DLT支气管内插管课件

DLT支气管内插管左右侧双腔管选择原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管。导管型号选择应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系。Brodsky等观测70例成年患者，建议气管内径测量值＜15mm者，左侧Mallinckrodt双腔管应选用35F，≥15mm者应选用37F，≥16mm者选用39F，≥18mm者选用41F。

(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)编辑课件DLT支气管内插管左右侧双腔管选择原则上右侧胸内手术应选1DLT支气管内插管置管深度参考值

Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.94。(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)

编辑课件DLT支气管内插管置管深度参考值Brodsky等分析2小儿气管内插管特点

1、

婴儿头及舌相对较大、颈短；2、

喉头位置高；3、

会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露；4、

环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；5、

插管易引起黏膜水肿；6、

新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；7、采用直喉镜片显露效果好。

编辑课件小儿气管内插管特点1、

婴儿头及舌相对较大、颈短；编辑课3困难气道气管内插管技术

编辑课件困难气道气管内插管技术编辑课件4至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管困难气道影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件

Difficultairway什么是困难气道编辑课件至今无统一的定义喉镜看不到喉头及周围组织无法插管5文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明"困难体征"

困难气道编辑课件文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断6困难气道在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义编辑课件困难气道1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义编辑课件7

气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10分钟

或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上编辑课件气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于108困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义编辑课件英国麻醉医师学会建议作以下定义编辑课件9目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段编辑课件目前普遍认可的诊断体征有无小下颌缺陷定义不确定无法统计真正10认识困难气道的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A"气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手术麻醉顺利实施的手段气管插管现代麻醉的重要技术20世纪前很少使用一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术编辑课件认识困难气道的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑11一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）编辑课件一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green12气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管改进插管技术和插管失败的处理方法加强围术期呼吸监测预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率编辑课件气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因预先识别可能出现13困难气道的常见情况（表）

编辑课件困难气道的常见情况（表）编辑课件14编辑课件编辑课件15编辑课件编辑课件16编辑课件编辑课件17编辑课件编辑课件18编辑课件编辑课件19编辑课件编辑课件20编辑课件编辑课件21编辑课件编辑课件22编辑课件编辑课件23编辑课件编辑课件24编辑课件编辑课件25编辑课件编辑课件26编辑课件编辑课件27编辑课件编辑课件28编辑课件编辑课件29编辑课件编辑课件30编辑课件编辑课件31编辑课件编辑课件32编辑课件编辑课件33编辑课件编辑课件34Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级预先识别可能出现插管困难的病例编辑课件Mallampati试验预先识别可能出现插管困难的病例编辑课35ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ类软腭、严腭弓、悬雍垂；Ⅱ类软腭、严腭弓；Ⅲ类软腭；Ⅳ类0（以上部位均不能暴露）]级别越高,插管越困难编辑课件ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ类软腭、严腭弓、悬36术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级在一项210例预测研究中编辑课件术前按Mallampati试验估计气道在一项210例预测研究37

Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音舌背上抬

观察者视线角度差异编辑课件

Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音编辑38识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的需同时强调进行插管困难常规训练的必要性Wilson等人认为编辑课件Wilson等人认为编辑课件391984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Cormack及Lehane分级编辑课件1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack40ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级（Ⅰ类

声门完全暴露；Ⅱ类

仅能看见后联合；Ⅲ类

仅能看见会厌顶端；Ⅳ类

看不到声门结构

）级别越高,插管越困难编辑课件ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级（Ⅰ类声门完41对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议编辑课件对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练Cormack和Leh42甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管编辑课件甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间43

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)

<80度,易造成插管困难编辑课件

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(44经X片、CT和MRI检查来测量

正常值从C4到C1渐增

C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度

颈部关节伸展度编辑课件经X片、CT和MRI检查来测量

正常值颈部关节伸展度编辑课45临床上寰枕关节伸展度的测量方法编辑课件临床上寰枕关节伸展度的测量方法编辑课件46Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大以2分或2分以上为标准诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高以4分或4分以上为标准诊断率42%，误诊率0.8%价值有限Wilson危险评分编辑课件Wilson等人发现5个简易的预测估计因素Wilson危47以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测

最佳指标为

张口度下降

甲颏间距减小

具有三项以上指标异常Rose等人研究发现编辑课件以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预48下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者编辑课件下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mmBritishJ49颅面角和线的异常头颅侧影定位测量角SNA—上颌骨与颅底的关系角角SNB下颌骨与颅底的关系角角ANB—上下颌骨的关系角SN前颅底长度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS编辑课件颅面角和线的异常头颅侧影定位测量PNS-咽后壁代表咽腔直径，50气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构编辑课件气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了51气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部X线正侧位片荧光镜检查喉镜检查内窥镜检查协议签字CT检查MRI检查编辑课件气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部荧光镜52病史记录插管困难经历气道手术史头颈部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史编辑课件病史记录插管困难经历编辑课件53睡眠异常表现

如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状

小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕

呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录编辑课件睡眠异常表现病史记录编辑课件54体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中编辑课件体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、编辑课55解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度编辑课件解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量编辑课件56头颈部X线正侧位片头颈部正位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）编辑课件头颈部X线正侧位片头颈部正位片编辑课件57荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口闭口一次正常吸气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲编辑课件荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，编辑课件58CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素编辑课件CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔编辑课件59喉镜检查、内窥镜检查检查前准备仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者禁食禁饮４小时需有成人陪同开放静脉编辑课件喉镜检查、内窥镜检查检查前准备编辑课件60检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸舌Mallampati评分口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况供给纯氧获得满意麻醉直接喉镜了解舌软组织可压缩性患者能够耐受观察会厌和喉部直接喉镜插管没有任何问题视野良好编辑课件检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸61注意喉部表面麻醉后３～４小时内不进食整个检查过程平均需要1.５～２小时检查步骤上述检查仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构(声门至气管隆凸)并拍摄整个过程清晰观察到图像直接喉镜插管应没有问题编辑课件注意检查步骤上述检查运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉经鼻或口插62关于困难气道的重新定义观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义观点二任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:

入口限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）

目标影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）编辑课件关于困难气道的重新定义观点一编辑课件63困难气道的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管麻醉下插管病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择编辑课件困难气道的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避64清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它方法手术方法

非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法成功多次尝试后失败手术通气面罩麻醉下手术使患者清醒限定性气道管理麻醉下插管插管成功插管失败考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助

紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助1次以上插管失败紧急非手术通气成功失败失败成功紧急手术通气面罩通气不充分ASA困难气道的处理原则编辑课件清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它65直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管

逆行引导插管

喉罩引导插管

光索引导插管

盲探气管插管装置引导插管可用插管技术编辑课件直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管66Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.67纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaugha68操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan69

逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管编辑课件逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管编辑课件70喉罩编辑课件喉罩编辑课件71编辑课件编辑课件72光索编辑课件光索编辑课件73使用光索插管编辑课件使用光索插管编辑课件74咽喉部结构明显异常

过度肥胖

颈部疤痕插管影响因素

编辑课件咽喉部结构明显异常

过度肥胖

颈部疤痕插管影响因素

编辑75食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30角的填塞物颈部光点装置原理编辑课件食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为3076会厌

声门经鼻置管深度的计算方法B=A+4A编辑课件会厌声门经鼻置管深度A编辑课件77新型咽喉导管编辑课件新型咽喉导管编辑课件78插管失败能否通气重新供氧并再次尝试插管寻求帮助调整头位口或鼻咽通气道面罩CPAP通气能否通气尝试放置LMA或ECT能否通气气管体表位置明显成功非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置LMA手术方法重新供氧，紧急状态下可继续插管操作，可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺高频通气非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管

麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否能否能能否能否能否编辑课件插管失败能否通气重新供氧并再寻求帮助能否通气尝试放置能否通气79微创气管切开术（1）编辑课件微创气管切开术（1）编辑课件80操作方法编辑课件操作方法编辑课件81微创气管切开术（2）编辑课件微创气管切开术（2）编辑课件821243操作方法编辑课件1243操作方法编辑课件83576编辑课件576编辑课件8489编辑课件89编辑课件85气管插管的并发症

使用喉镜和插管时的并发症

牙齿和软组织损伤、高血压

、心动过速、心律失常胃内容物误吸留置插管的并发症

气管导管梗阻呼吸阻力增加、导管插入支气管、胃内容物误吸、导管插入食道、剧烈呛咳、导管脱出支气管痉挛、气管粘膜局部缺血拔管时和拔管后的并发症

喉痉挛气管炎、胃内容物误吸、气管狭窄、

喉炎、咽炎肺内细菌感染、喉头或声门下水肿、单侧或双侧声带麻痹、上颌窦炎（鼻插）杓状软骨脱位拔管后延迟并发症

气管狭窄、有或无肉芽增生的喉头溃疡编辑课件气管插管的并发症使用喉镜和插管时的并发症

牙齿和软组织损86常用建立人工气道方法的选择

建立人工气道通常可有3个路径供选择——鼻、口和环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲探比经口盲探成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者。如果能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难气道。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管-气管联合通气管主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。编辑课件常用建立人工气道方法的选择建立人工气道通87人工气道的管理编辑课件人工气道的管理编辑课件88

1

妥善固定

完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位，在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。编辑课件

1妥善固定完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定892呼吸道清理①有效湿化、温化。使用呼吸机者，加温湿化装置，温度32～35℃为宜；湿化液应用蒸馏水。未使用呼吸机者，可用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化液5ml或持续滴注10ml/h；湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。②吸引气道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大FiO2并过度通气5～10次。吸痰时先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15s，吸引后加大吸氧浓度数分钟。③更换导管。一般保留经口气管插管48～72h后，可改用经鼻气管插管，病人易于耐受，且有利与导管固定和口腔卫生。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，一般可保留2～4周，但每周更换一次。编辑课件2呼吸道清理①有效湿化、温化。使用呼吸机者，加温湿化装置903常见并发症处理①意外脱管。有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。无自主呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。②人工气道阻塞。当临床发现：用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；用限压型呼吸器时，潮气量降低；用手控呼吸囊时，感气道阻力显著增加；吸气时出现异常的管性呼吸者；吸引管不能通过人工气道；病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。③气管黏膜坏死、出血。长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。编辑课件3常见并发症处理①意外脱管。有自主呼吸者，先鼓励病人加强91拔管术

1、

指征：拔管后应有足够的肺通气量，在无气管导管时亦能维持正常的肺通气，同时无呕吐的危险。2、

方法（1）

吸痰（同时观察保护性喉反射是否重新恢复）；（2）

病人安静后再吸氧数分钟；（3）

吸痰管略长于导管远端边吸边拔管；（4）

拔管后将头偏向一侧继续吸痰；为防止拔管时发生误吸或喉痉挛，必须在拔管前准备好氧气、吸引器和急救药品。编辑课件拔管术1、

指征：拔管后应有足够的肺通气量，在无气管92Thankyou!Theend编辑课件Thankyou!Theend编辑课件93DLT支气管内插管左右侧双腔管选择原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管。导管型号选择应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系。Brodsky等观测70例成年患者，建议气管内径测量值＜15mm者，左侧Mallinckrodt双腔管应选用35F，≥15mm者应选用37F，≥16mm者选用39F，≥18mm者选用41F。

(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)编辑课件DLT支气管内插管左右侧双腔管选择原则上右侧胸内手术应选94DLT支气管内插管置管深度参考值

Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.94。(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)

编辑课件DLT支气管内插管置管深度参考值Brodsky等分析95小儿气管内插管特点

1、

婴儿头及舌相对较大、颈短；2、

喉头位置高；3、

会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露；4、

环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；5、

插管易引起黏膜水肿；6、

新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；7、采用直喉镜片显露效果好。

编辑课件小儿气管内插管特点1、

婴儿头及舌相对较大、颈短；编辑课96困难气道气管内插管技术

编辑课件困难气道气管内插管技术编辑课件97至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管困难气道影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件

Difficultairway什么是困难气道编辑课件至今无统一的定义喉镜看不到喉头及周围组织无法插管98文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明"困难体征"

困难气道编辑课件文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断99困难气道在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义编辑课件困难气道1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义编辑课件100

气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10分钟

或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上编辑课件气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10101困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义编辑课件英国麻醉医师学会建议作以下定义编辑课件102目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段编辑课件目前普遍认可的诊断体征有无小下颌缺陷定义不确定无法统计真正103认识困难气道的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A"气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手术麻醉顺利实施的手段气管插管现代麻醉的重要技术20世纪前很少使用一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术编辑课件认识困难气道的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑104一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）编辑课件一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green105气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管改进插管技术和插管失败的处理方法加强围术期呼吸监测预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率编辑课件气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因预先识别可能出现106困难气道的常见情况（表）

编辑课件困难气道的常见情况（表）编辑课件107编辑课件编辑课件108编辑课件编辑课件109编辑课件编辑课件110编辑课件编辑课件111编辑课件编辑课件112编辑课件编辑课件113编辑课件编辑课件114编辑课件编辑课件115编辑课件编辑课件116编辑课件编辑课件117编辑课件编辑课件118编辑课件编辑课件119编辑课件编辑课件120编辑课件编辑课件121编辑课件编辑课件122编辑课件编辑课件123编辑课件编辑课件124编辑课件编辑课件125编辑课件编辑课件126编辑课件编辑课件127Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级预先识别可能出现插管困难的病例编辑课件Mallampati试验预先识别可能出现插管困难的病例编辑课128ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ类软腭、严腭弓、悬雍垂；Ⅱ类软腭、严腭弓；Ⅲ类软腭；Ⅳ类0（以上部位均不能暴露）]级别越高,插管越困难编辑课件ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ类软腭、严腭弓、悬129术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级在一项210例预测研究中编辑课件术前按Mallampati试验估计气道在一项210例预测研究130

Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音舌背上抬

观察者视线角度差异编辑课件

Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音编辑131识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的需同时强调进行插管困难常规训练的必要性Wilson等人认为编辑课件Wilson等人认为编辑课件1321984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Cormack及Lehane分级编辑课件1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack133ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级（Ⅰ类

声门完全暴露；Ⅱ类

仅能看见后联合；Ⅲ类

仅能看见会厌顶端；Ⅳ类

看不到声门结构

）级别越高,插管越困难编辑课件ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级（Ⅰ类声门完134对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议编辑课件对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练Cormack和Leh135甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管编辑课件甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间136

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)

<80度,易造成插管困难编辑课件

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(137经X片、CT和MRI检查来测量

正常值从C4到C1渐增

C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度

颈部关节伸展度编辑课件经X片、CT和MRI检查来测量

正常值颈部关节伸展度编辑课138临床上寰枕关节伸展度的测量方法编辑课件临床上寰枕关节伸展度的测量方法编辑课件139Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大以2分或2分以上为标准诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高以4分或4分以上为标准诊断率42%，误诊率0.8%价值有限Wilson危险评分编辑课件Wilson等人发现5个简易的预测估计因素Wilson危140以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测

最佳指标为

张口度下降

甲颏间距减小

具有三项以上指标异常Rose等人研究发现编辑课件以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预141下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者编辑课件下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mmBritishJ142颅面角和线的异常头颅侧影定位测量角SNA—上颌骨与颅底的关系角角SNB下颌骨与颅底的关系角角ANB—上下颌骨的关系角SN前颅底长度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS编辑课件颅面角和线的异常头颅侧影定位测量PNS-咽后壁代表咽腔直径，143气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构编辑课件气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了144气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部X线正侧位片荧光镜检查喉镜检查内窥镜检查协议签字CT检查MRI检查编辑课件气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部荧光镜145病史记录插管困难经历气道手术史头颈部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史编辑课件病史记录插管困难经历编辑课件146睡眠异常表现

如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状

小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕

呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录编辑课件睡眠异常表现病史记录编辑课件147体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中编辑课件体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、编辑课148解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度编辑课件解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量编辑课件149头颈部X线正侧位片头颈部正位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）编辑课件头颈部X线正侧位片头颈部正位片编辑课件150荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口闭口一次正常吸气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲编辑课件荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，编辑课件151CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素编辑课件CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔编辑课件152喉镜检查、内窥镜检查检查前准备仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者禁食禁饮４小时需有成人陪同开放静脉编辑课件喉镜检查、内窥镜检查检查前准备编辑课件153检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸舌Mallampati评分口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况供给纯氧获得满意麻醉直接喉镜了解舌软组织可压缩性患者能够耐受观察会厌和喉部直接喉镜插管没有任何问题视野良好编辑课件检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸154注意喉部表面麻醉后３～４小时内不进食整个检查过程平均需要1.５～２小时检查步骤上述检查仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构(声门至气管隆凸)并拍摄整个过程清晰观察到图像直接喉镜插管应没有问题编辑课件注意检查步骤上述检查运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉经鼻或口插155关于困难气道的重新定义观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义观点二任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:

入口限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）

目标影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）编辑课件关于困难气道的重新定义观点一编辑课件156困难气道的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管麻醉下插管病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择编辑课件困难气道的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避157清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它方法手术方法

非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法成功多次尝试后失败手术通气面罩麻醉下手术使患者清醒限定性气道管理麻醉下插管插管成功插管失败考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助

紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助1次以上插管失败紧急非手术通气成功失败失败成功紧急手术通气面罩通气不充分ASA困难气道的处理原则编辑课件清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它158直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管

逆行引导插管

喉罩引导插管

光索引导插管

盲探气管插管装置引导插管可用插管技术编辑课件直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管159Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.160纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaugha161操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997编辑课件操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan162

逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管编辑课件逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管编辑课件163喉罩编辑课件喉罩编辑课件164编辑课件编辑课件165光索编辑课件光索编辑课件166使用光索插管编辑课件使用光索插管编辑课件167咽喉部结构明显异常

过度肥胖

颈部疤痕插管影响因素

编辑课件咽喉部结构明显异常

过度肥胖

颈部疤痕插管影响因素

编辑168食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30角的填塞物颈部光点装置原理编辑课件食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30169会厌

声门经鼻置管深度的计算方法B=A+4A编辑课件会厌声门经鼻置管深度A编辑课件170新型咽喉导管编辑课件新型咽喉导管编辑课件171插管失败能否通气重新供氧并再次尝试插管寻求帮助调整头位口或鼻咽通气道面罩CPAP通气能否通气尝试放置LMA或ECT能否通气气管体表位置明显成功非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置LMA手术方法重新供氧，紧急状态下可继续插管操作，可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺高频通气非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管

麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否能否能能否能否能否编辑课件插管失败能否通气重新供氧并再寻求帮助能否通气尝试放置能否