肉关节酸痛等。本病发生于45-55岁，平均年龄50岁左右，发病率高87.6％，西医采用激素替代疗法，长期使用具有潜在的危险性，如生殖系统肿瘤及乳腺癌、高凝血状态等。中医立足于整体治疗，调节脏腑功能，能使垂死的卵巢复苏，延缓卵巢的老化。五、治疗思路及体会随着社会的发展，生活节奏的加快及竞691.明确本病的诊断及鉴别诊断诊断:病史:年龄在40岁以上,症状:月经的改变。检查：妇检,阴道壁萎缩，皱褶消失，实验室检查：激素水平的改变。鉴别诊断：（原发性高血压、冠状动脉粥样化性心脏病、子宫内膜癌、宫颈癌）2.注重辨证论治的思路凡人秉气各有盛衰，宿病各有寒热，既然治疗目标是人，则“医之治病也”，一病各治而不同，临床强调“辨证”而“论治”，这不仅是中医学的特点，也是中医的精髓。本病临床表现复杂，虽有生殖功能减退，但其伴随症状千差万别。中医学认为各种临床症状之复杂，正是因为个体内在因素差别所致，因此临床施治必须辨证，辨证准确才能取得好的疗效。（举例）1.明确本病的诊断及鉴别诊断703.整体观念指导的思路主要有如下三点：一是中医学的整体观念与全身性的功能失调和多系统的临床症状高度一致的。围绝经期综合征患者功能紊乱是全身性的各个环节息息相关。性激素参与调解全身脏器系统的生理功能，性激素失调会影响整个身体健康。现在医学研究证明，中医药可对生殖轴、神经、内分泌-免疫网络有直接调解作用，使患者恢复新的平衡。二是中医学的整体观念与功能基因组学高度一致。中医学遵循整体观念通过调节以达到新的平衡。三是中医学整体观念内外因相互作用高度一致。疾病的发生及药物的疗效是疾病相关基因与内外环境相互作用的结果，与中医整体观念基本思路相吻合，中医中药从整体着于调节人体机能，多环节、多层次，治疗本病优势更突出。3.整体观念指导的思路714.治未病的思路《素问.四气调神大论》说“圣人不治已病治未病”，这种防患于未然的理论是中医学的精髓。绝经前期时，生殖功能减退出现较快，妇女生殖能力在30-35岁即开始下降，接近40岁明显下降，大脑是生命活动的中枢，对全身生理功能进行调节，CT扫描大脑从30-40岁开始萎缩，卵巢重量减轻，45岁左右卵巢的重量减少至青春期的1/2,40岁左右月经似有规律，但雌激素水平已有下降，衰老已经发生，故早期防治是十分必要的。（举例）5.掌握本病肾虚的辨证特点围绝经期综合征是因为卵巢功能、下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡发生变化而出现的一系列神经功能紊乱的症状。中医认为本病的根本原因在于肾虚，治疗上以补肾为究其本，兼调肝心脾而固其标。4.治未病的思路72本病肾虚特点有三，一则尤以肾阴虚为主。因为经孕产乳，女子以血为用，又兼数有脱血的特点，使肾阴更亏，癸水不足。二则妇女一般45岁以上出现肾气渐衰，天癸将竭，原属正常生理，但肾衰天癸将竭过早、过快，必然更致肾阴阳亏损同时并存。此缘于肾为主火之宅。三则女子阴阳极易失衡，临床特征表现为烘热汗出、畏寒相继出现，以及对药物寒温尤为敏感，此为阴阳虚并存的特点所决定。根据上述特点，在治疗上注重养阴，同时遵循“阴中求阳，阳中求阴”的原则，如阴虚者，当在养阴药中加补阳之类以得阳中求阴，因此阶段调整肾中阴阳的再平衡是治疗之关键。本病肾虚特点有三，一则尤以肾阴虚为主。因为经孕产乳，736.掌握本病的用药特点肾虚是本病的根本，与心肝脾密切相关，论治中则以肾为论治之根，使肾之阴阳恢复相对平衡是治法用药的关键。审其虚实辩其阴阳，辨证准确，用药精当切病，自能取得良好效果。在选药上要特别注意调其平衡，注重药物的寒热温凉，选用泻火药时，虽有心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，用药时注意滋阴勿寒凉，温阳忌刚燥，以免导致新的失衡。故忌用大苦大寒之龙胆草、大黄之类，可选用栀仁、黄柏、知母、莲心，既滋阴又能降火；若火旺盛者，可暂用黄连、黄芩，但需中病而止，用药剂量宜轻，治疗上切记维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，切不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。6.掌握本病的用药特点74凡急躁易怒悲伤欲哭，喜怒无伤，多思多虑，以甘麦大枣汤加远志、石菖蒲、白芍养肝柔肝；烦躁不安，通宵失眠，用锈铁烧红淬水煎药，疗效更捷。遇悲伤欲哭，喜怒无常者，在甘草麦大枣汤中，石菖蒲豁痰开窍醒脑，又能理气活血，治心气不宁。石菖蒲为舒心气、畅心神、怡心情、益心志之妙药。疏肝解郁可用郁金，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾、火痰郁遏不行用之最佳。凡急躁易怒悲伤欲哭，喜怒无伤，多思多虑，以甘757.注重心理养生及心理疏导人到围绝经期，正是人体正气由强到弱的转折时期，因此预防更年期早衰，减少疾病有着重要意义。《内经》“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，更年期的体质由盛而衰的转折时期，抓住此期元气尚未大虚之机，加以调理治其未病。《内经》又云“邪之所凑，其气必虚”，人到此期，精血亏损，元气损伤，若保健不慎易发生疾病，治宜振元养形，以复正气。这是围绝经期综合征治疗大旨。有人提出，文化层次越高的发病率越高，因此对围绝经期妇女提出了个性心理改善的忠告方案：首先要客观评价自我，不能过高骄横傲燥，亦不能过低消极悲观，千万注意防止心理上的衰老。重视体检，工作学习要养成规律，适量调节工作节奏，注意劳逸适度，克服心理上的不平衡，同时注意与人沟通保持良好的、乐观积极向上的心理状态。7.注重心理养生及心理疏导768.饮食保健及预防护理饮食保健：①多吃一些蛋白质和糖类丰富的食物，如牛奶、豆浆、蛋类、肉类等。②多饮水、多吃新鲜水果蔬菜，如苹果、梨、香蕉、草莓、猕猴桃、白菜、青菜、油菜、香菇、紫菜、海带等。③禁食发物，如虾蟹、鸡头、猪头肉、鸡翅、鸡爪、公鸡等。④少食辛辣、酸涩收敛之品，易导致气滞血瘀。⑤忌食油腻的食物，如油条、奶油、黄油、巧克力、咖啡等。⑥戒烟戒酒。8.饮食保健及预防护理77预防护理：1.医务人员应该积极主动与围绝经期妇女进行卫生保健知识的宣传.帮助她们掌握必要的科学知识，消除恐惧与疑虑,以乐观积极态度对待围绝经期。2.对围绝经期妇女的家人、尤其对丈夫要进行卫生知识宣传，帮助他们了解围绝经期可能出现的症状，在出现某些神经功能失调症状时给予关怀、安慰、鼓励和同情。3.围绝经期妇女最好半年至一年进行1次体检，包括妇科检查，防癌检查，有选择内分泌检查，帮助他们预防本病的发生或减轻症状，缩短疗程。4.绝经前行双侧卵巢切除术者，适时补充雌激素。预防护理：78六、病案举例病案1（肾虚肝旺）彭XX，女，48岁。某县委办公室主任已婚2008年4月5日初诊月经紊乱1年余，烘热汗出，心烦易怒，失眠3个月。初诊：患者月经紊乱或前或后1年余，近3个月来，阵阵潮热汗出，日发数十次，心烦易怒，恐惧不安，需丈夫陪伴不能外出，时而两胁胀痛及少腹疼痛，头晕目眩，夜寐不安，腰酸腿软，尿黄便干，口干而苦，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。证属肾阴不足，水不涵木，木郁气滞，心火亢盛，治以滋水涵木，养心安神。处方：制首乌15g丹参15g白芍15g枸杞15g杭菊花10g生地15g枣仁10g珍珠母30g浮小麦30g牡蛎30g远志10g女贞子15g墨旱莲10g炙甘草5g合欢皮15g郁金10g7付水煎服日1剂分两次服2008年4月13日复诊：服上方7付，烘热汗出次数明显减少，心烦易怒失眠好转，可个人行动，不需丈夫陪伴，口干苦好转，饮食增进。继原方加龟板10g鳖甲10g服14付。2008年4月30日三诊：诉症状消失，精神好转，烘热次数明显减少，少量汗出，睡眠正常，能正常上班。以原方去郁金10g7付调理善后，半年后追踪，病人无复发。

按:患者年至“七七”，肾气已衰，天癸将竭，阴阳平衡失调，肾水亏损，肝失所养，肝气失疏，水亏木旺，故见上述症状，肾虚水亏是本病之本，补肾滋阴涵木为先，兼疏肝解郁，以杞菊地黄丸合甘麦大枣汤加减，方中制首乌、丹参、枸杞、菊花、白芍、生地、龟甲、鳖甲滋肾养阴清肝，郁金、合欢皮疏肝解郁，枣仁、龙齿、牡蛎、珍珠母等介类药物养心安神，平肝潜阳，全方共奏滋肾养阴，平肝潜阳，养心安神之功。六、病案举例病案1（