急性冠状动脉综合征教学课件

急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（vascularevents）包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（nonfatalmyocardialinfarction）和致命性心肌梗死（fatalmyocardialinfarction）急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征（acuteco1动脉血栓形成和血管栓塞Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑块破裂血管栓塞栓子形成动脉血栓形成和血管栓塞Adaptedfrom:Topol2急性冠状动脉综合征旧的分型急性冠状动脉综合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不稳定性心绞痛（UAP）CK-MB<正常上限的2倍猝死应是ACS的临床表现之一急性冠状动脉综合征旧的分型急性冠状动脉综合征包括：3心电图与心脏缺血程度相关ST段抬高ST段不抬高随缺血动态变化早期出现容易得到便于动态观察成本低廉心电图与心脏缺血程度相关4肌钙蛋白敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍确定治疗方案（decisionmaking）积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、早期介入干预）的获益也最大肌钙蛋白敏感和特异的心肌坏死标志物5急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（旧）cTn>99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不稳定性心绞痛(UA)急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征6非ST段抬高ACS的危险分层非ST段抬高ACS的危险分层7不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛8不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性Eur9UA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式10UA的高危病人心脏射血分数<40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降心脏TnT(TnI)升高UA的高危病人心脏射血分数<40%11UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险CRP等炎性标志物12UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没13ACS的治疗对策ACS的治疗对策14ACS的治疗对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIACS的治疗对策胸痛中心的建立和绿色通道15胸痛中心急救中心市区医院各个社区绿色通道导管室监护室热线直通急诊室其他科胸痛中心急救中心市区医院各个社区绿色通道导管室监护室热线直通16院前干预有胸痛到医院：适当的呼叫和转运对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30分钟，直接PCI小于90分钟对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人院前干预有胸痛到医院：适当的呼叫和转运17院外心脏停搏

outofhospitalcardiacarrest维持生命链（ChainofSurvival，CS）早期到达（earlyaccess）－旁观者识别问题和激活EMS（emergencymedicalservices）系统早期心肺复苏（earlycardiopulmonaryresuscitation，CPR）早期除颤（earlydefibrillation）－automatedexternaldefibrillator(AED)早期高级心脏生命支持（earlyadvancedcardiaclifesupport，ACLS）院外心脏停搏

outofhospitalcardiac18胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛病人需要解决的问题是否冠心病19胸痛为主诉病人分为非心脏原因转其他科室慢性稳定胸痛门诊随访治疗可能ACS留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查肯定ACS按ACS处理胸痛为主诉病人分为非心脏原因20不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛21引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高22急性冠状动脉动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血、早期PCI可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪ST段抬高ST段不抬高急性冠状动脉动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变23STEMI的治疗50年代－消极治疗60年代－被动治疗70年代－干预并发症80年代－溶栓治疗90年代－介入治疗卧床休息，30%监护、除颤，15%漂浮导管、利多卡因，14%<8%3~5%STEMI的治疗50年代－消极治疗卧床休息，30%24欧洲ACS指南体检、ECG

监测、血液标本无持续的ST段抬高GpIIb/IIIa冠状动脉造影低危高危阳性两次阴性运动试验

冠状动脉造影肝素(LMWHorUFH),ASA,氯吡格雷*,-阻滞剂,硝酸脂类第二次cTn测定新的ESC指南*如果病人在5日内行CABG，去掉氯吡格雷PCI、CABG

或者药物治疗依临床和造影特点而定第一次cTn测定欧洲ACS指南体检、ECG监测、血液标本无持续的GpIIb25-阻滞剂在冠心病的应用

适应症稳定性心绞痛ST段抬高心肌梗死的治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗急性冠状动脉综合征的二级预防-阻滞剂在冠心病的应用

适应症稳定性心绞痛26-阻滞剂的使用

STEMI静脉给药缓解缺血性疼痛（I、B）控制高血压、窦性心动过速（I、B）猝死的一级预防（I、B）持续性室性心动过速（I、C）室上性心动过速（I、C）限制梗死面积（IIa、A）没有禁忌症的所有病人（IIb、A）口服给药没有禁忌症的所有病人（I、A）-阻滞剂的使用

STEMI静脉给药27ACS的抗栓治疗ACS的抗栓治疗28低分子肝素与非ST段抬高的ACS效果至少与普通肝素相当可能更安全效果可以预测，不需要监测皮下注射使用方便应用更广泛，更多病人从中获益不具备监测条件的地方价格更低低分子肝素与非ST段抬高的ACS效果至少与普通肝素相当29低分子肝素与STEMI提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成低分子肝素与STEMI提高开通的速率30低分子肝素的使用时间ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具体情况不介入者，稳定后停用VTE预防8~10天VTE治疗用至INR达标后2日低分子肝素的使用时间ST抬高的AMI31急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（vascularevents）包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（nonfatalmyocardialinfarction）和致命性心肌梗死（fatalmyocardialinfarction）急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征（acuteco32动脉血栓形成和血管栓塞Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑块破裂血管栓塞栓子形成动脉血栓形成和血管栓塞Adaptedfrom:Topol33急性冠状动脉综合征旧的分型急性冠状动脉综合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不稳定性心绞痛（UAP）CK-MB<正常上限的2倍猝死应是ACS的临床表现之一急性冠状动脉综合征旧的分型急性冠状动脉综合征包括：34心电图与心脏缺血程度相关ST段抬高ST段不抬高随缺血动态变化早期出现容易得到便于动态观察成本低廉心电图与心脏缺血程度相关35肌钙蛋白敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍确定治疗方案（decisionmaking）积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、早期介入干预）的获益也最大肌钙蛋白敏感和特异的心肌坏死标志物36急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（旧）cTn>99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不稳定性心绞痛(UA)急性冠状动脉综合征的新分型1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征37非ST段抬高ACS的危险分层非ST段抬高ACS的危险分层38不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛39不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性Eur40UA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式41UA的高危病人心脏射血分数<40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降心脏TnT(TnI)升高UA的高危病人心脏射血分数<40%42UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险CRP等炎性标志物43UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没44ACS的治疗对策ACS的治疗对策45ACS的治疗对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIACS的治疗对策胸痛中心的建立和绿色通道46胸痛中心急救中心市区医院各个社区绿色通道导管室监护室热线直通急诊室其他科胸痛中心急救中心市区医院各个社区绿色通道导管室监护室热线直通47院前干预有胸痛到医院：适当的呼叫和转运对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30分钟，直接PCI小于90分钟对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人院前干预有胸痛到医院：适当的呼叫和转运48院外心脏停搏

outofhospitalcardiacarrest维持生命链（ChainofSurvival，CS）早期到达（earlyaccess）－旁观者识别问题和激活EMS（emergencymedicalservices）系统早期心肺复苏（earlycardiopulmonaryresuscitation，CPR）早期除颤（earlydefibrillation）－automatedexternaldefibrillator(AED)早期高级心脏生命支持（earlyadvancedcardiaclifesupport，ACLS）院外心脏停搏

outofhospitalcardiac49胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛病人需要解决的问题是否冠心病50胸痛为主诉病人分为非心脏原因转其他科室慢性稳定胸痛门诊随访治疗可能ACS留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查肯定ACS按ACS处理胸痛为主诉病人分为非心脏原因51不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛52引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高53急性冠状动脉动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血、早期PCI可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪ST段抬高ST段不抬高急性冠状动脉动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变54STEMI的治疗50年代－消极治疗60年代－被动治疗70年代－干预并发症80年代－溶栓治疗90年代－介入治疗卧床休息，30%监护、除颤，15%漂浮导管、利多卡因，14%<8%3~5%STEMI的治疗50年代－消极治疗卧床休息，30%55欧洲ACS