社区心血管疾病的早期发现与转诊课件

动脉粥样硬化DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6脑血管疾病短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中心血管疾病心肌梗死心绞痛外周动脉疾病间歇性跛行静息痛坏疽坏死动脉粥样硬化DrouetL.CerebrovascD1动脉粥样硬化常导致多血管病变1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠状动脉病变脑血管病变外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)动脉粥样硬化常导致多血管病变1.CoccheriS.E2心血管疾病发展的不同阶段

高血压 左室肥厚冠心病心力衰竭血脂异常颈动脉增厚脑卒中卒中后脑功能糖尿病微蛋白尿肾脏损害肾功能衰竭吸烟血管斑块形成 肥胖血管顺应性降低

心血管危险因素靶器官损害临床疾病阶段终末疾病阶段亚临床期心脑血管终点事件心血管疾病发展的不同阶段3女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次心血管事件为心梗或猝死的患者比例女性0患者比例(%)男性204060Murabitoet490%的心肌梗死可被传统危险因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张

InterheartStudy90%的心肌梗死InterheartStudy5急性冠脉综合征不稳定心绞痛急性冠脉综合征不稳定心绞痛6胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床7Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)Circulation.SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.2002;360:7-22.高危：患有冠心病或糖尿病80/160=0.1994;308:81-106.时间就是心肌/时间就是生命持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解超过50%高血压患者合并高血糖糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)DiabetesCare.1996;348:1329-1339.CAPRIESteeringCommittee.3 每日3公里，或30分中等体力活动1995;26:1657-1664.高危：患有冠心病或糖尿病急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势拮抗神经—内分泌系统典型心绞痛诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌大，片状而非点状持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)典8举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%32岁女性症状不典型，冠心病的可能<1%举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%9劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引10I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECGST段下移为高危组劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造11稳定性心绞痛临床危险分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时ECG低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130次/分ST段压低>2mm稳定性心绞痛临床危险分层加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～12常见问题心电图ST-T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病

冠心病诊断应结合症状及相关检查常见问题心电图ST-T改变有多种原因13需提醒患者进一步明确诊断糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病，无缺血症状稳定心绞痛患者病情变化新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降多种危险因素并存需提醒患者进一步明确诊断糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛14急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率、改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注限制梗死面积保护LV功能避15症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果16AMI治疗的目标：30分内溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌坏死血清标记物、症状决定是否适合溶栓治疗静脉溶栓治疗开始

症状急诊诊断决策药物求救（有胸痛到医院）急救运输系统AMI治疗的目标：30分内溶栓AdaptedfromRo17ACC/AHA指南急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到60－90分钟，即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期，溶栓具有更大的优势ACC/AHA指南急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势18III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果不同表现的外周动脉疾病严重外周血管疾病患者的死亡率E 运动(Exercise)，病人教育(Education)第二条防线：防发病（一级预防）年龄>35,or至少有1项危险因素CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–62001;344;1608-1621.ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%Circulation.不同表现的外周动脉疾病APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.Five-YearIncidenceof肥胖:日益凸显的危险外周动脉疾病的临床表现低于II级或4METS，心率<130次/分常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者CAPRIESteeringCommittee.2002;360:7-22.AMI治疗的目标：30分内溶栓冠心病药物治疗使用缓解心绞痛症状的药物 如硝酸酯类改善预后的药物 阿司匹林 他汀

β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米19症状预后阿司匹林0++他汀类0++ACEI(+)+(+)β-受体阻滞剂++(+)*硝酸盐+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治疗的药物症状预后阿司匹林0++他汀类0++ACEI(+)+(+)β-20降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.降低冠心病死亡率的药物危险性减少(%)5年心血管事件无药物21二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)C 降胆固醇(Cholesterollowering)， 戒烟(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理饮食(Diet)E 运动(Exercise)，病人教育(Education) 二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：22一级预防二级预防阿司匹林ACEI受体阻滞剂＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防防治冠心病的金字塔二级预防必不可少，更应重视一级预防一级预防二级预防阿司匹林降脂防治冠心病的金字塔二级预防必不可23足部缺血性溃疡足部缺血性溃疡24外周动脉疾病是冠心病的等危症ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.

糖尿病动脉粥样硬化性疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤有症状性的颈动脉疾病

10年CAD的风险>20%外周动脉疾病是冠心病的等危症ExpertPanelon25外周动脉疾病患者的远期预后OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910时间(年)患者比例(%)存活心肌梗死干预截肢死亡原因:55%冠心病10%脑血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件外周动脉疾病患者的远期预后OurielK.Lancet26外周动脉疾病患者的生存曲线正常人无症状性PAD患者有症状的PAD患者症状严重的PAD患者1.000.750.500.250.00024681012生存年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.外周动脉疾病患者的生存曲线正常人无症状性PAD患者有症状的P27严重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.5年死亡率患者(%)05101520253035404550结肠/直肠癌1乳腺癌1严重外周动脉疾病2非何杰金氏病315384448严重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.Va28对冠心病患者推行常规“三部曲”---吸烟 ---缺乏运动E 运动(Exercise)，病人教育(Education)传统降压药物与安慰剂相比心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）稳定性心绞痛临床危险分层LDL-C<100mg（2.超过50%高血压患者合并高血糖第六条防线：防治慢性心力衰竭3 LDL<3mmol/L时间就是心肌/时间就是生命BaselineABI拮抗神经—内分泌系统瘫痪（Paralysis）：运动能力丧失间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查，包括测量ABI。有外周动脉疾病症状的患者外周动脉疾病的临床表现第一条防线：防危险因素公益规范预防CVDeaths,%*Circulation.AAspirin阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂第二条防线：防发病（一级预防）构筑心血管疾病的全面防线HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解疾病的系统管理患者的综合服务inSubgroupArchInternMed.外周动脉疾病的临床表现动脉粥样硬化常导致多血管病变（10年心血管疾病危险>20%)Circulation.稳定性心绞痛临床危险分层降低冠心病死亡率的药物糖尿病——冠心病等危症B—-blocker Bloodpressurecontrol新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降稳定性心绞痛临床危险分层确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。2004;109:733-739.Circulation.0%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTNERS5年龄>70,或50-69伴有糖尿病或吸烟11.7%SanDiego2平均年龄=6619.8%Diehm4年龄≥65(thegetABIstudy)15.9%北京社区居民3年龄>6014.5%NHANES1年龄≥704.3%外周动脉疾病的发病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95–105.

NHANES1年龄>404.MeijerWT,etal.1998;18:185-192.5.HasmuB,etal.HypertensRes;20066.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.ChineseRegistry5年龄>35,or至少有1项危险因素25.4%对冠心病患者推行常规“三部曲”AAspirin阿斯匹林29外周动脉疾病的临床表现外周动脉疾病有症状不典型的腿部疼痛40-50%间歇性跛行10-35%严重肢体缺血1-2%无症状20-50%外周动脉疾病的临床表现外周动脉疾病有症状不典型的腿部疼痛4030外周动脉疾病的自然病史外周动脉疾病患者(≥50岁)临床表现无症状20%-50%不典型腿痛40%-50%间歇性跛行10%-35%严重肢体缺血1%-2%下肢功能进行性下降1年预后存活且双下肢健全50%截肢25%心血管死亡25%5年预后见下一张幻灯HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.外周动脉疾病的自然病史外周动脉疾病患者(≥50岁)临床表31间歇性跛行10%-35%5年预后肢体转归跛行稳定70%-80%跛行恶化10%-20%严重肢体缺血1%-2%截肢心血管病发病和死亡情况非致命性CV事件20%死亡15%-30%CV死亡

75%非CV死亡25%HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.无症状性20%-50%不典型腿痛40%-50%不同表现的外周动脉疾病外周动脉疾病的自然病史间歇性跛行5年预后肢体转归跛行稳定跛行恶化严重肢体缺血截肢心32外周动脉疾病的临床表现没有症状间歇性跛行下肢功能受损行走速度减慢,步态异常静息性疼痛足部或足趾的疼痛或感觉异常，抬高腿部加重，下垂可缓解缺血性溃疡和坏疽外周动脉疾病的临床表现没有症状33急性肢体动脉缺血无脉（Pulselessness）：脉搏不能触及瘫痪（Paralysis）：运动能力丧失感觉异常：（Paraesthesia）：感觉/本体感丧失疼痛（Pain）：钻心样的疼痛苍白（Pallor）：触诊冰凉，颜色苍白或青紫急性肢体动脉缺血34间歇性跛行

在活动时，臀部、大腿、小腿或足部出现疼痛、无力、不适或痉挛，休息后缓解。不同时间在相同水平的活动情况下可诱发停下活动后5分钟后完全缓解恢复行走后，在行走相同距离时可再次诱发间歇性跛行在活动时，臀部、大腿、小腿或足部出现疼痛、无35严重肢体缺血(CLI)严重肢体缺血可表现为慢性静息性疼痛、溃疡和坏疽严重肢体缺血(CLI)严重肢体缺血可表现为慢性静息性疼痛、36下肢收缩压肱动脉收缩压ABI=ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%确诊外周动脉疾病识别处于血管事件的高危患者下肢动脉僵硬的患者可采用TBI踝臂指数（ABI）的意义LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14下肢收缩压ABI=ABI检测PAD敏感性95%，特异性37踝臂指数如何测量？PT=胫后动脉;DP=足背动脉;SBP=收缩压.右侧ABI80/160=0.50肱动脉SBP160mmHgPTSBP120mmHgDPSBP80mmHg肱动脉SBP150mmHgPTSBP40mmHgDPSBP80mmHg左侧ABI120/160=0.75选择较高的肱动脉收缩压选择较高的PT或DP的收缩压

踝臂指数如何测量？PT=胫后动脉;DP=足背动脉;38踝臂指数和全因死亡BaselineABI010203040506070死亡率(%)AdaptedfromResnickHE.Circulation.2004;109:733-739.N=4393<0.6(n=25)→0.7(n=21)→0.8(n=40)→0.9(n=130)→1.0(n=195)→1.1(n=980)→1.2(n=980)→1.3(n=954)→1.4(n=245)→1.5(n=136)≥1.5(n=89)INC(n=179)INC=动脉僵硬StrongHeartStudy(n=4923)踝臂指数和全因死亡BaselineABI01020304039踝臂指数和死亡率7075808590951001051234随访年限患者存活%>11.0->0.9.09->0.8<0.8VogtMTetal.JAMA1993;270:465-469.对1492例女性前瞻性随访,年龄>65岁，5.5%的ABI<0.9

(18%有间歇性跛行;82%无症状)踝臂指数和死亡率707580859095100105123440踝臂指数和心血管风险Five-YearIncidenceofCVDeaths,%**包括动脉瘤、脑卒中和心肌梗死.LengGC,etal.BMJ.1996;313:1440-1444.5年风险:21%5年风险:8%Ngt;1.11.1-1.011.0-0.910.9-0.71<0.7N=1592踝臂指数和心血管风险Five-YearIncidence41踝臂指数的临床意义

正常>0.90

跛行0.50-0.90

静息痛0.21-0.49

组织坏死<0.20ABI>1.25为假性正常化；常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13DNEJM2001;344:1608-1621踝臂指数的临床意义ABI>1.25为假性正常化；常见于老年42应用踝臂指数检测外周动脉疾病进行体格检查和/或测量ABI识别无症状下肢动脉疾病患者，并采取有效降低其发生MI、中风及死亡危险的干预措施。（I类，证据级别：B）

间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查，包括测量ABI。（I类，证据水平：B）HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.应用踝臂指数检测外周动脉疾病进行体格检查和/或测量ABI识别43有典型或可疑跛行病史的患者1994;308:81-106.低于II级或4METS，心率<130次/分降低冠心病死亡率的药物拮抗神经—内分泌系统LDL-C<100mg（2.常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）对冠心病患者推行常规“三部曲”稳定性心绞痛临床危险分层严重肢体缺血可表现为慢性静息性疼痛、溃疡和坏疽空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病5 每日5种蔬菜和水果DPSBP80mmHgCAPRIESteeringCommittee.NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869使用阿司匹林抗心绞痛心肌缺血LDL-C<100mg（2.外周动脉疾病患者的生存曲线踝臂指数检测的适应证有典型或可疑跛行病史的患者CLI病史（静息痛、坏疽、伤口不愈合）年龄>50岁的糖尿病患者年龄<50岁的糖尿病患者但有其他危险因素的患者有外周动脉疾病症状的患者年龄>70岁的患者年龄>50岁吸烟或有糖尿病的患者AHA-ACC传统观点ADAHirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26:3333-3341.ADA=AmericanDiabetesAssociation;AHA=AmericanHeartAssociation;ACC=AmericanCollegeofCardiology有典型或可疑跛行病史的患者踝臂指数检测的适应证有典型或可疑跛44外周动脉疾病的高危人群1.年龄≥70岁；2.年龄在50～69岁之间，有吸烟或糖尿病史；3.年龄<50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年；4.劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；5.下肢脉搏检查异常；6.确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。下肢动脉疾病的中国专家共识外周动脉疾病的高危人群1.年龄≥70岁；下肢动脉疾病的中国45外周动脉疾病的治疗保守治疗血管成形术截肢搭桥手术外周动脉疾病的治疗保守治疗血管成形术截肢搭桥手术46运动和改善跛行的药物治疗己酮可可碱西洛他唑指导性运动90～180天后行走距离的改善(%)GardnerAW,PoehlmanET.JAMA.1995;274:975-980;GirolamiB,etal.ArchInternMed.1999;159:337-345.HiattWR.NEnglJMed.2001;344;1608-1621.050100150200运动和改善跛行的药物治疗己酮可可碱西洛他唑指导性运动90～147外周动脉疾病的药物治疗APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308:81-106.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.安慰剂6.0%CAPRIE*氯吡格雷4.9%3.7%01234567HOPE*雷米普利4.4%3.4%安慰剂HPS*安慰剂辛伐他汀6.1%4.9%阿司匹林事件的发生率(%/年)APTC*No.ofPatientsinSubgroup(>9000)(>6000)(4051)(2701)P<0.001P<0.001*PAD亚组外周动脉疾病的药物治疗APTCAntiplateletT48抗高血压药物他汀革命防栓抗栓RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮交感神经：阻制剂拮抗神经—内分泌系统心血管疾病危险因素防控抗高血压药物心血管疾病危险因素防控492000年中国心脑血管病死亡人数（1991－2000年全国疾病监测系统资料）2000年中国心脑血管病死亡人数（1991－2000年全国疾50改变危险因素对脑卒中的影响*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤HeavyEtOH改变危险因素对脑卒中的影响*Basedonestimat51抗高血压药物的循证历程

传统降压药物与安慰剂相比收缩压10~12mmHg舒张压5~6mmHg脑卒中的发生率40％（与预期相等）心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）心衰的发生率50％未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率抗高血压药物的循证历程传统降52新老降压药物的比较新药VS老药（如β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂）代谢作用部分抵消了降压作用降压药降压以外的作用？新药VS新药（如ACEI、钙离子拮抗剂）阻断RAS新老降压药物的比较新药VS老药降压药降压以外的作用？新53高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg/dL)药物治疗开始(mg/dL)治疗目标值(mg/dL)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130高危:冠心病或其等危症如糖尿病,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100**极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80****极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病血脂控制目标*5.2mmol/L**2.6mmol/L***2.0mmol/L高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值54中危：10年心血管事件风险评估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目标中危：10年心血管事件风险评估5%-10%血脂控制目标55中国心血管疾病患者高发高血糖约80%冠心病患者合并高血糖超过50%高血压患者合并高血糖54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孙宁玲.待发.中国心脏调查：77%中国心血管疾病患者高发高血糖约80%冠心病患者合并高血糖超56糖尿病患者心血管死亡危险增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病组C－对照组n＝27715年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危险增加NiskanenetalD57DECODA研究NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率餐后高血糖患者心血管死亡风险增加

DECODA研究NakagamiT,etal.Di58CHINAHEARTSURVEY关注冠心病患者的糖代谢对冠心病患者推行常规“三部曲”常规询问糖尿病史常规检查空腹血糖简易OGTT试验CHINAHEARTSURVEY关注冠心病患者的糖代谢对59糖尿病心血管疾病是代谢性血管疾病糖尿病——糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病——冠心病等危症（10年心血管疾病危险>20%)

糖尿病合并高血压的干预目标(UKPDS)BP<130/80mmHg糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)LDL-C<100mg/dl糖尿病心血管疾病是代谢性血管疾病糖尿病——糖脂代谢紊乱60社区医生需转诊患者急性冠脉综合征，劳力心绞痛顽固性高血压难以控制的心衰高脂血症疗效不佳抗栓、抗凝风险大疑难病例，病情复杂高龄老年人，病情不稳定出现治疗相关的不良反应，难以决策时社区医生需转诊患者急性冠脉综合征，劳力心绞痛61

第一条防线：防危险因素第二条防线：防发病（一级预防）第三条防线：防事件第四条防线：防后果第五条防线：防复发（二级预防）第六条防线：防治慢性心力衰竭构筑心血管疾病的全面防线第一条防线：防危险因素构筑心血管疾病的全面防线62

第一条防线：防危险因素肥胖:日益凸显的危险---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张坚持少量饮酒（保护因素）第一条防线：防危险因素肥胖:日益凸显的危险-63多重危险因素控制（代谢综合征）改善习惯行为治疗遵循指南联合控制

心脏病学会/糖尿病学会专科医生——社区GP第二条防线：防发病（一级预防）多重危险因素控制（代谢综合征）第二条防线：防发病（一级预防）640351405300

不吸烟3

每日3公里，或30分中等体力活动5

每日5种蔬菜和水果140

收缩压<140mmHg5

总胆固醇<5

mmol/L3 LDL<3

mmol/L0

避免超重和糖尿病0351405365APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.脑卒中的发生率40％（与预期相等）收缩压10~12mmHg舒张压5~6mmHg不同时间在相同水平的活动情况下可诱发1995;26:1657-1664.1999;159:337-345.外周动脉疾病的临床表现HOPEStudyInvestigators.FraminghamHeartStudy(n=5144)恢复行走后，在行走相同距离时可再次诱发稳定性心绞痛临床危险分层第二条防线：防发病（一级预防）RevCardiovascMed.年龄在50～69岁之间，有吸烟或糖尿病史；如果医生只当“坐堂医生”疾病的系统管理患者的综合服务改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目E—Exercise Education外周动脉疾病的自然病史JVascSurg2001;33:708-14受体阻滞剂＋一级预防第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”

强化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治疗APTCAntiplateletTrialists’C66

第四条防线:防后果

STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道第四条防线:防后果

STEM67第五条防线：防复发（二级预防）改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁（“双心”门诊）重视康复系统随访,管理社区互动疾病的系统管理患者的综合服务第五条防线：防复发（二级预防）改变生活方式疾病的系统管理68

A—Aspirin Antianginal

B—

-blocker Bloodpressurecontrol

C—Cholesterollowing Cigarettequitting

D—Diabetescontrol Diet

E—Exercise Education第五条防线：防复发（二级预防）使用阿司匹林抗心绞痛心肌缺血使用-受体阻滞剂 控制血压降胆固醇 戒烟控制糖尿病 合理饮食活动与康复 做好宣教有效药物+有效剂量

A—Aspirin Antianginal第五条防69第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用使患者远离医院共同控制心血管事件第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍70大健康大卫生患者等症状如果一个患者等到哪天有胸痛再去看病这是非常遗憾的结局医生等患者如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓这是医生的无奈大健康大卫生患者等症状71病前防患病救病后管公益规范

预防三面旗帜三大系统病前防患病救病后管公益规范预防72联盟1：不同学科的横向联盟联盟2：各级医院和社区的联盟联盟3：政府/专业协会/媒体/相关企业组建预防心血管疾病的广泛联盟联盟1：不同学科的横向联盟组建预防心血管疾病的广泛联盟73谢谢谢谢74举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%32岁女性症状不典型，冠心病的可能<1%举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%75劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引76稳定性心绞痛临床危险分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时ECG低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130次/分ST段压低>2mm稳定性心绞痛临床危险分层加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～77下肢收缩压肱动脉收缩压ABI=ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%确诊外周动脉疾病识别处于血管事件的高危患者下肢动脉僵硬的患者可采用TBI踝臂指数（ABI）的意义LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14下肢收缩压ABI=ABI检测PAD敏感性95%，特异性78运动和改善跛行的药物治疗己酮可可碱西洛他唑指导性运动90～180天后行走距离的改善(%)GardnerAW,PoehlmanET.JAMA.1995;274:975-980;GirolamiB,etal.ArchInternMed.1999;159:337-345.HiattWR.NEnglJMed.2001;344;1608-1621.050100150200运动和改善跛行的药物治疗己酮可可碱西洛他唑指导性运动90～179外周动脉疾病的药物治疗APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308:81-106.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.安慰剂6.0%CAPRIE*氯吡格雷4.9%3.7%01234567HOPE*雷米普利4.4%3.4%安慰剂HPS*安慰剂辛伐他汀6.1%4.9%阿司匹林事件的发生率(%/年)APTC*No.ofPatientsinSubgroup(>9000)(>6000)(4051)(2701)P<0.001P<0.001*PAD亚组外周动脉疾病的药物治疗APTCAntiplateletT80抗高血压药物的循证历程

传统降压药物与安慰剂相比收缩压10~12mmHg舒张压5~6mmHg脑卒中的发生率40％（与预期相等）心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）心衰的发生率50％未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率抗高血压药物的循证历程传统降81中危：10年心血管事件风险评估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目标中危：10年心血管事件风险评估5%-10%血脂控制目标82动脉粥样硬化DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6脑血管疾病短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中心血管疾病心肌梗死心绞痛外周动脉疾病间歇性跛行静息痛坏疽坏死动脉粥样硬化DrouetL.CerebrovascD83动脉粥样硬化常导致多血管病变1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠状动脉病变脑血管病变外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)动脉粥样硬化常导致多血管病变1.CoccheriS.E84心血管疾病发展的不同阶段

高血压 左室肥厚冠心病心力衰竭血脂异常颈动脉增厚脑卒中卒中后脑功能糖尿病微蛋白尿肾脏损害肾功能衰竭吸烟血管斑块形成 肥胖血管顺应性降低

心血管危险因素靶器官损害临床疾病阶段终末疾病阶段亚临床期心脑血管终点事件心血管疾病发展的不同阶段85女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次心血管事件为心梗或猝死的患者比例女性0患者比例(%)男性204060Murabitoet8690%的心肌梗死可被传统危险因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张

InterheartStudy90%的心肌梗死InterheartStudy87急性冠脉综合征不稳定心绞痛急性冠脉综合征不稳定心绞痛88胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床89Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)Circulation.SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.2002;360:7-22.高危：患有冠心病或糖尿病80/160=0.1994;308:81-106.时间就是心肌/时间就是生命持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解超过50%高血压患者合并高血糖糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)DiabetesCare.1996;348:1329-1339.CAPRIESteeringCommittee.3 每日3公里，或30分中等体力活动1995;26:1657-1664.高危：患有冠心病或糖尿病急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势拮抗神经—内分泌系统典型心绞痛诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌大，片状而非点状持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)典90举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%32岁女性症状不典型，冠心病的可能<1%举例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%91劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I级日常生活不引92I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECGST段下移为高危组劳力心绞痛的加拿大

心血管协会分级I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造93稳定性心绞痛临床危险分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时ECG低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130次/分ST段压低>2mm稳定性心绞痛临床危险分层加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～94常见问题心电图ST-T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病

冠心病诊断应结合症状及相关检查常见问题心电图ST-T改变有多种原因95需提醒患者进一步明确诊断糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病，无缺血症状稳定心绞痛患者病情变化新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降多种危险因素并存需提醒患者进一步明确诊断糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛96急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率、改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注限制梗死面积保护LV功能避97症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果症状呼叫ED再灌注治疗延迟心肌坏死增加时间决定治疗效果98AMI治疗的目标：30分内溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌坏死血清标记物、症状决定是否适合溶栓治疗静脉溶栓治疗开始

症状急诊诊断决策药物求救（有胸痛到医院）急救运输系统AMI治疗的目标：30分内溶栓AdaptedfromRo99ACC/AHA指南急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到60－90分钟，即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期，溶栓具有更大的优势ACC/AHA指南急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势100III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果不同表现的外周动脉疾病严重外周血管疾病患者的死亡率E 运动(Exercise)，病人教育(Education)第二条防线：防发病（一级预防）年龄>35,or至少有1项危险因素CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–62001;344;1608-1621.ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%Circulation.不同表现的外周动脉疾病APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.Five-YearIncidenceof肥胖:日益凸显的危险外周动脉疾病的临床表现低于II级或4METS，心率<130次/分常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者CAPRIESteeringCommittee.2002;360:7-22.AMI治疗的目标：30分内溶栓冠心病药物治疗使用缓解心绞痛症状的药物 如硝酸酯类改善预后的药物 阿司匹林 他汀

β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米101症状预后阿司匹林0++他汀类0++ACEI(+)+(+)β-受体阻滞剂++(+)*硝酸盐+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治疗的药物症状预后阿司匹林0++他汀类0++ACEI(+)+(+)β-102降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.降低冠心病死亡率的药物危险性减少(%)5年心血管事件无药物103二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂Bβ受体阻滞剂，控制血压(Bloodpressure)C 降胆固醇(Cholesterollowering)， 戒烟(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理饮食(Diet)E 运动(Exercise)，病人教育(Education) 二级预防对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：104一级预防二级预防阿司匹林ACEI受体阻滞剂＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防防治冠心病的金字塔二级预防必不可少，更应重视一级预防一级预防二级预防阿司匹林降脂防治冠心病的金字塔二级预防必不可105足部缺血性溃疡足部缺血性溃疡106外周动脉疾病是冠心病的等危症ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.

糖尿病动脉粥样硬化性疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤有症状性的颈动脉疾病

10年CAD的风险>20%外周动脉疾病是冠心病的等危症ExpertPanelon107外周动脉疾病患者的远期预后OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910时间(年)患者比例(%)存活心肌梗死干预截肢死亡原因:55%冠心病10%脑血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件外周动脉疾病患者的远期预后OurielK.Lancet108外周动脉疾病患者的生存曲线正常人无症状性PAD患者有症状的PAD患者症状严重的PAD患者1.000.750.500.250.00024681012生存年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.外周动脉疾病患者的生存曲线正常人无症状性PAD患者有症状的P109严重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.5年死亡率患者(%)05101520253035404550结肠/直肠癌1乳腺癌1严重外周动脉疾病2非何杰金氏病315384448严重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.Va110对冠心病患者推行常规“三部曲”---吸烟 ---缺乏运动E 运动(Exercise)，病人教育(Education)传统降压药物与安慰剂相比心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）稳定性心绞痛临床危险分层LDL-C<100mg（2.超过50%高血压患者合并高血糖第六条防线：防治慢性心力衰竭3 LDL<3mmol/L时间就是心肌/时间就是生命BaselineABI拮抗神经—内分泌系统瘫痪（Paralysis）：运动能力丧失间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查，包括测量ABI。有外周动脉疾病症状的患者外周动脉疾病的临床表现第一条防线：防危险因素公益规范预防CVDeaths,%*Circulation.AAspirin阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂第二条防线：防发病（一级预防）构筑心血管疾病的全面防线HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解疾病的系统管理患者的综合服务inSubgroupArchInternMed.外周动脉疾病的临床表现动脉粥样硬化常导致多血管病变（10年心血管疾病危险>20%)Circulation.稳定性心绞痛临床危险分层降低冠心病死亡率的药物糖尿病——冠心病等危症B—-blocker Bloodpressurecontrol新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降稳定性心绞痛临床危险分层确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。2004;109:733-739.Circulation.0%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTNERS5年龄>70,或50-69伴有糖尿病或吸烟11.7%SanDiego2平均年龄=6619.8%Diehm4年龄≥65(thegetABIstudy)15.9%北京社区居民3年龄>6014.5%NHANES1年龄≥704.3%外周动脉疾病的发病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95–105.

NHANES1年龄>404.MeijerWT,etal.1998;18:185-192.5.HasmuB,etal.HypertensRes;20066.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.ChineseRegistry5年龄>35,or至少有1项危险因素25.4%对冠心病患者推行常规“三部曲”AAspirin阿斯匹林111外周动脉疾病的临床表现外周动脉疾病有症状不典型的腿部疼痛40-50%间歇性跛行10-35%严重肢体缺血1-2%无症状20-50%外周动脉疾病的临床表现外周动脉疾病有症状不典型的腿部疼痛40112外周动脉疾病的自然病史外周动脉疾病患者(≥50岁)临床表现无症状20%-50%不典型腿痛40%-50%间歇性跛行10%-35%严重肢体缺血1%-2%下肢功能进行性下降1年预后存活且双下肢健全50%截肢25%心血管死亡25%5年预后见下一张幻灯HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.外周动脉疾病的自然病史外周动脉疾病患者(≥50岁)临床表113间歇性跛行10%-35%5年预后肢体转归跛行稳定70%-80%跛行恶化10