胰岛素的临床应用简介优秀课件

糖尿病治疗中

胰岛素剂型的选择及应用1糖尿病治疗中

胰岛素剂型的选择及应用1主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案2主要内容胰岛素的一般知识2

胰岛素的结构代谢及作用

1、胰岛素的结构1923年加拿大班廷1958年英国桑格3胰岛素的结构代谢及作用

1、胰岛素的结构19234ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐（门冬胰岛素）将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成

4ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGl5甘精胰岛素的结构1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A链B链115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”真正的24小时基础胰岛素类似物5甘精胰岛素的结构1.Lantus®(insuling主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案6主要内容胰岛素的一般知识6胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病4、继发性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·库兴综合征·肢端肥大症等

缺急慢累妊儿继8

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病8主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案9主要内容胰岛素的一般知识9

药用胰岛素种类来源

动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰島素胰岛素类似物

10药用胰岛素种类来源10胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间(h)注射时间起效高峰持续超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰岛素诺和灵R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15min中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)诺和灵N皮下1h4～10h10～16h睡前长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下6～10h16～18h24～30h睡前预混效诺和灵30R诺和灵50R诺和锐30、诺和锐50皮下早餐或晚餐前15～30min11胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间12主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案12主要内容胰岛素的一般知识随着病情的进展，大多数患者将需要通过胰岛素治疗来适时启用基础胰岛素可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件达到血糖控制目标并保持A1C达标中国糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123913随着病情的进展，大多数患者将需要适时启用基础胰岛素可以简便地口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物14口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类

替代治疗停用或减量口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N四次注射法R，R，R，N或长效胰岛素泵治疗15替代治疗15胰岛素治疗初始剂量的确定全胰切除病人日需要40～50单位；2型初始剂量按0.4～0.5u/Kg体重多数病人可从每日18～24单位开始。16胰岛素治疗初始剂量的确定全胰切除病人日需要40～50单位；胰岛素治疗一日量分配

早餐多

中餐中

晚餐中

睡前RI20%RI15%RI15%NPH40%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

17胰岛素治疗一日量分配早餐多中餐中晚餐中两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜间

30R30R18两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

19三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜间RRR

NPH20三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间

R

RR

Glargine21三次注射法：早餐午餐四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRRNPH22四次注射法：早餐午餐四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

NPHNPH23四次注射法：早餐午餐胰岛素治疗方案的调整调整幅度：

每次调整2~4u，全日调整<10u增加睡前剂量时应考虑空腹与睡前的关系；增加餐前剂量时应考虑餐前与餐后2小时的关系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u24胰岛素治疗方案的调整调整幅度：2425胰岛素给药方法皮下注射静脉输注胰岛素泵输注25胰岛素给药方法皮下注射什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。26什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛胰岛素泵技术的发展

80年代中期：体积较大，操作复杂90年代后期：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪：智能化，和血糖探头结合

胰岛素泵技术的发展80年代中期：体积较大，操作复杂胰岛素泵（InsulinPump）持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量28胰岛素泵（InsulinPump）持续皮下胰岛素输注正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆胰岛素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小时PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素泵的基本原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。30胰岛素泵的基本原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补治疗的胰岛素泵基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321补充大剂量，解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象31治疗的胰岛素泵基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足CSII可以使血糖控制水平更加平稳4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图32CSII可以使血糖控制水平更加平稳400

胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式33胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和33胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象90%的患者在运动中基础率的需求减少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)1917200234胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为4禁食状态下胰岛素的应用胰岛素泵长效胰岛素类似物输液泵持续胰岛素输注持续胰岛素静点35禁食状态下胰岛素的应用胰岛素泵35肝功能异常时降糖药物的选择OHA对肝脏的毒性肝功异常时对OHA代谢的影响36肝功能异常时降糖药物的选择OHA对肝脏的毒性36对肝脏有毒性作用的OHA促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。A葡萄糖苷酶抑制剂：少见。噻唑烷二酮类：在2-DM对比试验中ALT升高发生率大于正常3倍，少见。双胍类：个案报导。37对肝脏有毒性作用的OHA促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见

几种特殊情况胰岛素治疗

1、糖尿病围手术期处理

术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素

术中输葡萄糖时3—4克糖用1单位RI

术中2～3h测一次血糖，使血糖保持在7—12mmol/L，或尿糖+术后若不能进食，输葡萄糖方法如术中若能进食，胰岛素可改皮下注射

38

几种特殊情况胰岛素治疗

1、糖尿病围手术期处理38几种特殊情况胰岛素治疗2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

·妊娠期间禁用一切口服降糖药物

·最好用人胰岛素

·妊娠随月份增加胰岛素量可增加

·妊娠期肾糖阈低，监测以血糖为准

·分娩后胰岛素用量减少39几种特殊情况胰岛素治疗2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病39

几种特殊情况胰岛素治疗

3、糖尿病酮症酸中毒

·必须用短效胰岛素

·主张用小剂量胰岛素静脉点滴法

·每1～2h测血糖、尿糖、酮体、电解质等

·尿酮体转阴后，过渡到常规治疗

·该方法优点：简单易行，减少低血糖、低血钾及脑水肿发生40

几种特殊情况胰岛素治疗3、糖尿病酮症酸中毒

胰岛素治疗副作用

1、低血糖反应2、过敏反应3、胰岛素水肿4、屈光不正5、皮下脂肪萎缩6、高胰岛素血症、肥胖7、胰岛素抵抗41

胰岛素治疗副作用

1、低血糖反应2、

影响胰岛素作用的因素

1、胰岛素种类2、合并感染3、病情轻重4、胰岛素抗体产生5、注射部位及途径6、精神因素、饮食、

运动42

影响胰岛素作用的因素

1、胰岛素种类42谢谢43谢谢43个人观点供参考，欢迎讨论个人观点供参考，欢迎讨论糖尿病治疗中

胰岛素剂型的选择及应用45糖尿病治疗中

胰岛素剂型的选择及应用1主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案46主要内容胰岛素的一般知识2

胰岛素的结构代谢及作用

1、胰岛素的结构1923年加拿大班廷1958年英国桑格47胰岛素的结构代谢及作用

1、胰岛素的结构192348ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐（门冬胰岛素）将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成

4ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGl49甘精胰岛素的结构1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A链B链115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”真正的24小时基础胰岛素类似物5甘精胰岛素的结构1.Lantus®(insuling主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案50主要内容胰岛素的一般知识6胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病4、继发性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·库兴综合征·肢端肥大症等

缺急慢累妊儿继52

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病8主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案53主要内容胰岛素的一般知识9

药用胰岛素种类来源

动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰島素胰岛素类似物

54药用胰岛素种类来源10胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间(h)注射时间起效高峰持续超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰岛素诺和灵R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15min中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)诺和灵N皮下1h4～10h10～16h睡前长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下6～10h16～18h24～30h睡前预混效诺和灵30R诺和灵50R诺和锐30、诺和锐50皮下早餐或晚餐前15～30min55胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间56主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案12主要内容胰岛素的一般知识随着病情的进展，大多数患者将需要通过胰岛素治疗来适时启用基础胰岛素可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件达到血糖控制目标并保持A1C达标中国糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123957随着病情的进展，大多数患者将需要适时启用基础胰岛素可以简便地口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物58口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类

替代治疗停用或减量口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N四次注射法R，R，R，N或长效胰岛素泵治疗59替代治疗15胰岛素治疗初始剂量的确定全胰切除病人日需要40～50单位；2型初始剂量按0.4～0.5u/Kg体重多数病人可从每日18～24单位开始。60胰岛素治疗初始剂量的确定全胰切除病人日需要40～50单位；胰岛素治疗一日量分配

早餐多

中餐中

晚餐中

睡前RI20%RI15%RI15%NPH40%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

61胰岛素治疗一日量分配早餐多中餐中晚餐中两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜间

30R30R62两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

63三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜间RRR

NPH64三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间

R

RR

Glargine65三次注射法：早餐午餐四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRRNPH66四次注射法：早餐午餐四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

NPHNPH67四次注射法：早餐午餐胰岛素治疗方案的调整调整幅度：

每次调整2~4u，全日调整<10u增加睡前剂量时应考虑空腹与睡前的关系；增加餐前剂量时应考虑餐前与餐后2小时的关系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u68胰岛素治疗方案的调整调整幅度：2469胰岛素给药方法皮下注射静脉输注胰岛素泵输注25胰岛素给药方法皮下注射什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。70什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛胰岛素泵技术的发展

80年代中期：体积较大，操作复杂90年代后期：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪：智能化，和血糖探头结合

胰岛素泵技术的发展80年代中期：体积较大，操作复杂胰岛素泵（InsulinPump）持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量72胰岛素泵（InsulinPump）持续皮下胰岛素输注正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆胰岛素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小时PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素泵的基本原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。74胰岛素泵的基本原理模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态补治疗的胰岛素泵基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321补充大剂量，解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象75治疗的胰岛素泵基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足CSII可以使血糖控制水平更加平稳4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图76CSII可以使血