血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件

血栓栓塞性疾病——急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研

血栓栓塞性疾病——急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位概述

随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年急诊血栓栓塞性疾病急诊血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)

肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件流行病学发病率与患病率在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压在下肢深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%流行病学发病率与患病率流行病学病死率与死因在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死美国每年约有50000至200000人死于PTE急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。流行病学病死率与死因PTE的急诊诊断与救治PTE的急诊诊断与救治评价PTE临床表现症状呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);晕厥(11%～20%):可为PTE的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;咳嗽(20%～37%):多为干咳心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。评价PTE临床表现症状评价PTE临床表现体征呼吸急促(70%)：呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；心动过速(30%～40%)；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀(11%～16%)；发热(43%)：多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)；评价PTE临床表现体征评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)，P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征(24%～30%);评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);PTE危险因素的评估深静脉血栓的症状与体征考虑PTE诊断时,要注意患者是否存在DVT,特别是下肢DVT下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重PTE危险因素的评估PTE辅助检查辅助检查动脉血气分析常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联PTE辅助检查辅助检查PTE辅助检查胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血浆D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。PTE辅助检查胸部X线平片血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE辅助检查超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PTE敏感性77%，特异性94%。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。PTE辅助检查超声心动图PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。如结果高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE辅助检查螺旋CT

能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%)肺血管造影为PTE诊断的金标准在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%PTE辅助检查螺旋CT血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件DVT辅助检查深静脉血栓的检测下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。DVT辅助检查深静脉血栓的检测血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血压下降。非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准。其中一部分患者的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现大面积PTE的诊断流程怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压，首先应与心源性休克、心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别诊断最有效的首选方法为超声心动图。超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。肺灌注显像、螺旋CT、床旁经食道超声心动图（TEE）常可明确诊断。大面积PTE的诊断流程怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压大面积PTE的急诊救治血流动力学及呼吸支持急性大块PTE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致急性PTE的病人急性循环衰竭是由急性右心衰竭、右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。具体措施：多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PTE患者血管加压药物可用于低血压的PTE患者监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。大面积PTE的急诊救治血流动力学及呼吸支持大面积PTE的急诊救治溶栓治疗适应症：急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓对于血压和右室功能均正常的病例不进行溶栓。时间窗溶栓治疗应高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内。对有溶栓指征的病例应尽早开始溶栓大面积PTE的急诊救治溶栓治疗大面积PTE的急诊救治溶栓方案：尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg，持续静滴2小时链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应rtPA：50～l00mg持续静滴2小时使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时应用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗大面积PTE的急诊救治溶栓方案：大面积PTE的急诊救治外科取栓适应症：当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术大块PE(可能时记录血管造影结果)；经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)；溶栓失败或溶栓禁忌经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件大面积PTE的急诊救治外科取栓血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件非大面积PTE的诊断流程

PE的临床可能性评价（100%）＜500μg/l不治疗（36%）无深静脉血栓有深静脉血栓治疗（11%）血浆D二聚体（100%）≥500μg/lUS（64%）临床怀疑非大块PE非诊断性非排除性低PE临床可能性（先前评价过）不治疗（24%）高度可疑治疗（10%）正常或近似正常不治疗（8%）中度或高度PE临床可能性（先前评价过）血管造影（11%）阴性阳性肺灌注显像（53%）注：数字代表方案中每一步骤中的病人比例非大面积PTE的诊断流程PE的临床可能性评价（100%）＜非大面积PTE的急诊救治基本治疗方法为抗凝治疗客观证据证实的非大块PTE患者，推荐短期使用LMWH或静脉UFH治疗至少5天(1A)。临床高度怀疑的PTE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗(1C+)。在治疗第一天推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR>2.0并且稳定时，应中断肝素治疗(lA)非大面积PTE的急诊救治基本治疗方法为抗凝治疗非大面积PTE的急诊救治对于长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2-3mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天初发PTE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂非大面积PTE的急诊救治对于长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝DVT的急诊治疗抗凝治疗：下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有3种选择按体重调整皮下注射LMWH，不需监测静脉注射UFH，皮下注射UFH，监测并调整剂量。DVT的急诊治疗抗凝治疗：DVT的急诊治疗不推荐制动小样本随机研究显示，在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PTE的发生早期活动和下肢压迫，可使患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PTE发生率较低建议患者在能耐受情况下离床活动(1B)。DVT的急诊治疗不推荐制动DVT的急诊治疗全身溶栓治疗对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A)新发生的大面积髂股血管DVT，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险者，是溶栓治疗的指征。不推荐常规使用导管溶栓治疗(1C)，仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者(2C)DVT的急诊治疗全身溶栓治疗DVT的急诊治疗外科血栓切除术适应症：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术(1C)对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术(2C)。下腔静脉滤器的指征：近端静脉血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并发症；经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PTE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术。DVT的急诊治疗外科血栓切除术血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件急性下肢DVT的长期治疗措施VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选多数患者应接受VKA治疗，不建议抗凝强度过高(INR3-4)或过低(INR小于2)对于VKA有禁忌(如妊娠)或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWHLMWH更加有效和安全，尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3—6个月。DVT长期治疗的最佳疗程首次发生DVT(无已知或可识别的危险因素)患者至少治疗6—12个月；对DVT复发(发作两次或以上VTE)甚至建议无限期抗凝急性下肢DVT的长期治疗措施VKA是大多数下肢DVT患者长期VTE的获得性危险因素及预防Anderson等按照预防性抗凝治疗的必要性将获得性因素分为两大类明确需要预防性抗凝的危险因素其它危险因素(致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝)VTE的获得性危险因素及预防Anderson等按照预防性抗凝需要预防性抗凝的危险因素大的普通外科手术和矫形手术麻醉时间≥30min的腹部或胸部手术、大的矫形手术(髋、膝关节置换术、股骨骨折手术)、妇产科手术、泌尿外科手术及神经外科手术有较高的致栓危险，可使VTE的发生危险增加6～22倍预防：依据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：需要预防性抗凝的危险因素大的普通外科手术和矫形手术需要预防性抗凝的危险因素低危：年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。(1C+)中危：非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/日。(1A)高危：非大型外科手术，年龄大于60岁或有额外危险因素；行外科大手术，年龄40～60岁之间或有额外危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U，Tid）或LMWH>3400U/日。(1A)极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC）。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素低危：年龄小于40岁，小手术，无其他需要预防性抗凝的危险因素严重创伤严重创伤可使血栓形成的危险增加13倍左右。髋骨骨折、长骨(股骨、胫骨)骨折、脊髓损伤、头颅损伤、骨盆骨折的血栓发生率高达30%~60%。致死性PTE的发病率为0.4%~2.0%。预防：依据ACCP-7指南髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。(1C+)髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28-35d。(1A)创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素严重创伤需要预防性抗凝的危险因素恶性肿瘤恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1；而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5。预防:行外科手术：卧床、进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量的低分子肝素；腹、盆部外科术后患者有高危术后血栓的可能，可给予肝素或口服抗凝药物治疗化疗：有前瞻随机双盲研究显示,对有转移的乳癌患者进行化疗期间，使用小剂量华法令(1mg/d)6周，剂量维持PT-INR在1.3~1.9，能够有效的防止血栓形成的发生中心静脉置管：皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心静脉置管后上肢深静脉血栓的形成需要预防性抗凝的危险因素恶性肿瘤需要预防性抗凝的危险因素心、肺功能障碍充血性心力衰竭患者中VTE的发生率约为15%，急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为20%；慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险。预防：因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用低剂量的未级分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A）重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（1A）需要预防性抗凝的危险因素心、肺功能障碍其它获得性危险因素致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝。1）有VTE病史2）制动：制动是VTE的独立危险因素，但其致栓危险度较低3）年龄：发病率随年龄而递增，在15岁以下低于5/10万，60岁后陡然上升。而大于80岁竟高达450-600/10万(约为0.5)。我国亦有资料显示，PTE的发病率在70～80岁最高4）治疗相关因素口服避孕药(OC)增加VTE的发病率，致栓危险度4~8。激素替代疗法(HRT)可使血栓形成危险增加2～4倍其它获得性危险因素致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要其它获得性危险因素5）疾病相关因素静脉曲张、夜间阵发性血红蛋白尿、肾病综合征、感染性肠病等多种疾病会增加VTE的发生危险。6）妊娠期与产褥期妊娠期及产褥期PTE的发病率约为15/10万，而致死性PTE的发病率为1/10万。7）抗磷脂抗体：致栓危险度约为5.3。其它获得性危险因素5）疾病相关因素缺血性脑卒中（AIS）

缺血性脑卒中（AIS）流行病学世界平均年发病率约为200／10万人口我国以6城市调查和21省农村调查的平均年发病率：城市219／10万人口，农村185／10万人口世界卫生组织公布的有21个国家38个中心参与，调查监测人群达2000多万名的全球莫尼卡方案研究结果表明，中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位仅2002年，我国就有160多万人死于脑卒中脑血管病是我国疾病死亡的第二大原因，每年新发脑卒中患者150万，现有幸存者600万，其中75%丧失劳动力，40%重度致残每年直接或间接经济损失高达数百亿元流行病学世界平均年发病率约为200／10万人口血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件AIS的急诊诊断与救治确定是否为缺血性脑卒中安静状态下发病；无明显头痛和呕吐；发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行；一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征；应做CT和MRI检查；腰穿脑脊液一般不应含血AIS的急诊诊断与救治确定是否为缺血性脑卒中血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件AIS的急诊诊断与救治一般支持治疗和急性并发症的治疗1.气道管理：脑缺血急性期维持足够的组织氧供至关重要；急性脑卒中患者应监测动脉血氧饱和度，目标为大于等于95%（V级）强烈推荐在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者进行气道支持和辅助通气（C级）；强烈推荐给低氧患者吸氧（C级）；无低氧的急性缺血性卒中患者不需要给氧治疗（B级）2.体温的管理推荐处理发热源，并用退热药控制急性卒中时的体温升高（B级）AIS的急诊诊断与救治一般支持治疗和急性并发症的治疗AIS的急诊诊断与救治3.高血压的管理多数患者不用药物治疗血压通常会自行下降；大多数情况下不需要降压治疗；需要紧急降压治疗的情况包括高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死关于严重高血压一致的意见是除非舒张压>120mmHg或收缩压>220mmHg，否则就应拒绝降压治疗（C级）行溶栓治疗者在给予rtPA前直至应用后的24小时，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于185mmHg，舒张压应低于100mmHg，否则不能进行溶栓治疗。（C级）4）血糖的管理控制卒中后低血糖和高血糖。高血糖合理的治疗目标是使血糖降至<300mg/dl的水平（C级）AIS的急诊诊断与救治3.高血压的管理AIS的急诊诊断与救治

决定是否溶栓

NIHSS评分、血液学检查

询问病史，行全身和神经系统检查

疑为缺血性卒中

患者紧急评估

确定发病时间

CT扫描早期梗死征象

确定是否溶栓

AIS的急诊诊断与救治决定是否溶栓NIHSS评分、血液学AIS的溶栓治疗AIS的溶栓治疗AIS的溶栓治疗AIS出现症状后3小时内溶栓方案推荐静脉输注tPA(0.9mg／kg，最大剂量90mg)，其中总剂量的10％首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注(1A)对于病变范围广泛（超过大脑中动脉供血区域的三分之一）和CT明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗（1B级）AIS的溶栓治疗AIS出现症状后3小时内AIS的溶栓治疗AIS出现症状后3-6小时内对于AIS后3小时以上但小于6小时的未经选择病人，建议临床医师不要使用静脉滴注tPA治疗（2A级）。对于血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线CT扫描没有早期严重梗塞征象、且能在症状发作6h内开始治疗的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C)。在AIS症状发作0～6h内的患者不推荐链激酶(1A)。动脉内溶栓还可用于急性基底动脉血栓形成、CT/MRI检查未发现明显梗塞证据的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C)。AIS的溶栓治疗AIS出现症状后3-6小时内AIS的急诊诊断与救治不适合溶栓患者的治疗不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或类肝素(2B)对于未接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，推荐早期服用ASA160-325mg/d(1A)对于活动受限的急性卒中患者，推荐皮下注射小剂量肝素、低分子量肝素或类肝素(1A)AIS的急诊诊断与救治不适合溶栓患者的治疗AIS的预防AIS的预防AIS的危险因素高血压是脑卒中最重要的独立危险因素，防治高血压是脑卒中最好的一级预防糖尿病是脑卒中（主要是缺血性脑卒中）发生的危险因素之一，糖尿病患者并发动脉粥样硬化的发生率为48%脑动脉硬化是TIA和脑卒中的主要病理基础，高血脂则是冠状动脉和脑动脉硬化的重要促进因素。心肌梗死患者年脑卒中发病率为1%-2%，梗死1个月内危险最大，高达31%AIS的危险因素高血压是脑卒中最重要的独立危险因素，防治高血AIS的危险因素非瓣膜性房颤是脑卒中的重要危险因素，使脑卒中患病率增加6倍。80-90岁脑卒中患者中，35%为房颤所致心脏病(包括瓣膜病、心律失常、心功能不全)也是脑卒中危险因素之一。它主要增加了脑栓塞的危险性吸烟是缺血性脑卒中的独立危险因素之一AIS的危险因素非瓣膜性房颤是脑卒中的重要危险因素，使脑卒中血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件非心源性栓子所致TIA或卒中病人中脑缺血事件的预防对于大多数非心源性栓子所致卒中或TIA的病人，建议采用抗血小板治疗（1A）。初始治疗：阿司匹林50-325mg，每天1次；阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg，每天2次；氯吡格雷75mg，每天1次对于接受阿司匹林治疗但有中度或高度出血危险的病人，建议使用小剂量阿司匹林即50-100mg/天治疗（1C+）对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷（1C+）非心源性栓子所致TIA或卒中病人中脑缺血事件的预防对于大多数心源性栓子所致脑缺血事件的预防

——房颤的抗凝治疗房颤是心源性栓塞的最常见原因在所有心源性栓塞中占50%。不抗凝治疗的房颤患者脑卒中的年发生率为4.5%房颤使所有年龄组患者脑卒中发生率增加4-5倍。在Framingham的研究中，由房颤导致脑卒中的危险在50-59岁人群为1.5%，80-89岁为23.5%。在美国，由于房颤导致的脑卒中约占全部脑卒中事件的15%。房颤患者的脑卒中多由心源性栓子导致。心源性栓子所致脑缺血事件的预防

——房颤的抗凝治疗房颤是心血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件房颤的抗凝治疗非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的临床危险因素房颤的抗凝治疗非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的临床危险因素房颤的抗凝治疗

非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案

房颤的抗凝治疗非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案房颤的抗凝治疗慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗持续性心房颤动或阵发性心房颤动具有卒中的高危险因素的患者，建议口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5，范围：2.0-3.0)（1A）持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄65岁-75岁、没有其他危险因素，建议抗栓治疗(1A)。应用口服VKA，如华法林(目标INR2.5,范围：2.0-3.0)或该年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用ASA(325mg/d)替代。持续性房颤或阵发性房颤患者年龄<65岁没有其他危险因素时，建议应用ASA325mg/d房颤的抗凝治疗慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗房颤的抗凝治疗瓣膜性心脏病和心房扑动抗栓治疗对房颤和二尖瓣狭窄的患者，推荐口服VKA如华法林抗凝(目标INR2.5，范围：2.0-3.0)(1C+)对房颤和瓣膜置换的病人，推荐口服VKA如华法林抗凝(1C+)，抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.5—3.5)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用ASA房颤的抗凝治疗瓣膜性心脏病和心房扑动抗栓治疗房颤的抗凝治疗心脏术后的心房颤动开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，如无明确出血危险可口服VKA，如华法林(2C)。目标INR2.5(范围：2.0—3.0)建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(2C)房颤的抗凝治疗心脏术后的心房颤动房颤的抗凝治疗心房颤动或心房扑动电复律的抗凝房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(1C+)；也可立即静脉肝素抗凝或华法林抗凝至少5天加多层经食管超声（TEE）筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复TEE检查。(1B)房颤的抗凝治疗心房颤动或心房扑动电复律的抗凝房颤的抗凝治疗房颤持续<48小时的患者进行复律时，无需抗凝(2C)。对无抗凝禁忌症的患者可以应用静脉肝素或低分子肝素。(2C)紧急复律不能进行TEE时，建议尽早开始静脉肝素。如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(2C)心房扑动复律患者，建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗(2C)房颤的抗凝治疗房颤持续<48小时的患者进行复律时，无需抗凝(外周动脉闭塞性疾病外周动脉闭塞性疾病流行病学临床上以慢性外周动脉闭塞症常见。不同国家或地区的发病率有很大的差异。美国每年发病率为0.2/10万我国尚无有关外周动脉闭塞症的流行病学资料，一般认为其发病率低于西方国家。急性慢性动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)心血管疾病或异物流行病学临床上以慢性外周动脉闭塞症常见。急性慢性动脉粥样硬化影响因素外周动脉闭塞症的发生受多种因素的影响。年龄越大发病率越高男性的发病率比女性高吸烟是最危险的一个因素，可使外周动脉闭塞症的危险性增加1.4～10倍糖尿病下肢动脉硬化症在急诊可见急性血栓形成，导致下肢动脉闭塞，肢体的坏死。糖尿病肢体血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，据国外文献统计报道，并发率达22％～46％，是糖尿病患者致残的主要原因之一。影响因素外周动脉闭塞症的发生受多种因素的影响。抗栓治疗急性肢体缺血：对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者，建议立即应用UFH进行全身抗凝治疗以预防血栓的播散(1C)进行血栓切除术的患者，建议应用UFH全身抗凝后长期服用VKA预防栓塞再发(1C)对短期内的(<14天)动脉血栓形成或栓塞性疾病，如果通过溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗(2B)对于肢体濒死的患者，需要立即处理并快速恢复滋养血流至濒危患肢。治疗要个体化，治疗方案包括外科或导管取栓、旁路血管、溶栓治疗或直接经皮血运重建抗栓治疗急性肢体缺血：抗栓治疗慢性肢体缺血：动脉硬化所致的间歇性跛行有冠状动脉或脑血管疾病者建议终身服用ASA75-325mg/d(1A)无冠状动脉或脑血管疾病者，建议终生服用ASA75-325mg/d(1C+)对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗无效(改变危险因素或运动疗法)而且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑(2A)对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑(2A)抗栓治疗慢性肢体缺血：其他治疗干细胞移植：采用自体外周血干细胞移植可促进血管重建过程；上调缺血局部血管生长因子水平，并对血管干细胞具有趋化作用，用于治疗肢体缺血性疾病，包括对严重下肢动脉硬化性闭塞症、糖尿病肢体缺血和血栓闭塞性脉管炎。治疗性血管生成：外源性给予促血管生成因子的重组蛋白或基因能促进缺血组织血管再生，加速侧支循环建立，起到治疗组织缺血的作用常用的促血管生成因子有促血管生成素（Angs）、纤维母细胞生长因子（FGFs）、血管内皮生长因子(VEGF)、前列腺素(PG)等。其他治疗干细胞移植：肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞急性肠系膜血管缺血性疾病一旦发生即是凶险重症，可以很快导致肠坏死而其临床表现很不典型同时现阶段又缺乏特异性的检查方法因此极易造成误诊，因而对于一名临床医生来说必须对此病保持高度的警惕以期能够做到对此病的早期诊断（12h以内）与治疗。其诊断的关键是充分认识本病的特点，详细询问病史，全面分析病情以及行必要的辅助检查。

肠系膜血管栓塞急性肠系膜血管缺血性疾病一旦发生即是凶险重症，流行病学肠系膜血管栓塞较为少见，其发病率仅占肠梗阻总数的0.23-0.7%由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起，好发年龄为30-70岁，50岁左右发病率最高其中肠系膜血管栓塞占60%以上，以肠系膜上动脉栓塞最常见流行病学肠系膜血管栓塞较为少见，其发病率仅占肠梗阻总数的0.流行病学急性肠系膜血管栓塞的危险因素，包括高龄、心率紊乱，如心房纤颤、心脏低排出量、动脉硬化、充血性心力衰竭、近期有心肌梗死和腹腔内恶性肿瘤等肠系膜上静脉血栓形成则常继发于腹腔内炎症、门脉高压症、脾切除术后、嵌顿或绞窄疝术后等流行病学急性肠系膜血管栓塞的危险因素，包括高龄、心率紊乱，如诊断具备本病高危因素Bergan等在1975年提出的症状与体征不符的剧烈上腹或脐周绞痛，并发房颤的器质性心脏病，胃肠排空异常亢进的急性肠系膜动脉栓塞三联症仍是早期诊断的主要依据。随病情发展出现腹膜炎及休克症状,镇痛剂有时不能缓解腹痛腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液。血常规示白细胞常规、中性细胞数均增高,有时出现贫血腹部平片有肠梗阻症状。诊断具备本病高危因素诊断彩色B超可显示肠系膜血管血流情况，但肠胀气明显时难以显示CT表现为平扫视肠系膜上动脉密度增高，增强后肠系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正常，肠壁水肿增厚，出现腹水选择性肠系膜上动脉造影能区别动静脉栓塞，又可经导管注入溶栓药物，是目前较好的诊断与治疗方法诊断彩色B超可显示肠系膜血管血流情况，但肠胀气明显时难急诊治疗一经确诊，必须立即进行处理。积极治疗原发病，改善患者全身状况。对于腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予非手术治疗，主要是溶栓、抗凝纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，给予合理的营养支持抗感染治疗，急诊治疗一经确诊，必须立即进行处理。急诊治疗抗凝治疗抗凝治疗中一般使用肝素静脉滴注5000-7000U/8h，7-10d使患者达到肝素化，然后可口服抗凝剂如华法林或阿司匹林。现在也有许多使用腹蛇抗栓酶制剂的效果也不错。在应用抗凝、溶栓剂时应注意检查凝血酶原时间，一般控制在20S左右。选择性动脉插管注入尿激酶溶解SMA栓子也有报道，肠系膜静脉血栓形成若能早期诊断也可用溶栓药物进行治疗。但必须对病人进行严密观察，如果溶栓治疗4小时内无效或出现腹膜刺激征须立即行手术治疗。急诊治疗抗凝治疗急诊治疗如果高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者，必须立即剖腹腔查，术中取栓或行Fogarty导管取栓同时注射溶栓药物对肠襻已有坏死者，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除术后复发是治疗失败的主要原因，文献报道复发率20%-25%，有60%位于手术吻合口附近而引起的吻合口漏急诊治疗如果高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者，必须立即剖腹腔查急诊治疗术后立即予以抗凝和扩血管药物治疗，首选肝素及低分子右旋糖酐、罂粟碱等，待肠功能恢复后可给予潘生丁等口服维持2周左右。肠系膜血管血栓的介入治疗及溶栓治疗有取代过去以手术切开取栓治疗的趋势关键是早期诊断及早期治疗介入治疗受诸多因素限制，如病人的就诊时间及确诊时间的长短，栓子的部位以及医生的操作熟练程度等如出现腹膜炎表现则不宜应用此方法。

急诊治疗术后立即予以抗凝和扩血管药物治疗，首选肝素及低分子右THEEND谢谢THEEND谢谢

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。

3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。

13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。

14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。

16、成功的秘诀在于永不改变既定的目标。若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。幸福不会遗漏任何人，迟早有一天它会找到你。

17、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。你在希望中享受到的乐趣，比将来实际享受的乐趣要大得多。

18、无论是对事还是对人，我们只需要做好自己的本分，不与过多人建立亲密的关系，也不要因为关系亲密便掏心掏肺，切莫交浅言深，应适可而止。

19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。

20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。

1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。

19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。

2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。

3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。

4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。

6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！

7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。

9、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。

10、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。

11、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。

13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。

14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过......但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。

15、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。

16、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。

17、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。

18、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。

19、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。

20、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易91血栓栓塞性疾病——急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研

血栓栓塞性疾病——急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位概述

随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年急诊血栓栓塞性疾病急诊血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)

肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件流行病学发病率与患病率在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压在下肢深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%流行病学发病率与患病率流行病学病死率与死因在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死美国每年约有50000至200000人死于PTE急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。流行病学病死率与死因PTE的急诊诊断与救治PTE的急诊诊断与救治评价PTE临床表现症状呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);晕厥(11%～20%):可为PTE的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;咳嗽(20%～37%):多为干咳心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。评价PTE临床表现症状评价PTE临床表现体征呼吸急促(70%)：呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；心动过速(30%～40%)；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀(11%～16%)；发热(43%)：多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)；评价PTE临床表现体征评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)，P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征(24%～30%);评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);PTE危险因素的评估深静脉血栓的症状与体征考虑PTE诊断时,要注意患者是否存在DVT,特别是下肢DVT下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重PTE危险因素的评估PTE辅助检查辅助检查动脉血气分析常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联PTE辅助检查辅助检查PTE辅助检查胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血浆D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。PTE辅助检查胸部X线平片血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE辅助检查超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PTE敏感性77%，特异性94%。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。PTE辅助检查超声心动图PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。如结果高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE辅助检查螺旋CT

能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%)肺血管造影为PTE诊断的金标准在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%PTE辅助检查螺旋CT血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件DVT辅助检查深静脉血栓的检测下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。DVT辅助检查深静脉血栓的检测血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血压下降。非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准。其中一部分患者的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现大面积PTE的诊断流程怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压，首先应与心源性休克、心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别诊断最有效的首选方法为超声心动图。超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。肺灌注显像、螺旋CT、床旁经食道超声心动图（TEE）常可明确诊断。大面积PTE的诊断流程怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压大面积PTE的急诊救治血流动力学及呼吸支持急性大块PTE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致急性PTE的病人急性循环衰竭是由急性右心衰竭、右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。具体措施：多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PTE患者血管加压药物可用于低血压的PTE患者监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。大面积PTE的急诊救治血流动力学及呼吸支持大面积PTE的急诊救治溶栓治疗适应症：急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓对于血压和右室功能均正常的病例不进行溶栓。时间窗溶栓治疗应高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内。对有溶栓指征的病例应尽早开始溶栓大面积PTE的急诊救治溶栓治疗大面积PTE的急诊救治溶栓方案：尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg，持续静滴2小时链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应rtPA：50～l00mg持续静滴2小时使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时应用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗大面积PTE的急诊救治溶栓方案：大面积PTE的急诊救治外科取栓适应症：当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术大块PE(可能时记录血管造影结果)；经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)；溶栓失败或溶栓禁忌经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件大面积PTE的急诊救治外科取栓血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件非大面积PTE的诊断流程

PE的临床可能性评价（100%）＜500μg/l不治疗（36%）无深静脉血栓有深静脉血栓治疗（11%）血浆D二聚体（100%）≥500μg/lUS（64%）临床怀疑非大块PE非诊断性非排除性低PE临床可能性（先前评价过）不治疗（24%）高度可疑治疗（10%）正常或近似正常不治疗（8%）中度或高度PE临床可能性（先前评价过）血管造影（11%）阴性阳性肺灌注显像（53%）注：数字代表方案中每一步骤中的病人比例非大面积PTE的诊断流程PE的临床可能性评价（100%）＜非大面积PTE的急诊救治基本治疗方法为抗凝治疗客观证据证实的非大块PTE患者，推荐短期使用LMWH或静脉UFH治疗至少5天(1A)。临床高度怀疑的PTE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗(1C+)。在治疗第一天推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR>2.0并且稳定时，应中断肝素治疗(lA)非大面积PTE的急诊救治基本治疗方法为抗凝治疗非大面积PTE的急诊救治对于长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2-3mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天初发PTE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂非大面积PTE的急诊救治对于长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝DVT的急诊治疗抗凝治疗：下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有3种选择按体重调整皮下注射LMWH，不需监测静脉注射UFH，皮下注射UFH，监测并调整剂量。DVT的急诊治疗抗凝治疗：DVT的急诊治疗不推荐制动小样本随机研究显示，在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PTE的发生早期活动和下肢压迫，可使患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PTE发生率较低建议患者在能耐受情况下离床活动(1B)。DVT的急诊治疗不推荐制动DVT的急诊治疗全身溶栓治疗对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A)新发生的大面积髂股血管DVT，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险者，是溶栓治疗的指征。不推荐常规使用导管溶栓治疗(1C)，仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者(2C)DVT的急诊治疗全身溶栓治疗DVT的急诊治疗外科血栓切除术适应症：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术(1C)对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术(2C)。下腔静脉滤器的指征：近端静脉血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并发症；经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PTE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术。DVT的急诊治疗外科血栓切除术血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件急性下肢DVT的长期治疗措施VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选多数患者应接受VKA治疗，不建议抗凝强度过高(INR3-4)或过低(INR小于2)对于VKA有禁忌(如妊娠)或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWHLMWH更加有效和安全，尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3—6个月。DVT长期治疗的最佳疗程首次发生DVT(无已知或可识别的危险因素)患者至少治疗6—12个月；对DVT复发(发作两次或以上VTE)甚至建议无限期抗凝急性下肢DVT的长期治疗措施VKA是大多数下肢DVT患者长期VTE的获得性危险因素及预防Anderson等按照预防性抗凝治疗的必要性将获得性因素分为两大类明确需要预防性抗凝的危险因素其它危险因素(致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝)VTE的获得性危险因素及预防Anderson等按照预防性抗凝需要预防性抗凝的危险因素大的普通外科手术和矫形手术麻醉时间≥30min的腹部或胸部手术、大的矫形手术(髋、膝关节置换术、股骨骨折手术)、妇产科手术、泌尿外科手术及神经外科手术有较高的致栓危险，可使VTE的发生危险增加6～22倍预防：依据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：需要预防性抗凝的危险因素大的普通外科手术和矫形手术需要预防性抗凝的危险因素低危：年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。(1C+)中危：非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/日。(1A)高危：非大型外科手术，年龄大于60岁或有额外危险因素；行外科大手术，年龄40～60岁之间或有额外危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U，Tid）或LMWH>3400U/日。(1A)极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC）。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素低危：年龄小于40岁，小手术，无其他需要预防性抗凝的危险因素严重创伤严重创伤可使血栓形成的危险增加13倍左右。髋骨骨折、长骨(股骨、胫骨)骨折、脊髓损伤、头颅损伤、骨盆骨折的血栓发生率高达30%~60%。致死性PTE的发病率为0.4%~2.0%。预防：依据ACCP-7指南髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。(1C+)髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28-35d。(1A)创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素严重创伤需要预防性抗凝的危险因素恶性肿瘤恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1；而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5。预防:行外科手术：卧床、进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量的低分子肝素；腹、盆部外科术后患者有高危术后血栓的可能，可给予肝素或口服抗凝药物治疗化疗：有前瞻随机双盲研究显示,对有转移的乳癌患者进行化疗期间，使用小剂量华法令(1mg/d)6周，剂量维持PT-INR在1.3~1.9，能够有效的防止血栓形成的发生中心静脉置管：皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心静脉置管后上肢深静脉血栓的形成需要预防性抗凝的危险因素恶性肿瘤需要预防性抗凝的危险因素心、肺功能障碍充血性心力衰竭患者中VTE的发生率约为15%，急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为20%；慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险。预防：因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用低剂量的未级分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A）重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（1A）需要预防性抗凝的危险因素心、肺功能障碍其它获得性危险因素致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝。1）有VTE病史2）制动：制动是VTE的独立危险因素，但其致栓危险度较低3）年龄：发病率随年龄而递增，在15岁以下低于5/10万，60岁后陡然上升。而大于80岁竟高达450-600/10万(约为0.5)。我国亦有资料显示，PTE的发病率在70～80岁最高4）治疗相关因素口服避孕药(OC)增加VTE的发病率，致栓危险度4~8。激素替代疗法(HRT)可使血栓形成危险增加2～4倍其它获得性危险因素致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要其它获得性危险因素5）疾病相关因素静脉曲张、夜间阵发性血红蛋白尿、肾病综合征、感染性肠病等多种疾病会增加VTE的发生危险。6）妊娠期与产褥期妊娠期及产褥期PTE的发病率约为15/10万，而致死性PTE的发病率为1/10万。7）抗磷脂抗体：致栓危险度约为5.3。其它获得性危险因素5）疾病相关因素缺血性脑卒中（AIS）

缺血性脑卒中（AIS）流行病学世界平均年发病率约为200／10万人口我国以6城市调查和21省农村调查的平均年发病率：城市219／10万人口，农村185／10万人口世界卫生组织公布的有21个国家38个中心参与，调查监测人群达2000多万名的全球莫尼卡方案研究结果表明，中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位仅2002年，我国就有160多万人死于脑卒中脑血管病是我国疾病死亡的第二大原因，每年新发脑卒中患者150万，现有幸存者600万，其中75%丧失劳动力，40%重度致残每年直接或间接经济损失高达数百亿元流行病学世界平均年发病率约为200／10万人口血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件AIS的急诊诊断与救治确定是否为缺血性脑卒中安静状态下发病；无明显头痛和呕吐；发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行；一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征；应做CT和MRI检查；腰穿脑脊液一般不应含血AIS的急诊诊断与救治确定是否为缺血性脑卒中血栓栓塞性疾病急诊治疗与预防措施整理课件AIS的急诊诊断与救治一般支持治疗和急性并发症的治疗1.气道管理：脑缺血急性期维持足够的组织氧供至关重要；急性脑卒中患者应监测动脉血氧饱和度，目标为大于等于95%（V级）强烈推荐在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患