放化疗相的恶心呕吐课件

放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊放化疗相的恶心呕吐放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊放化疗相关的恶心呕吐RadiationandChemotherapy-InducedNauseaandVomiting（RINV&CINV）山大二院肿瘤放化疗科晋刚抗肿瘤治疗与支持治疗对可治愈的肿瘤患者，与积极进行支持性治疗相比，医生更倾向于进行积极的抗肿瘤治疗与关注支持性治疗指南相比，医生更喜欢关注肿瘤治疗指南医生更倾向于遵守更有效的治疗指南放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为1放化疗相的恶心呕吐课件2放化疗相的恶心呕吐课件3放化疗相的恶心呕吐课件4放化疗相的恶心呕吐课件5呕吐所产生的危害家属增加家属的心理负担加重经济负担增加护理工作量降低对化疗的信心呕吐所产生的危害家属6因此，如何降低恶心、呕吐的发生率，减轻恶心、呕吐症状，是肿瘤临床工作者应高度重视的问题！因此，如何降低恶心、呕吐的发生率，减轻恶心、呕吐症状，是肿瘤7概念恶心：呕吐的前驱感觉,但也可单独出现,可自行终止,也可接着干呕。主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走神经兴奋症状。干呕：是横膈和腹肌的痉挛性运动所致,一般发生在恶心时,最终常引发呕吐。概念8概念呕吐：是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。概念呕吐：是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管反流9呕吐分类按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类重度中度轻度微度按时间分类急性呕吐迟发性呕吐前驱性呕吐呕吐分类按病因分类10化疗导致的恶心呕吐的病理生理学中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢外周机制放疗及化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号化疗导致的恶心呕吐的病理生理学中枢机制外周机制11预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

迟发性呕吐Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时突破性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类预期性呕吐急性呕吐12急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于DDP，CBP，草酸铂,CTX和ADM。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，132004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐风险>90%MODERATE中度致吐风险30-90%LOW轻度致吐风险10-30%MINIMAL轻微致吐风险<10%蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)环磷酰胺>1500mg/m2顺铂≥50mg/m2蒽环类环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛(iv&口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)PRN推荐(口服抗肿瘤药)2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC/NC14HIGH(高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺达卡巴嗪氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2AE-6HIGHMODERATEAE-615LOW(轻度致吐风险)00MINIMAL(轻微致吐风险)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羟基脲(口服)博来霉素α-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米AE-7LOWMINIMALAE-716影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法175-HT

阿片类物质乙酰胆碱

P物质多巴胺NK-1

δ、κ受体

参与呕吐的神经递质和受体

组胺参与呕吐的神经递质和受体5-HT

阿片类物质乙酰胆碱

P物质多巴胺NK-1

δ、κ受18止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为19Aprepitant-NK1（Ｐ物质）受体拮抗剂P物质:P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用Aprepitant（阿瑞吡坦）:为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效不单独应用用法:化疗前125mg口服化疗后80mg,口服,连用2天Aprepitant-NK1（Ｐ物质）受体拮抗剂P物质:20多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺：又称胃复安、灭吐灵，可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺：又称胃复安、灭吐灵，可作用于延髓21本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。不可用于因化疗和放疗而呕吐的乳癌患者，注意锥体外系反应。本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子22苯二氮卓类地西泮(安定)

劳拉西泮（lorazepam)

阿普唑仑

该药作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与GABA受体的结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。苯二氮卓类地西泮(安定)23激素止吐机理不明地塞米松最常用急性呕吐增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5％-20%推荐用法:化疗前单次12mgIVorp.o迟发性呕吐:控制率45％左右地塞米松8mg,p.o.,bid.副作用:体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高激素止吐机理不明24抗组胺药苯海拉明、异丙嗪止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关抗组胺药苯海拉明、异丙嗪255-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3受体拮抗药可能作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，December22265-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人26高选择性5-HT3受体拮抗剂

英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼(呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003.7.25HelsinnHealthcare高选择性5-HT3受体拮抗剂英文名通用中文名（商品名）上市27恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼DolasetronPalonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：易导致便秘个体差异大建议使用最小有效剂量

对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85％对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼Dolas28第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐第二代5-HT3受体拮抗剂的特点第二代5-HT3受体拮抗剂的29帕洛诺司琼临床优势汇总半衰期长达40小时，一次注射有效维持3-5天，是目前唯一的长效止吐药；帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINV效果显著优于其他同类止吐药；帕洛诺司琼是美国FDA批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性CINV的止吐药；帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案；帕洛诺司琼被2009年美国NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药.帕洛诺司琼临床优势汇总半衰期长达40小时，一次注射有效维持330持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT3受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM1次;对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-3天的DXM。化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM对持续3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3受体拮抗剂。重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的，增加剂量没有增加副反应。在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。。持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：31照射部位上腹部盆腔其它部位照射区面积大小多区照射多区单区放射治疗的致呕吐性RINV高度95%的全身放疗患者会出现呕吐照射部位照射区面积多区照射放射治疗的致呕吐性RINV高度9532放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）33放疗合并化疗呕吐风险分级＞90%全身照射全淋巴结照射60-90%上半身、上腹部、全腹部照射30-60%下半身、胸腔下部骨盆＜30%头部、颈部、四肢4high3moderate2low1minimal123456放疗不同部位导致呕吐的风险几率患者呕吐风险等级评分放疗合并化疗呕吐风险分级＞90%全身照射60-90%上半身34放疗止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂（口服、静脉疗效相仿）考虑止吐药物的不良反应根据放疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐>4天放疗止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐35MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2010

放疗致吐风险等级*放疗区域推荐药物高度全身照射,全淋巴结照射5-HT3RAs+地塞米松中度上腹部,上半身,半身5-HT3RAs±短疗程地塞米松低度颅部,颅脊柱,头颈部,胸腔下部,骨盆5-HT3RAs预防和解救轻微四肢,乳房胃复安10–20mgPO/IV每6h或5-HT3RAs解救*

除非放疗所致呕吐风险超过化疗，其他放化疗的止吐治疗根据CINV指南对应的风险分级预防给药。MASCC/ESMOAntiemeticGuidelin36预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐发生行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法催眠/诱导联想音乐针灸抗焦虑和镇静Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2mg口服，tid，从治疗前一天晚上开始Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2mg口服，治疗前一天晚上和治疗当天早上预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想37迟发性呕吐处理高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效(CR45%)地塞米松+5-HT3受体拮抗剂>单一5-HT3受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松≈地塞米松单药阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效(CR68%)在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明迟发性呕吐处理高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天38突破性呕吐解救原则预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给药。重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用药（5-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物December2239突破性呕吐解救原则预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按39帕洛诺司琼CINV推荐用法：重度致吐化疗多日化疗中度致吐化疗代表药物小剂量顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康蒽环类环磷酰胺≤1.5g/m20.25mgivd1±地塞米松8mgiv2-3天代表药物大剂量顺铂≥50mg/m2

乳腺癌AC方案环磷酰胺>1.5g/m20.25mgivd1,3或5+地塞米松8mgiv(为了进一步提高止吐效果可将地塞米松首日增至20mg)代表：顺铂多日剂量分割方案血液肿瘤化疗方案骨髓移植0.25mgivd1,3,5+地塞米松5-20mgiv(止吐方案用量和使用天数根据具体情况而定)帕洛诺司琼CINV推荐用法：重度致吐化疗多日化疗中度致吐化疗40NCCN止吐指南(2004V1-2009V2)

帕洛诺司琼始终是预防中度CINV首选止吐用药(1级推荐)NCCN止吐指南(2004V1-2009V2)

帕洛诺司41NCCN止吐指南(2009V3)做出重要修改

帕洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药(2B级推荐)NCCN止吐指南(2009V3)做出重要修改

帕洛诺司琼成42CINV整体防治原则重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期均给予止吐关注。采用最大生物学效应的最小剂量根据药物的致吐性强弱同时结合患者特点来选择制定止吐方案要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐重视止吐药物的副作用，考虑特殊止吐药物的毒性CINV整体防治原则重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给43小结5-HT3受体阻滞剂是抗癌药物恶心/呕吐防治的基石，提高了急性呕吐的控制率新一代的5-HT3受体阻滞剂palonosetron在预防中度致吐化疗所致呕吐及迟发性呕吐中的疗效优于第一代。Apreptiant使急性与迟发性呕吐的控制率进一步提高。小结5-HT3受体阻滞剂是抗癌药物恶心/呕吐防治44小结应高度重视肿瘤放化疗可能引起的恶心、呕吐应区分是预防还是治疗应根据化疗药物的致吐风险、呕吐类型、结合患者病情制定止吐方案预防胜于治疗小结应高度重视肿瘤放化疗可能引起的恶心、呕吐45谢谢！谢谢！46谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha47放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊放化疗相的恶心呕吐放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊放化疗相关的恶心呕吐RadiationandChemotherapy-InducedNauseaandVomiting（RINV&CINV）山大二院肿瘤放化疗科晋刚抗肿瘤治疗与支持治疗对可治愈的肿瘤患者，与积极进行支持性治疗相比，医生更倾向于进行积极的抗肿瘤治疗与关注支持性治疗指南相比，医生更喜欢关注肿瘤治疗指南医生更倾向于遵守更有效的治疗指南放化疗相的恶心呕吐26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为48放化疗相的恶心呕吐课件49放化疗相的恶心呕吐课件50放化疗相的恶心呕吐课件51放化疗相的恶心呕吐课件52呕吐所产生的危害家属增加家属的心理负担加重经济负担增加护理工作量降低对化疗的信心呕吐所产生的危害家属53因此，如何降低恶心、呕吐的发生率，减轻恶心、呕吐症状，是肿瘤临床工作者应高度重视的问题！因此，如何降低恶心、呕吐的发生率，减轻恶心、呕吐症状，是肿瘤54概念恶心：呕吐的前驱感觉,但也可单独出现,可自行终止,也可接着干呕。主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走神经兴奋症状。干呕：是横膈和腹肌的痉挛性运动所致,一般发生在恶心时,最终常引发呕吐。概念55概念呕吐：是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。概念呕吐：是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管反流56呕吐分类按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类重度中度轻度微度按时间分类急性呕吐迟发性呕吐前驱性呕吐呕吐分类按病因分类57化疗导致的恶心呕吐的病理生理学中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢外周机制放疗及化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号化疗导致的恶心呕吐的病理生理学中枢机制外周机制58预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

迟发性呕吐Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时突破性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类预期性呕吐急性呕吐59急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于DDP，CBP，草酸铂,CTX和ADM。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，602004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐风险>90%MODERATE中度致吐风险30-90%LOW轻度致吐风险10-30%MINIMAL轻微致吐风险<10%蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)环磷酰胺>1500mg/m2顺铂≥50mg/m2蒽环类环磷酰胺≤1500mg/m2异环磷酰胺顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛(iv&口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)PRN推荐(口服抗肿瘤药)2004年意大利佩鲁贾会议达成共识先后被MASCC/NC61HIGH(高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺达卡巴嗪氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2AE-6HIGHMODERATEAE-662LOW(轻度致吐风险)00MINIMAL(轻微致吐风险)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羟基脲(口服)博来霉素α-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米AE-7LOWMINIMALAE-763影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法645-HT

阿片类物质乙酰胆碱

P物质多巴胺NK-1

δ、κ受体

参与呕吐的神经递质和受体

组胺参与呕吐的神经递质和受体5-HT

阿片类物质乙酰胆碱

P物质多巴胺NK-1

δ、κ受65止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为66Aprepitant-NK1（Ｐ物质）受体拮抗剂P物质:P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用Aprepitant（阿瑞吡坦）:为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效不单独应用用法:化疗前125mg口服化疗后80mg,口服,连用2天Aprepitant-NK1（Ｐ物质）受体拮抗剂P物质:67多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺：又称胃复安、灭吐灵，可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺：又称胃复安、灭吐灵，可作用于延髓68本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。不可用于因化疗和放疗而呕吐的乳癌患者，注意锥体外系反应。本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子69苯二氮卓类地西泮(安定)

劳拉西泮（lorazepam)

阿普唑仑

该药作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与GABA受体的结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。苯二氮卓类地西泮(安定)70激素止吐机理不明地塞米松最常用急性呕吐增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5％-20%推荐用法:化疗前单次12mgIVorp.o迟发性呕吐:控制率45％左右地塞米松8mg,p.o.,bid.副作用:体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高激素止吐机理不明71抗组胺药苯海拉明、异丙嗪止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关抗组胺药苯海拉明、异丙嗪725-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3受体拮抗药可能作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，December22735-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-羟色胺(5-HT)是人73高选择性5-HT3受体拮抗剂

英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼(呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003.7.25HelsinnHealthcare高选择性5-HT3受体拮抗剂英文名通用中文名（商品名）上市74恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼DolasetronPalonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：易导致便秘个体差异大建议使用最小有效剂量

对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85％对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼Dolas75第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐第二代5-HT3受体拮抗剂的特点第二代5-HT3受体拮抗剂的76帕洛诺司琼临床优势汇总半衰期长达40小时，一次注射有效维持3-5天，是目前唯一的长效止吐药；帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINV效果显著优于其他同类止吐药；帕洛诺司琼是美国FDA批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性CINV的止吐药；帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案；帕洛诺司琼被2009年美国NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药.帕洛诺司琼临床优势汇总半衰期长达40小时，一次注射有效维持377持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT3受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM1次;对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-3天的DXM。化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM对持续3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3受体拮抗剂。重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的，增加剂量没有增加副反应。在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。。持续多天化疗的止吐原则推荐的总原则如下：78照射部位上腹部盆腔其它部位照射区面积大小多区照射多区单区放射治疗的致呕吐性RINV高度95%的全身放疗患者会出现呕吐照射部位照射区面积多区照射放射治疗的致呕吐性RINV高度9579放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）80放疗合并化疗呕吐风险分级＞90%全身照射全淋巴结照射60-90%上半身、上腹部、全腹部照射30-60%下半身、胸腔下部骨盆＜30%头部、颈部、四肢4high3moderate2low1minimal123456放疗不同部位导致呕吐的风险几率患者呕吐风险等级评分放疗合并化疗呕吐风险分级＞90%全身照射60-90%上半身81放疗止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂（口服、静脉疗效相仿）考虑止吐药物的不良反应根据放疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐>4天放疗止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐82MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2010

放疗致吐风险等级*放疗区域推荐药物高度全身照射,全淋巴结照射5-HT3RAs+地塞米松中度上腹部,上半身,半身5-HT3RAs±短疗程地塞米松低度颅部,颅脊柱,头颈部,胸腔下部,骨盆5-HT3RAs预防和解救轻微四肢,乳房胃复安10–20mgPO/IV每6h或5-HT3RAs解救*

除非放疗所致呕吐风险超过化疗，其他放化疗的止吐治疗根据CINV指南对应的风险分级预防给药。MASCC/ESMOAntiemeticGuidelin83预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐发生行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法催眠/诱导联想音乐针灸抗焦虑和镇静Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2mg口服，tid，从治疗前一天晚上开始Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2mg口服，治疗前一天晚上和治疗当天早上预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想84迟发性呕吐处理高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3