crt治疗：电学失同步与机械学失同步之争课件

CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争大连医科大学附属第一医院夏云龙Campus1Campus2Campus3编辑课件CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争大连医科大学附属第一1CRT研究的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率近期研究主要集中在扩大CRT适应证： 轻微或无症状患者 心房颤动 窄QRS波时限中-重度心衰患者 普通起搏治疗升级……编辑课件CRT研究的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功2CRT治疗的焦点心电激动机械活动心脏同步力和血流MV反流心脏功能运动能力生活质量HF住院 死亡情况nonresponderresynchronyAtrioventricularInterventricularIntraventricular30%如何提高CRT的疗效？——电学or机械学同步?编辑课件CRT治疗的焦点心电激动机械活动3从指南看CRT植入适应证2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分级IIIIV级伴有心室内传导阻滞，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%2005年ESC的CRT适应证(I类)射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗2005年ACC/AHA的CRT适应证(I类)符合以下条件患者应该得到CRT，除非禁忌LVEF<=35%窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状心脏不同步目前QRS波群>0.12秒2006年CSPE关于CRT适应证(I类)符合以下条件的患者应该得到CRT，除非有禁忌扩张性心肌病或缺血性心肌病窦性节律标准抗HF药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级左室射血分数≤35%左室舒张末内径≥55mm目前QRS波群>0.12秒编辑课件从指南看CRT植入适应证2002年ACC/AHA/NASPE42007年ESC的适应证(IIa)尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHAIII-IVLVEF≤35%LVEDD>55mm窦性节律宽QRS波(≥120ms)2008年ACC/AHA/HRS适应证(I类)最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律者目前关于CRT的适应证的共识对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为I类适应证编辑课件2007年ESC的适应证(IIa)2008年ACC/AHA5QRS波群的宽度与死亡率LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍与QRS波时限<150ms的患者相比，QRS波时限≥150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3％vs.9.5％)编辑课件QRS波群的宽度与死亡率LBBB的患者心衰住院率、死亡率6InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HFQRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实编辑课件InsyncMIRALCEICD改善心功能降低死亡率荟萃分7并非所有的QRS波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明显降低WohkluA,etal.HeartRhythm2009;6(10)编辑课件并非所有的QRS波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明8ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高编辑课件ChandraR,etal.Clin.Cardio9ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高编辑课件ChandraR,etal.Clin.Cardio10入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF≤35％QRS时限<130ms且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标：SPWMD(间隔-后壁运动时间差)≥130ms或IVD（室间运动延迟）≥65msTs（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁）≥65ms

研究终点

一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善二级终点：生活质量和NYHA心功能分级RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

窄QRS患者的CRT治疗编辑课件入选标准研究终点RethinQ研究NEng11研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46%

Vs41%，p=0.63）亚组分析

QRS时间≥120ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）QRS时间＜120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加

RethinQ研究编辑课件研究结果RethinQ研究编辑课件12结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究编辑课件结论RethinQ研究编辑课件13研究缺陷随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

编辑课件研究缺陷RethinQ研究NEnglJMed.20014宽QRS波心衰患者约有30%～40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!!!电学同步可以预测机械学同步吗？编辑课件宽QRS波心衰患者约有30%～40%不存在左室内不同步，而Q15心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时．电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为40～60ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。编辑课件心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，16心超技术评价左室壁运动异常M型超声脉冲多普勒组织多普勒（TDI）二维斑点追踪应变成像（3平面）组织同步显像（TSI）实时三维超声多巴酚丁胺负荷试验编辑课件心超技术评价左室壁运动异常M型超声编辑课件17心超技术预测CRT应答ChungE,etal.Circulation.2008;117:2608编辑课件心超技术预测CRT应答ChungE,etal.Cir18PROSPECT研究入选标准（498例）最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下LVEF≤35％QRS时限〉130ms

ChungetalCirculation2008;117:2608研究终点

临床终点：生活质量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分级超声终点：LVESV降低15%编辑课件PROSPECT研究入选标准（498例）Chungeta19观察指标普通超声SPWMD（室间隔后壁运动时间）大于130msIVMD（室间机械延迟时间）大于40msLPET（左室射血前时间）大于140msLLWC（左室侧壁收缩（任何重叠））LVET/RR（左室充盈时间站心动周期的比例）小于40%

PROSPECT研究编辑课件观察指标PROSPECT研究编辑课件20观察指标组织多普勒超声Ts(L-S)（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60msTs-SD（收缩达峰时间标准差）大于32msPVD（峰速差）大于110msDLC（长轴（纵向）延迟）不下于2个节段TD（达峰时间最大差）TS-peak（中段快速射血时间）Ts-onset（中段收缩达峰时间）

PROSPECT研究编辑课件观察指标PROSPECT研究编辑课件21PROSPECT研究编辑课件PROSPECT研究编辑课件22结论用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准

提示

超声评价的左室运动异常不是CRT应答与否的预测因子

编辑课件结论提示编辑课件23PROSPECT亚组分析vanBommelRJ,etal.EurHeartJ.2009;30:2470心衰病因：是否缺血性更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）编辑课件PROSPECT亚组分析vanBommelRJ,et24斑点追踪显像ShiH,etal.IntJCardiovascImaging.2009;25:677400ms420ms280ms450ms编辑课件斑点追踪显像ShiH,etal.IntJCardi25影像学评价左室壁运动异常评价内容收缩活动减弱左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被动运动）左室壁有无机械不同步评价方法超声心动图磁共振成像核素显像其他影像学评价方法编辑课件影像学评价左室壁运动异常评价内容收缩活动减弱评价方法超声心动26MRI评价瘢痕心肌A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕B：心内膜下瘢痕形成（下壁）BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933编辑课件MRI评价瘢痕心肌A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕B：心内27术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响BleekerE，etal.Circulation2006;113;969后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对CRT疗效的影响编辑课件术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响BleekerE，et28术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响术前瘢痕组织负荷与CRT术后LVESV的改善程度呈线性相关YpenburgC,etal.AmJCardiol2007;99:657MRI术前评价左室瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具有重要意义编辑课件术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响术前瘢痕组织负荷与CRT术29SPECT评价心肌瘢痕缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差。AdelsteinEC.AmHeartJ.2007;153:105-12编辑课件SPECT评价心肌瘢痕缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、30多种评价技术的综合应用BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933综合评价：最晚激动位置(斑点追踪)心肌瘢痕位置（MRI）静脉解剖重建（CT）SandersonJEetal.JAmCollCardiol.2009;53:1960编辑课件多种评价技术的综合应用BaxJJ,etal.JA31小结QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。QRS波时限不可能全面反映问题的本质。未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向编辑课件小结编辑课件32Thanksforyourattention!!!编辑课件Thanksforyourattention!!!编辑33CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争大连医科大学附属第一医院夏云龙Campus1Campus2Campus3编辑课件CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争大连医科大学附属第一34CRT研究的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率近期研究主要集中在扩大CRT适应证： 轻微或无症状患者 心房颤动 窄QRS波时限中-重度心衰患者 普通起搏治疗升级……编辑课件CRT研究的时代变迁早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功35CRT治疗的焦点心电激动机械活动心脏同步力和血流MV反流心脏功能运动能力生活质量HF住院 死亡情况nonresponderresynchronyAtrioventricularInterventricularIntraventricular30%如何提高CRT的疗效？——电学or机械学同步?编辑课件CRT治疗的焦点心电激动机械活动36从指南看CRT植入适应证2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分级IIIIV级伴有心室内传导阻滞，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%2005年ESC的CRT适应证(I类)射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗2005年ACC/AHA的CRT适应证(I类)符合以下条件患者应该得到CRT，除非禁忌LVEF<=35%窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状心脏不同步目前QRS波群>0.12秒2006年CSPE关于CRT适应证(I类)符合以下条件的患者应该得到CRT，除非有禁忌扩张性心肌病或缺血性心肌病窦性节律标准抗HF药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级左室射血分数≤35%左室舒张末内径≥55mm目前QRS波群>0.12秒编辑课件从指南看CRT植入适应证2002年ACC/AHA/NASPE372007年ESC的适应证(IIa)尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHAIII-IVLVEF≤35%LVEDD>55mm窦性节律宽QRS波(≥120ms)2008年ACC/AHA/HRS适应证(I类)最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律者目前关于CRT的适应证的共识对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为I类适应证编辑课件2007年ESC的适应证(IIa)2008年ACC/AHA38QRS波群的宽度与死亡率LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍与QRS波时限<150ms的患者相比，QRS波时限≥150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3％vs.9.5％)编辑课件QRS波群的宽度与死亡率LBBB的患者心衰住院率、死亡率39InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HFQRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实编辑课件InsyncMIRALCEICD改善心功能降低死亡率荟萃分40并非所有的QRS波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明显降低WohkluA,etal.HeartRhythm2009;6(10)编辑课件并非所有的QRS波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明41ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高编辑课件ChandraR,etal.Clin.Cardio42ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高编辑课件ChandraR,etal.Clin.Cardio43入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF≤35％QRS时限<130ms且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标：SPWMD(间隔-后壁运动时间差)≥130ms或IVD（室间运动延迟）≥65msTs（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁）≥65ms

研究终点

一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善二级终点：生活质量和NYHA心功能分级RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

窄QRS患者的CRT治疗编辑课件入选标准研究终点RethinQ研究NEng44研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46%

Vs41%，p=0.63）亚组分析

QRS时间≥120ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）QRS时间＜120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加

RethinQ研究编辑课件研究结果RethinQ研究编辑课件45结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究编辑课件结论RethinQ研究编辑课件46研究缺陷随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

编辑课件研究缺陷RethinQ研究NEnglJMed.20047宽QRS波心衰患者约有30%～40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!!!电学同步可以预测机械学同步吗？编辑课件宽QRS波心衰患者约有30%～40%不存在左室内不同步，而Q48心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时．电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为40～60ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。编辑课件心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，49心超技术评价左室壁运动异常M型超声脉冲多普勒组织多普勒（TDI）二维斑点追踪应变成像（3平面）组织同步显像（TSI）实时三维超声多巴酚丁胺负荷试验编辑课件心超技术评价左室壁运动异常M型超声编辑课件50心超技术预测CRT应答ChungE,etal.Circulation.2008;117:2608编辑课件心超技术预测CRT应答ChungE,etal.Cir51PROSPECT研究入选标准（498例）最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下LVEF≤35％QRS时限〉130ms

ChungetalCirculation2008;117:2608研究终点

临床终点：生活质量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分级超声终点：LVESV降低15%编辑课件PROSPECT研究入选标准（498例）Chungeta52观察指标普通超声SPWMD（室间隔后壁运动时间）大于130msIVMD（室间机械延迟时间）大于40msLPET（左室射血前时间）大于140msLLWC（左室侧壁收缩（任何重叠））LVET/RR（左室充盈时间站心动周期的比例）小于40%

PROSPECT研究编辑课件观察指标PROSPECT研究编辑课件53观察指标组织多普勒超声Ts(L-S)（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60msTs-SD（收缩达峰时间标准差）大于32msPVD（峰速差）大于110msDLC（长轴（纵向）延迟）不下于2个节段TD（达峰时间最大差）TS-peak（中段快速射血时间）Ts-onset（中段收缩达峰时间）

PROSPECT研究编辑课件观察指标PROSPECT研究编辑课件54PROSPECT研究编辑课件PROSPECT研究编辑课件55结论用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准

提示

超声评价的左室运动异常不是CRT应答与否的预测因子

编辑课件结论提示编辑课件56PROSPECT亚组分析vanBommelRJ,etal.EurHeartJ.2009;30:2470心衰病因：是否缺血性更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）编辑课件PROSPECT亚组分析vanBommelRJ,et57斑点追踪显像ShiH,etal.IntJCardiovascImaging.2009;25:677400ms420ms280ms450ms编辑课件斑点追踪显像ShiH,etal.IntJCardi58影像学评价左室壁运动异常评价内容收缩活动减弱左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被动运动）左室壁有无机械不同步评价方法超声心动图磁共振成像核素显