体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论、病人情况介绍令患者刘清,男,38岁。令主诉:劳力性心悸、气促一年余。令现病史:自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促,偶有咳嗽咳痰,曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸,休息后自然缓解,无咯血,无双下肢水肿,当地医院治疗效果不佳,至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。四天前受凉,出现咳嗽,咳白色粘痰,无畏寒发热。既往无晕厥,紫绀及喜蹲踞病史,年轻时曾有膝关节疼痛史通过多年来的课堂教学实践，我感觉到“四个一”的教学新举措，是一种行之有效的方式，具体来说，就是在教学过程中：一要体现“新知识要有一个生成的过程”，要让学生去发现；二是传播知识要留给学生一个思维空间；三是教材中的每一个问题要由教师设计情景，由学生得出结果；四是“学生出现的错误总有一个原因”，要引导学生去分析，掌握规律。可以说，这“四个一”比较完整系统地概括了在教学中以教师为主导、学生为主体的“双主”教学原则。它主张充分发挥教师的指导作用，广泛地让学生参与，积极思考，亲自实践，有效地培养学生的自我意识和创新意识，开发学生的潜在能力。“四个一”的实现过程就是学生成为教学主体的过程。在这个过程中，学生的心理需求得到关照，师生关系是合作互动的，教师协助学生学习而不是主宰学习。结合有关理论和平时的教学实践，我觉得要想充分体现学生在课堂上的主体性，发挥他们的主体作用，就应该踏实地做好以下几个方面：一、教师要转变教学观念以教师为主导、学生为主体的教育观念是素质教育的核心。但在传统教学中，“一言堂”与“满堂灌”是课堂教学的主要模式，学生往往被当成语言知识的被动接受者，而不是积极的创造性语言使用者。在这种模式下，教师看似完成了教学任务，学生也似乎学到了知识。但学生往往很快就会把所学的表面知识忘记，因为这是老师“借”给他们的，并不是他们通过有关的学习实践获得的。所谓“百闻不如一见”、“看十遍不如做一遍”，教师就多给学生主动参与的机会，培养他们自己发现问题、分析问题和解决问题的能力，给每个学生提供思考、创造、表现及成功的机会。二、教师要帮学生树立信心，确定学习目标由于社会与家庭因素的影响，学校教育的某些失误，会导致学生中的部分人不同程度地存在学习困难、情绪不稳、孤独胆小、惧怕挫折、缺乏毅力等现象。如果学生的这些缺点得不到正确引导的话，他们的主体性就不能很好地得以发挥。对于学好外语课来说，最重要的还是要有信心。老师一定要跟学生沟通，了解他们的心理特点，帮助他们克服缺点，树立“能学好”的信心。事实证明，一个心理健康、相信“我能行”的学生，更能积极主动地投入到学习活动中，更能取得大的学习进步。目标是学习进步的动力。但在教学实践中，我们往往会发现，一些学生并没有什么实际的学习目标。他们在课堂的表现往往是得过且过、消磨时光，对学习没有一点紧迫感，完全是被动而又无效地参加课堂活动。为此，教师就要主动帮他们树立正确的学习目标，制定切实可行的学习计划，引导他们认识到学好英语的用途和重要性，从思想上扭转他们的认识，为他们积极参与课堂学习活动扫除障碍。教师也可把学期总目标、阶段目标、单元目标，甚至每节课和每项活动的学习目标提前告诉学生，使学生带着明确的目标来学习，这样，更能积极主动地参与教师为他们组织的学习活动，更易培养一个学生的成就感。三、教师教学手段多样化丰富多变的教学手段与教学艺术，能更好地引导学生主动参加到课堂活动中来。1.设疑激趣，重在启发中学生求知欲旺盛是一大特点，但是引导不当或长期得不到引导，就会对学习感到厌烦，进而降低他们参与课堂活动的积极性，教师也就无法充分发挥他们的主体性。因此，如何设疑布阵，激发学生的求知欲望和学习兴趣就显得特别重要。有经验的老师都会精心设计一些有实际意义的问题和较真实的情景，来启动或调节课堂气氛，激发、引导学生主动参与到“问题解决”的活动过程中来。2.形式多样，学以致用天天吃一道菜，我们一定会觉得很乏味。同样，如果天天都重复某种学习程序，学生也会觉得乏味。有些老师每天上课都重复：Classbegins！…NowpleaseturntoPage…之类的程序，这样的课谁都会觉得闷。作为教师，要想使学生主动参与课堂活动，还得在教学“花样”方面下足功夫。学以致用，学生对教学内容的掌握程度并不取决于老师讲了多少遍，而在于他们是否参与了知识的发现过程和运用所得的“新知识”去解决新出现的问题。教师应围绕这一点来设计每一节课的教学目标和教学内容，给学生创造一个写的情境，让它们自己去探索、发现新知识，然后给他们提供新的交际任务，让他们在实践中进一步掌握完善所发现的知识。3.倡导自学，鼓励参与未来社会是一个终身学习社会，一个人是否有竞争力在于他是否具备不断学习的能力，因此学会学习对于中学生来说实为重中之重。我们在平时的教学实践中也能发现，善于学习的学生往往更能积极主动地参与课堂活动，学习效果也更好。这类学生有一个共同的特点就是自学能力强，能事先主动去学习有关知识和做好相关准备。4.改革考核，以考促学考试是检测学生学习效果的一种手段，以考促学，也是一条教学原则。考试是教学的指挥棒，我们能否通过改革考测的办法来帮助提高学生主动参与学习的积极性呢？答案当然是肯定的。浙江省某中学就提出了这样的英语科目考核办法：平时成绩+分项考核成绩+期末考试成绩=期末总评成绩。在这样一个考核方案里，很明显是降低了期末试卷成绩定优劣的比重。学生为了能取得一个学期的好成绩，就必需在平时做好，而且不能有丢弃某项学习的思想。结果也证明，学生更能积极主动参与平时的各项课堂活动，教学质量也随之得到一定的提高。四、分层教学，关注学法一个班集体，不可避免地存在着个体差异。如果教师忽略这种差异，对全体学生都提同一个要求，按同一模式教学，那么就会出现一部分人因无法达到要求而出现的被动消极情绪。要想提高这部分人对课堂活动的积极主动性，就必须满足他们潜在的心理需求。而解决这一问题的根本办法就是分层教学，教师应有意识地为不同的学生准备不同的学习目标、练习内容。古人云：授人以鱼，不如授之以渔。教是为了不教，教师不仅要教给学生知识，更重要的是要教会学生获取知识的方法和本领。良好的学习策略可以使学生学得轻松，学有所成。不断的成就获得反过来又可刺激和加深他们对所学科目的兴趣，进而更加积极主动的参与课堂教学活动，形成一种良性循环。因此，教师应在平时的教学中，经常有意识地向学生进行学法方面的指导，尤其是培养学生几种良好学习习惯：①预习――上课――复习策略。②多阅读英语文章、常看常听英语节目。③常练习口语并且不怕犯错误。④常背诵、摘抄有关句子或段落。⑤主动用英语写周记、日记、信件或其它文体。还有不少其它的学习策略，教师可在教学过程中不断探索和总结，同时鼓励学生结合自己的实际摸索合适的学习方法。一、现状分析《中学英语课程标准》中明确提出要“着重培养为交际运用英语的能力”,同时,现行的英语新课程也倡导“体验、实践、参与、合作与交流的学习方式和任务型的教学途径,发展学生的语言实际的运用能力”的理念。然而,目前我国的高中英语教学过程中,依然是以教师为中心,而本应该是学习主体的学生却始终处于被动的学习状态。教师在教学过程中,更多地是向学生灌输语法知识,对已学的知识进行机械式的操练,而往往丢开实际的语境,使语言的学习和运用失去了真实性,从而使英语学习日益显得枯燥无味。时间一久,学生自然而然就会对英语产生厌学的情绪,而这也极大地影响了高中英语教与学的效果。在这种现状下,为了能激发学生对英语学习的兴趣,真正培养他们在交际中运用英语的能力,就需要在我们高中英语课堂教学中运用信息沟,建立一个真正以学生为中心的课堂,培养并发展学生的语言实际运用能力。二、信息沟的概念及其存在的必要性信息沟(Informationgap),也称信息差,指交谈的双方各自占有不为对方所知的信息,从而导致双方拥有信息的差异,于是信息沟的存在使语言交流成为必须。信息沟活动的一个主要特点是信息的不可预见性及交流双方存在的信息差距。由于这种差距的存在,人们才进行传递和交流信息的语言活动来减少和弥补这种差距,从而达到一定的信息平衡。这种信息的传递和交流,我们称之为交际,所以信息沟是人们进行交际的源动力。英语教学中倡导的交际法原则,也要求我们运用信息沟的原理,在教学过程中尽可能地设置一些存在信息沟的情景,让学生能把所学的知识在真实或模拟真实的语境中运用起来,并从中获取信息,培养学生在信息交流中自然运用所学语言知识进行交际的能力,激发学生学习的兴趣,使英语学习表现出生动性、创造性和真实性,避免学生产生厌学的情绪。同时在指导信息沟的交际活动时,教师要注重获取意义和交际本身,注重引导学生流利地表达、顺利地完成交际任务,不要苛求学生语言结构的准确完美,这样可以培养学生交流的自信心,减少他们的焦虑,从而更有助于学生语言的有效习得。三、信息沟的创设根据以上分析,信息沟的创设在高中英语教学中起到了重要的作用。因此,在平时英语课堂教学中,教师一定要精心设计教案,在各个教学环节上尽可能有计划、有目的地设计好信息沟,组织学生积极参与进来,把整个教学过程尽可能设计得接近真实的交际过程,使教学活动符合自然的交际活动。以下是在高中英语课堂中创设信息沟要注意的问题:1.学生的主体性传统教学中往往是以教师为中心,学生主要扮演听者,被动地接受知识,学生的学习动机渐渐地被磨灭了。学习动机是影响学生学习英语的主要非智力因素之一。在心理研究中,个体一旦获得动机并产生作用,就会让他们产生学习的需要,获得信息的需要。因此,我们在设计教学思路、教学步骤时要充分考虑到学生的需要,让学生掌握学习的主动权,让他们参与到主动获取信息中来,我们还要为学生创设好信息沟的情景。例如,在上关于不定式的用法时,教师可以不用自己逐条讲不定式在句子中的功能及用法,而以Groupwork的形式,4人为一组,以不定式todo造句,然后每组各推选出一位同学将讨论的句子写到黑板上。通过学生自己所呈现的句子来分析不定式的用法以及其在句中充当的成分,然后再将学生没有想到的或还不熟悉的不定式用法再通过幻灯片呈现。这样生生之间、师生之间都存在一定的信息沟,学生自然会想知道不定式的其他用法,从而可以主动参与到学习中来。这样一节课下来,学生能够有新的体会和新的提高,也会有一种满足感,教学自然也会收到事半功倍的效果。2.活动目标可达成性虽然信息沟在高中英语教学中起着举足轻重的作用,但是我们在创设信息沟时,要先充分考虑到学生的实际水平,要使相应的活动或问题符合学生的知识层次、语言层次,要在学生可理解、可思考的水平范围之内,尽可能地联系学生的实际生活,根据学生的语言能力等创设适合学生程度的信息沟,否则效果会适得其反。例如,在选修七第一单元的Usinglanguage这一课里,理解完课文后,我让学生模仿课文提意见的方式,布置了“aletterofsuggestion”的写作任务。在写之前,我先让学生小组讨论,然后对学校的食堂提一些建议。学生在对这个话题都有切身的体验,自然感想很多,提出了很多学校食堂存在的问题。教师可以将这些问题写到黑板上与大家一起分享,然后让他们课后写一封信给校长,就这些问题提出自己的看法,同时提醒学生注意运用一些委婉的说法来提意见。这样,学生不仅可以将运用所学的知识来解决实际生活当中的问题,而且也发展了学生实际运用语言的能力。3.信息沟情景创设的真实性《国家英语课程标准》中也提出了“在教学过程中,教师应充分发挥学生在学习过程中的主动性和积极性,激发学生的兴趣,营造轻松、和谐的学习气氛”。这就要求在高中英语课堂教学中,教师在设计教学活动时要尽可能创设比较真实而富有情趣的情景或模拟现实生活的情景,选择贴近学生生活、学生感兴趣的热门话题,使整个教学过程尽可能设计得接近真实的交际过程,使教学活动符合自然的交际活动,产生真实交流的需要。学生在自然的条件下进行具有实际意义的真实语言活动,他们感到有内容可说,并从中获取信息,学生的交际能力自然而然地就提高了。在这个过程中,教师也可以利用多媒体通过文字、图像、声音等丰富形式的有效结合,使得信息沟的创建有更加生动的语境,更好地激发学生学习英语的兴趣。例如,在上选修六第五单元的Thepowerofnature时,我先播放一段发生在海地的地震录像,让学生直观地面对和体验自然灾害给人类所造成的灾难。同时不同的学生对自然灾害的不同理解形成了生生之间的信息差,看完录像后再提问“Whatothernaturaldisastersdoyouknow?”这时学生就会自主自发地说出自己所知道的自然灾害及其带来的影响。这样学生之间也可以互相学习到新信息,弥补各自的信息差,同时也为新课“Anexcitingjob”做好了铺垫。4.活动形式的多样性由于在英语教学中,教师要从听、说、读、写四方面来训练学生的交际能力,这就决定了信息沟并不是以单一的形式出现和存在的。信息沟的形式可灵活多变。因此,教师在英语课堂教学中创设信息沟时,要以多种形式来创设信息沟,利用好手中的教材,在教学中一定要将各种不平衡的信息融入到听力、对话、阅读和写作中来。在课堂的言语交际活动中,每位学生既可以进行口头交际,也可以进行笔头交际,全面训练学生的听、说、读、写能力。这样做不仅可以促进学生在形式多样的言语交际活动中有效地习得语言,也有助于减轻学生的厌倦感,保持他们学习英语的兴趣。总之,信息沟的运用使高中英语课堂教学更加生动、真实、有效,也为着重培养学生的实际交际能力创造了真实的情景,使学生的学更有创造性、主动性,也更有活力,同时也有效地消除了高中生在英语学习过程中的厌学情绪,使学生各种心理素质和能力得到了培养和发展,符合新课标的理念。教师应充分利用好信息沟的作用,转换旧的观念,摒弃以教师为中心的传统教学模式。在课堂教学中建立信息沟,让学生积极参与到真实情境中,让他们无意识地、自然地习得语言。同时要做好课堂活动的组织者、监督者、启发者和引导者的角色,从而达到培养学生自主学习、主动思考、相互合作的能力。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣2、病人情况介绍令患者刘清,男,38岁。令主诉:劳力性心悸、气促一年余。令现病史:自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促,偶有咳嗽咳痰,曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸,休息后自然缓解,无咯血,无双下肢水肿,当地医院治疗效果不佳,至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。四天前受凉,出现咳嗽,咳白色粘痰,无畏寒发热。既往无晕厥,紫绀及喜蹲踞病史,年轻时曾有膝关节疼痛史、病人情况介绍3闪入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心功能I~Ⅱ级。今术前实验室检查:RBC4.93*10A9L,Hb150g/,WBC668*10^9/PLT87*109/LPT131s.APTT382STT160sFiB3.9g/肝肾功能正常,血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H,血清肌钙蛋白|测定0.01蛋白基本正常,类风湿因子、抗O正常闪入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭4入院生命体征:T36.8"C,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg心电图:窦性心律不齐(69bpm),左房增大。胸片:风湿性心脏病(左房右室大)。今胸部CT:未见确切异常。入院生命体征:5心脏彩超今AOD主动脉根径31(20-37),LAD左房内径46(1940),EF左室射血分数60(50-75),LVDd左室舒张末径53(35-56),Sd室间隔厚度9(6-11),SV左室每搏量80(60-120)mB,LVDs左室收缩末径36,LVPWd左室后壁厚度9(6-11),FS左室缩短率32(34±8)%.令风湿性心脏病:1、二尖瓣狭窄(中重度)MVA1.12、主动脉瓣轻度关闭不全3、肺动脉高压46(轻度)心脏彩超6术前用药:原则是在不影响病人呼吸循环功能的前提下,给病人以充分的镇静,预防心动过速,但应避免镇静过度引起急性前负荷降低而导致低氧血症和高碳酸血症。÷物品准备:双腔包、动脉穿刺针、静脉穿刺针、三通、CVP测压管、延长管、动脉换能器及其接头、50m注射器、除颤仪、泵管、钢丝管、普通管、电极片、敷贴、吸入麻药、微量泵、100mNS、注射皮条、止血带、棉签、碘伏术前用药:原则是在不影响病人呼吸循环功7药品准备血管活性药:硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺,苯肾艾司洛尔,利多卡因、麻黄素、阿托品、肾上腺素、间羟胺。其他:备血、肝素、氯化钙、胺碘酮,硫酸镁,米力农,氨力农等全麻药品:力月西,舒芬太尼,依托咪酯,司可林,万可松(无组胺释放作用,对心血管系统影响小),丙泊酚,异氟醚或七氟醚。监护(心电图,无创血压,脉搏,氧饱。外周静脉穿刺,桡动脉穿刺,深静脉穿刺诱导前体温、血气、血糖、CVP、MAP、尿量。麻醉诱导:小剂量力月西(0.03-0.05mg/Kg)+依托咪酯(0.3mgKg)+舒芬太尼复合诱导,万可松药品准备8维封:1x术中维扫持角动力学完(理免可负荷或抑制心肌收缩力的药物。维持适当的前负荷避免心率过快,体外循环后变力性药物的支持,维持后负荷在正常水平,避免任何原因引起的肺动脉高压。(对于单纯的二尖瓣狭窄患者可将心率控制在正常或略慢,一般以50-80bpm为好。)令2、避免缺氧和C○2蓄积以免增加肺血管阻力。3、在CPB开始前将麻醉深度提高至能充分抑制应激反应的水平。4、体外循环后,适当增加前负荷,降低后负荷,增加心肌收缩力,减小左室大小和室壁张力。对左室较小的二狭患者,应保持较低的左室舒张末压,维持较快的心率,以防左室破裂。维封:1x术中维扫持角动力学完(理免可9主要手术步骤☆切皮和劈胸骨:麻醉管理的主要目标是使患者安全顺利过渡到体外循环,而无剧烈的血流动力学改变,要求对强手术刺激进行干预和处理(预先加深麻醉、补充容量、使用小剂量血管扩张药硝甘或负性变时药物艾洛。为避免锯胸骨时损伤胸膜,需断开气管导管于麻醉机的连接,但要注意锯开胸骨后一定要重新恢复机械通气主要手术步骤10◆动、静脉插管:主动脉插管前应确保足够的肝素已注入循环,并且ACT在300s以上。主动脉插管时注意控制血压在较低水平,插管过程需严密监测血压。外科医生游离上下腔静脉时可采用手控呼吸以配合其操作,上腔静脉插管后需判断插管对颈静脉回流的影响cPB前:1、应严格限制液体的输入,尤其短时间较多晶体液输入有可能引起急性肺水肿。2、检查以下项目:肝素已注,ACT>450,麻醉加深,停止所有液体和强心药物,全流量CPB后,停用呼吸机◆动、静脉插管:主动脉插管前应确保足够的11体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件12体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件13体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件14体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件15体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件16体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件17体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件18体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件19体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论课件2026、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！2126、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论、病人情况介绍令患者刘清,男,38岁。令主诉:劳力性心悸、气促一年余。令现病史:自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促,偶有咳嗽咳痰,曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸,休息后自然缓解,无咯血,无双下肢水肿,当地医院治疗效果不佳,至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。四天前受凉,出现咳嗽,咳白色粘痰,无畏寒发热。既往无晕厥,紫绀及喜蹲踞病史,年轻时曾有膝关节疼痛史通过多年来的课堂教学实践，我感觉到“四个一”的教学新举措，是一种行之有效的方式，具体来说，就是在教学过程中：一要体现“新知识要有一个生成的过程”，要让学生去发现；二是传播知识要留给学生一个思维空间；三是教材中的每一个问题要由教师设计情景，由学生得出结果；四是“学生出现的错误总有一个原因”，要引导学生去分析，掌握规律。可以说，这“四个一”比较完整系统地概括了在教学中以教师为主导、学生为主体的“双主”教学原则。它主张充分发挥教师的指导作用，广泛地让学生参与，积极思考，亲自实践，有效地培养学生的自我意识和创新意识，开发学生的潜在能力。“四个一”的实现过程就是学生成为教学主体的过程。在这个过程中，学生的心理需求得到关照，师生关系是合作互动的，教师协助学生学习而不是主宰学习。结合有关理论和平时的教学实践，我觉得要想充分体现学生在课堂上的主体性，发挥他们的主体作用，就应该踏实地做好以下几个方面：一、教师要转变教学观念以教师为主导、学生为主体的教育观念是素质教育的核心。但在传统教学中，“一言堂”与“满堂灌”是课堂教学的主要模式，学生往往被当成语言知识的被动接受者，而不是积极的创造性语言使用者。在这种模式下，教师看似完成了教学任务，学生也似乎学到了知识。但学生往往很快就会把所学的表面知识忘记，因为这是老师“借”给他们的，并不是他们通过有关的学习实践获得的。所谓“百闻不如一见”、“看十遍不如做一遍”，教师就多给学生主动参与的机会，培养他们自己发现问题、分析问题和解决问题的能力，给每个学生提供思考、创造、表现及成功的机会。二、教师要帮学生树立信心，确定学习目标由于社会与家庭因素的影响，学校教育的某些失误，会导致学生中的部分人不同程度地存在学习困难、情绪不稳、孤独胆小、惧怕挫折、缺乏毅力等现象。如果学生的这些缺点得不到正确引导的话，他们的主体性就不能很好地得以发挥。对于学好外语课来说，最重要的还是要有信心。老师一定要跟学生沟通，了解他们的心理特点，帮助他们克服缺点，树立“能学好”的信心。事实证明，一个心理健康、相信“我能行”的学生，更能积极主动地投入到学习活动中，更能取得大的学习进步。目标是学习进步的动力。但在教学实践中，我们往往会发现，一些学生并没有什么实际的学习目标。他们在课堂的表现往往是得过且过、消磨时光，对学习没有一点紧迫感，完全是被动而又无效地参加课堂活动。为此，教师就要主动帮他们树立正确的学习目标，制定切实可行的学习计划，引导他们认识到学好英语的用途和重要性，从思想上扭转他们的认识，为他们积极参与课堂学习活动扫除障碍。教师也可把学期总目标、阶段目标、单元目标，甚至每节课和每项活动的学习目标提前告诉学生，使学生带着明确的目标来学习，这样，更能积极主动地参与教师为他们组织的学习活动，更易培养一个学生的成就感。三、教师教学手段多样化丰富多变的教学手段与教学艺术，能更好地引导学生主动参加到课堂活动中来。1.设疑激趣，重在启发中学生求知欲旺盛是一大特点，但是引导不当或长期得不到引导，就会对学习感到厌烦，进而降低他们参与课堂活动的积极性，教师也就无法充分发挥他们的主体性。因此，如何设疑布阵，激发学生的求知欲望和学习兴趣就显得特别重要。有经验的老师都会精心设计一些有实际意义的问题和较真实的情景，来启动或调节课堂气氛，激发、引导学生主动参与到“问题解决”的活动过程中来。2.形式多样，学以致用天天吃一道菜，我们一定会觉得很乏味。同样，如果天天都重复某种学习程序，学生也会觉得乏味。有些老师每天上课都重复：Classbegins！…NowpleaseturntoPage…之类的程序，这样的课谁都会觉得闷。作为教师，要想使学生主动参与课堂活动，还得在教学“花样”方面下足功夫。学以致用，学生对教学内容的掌握程度并不取决于老师讲了多少遍，而在于他们是否参与了知识的发现过程和运用所得的“新知识”去解决新出现的问题。教师应围绕这一点来设计每一节课的教学目标和教学内容，给学生创造一个写的情境，让它们自己去探索、发现新知识，然后给他们提供新的交际任务，让他们在实践中进一步掌握完善所发现的知识。3.倡导自学，鼓励参与未来社会是一个终身学习社会，一个人是否有竞争力在于他是否具备不断学习的能力，因此学会学习对于中学生来说实为重中之重。我们在平时的教学实践中也能发现，善于学习的学生往往更能积极主动地参与课堂活动，学习效果也更好。这类学生有一个共同的特点就是自学能力强，能事先主动去学习有关知识和做好相关准备。4.改革考核，以考促学考试是检测学生学习效果的一种手段，以考促学，也是一条教学原则。考试是教学的指挥棒，我们能否通过改革考测的办法来帮助提高学生主动参与学习的积极性呢？答案当然是肯定的。浙江省某中学就提出了这样的英语科目考核办法：平时成绩+分项考核成绩+期末考试成绩=期末总评成绩。在这样一个考核方案里，很明显是降低了期末试卷成绩定优劣的比重。学生为了能取得一个学期的好成绩，就必需在平时做好，而且不能有丢弃某项学习的思想。结果也证明，学生更能积极主动参与平时的各项课堂活动，教学质量也随之得到一定的提高。四、分层教学，关注学法一个班集体，不可避免地存在着个体差异。如果教师忽略这种差异，对全体学生都提同一个要求，按同一模式教学，那么就会出现一部分人因无法达到要求而出现的被动消极情绪。要想提高这部分人对课堂活动的积极主动性，就必须满足他们潜在的心理需求。而解决这一问题的根本办法就是分层教学，教师应有意识地为不同的学生准备不同的学习目标、练习内容。古人云：授人以鱼，不如授之以渔。教是为了不教，教师不仅要教给学生知识，更重要的是要教会学生获取知识的方法和本领。良好的学习策略可以使学生学得轻松，学有所成。不断的成就获得反过来又可刺激和加深他们对所学科目的兴趣，进而更加积极主动的参与课堂教学活动，形成一种良性循环。因此，教师应在平时的教学中，经常有意识地向学生进行学法方面的指导，尤其是培养学生几种良好学习习惯：①预习――上课――复习策略。②多阅读英语文章、常看常听英语节目。③常练习口语并且不怕犯错误。④常背诵、摘抄有关句子或段落。⑤主动用英语写周记、日记、信件或其它文体。还有不少其它的学习策略，教师可在教学过程中不断探索和总结，同时鼓励学生结合自己的实际摸索合适的学习方法。一、现状分析《中学英语课程标准》中明确提出要“着重培养为交际运用英语的能力”,同时,现行的英语新课程也倡导“体验、实践、参与、合作与交流的学习方式和任务型的教学途径,发展学生的语言实际的运用能力”的理念。然而,目前我国的高中英语教学过程中,依然是以教师为中心,而本应该是学习主体的学生却始终处于被动的学习状态。教师在教学过程中,更多地是向学生灌输语法知识,对已学的知识进行机械式的操练,而往往丢开实际的语境,使语言的学习和运用失去了真实性,从而使英语学习日益显得枯燥无味。时间一久,学生自然而然就会对英语产生厌学的情绪,而这也极大地影响了高中英语教与学的效果。在这种现状下,为了能激发学生对英语学习的兴趣,真正培养他们在交际中运用英语的能力,就需要在我们高中英语课堂教学中运用信息沟,建立一个真正以学生为中心的课堂,培养并发展学生的语言实际运用能力。二、信息沟的概念及其存在的必要性信息沟(Informationgap),也称信息差,指交谈的双方各自占有不为对方所知的信息,从而导致双方拥有信息的差异,于是信息沟的存在使语言交流成为必须。信息沟活动的一个主要特点是信息的不可预见性及交流双方存在的信息差距。由于这种差距的存在,人们才进行传递和交流信息的语言活动来减少和弥补这种差距,从而达到一定的信息平衡。这种信息的传递和交流,我们称之为交际,所以信息沟是人们进行交际的源动力。英语教学中倡导的交际法原则,也要求我们运用信息沟的原理,在教学过程中尽可能地设置一些存在信息沟的情景,让学生能把所学的知识在真实或模拟真实的语境中运用起来,并从中获取信息,培养学生在信息交流中自然运用所学语言知识进行交际的能力,激发学生学习的兴趣,使英语学习表现出生动性、创造性和真实性,避免学生产生厌学的情绪。同时在指导信息沟的交际活动时,教师要注重获取意义和交际本身,注重引导学生流利地表达、顺利地完成交际任务,不要苛求学生语言结构的准确完美,这样可以培养学生交流的自信心,减少他们的焦虑,从而更有助于学生语言的有效习得。三、信息沟的创设根据以上分析,信息沟的创设在高中英语教学中起到了重要的作用。因此,在平时英语课堂教学中,教师一定要精心设计教案,在各个教学环节上尽可能有计划、有目的地设计好信息沟,组织学生积极参与进来,把整个教学过程尽可能设计得接近真实的交际过程,使教学活动符合自然的交际活动。以下是在高中英语课堂中创设信息沟要注意的问题:1.学生的主体性传统教学中往往是以教师为中心,学生主要扮演听者,被动地接受知识,学生的学习动机渐渐地被磨灭了。学习动机是影响学生学习英语的主要非智力因素之一。在心理研究中,个体一旦获得动机并产生作用,就会让他们产生学习的需要,获得信息的需要。因此,我们在设计教学思路、教学步骤时要充分考虑到学生的需要,让学生掌握学习的主动权,让他们参与到主动获取信息中来,我们还要为学生创设好信息沟的情景。例如,在上关于不定式的用法时,教师可以不用自己逐条讲不定式在句子中的功能及用法,而以Groupwork的形式,4人为一组,以不定式todo造句,然后每组各推选出一位同学将讨论的句子写到黑板上。通过学生自己所呈现的句子来分析不定式的用法以及其在句中充当的成分,然后再将学生没有想到的或还不熟悉的不定式用法再通过幻灯片呈现。这样生生之间、师生之间都存在一定的信息沟,学生自然会想知道不定式的其他用法,从而可以主动参与到学习中来。这样一节课下来,学生能够有新的体会和新的提高,也会有一种满足感,教学自然也会收到事半功倍的效果。2.活动目标可达成性虽然信息沟在高中英语教学中起着举足轻重的作用,但是我们在创设信息沟时,要先充分考虑到学生的实际水平,要使相应的活动或问题符合学生的知识层次、语言层次,要在学生可理解、可思考的水平范围之内,尽可能地联系学生的实际生活,根据学生的语言能力等创设适合学生程度的信息沟,否则效果会适得其反。例如,在选修七第一单元的Usinglanguage这一课里,理解完课文后,我让学生模仿课文提意见的方式,布置了“aletterofsuggestion”的写作任务。在写之前,我先让学生小组讨论,然后对学校的食堂提一些建议。学生在对这个话题都有切身的体验,自然感想很多,提出了很多学校食堂存在的问题。教师可以将这些问题写到黑板上与大家一起分享,然后让他们课后写一封信给校长,就这些问题提出自己的看法,同时提醒学生注意运用一些委婉的说法来提意见。这样,学生不仅可以将运用所学的知识来解决实际生活当中的问题,而且也发展了学生实际运用语言的能力。3.信息沟情景创设的真实性《国家英语课程标准》中也提出了“在教学过程中,教师应充分发挥学生在学习过程中的主动性和积极性,激发学生的兴趣,营造轻松、和谐的学习气氛”。这就要求在高中英语课堂教学中,教师在设计教学活动时要尽可能创设比较真实而富有情趣的情景或模拟现实生活的情景,选择贴近学生生活、学生感兴趣的热门话题,使整个教学过程尽可能设计得接近真实的交际过程,使教学活动符合自然的交际活动,产生真实交流的需要。学生在自然的条件下进行具有实际意义的真实语言活动,他们感到有内容可说,并从中获取信息,学生的交际能力自然而然地就提高了。在这个过程中,教师也可以利用多媒体通过文字、图像、声音等丰富形式的有效结合,使得信息沟的创建有更加生动的语境,更好地激发学生学习英语的兴趣。例如,在上选修六第五单元的Thepowerofnature时,我先播放一段发生在海地的地震录像,让学生直观地面对和体验自然灾害给人类所造成的灾难。同时不同的学生对自然灾害的不同理解形成了生生之间的信息差,看完录像后再提问“Whatothernaturaldisastersdoyouknow?”这时学生就会自主自发地说出自己所知道的自然灾害及其带来的影响。这样学生之间也可以互相学习到新信息,弥补各自的信息差,同时也为新课“Anexcitingjob”做好了铺垫。4.活动形式的多样性由于在英语教学中,教师要从听、说、读、写四方面来训练学生的交际能力,这就决定了信息沟并不是以单一的形式出现和存在的。信息沟的形式可灵活多变。因此,教师在英语课堂教学中创设信息沟时,要以多种形式来创设信息沟,利用好手中的教材,在教学中一定要将各种不平衡的信息融入到听力、对话、阅读和写作中来。在课堂的言语交际活动中,每位学生既可以进行口头交际,也可以进行笔头交际,全面训练学生的听、说、读、写能力。这样做不仅可以促进学生在形式多样的言语交际活动中有效地习得语言,也有助于减轻学生的厌倦感,保持他们学习英语的兴趣。总之,信息沟的运用使高中英语课堂教学更加生动、真实、有效,也为着重培养学生的实际交际能力创造了真实的情景,使学生的学更有创造性、主动性,也更有活力,同时也有效地消除了高中生在英语学习过程中的厌学情绪,使学生各种心理素质和能力得到了培养和发展,符合新课标的理念。教师应充分利用好信息沟的作用,转换旧的观念,摒弃以教师为中心的传统教学模式。在课堂教学中建立信息沟,让学生积极参与到真实情境中,让他们无意识地、自然地习得语言。同时要做好课堂活动的组织者、监督者、启发者和引导者的角色,从而达到培养学生自主学习、主动思考、相互合作的能力。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得22体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论体外循环下二尖瓣23、病人情况介绍令患者刘清,男,38岁。令主诉:劳力性心悸、气促一年余。令现病史:自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促,偶有咳嗽咳痰,曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸,休息后自然缓解,无咯血,无双下肢水肿,当地医院治疗效果不佳,至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。四天前受凉,出现咳嗽,咳白色粘痰,无畏寒发热。既往无晕厥,紫绀及喜蹲踞病史,年轻时曾有膝关节疼痛史、病人情况介绍24闪入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心功能I~Ⅱ级。今术前实验室检查:RBC4.93*10A9L,Hb150g/,WBC668*10^9/PLT87*109/LPT131s.APTT382STT160sFiB3.9g/肝肾功能正常,血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H,血清肌钙蛋白|测定0.01蛋白基本正常,类风湿因子、抗O正常闪入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭25入院生命体征:T36.8"C,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg心电图:窦性心律不齐(69bpm),左房增大。胸片:风湿性心脏病(左房右室大)。今胸部CT:未见确切异常。入院生命体征:26心脏彩超今AOD主动脉根径31(20-37),LAD左房内径46(1940),EF左室射血分数60(50-75),LVDd左室舒张末径53(35-56),Sd室间隔厚度9(6