心衰的药物治疗课件整理

第4节

心力衰竭的临床用药一、概述心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高（据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍）。

5年生存率与恶性肿瘤相仿（50%）。第4节

心力衰竭的临床用药一、概述

心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

心力衰竭一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展（即使临床稳定）。

在初始心肌损伤后，多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心力衰竭的治疗目标:

不仅改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，预防心功能不良进展至心衰,延长生存期,降低住院率和病死率关键是阻断神经内分泌细胞因子系统，阻断心肌重塑。心力衰竭的治疗目标:心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)

NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样

NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状

NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状

NYHAⅣ级：休息状态即出现症状心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)慢性心力衰竭诊断治疗指南欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA)和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA抗慢性心功能不全药

1.ACEI2.利尿剂3.β-肾上腺能受体阻断剂

4.醛固酮受体拮抗剂5.ARBs6.强心甙7.血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）

8.正性肌力药物

9抗凝剂

10.抗心律失常药物抗慢性心功能不全药

1.ACEI避免或慎用的药物

以下药物应慎重使用或避免使用：（i）

非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs）可削弱心力衰竭治疗药物的效果。

（ii）

I类抗心律失常药（iii）

钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物）（iv）

三环类抗抑郁药（v）

皮质类固醇（vi）,

锂

避免或慎用的药物

以下药物应慎重使用或避免使用：（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

治疗充血性心衰机理1.阻断ACE，使ANGII下降。2.减少缓激肽的降解，升高缓激肽。3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad4.扩血管,从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；减慢心率.5.改善心脏收缩和舒张功能，心输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。6.抑制心脏血管重构

7.改善运动耐力，提高生活质量。减少并发症（阻止肾衰的发展）提高生存率（10-30%）

治疗充血性心衰机理1.阻断ACE，使ANGII下降。1ACEI

使用原则:

（1）尽量使用.

除非有禁忌证或不能耐受(例如严重咳嗽)

，全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂(左室射血分数<45%)，包括无症状性心力衰竭的患者均可应用ＡＣＥＩ.以改善生存、症状，并减少住院必需告知病人：①疗效在数周或数月后才出现；既使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性；②副作用可能早期发生，但不妨碍长期应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南1ACEI使用原则:慢性心力衰竭诊断治疗指南（2）早期使用：无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防、减少和延缓心力衰竭的发生。急性心肌梗死后有心衰迹象者应使用ACEI以改善生存、减少再梗和因心衰住院（I类，

A级）(3)必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍,直到最大耐受量。过程需个体化，起始前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。（2）早期使用：(4)

推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期维持。（5）长期治疗:无限期、终生应用。只有长期治疗才可能降低病死率。（6)可单用和联用：

ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。

有液体潴留的患者需合并应用利尿剂（否则影响疗效）。

亦可与β受体阻滞剂和/或地高辛合用。(4)推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐

·禁忌症或须慎用ACEI的情况：绝对禁用ACE抑制剂

：1.

对ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如血管神经性水肿2.无尿性肾衰竭3.妊娠妇女。慢性心力衰竭诊断治疗指南

·禁忌症或须慎用ACEI的情况：绝对禁用ACE抑制剂以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高(>3mg/dl)；③高血钾症(>5.5mmol/dl)；④低血压(收缩压<90mmHg)。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。以下情况须慎用：常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量

(参考欧洲心脏病学会心衰指南)

药物起始剂量目标剂量

卡托普利6.25mgtid25～50mgtid

依那普利2.5mgq.d10mgbid

培哚普利2mgq.d4mgq.d

雷米普利1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid

那普利2.5mgq.d5～10mgbid

福辛普利10mgq.d20～40mgq.d

西拉普利0.5mgq.d1～2.5mgq.d

赖诺普利2.5mgq.d5～20mgq.d常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量

(参考欧洲心脏病（二）

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

当前不宜广泛以ARB取代ACE抑制剂用于心衰治疗。未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的心衰病人，仍以ACE抑制剂为首选。

（二）

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

当前不宜广泛以AR主要适宜用于：1、对ACEI不能耐受者（无缓激肽升高引起的咳嗽等）2、ACEI治疗无效（避免AngII“逃逸）。3、不能耐受β受体阻滞剂：心衰病人对β受体阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACE抑制剂合用主要适宜用于：1、对ACEI不能耐受者（无缓激肽升高引起的咳不良反应ARB和ACE抑制剂相同:低血压高血钾肾功能恶化，应用时仍需小心。。不良反应ARB和ACE抑制剂相同:常用ARB的剂量目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

药物名称每日剂量(mg)-

氯沙坦(Losartan)50-100

缬沙坦(Valsartan)80-320

依贝沙坦(Irbesartan)150-300

坎地沙坦(Candesartan)4-16

替米沙坦(Telmisartan)40-80

埃普沙坦(Eprosartan)400-800--常用ARB的剂量目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（三）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制（ACE－I）和β受体阻滞剂（BRB）后，第三个能降低CHF病人死亡率的药物。醛固酮引起水钠潴留，低镁低钾。促使心肌血管平滑肌纤维增生，导致心脏舒张和收缩功能恶化.阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常和促心肌缺血作用。（三）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制小剂量螺内酯20ｍｇ/ｄ.可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。在已经使用ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂和地高辛的基础上，螺内酯治疗CHF的总死亡率下降30％，心源性死亡率下降31％，由于心衰恶化死亡和住院复合终点降低32％。目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物醛固酮拮抗剂的药理作用1.抑制水钠潴留2.降低儿茶酚胺水平3.抑制血心管重构小剂量螺内酯20ｍｇ/ｄ.可以改善血流动力学和临床症状，防治

醛固酮拮抗剂

对近期或目前为NYHAⅣ级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/日。醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰的有效性和安全性则尚有待确定。

慢性心力衰竭诊断治疗指南

醛固酮拮抗剂

对近期或目前为NYHAⅣ级心如果出现了疼痛性男子乳腺发育症(在RALES研究中占10%)，应当停用螺内酯。新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（Inspra，Eplerenone）。如果出现了疼痛性男子乳腺发育症(在RALES研究中占10%)

螺内酯临床使用注意事项：①判断病人是否为严重心力衰竭(NYHAⅢ-Ⅳ级)，在使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；②检测血钾(<5.0mmol/L)和肌酐(<250μmol/L)；③给予螺内酯(安体舒通)每日20mg；④使用4-6天后检测血钾和肌酐；⑤如果在任何时间血清钾在5-5.5mmol/L之间，剂量减半。如果血清钾在>5.5mmol/L则应停药。⑥如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。

螺内酯临床使用注意事项：①判断病人是否为严重心力衰竭三、利尿剂治疗作用：1、利尿药排出所潴留的钠和水，减少血容量和回心血量，减轻心脏的前负荷，改善心脏舒张功能，降低肺循环压力。2、增加Na+的排出，使血管壁中的Na+减少，Na+-Ca2+交换随之减少，从而使血管平滑肌细胞中的Ca2+浓度降低，使血管的弹性改善和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善心衰的症状和体征。

三、利尿剂治疗作用：

1、血容量减少可引起心输出量减少，可反馈刺激RAS和增强交感活性，加剧心衰病情。2、长期大剂量应用利尿药，易致低血钠和低血钾等，可诱发心律失常；

利尿剂的应用

NYHAⅠ级不需应用利尿剂。其它心衰患者，有液体渚留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。

一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂联合应用。不宜将利尿剂作为单一治疗。

慢性心力衰竭诊断治疗指南利尿剂的应用

NYHAⅠ级不需应用利尿剂。其它心衰患

·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。·一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标

·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如用药注意利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不足:致液体潴留，可减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险.剂量过大:血容量减少，增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和AⅡ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。

用药注意利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性在应用利尿剂中如无液体潴留而出现低血压和氮质血症，可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。在应用利尿剂中出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰恶化)，可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1-5mg/小时)；②二种或二种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5r/kg/分)出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰恶化)，可用以下方法：四、β受体阻断药

目前已有大量临床证据表明β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗有效，包括选择性β1受体阻滞剂(比索洛尔和美托洛尔)全面阻滞肾上腺素能α1-，β1-和β2受体的β受体阻滞剂(例如卡维地洛)。四、β受体阻断药

目前已有大量临床证据表明β受体阻β受体阻断药治疗作用：1．心率减慢，降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。

2.减低NE，Ad对心脏的毒性，抗氧自由基，减少心肌损害.3.降低RAAS的兴奋性。抑制心脏重构.4.

减少恶性心律失常的发生，减低死亡率。5.长期应用可以改善心脏收缩功能。使心脏β受体上调，恢复心肌中NE的储备。恢复处于抑制状态的免疫功能

6.

维持治疗2-3个月后才能显示疗效，症状改善。运动耐力增加。减低死亡率。撤药后心衰加重，故似需终身给药。β受体阻断药治疗作用：1．心率减慢，降低心肌氧耗；心脏舒β受体阻断药治疗心衰的适应症：β阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应症

·

所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF<35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受，均必需应用β阻滞剂，

应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂。

·

β阻滞剂不能应用于"抢救"急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。

·NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南β受体阻断药治疗心衰的适应症：β阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。

应告知病人：①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止

β阻滞剂的禁忌症

1、严重心衰患者（有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用）·2、严重窦性心动过缓(心率<60次/分)3、严重传导阻滞（Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)

4、支气管痉挛性疾病

·

β阻滞剂的禁忌症

1、严重心衰患者（有明显液体潴留，需大

β阻滞剂的起始和维持治疗

①

治疗前和治疗期间必需已无明显液体潴留,体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。因如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。

②β阻滞剂必须从极小剂量开始。如美托洛尔缓释片12.5mg一日一次；比索洛尔1.25mg一日一次；卡维地洛尔3.125mg一日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量计划直至副作用消失。谨慎用药，β阻滞的早期副作用一般均不需停药。临床试验β阻滞剂的耐受性为85%-90%。慢性心力衰竭诊断治疗指南

β阻滞剂的起始和维持治疗

①

治疗前和治疗期间

临床应用注意点

③确定最大剂量：β阻滞剂的个体差异很大，最大耐受量宜个体化(清醒静息心率不宜<55次/分。)临床试验表明高剂量优于低剂量；但低剂量仍能降低死亡率，如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。

达到目标剂量或最大耐受量后,应该长期维持。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。

临床应用注意点

③确定最大剂量：β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量目标剂量递增间期

(mg)(mg/day)(mg/day)-

比索洛尔1.252.5,3.75,5,7.5,1010数周-月

美托洛尔酒石酸盐510,15,30,50,75,100150数周-月

美托洛尔缓释剂12.5/2525,50,100,200200数周-月

卡维地洛3.1256.25,12.5,25,5050数周-月β受体阻滞剂名称起始剂量β阻滞剂应用时的监测

1.低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。

2.液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。

β阻滞剂应用时的监测

1.低血压：特别是有α阻滞作用3.心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率<55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或仃用。

4.在β阻滞剂用药期间，如心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。5.如病情恶化需静脉用药时，可将β阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适，因后者的作用可被β阻滞剂所拮抗。

3.心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率<强心药

2012-3-31强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。强心药

2012-3-31强心药包括：强心苷及非苷类正性【药理作用与机制】一、加强心肌收缩性,提高收缩效率：增加衰竭心脏的输出量：减慢心率，降低心肌耗氧量。二．降低过度兴奋的交感活性，兴奋迷走神经，消除感受器神经膜的超极化状态，恢复压力感受器的敏感性。三、

利尿作用：增加肾血流量，抑制肾小管尤其髓襻升支粗段Na+，K+-TP酶，排钠利尿【药理作用与机制】一、加强心肌收缩性,提高收缩效率：增加衰竭优点：强心的同时可提高心脏的工作效率，降低心脏耗氧量。缺点：不能改善舒张功能，易引起心律失常。优点：强心的同时可提高心脏的工作效率，降低心脏耗氧量。【临床应用】1.心力衰竭：①低心输出量型心衰：疗效较好②高心输出量型心衰：疗效较差。③心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病,急性心肌梗死所致左心衰：不宜使用【临床应用】慢性心力衰竭诊断治疗指南

慢性心力衰竭中使用的洋地黄一般为地高辛。

地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和β阻滞剂联合应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南

2.心律失常：地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南2.心律失常：慢性心力衰竭诊断治疗指南【不良反应】

地高辛是安全的。不良反应主要见于大剂量。1.表现①心脏毒性：不同类型心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。②胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。③神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。

【不良反应】

地高辛是安全的。不良反应主要见于大剂量。2.促发因素（诱因）①电解质紊乱：低血钾（合用利尿药需注意）②疾病因素：心肌缺血③老年：体重减轻，肾功能减退④药物的相互作用：2.促发因素（诱因）【药物相互作用】

1.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。【药物相互作用】3．诊断和防治

①中毒的诊断：动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（>3ng/ml）。②中毒的预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。③中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。

3．诊断和防治扩血管药(vasodilators)通过扩张外围血管发挥其治疗作用：扩张静脉，减少回心血量，降低肺楔压和左心室充盈压，改善心脏前负荷。扩张小动脉，使外周血管阻力下降，减少左心室射血阻抗，降低心脏后负荷。室壁张力和心肌耗氧量的下降，使心衰时静脉系阏血和动脉供血不足所产生的症状得以减轻。但未能展示长期持续的临床疗效，久用后易产生耐受性，还可兴奋交感和激活RAS等，加剧基本生理功能紊乱的不良反应.剂量偏大时，此种反应尤为明显。二、血管扩张药（nitrovasodilators）扩血管药(vasodilators)通过扩张外围血管发挥其治评价

硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作用，因此常将其合用。用于不能耐受ACEI的病人不能代替血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗可以耐受其治疗的病人，也不能用于没有使用过血管紧张素转换酶抑制剂的病人。

评价

硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作

钙拮抗剂这类药物不宜用于治疗心衰。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功能不良性心力衰竭，不能与β受体阻滞剂合用。非洛地平和氨氯地平可以用于心衰伴有高血压和心绞痛的病人。

临床证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。慢性心力衰竭诊断治疗指南

钙拮抗剂这类药物不宜用于治疗心衰。慢性心力衰竭诊断治疗指南

七、其它正性肌力药1、β受体激动剂（多巴酚丁胺Dobutamine）、butapamine、ibupamine（异布帕明）,prenatereol，Histamine(12)等，通过激动β受体，激活腺甘酸环化酶增加CAMP。2、磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：如米力农（甲晴吡酮）,氨力农，依诺昔酮，维司力农，匹莫苯等。通过抑制磷酸二酯酶，减少增加cAMP的分解而增加cAMPACβ受体激动ATPcAMPPDEI5’-AMPPDE慢性心力衰竭诊断治疗指南

七、其它正性肌力药1、β受体激动剂（多巴酚丁胺Dobu这些药物均能在加强心肌收缩力的同时,

还能扩张血管，其加快心率的作用较弱，能短时间内改善血液动力学指症。但疗效不持久。远期疗效差，不能改善病人的心功能和生活质量。同时心律失常发生率高，死亡率高不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。这些药物均能在加强心肌收缩力的同时,还能扩张血管，其加快心

目前常用于急性心衰：

对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。慢性心力衰竭诊断治疗指南

慢性心力衰竭诊断治疗指南

八、抗凝及抗血小板药物

抗血小板治疗常用于心衰以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应指征尚未建立。心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使INR(InternationalNormalizedRatio)保持在2-3之间。

INR的值越高，血液凝固所需的时间越长

极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，给予抗凝治疗，预防可能发生的血栓栓塞事件。

慢性心力衰竭诊断治疗指南

八、抗凝及抗血小板药物

抗血小板治疗常用于心衰以预心力衰竭药物治疗的总步骤

确定慢性收缩性心力衰竭的诊断

(左室心腔增大，LVEF≤40%)

↓

去除或缓解基本病因和诱因

↓

判断液体潴留情况

↙↘

无液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征

↓↓

ACE抑制剂-------------→利尿剂

(至病情控制后长期维持)(NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)

(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)↘

↓地高辛

β-阻滞剂-------→(NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级)

(主要为NYHAⅡ、Ⅲ级)(用以控制症状)

↓↗

醛固酮拮抗剂

(NYHAⅣ级)心力衰竭药物治疗的总步骤确定慢性收缩性心力衰竭的诊断

(左左室功能

NYHA无症状Ⅰ症状心衰II恶化心衰ⅢⅣ晚期心衰ACEI使用使用使用使用β受体阻滞剂使用使用小心使用小心使用利尿剂不用液体储留时用使用使用强心甙不用用于房颤用于窦律过快使用使用醛固酮拮抗剂不用不用使用使用左室功能无症状症状心衰恶化心衰ⅣACEI使用使用使用使用β受第3节

心律失常的临床用药第3节

心律失常的临床用药【心律失常】心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传到速度与激动次序的异常。

心律失常的治疗非药物治疗药物治疗【心律失常】心律失常（cardiacarrhythmia）

心律失常的非药物治疗心脏起搏器:缓慢性电复律:快速性电除颤:快速性电消融、射频消融和冷冻或激光消融:快速性,折反性手术治疗:病灶切除.异常通道切断心律失常的非药物治疗抗心律失常药分四类Ⅰ类：钠通道阻滞药：Ⅰａ类、Ⅰｂ类、Ⅰｃ类药物Ⅱ类——β肾上腺素能受体阻滞剂Ⅲ类——延长动作电位时程药：又称钾通道阻滞药

Ⅳ类——钙通道阻滞药：

V类---其它开放ⅠＫ：腺苷阻滞Ｍ2，阿托品阻滞Ｎａ/Ｋ泵：地高辛窦房结If电流选择特异性抑制剂：依伐布雷定（Ivabradine），Zetabradine，VaughanWilliams抗心律失常药分四类Ⅰ类：钠通道阻滞药：Ⅰａ类、Ⅰｂ类、Ⅰｃ常见心律失常的药物治疗

常见心律失常的药物治疗1.窦性心动过速(窦速)窦速指成人的窦性心率>100次/min。治疗:①寻找并去除引起窦速的原因。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心率,可选用静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。1.窦性心动过速(窦速)窦速指成人的窦性心率>100次二、阵发性室上性心动过速（PSVT）治疗非药物治疗------(迷走神经刺激法）

1.腺苷：,3～6mg、2ｓ内静注,2min内不终止,可再以6～12mg、2ｓ内推注。此药半衰期极短,1～2min内效果消失。由于作用时间短,可以反复用药。常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作用,但均在数分钟内消失。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞等,故对有窦房结及(或)房室传导功能障碍的患者不适用。三磷酸腺苷与腺苷相同,10mg、2ｓ内静注,2min内无反应,15mg、2ｓ再次推注。药物终止法二、阵发性室上性心动过速（PSVT）治疗2.异博定：5-1012mgiv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰0.2-0.4mgiv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.β受体阻断剂：5.IA，IC和III类药2.异博定：5-1012mgiv1.洋地黄，急诊主要为西地兰（lanatosideC），可减慢心率，又有正性变力性作用，特别适用于有器质性心脏病或心功能不全的房颤病人。2、β受体阻断剂3、钙拮抗剂:可选用静脉地尔硫卓。它可使心室率更满意的得到控制，又比静脉维拉帕米或β阻断剂的负性变力性作用小。三急性房颤的治疗(一)控制心室率1.洋地黄，急诊主要为西地兰（lanatosideC），(二)房颤的转律1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压2.药物转律：IA：奎尼丁可增加死亡的危险，对有器质性心脏病的病人尤为明显。少用IC：可加重室性心律失常

III类：胺碘酮--较安全有器质性心脏病的病人，应首选胺碘酮，(二)房颤的转律1.电复律：用于急性房颤，功能性早博:无症状，不一定需要治疗一般室早:则可口服药物治疗如美托洛尔、美西律、普罗帕酮等，危险性室早(riskVPB)“室早”如果发生于急性心肌梗塞，严重心衰、心脏病及药物中毒或低钾时应考虑先静脉给药治疗再口服维持。四室性早博的治疗：功能性早博:无症状，不一定需要治疗1.

无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗2.有心脏病的非持续性VT，应治疗3.持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗

五室速的治疗原则复杂性室性心律失常分为良性:占30%其左心功能和血流动力学均正常，发生心脏性猝死危险性极少，药物治疗仅用于消除或减轻症状;潜在恶性:占65%:心脏轻度结构异常，有心功能不全和室性异位性激动(室性期前收缩和/或非持续性室速)，无血流动力学障碍，但心脏性猝死危险性增加;恶性室性心律失常占(5%)

1.无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗五β受体阻断剂，乙胺碘呋酮是目前治疗室速最有效的药物I类药物可能增加死亡率。其他抗心律失常药能否降抵SD未确定，且均有致心律失常作用.

终止室速发作β受体阻断剂，乙胺碘呋酮是目前治疗室速最有效的药物终止室速β受体阻滞剂:如无血流动力学障碍，没有禁忌证时尽量选用。可用普奈洛尔(10～30mgtid)、阿替洛尔(12.5～50mgbid)或美托洛尔(25～50mgtid)等。宜选用无内源性拟交感作用的β受体阻滞剂，具有内在拟交感活性或部分拟交感活性的β阻滞剂可增加死亡率，不宜应用。

可以和其他抗心律失常药合用(如美西律、胺碘酮等)。1.β受体阻断剂1.β受体阻断剂胺碘酮静脉用药安全有效，对反复发作者和心功能不好者特别适用。目前推荐剂量为:5mg/kg，溶于10mLl5%葡萄糖中，10min缓慢静脉注射或150mg溶于100mLl5%葡萄糖中，15mL/min滴注;接着1mg/min,6h，维持滴注0.5mg/min。

如果再次发作，150mg/10min，可重复两三次，静脉总量可达2000~3000mg/24h。

2.胺碘酮胺碘酮静脉用药安全有效，对反复发作者和心功能不好者特别适用。静脉滴注或推注的第一日起应同时口服给药。口服负荷量600~1200mg/d，连用4~7日起效后逐渐减至维持量。

静脉滴注或推注的第一日起应同时口服给药。3.转换酶抑制剂。转换酶抑制剂可间接抑制交感兴奋性，减少心肌肥厚和心衰的不良作用。明显减少CHF患者的复杂性室性心律失常，猝死的相对危险性降低39%。如卡托普利(12.5～25mgtid)、依那普利(5～10mgbid)或其他同类药物。终止持续室性心动过速的发作。3.转换酶抑制剂。转换酶抑制剂可间接抑制交感兴奋性，减少心肌4.无血流动力学障碍可给I.v.lidocaine,procainamide,quinidine,sotalol,propafenone.这些药物对终止发作有效,但有潜在致心律失常作用.5.有血流动力学障碍者(如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足).应立即迅速应用直流同步电复律,情况紧急也可非同步转复6.复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止4.无血流动力学障碍可给I.v.lidocaine,pr临床药理学复习思考题

1．治疗心力衰竭主要有哪些药物？避免或慎用的药物有哪些？2.根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》简述心力衰竭药物治疗的总步骤。3.简述转换酶抑制剂治疗心力衰竭药物的机理和使用原则。转换酶抑制剂的不良反应和禁忌症是什么？4.简述β阻滞剂治疗心力衰竭药物的机理、使用原则和禁忌症。应用β阻滞剂应该监测哪些情况？临床药理学复习思考题1．治疗心力衰竭主要有哪些药物？避免或同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放,避免诱发心室颤动,可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常,称为同步电复律.用同步触发装置则可在任何时间放电,用于转复心室颤动,称为非同步电复律.仅用于心室颤动,此时病人神志多已丧失.立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区,按充电揪钮充电到功率达300J左右,将电极板导线接在电复律器的输出端,按非同步放电撤钮放电,此时病人身躯和四肢抽动一下,通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性.窦房结对与潜在起博点,还可以产生一种直接压抑的作用,在自律性很高的窦房结的兴奋驱动下,潜在起博点“被动”兴奋的频率远远超过他们自身的自动兴奋频率,潜在起搏点长时间的超速兴奋的结果,出现了抑制效应

同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电,使电流仅在心动心衰的药物治疗课件整理心衰的药物治疗课件整理心衰的药物治疗课件整理5．抗心律失常药物是如何分类的？说出它们的代表性药物和特点。6.治疗房颤通常应该选择哪些药物？治疗室上性心动过速（PSVT）通常应该选择哪些药物？终止室性心动过速应该选用哪些药物？5．抗心律失常药物是如何分类的？说出它们的代表性药物和特点。心衰的药物治疗课件整理心衰的药物治疗课件整理后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr第4节

心力衰竭的临床用药一、概述心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高（据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍）。

5年生存率与恶性肿瘤相仿（50%）。第4节

心力衰竭的临床用药一、概述

心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

心力衰竭一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展（即使临床稳定）。

在初始心肌损伤后，多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心力衰竭的治疗目标:

不仅改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，预防心功能不良进展至心衰,延长生存期,降低住院率和病死率关键是阻断神经内分泌细胞因子系统，阻断心肌重塑。心力衰竭的治疗目标:心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)

NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样

NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状

NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状

NYHAⅣ级：休息状态即出现症状心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)慢性心力衰竭诊断治疗指南欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA)和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA抗慢性心功能不全药

1.ACEI2.利尿剂3.β-肾上腺能受体阻断剂

4.醛固酮受体拮抗剂5.ARBs6.强心甙7.血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）

8.正性肌力药物

9抗凝剂

10.抗心律失常药物抗慢性心功能不全药

1.ACEI避免或慎用的药物

以下药物应慎重使用或避免使用：（i）

非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs）可削弱心力衰竭治疗药物的效果。

（ii）

I类抗心律失常药（iii）

钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物）（iv）

三环类抗抑郁药（v）

皮质类固醇（vi）,

锂

避免或慎用的药物

以下药物应慎重使用或避免使用：（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

治疗充血性心衰机理1.阻断ACE，使ANGII下降。2.减少缓激肽的降解，升高缓激肽。3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad4.扩血管,从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；减慢心率.5.改善心脏收缩和舒张功能，心输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。6.抑制心脏血管重构

7.改善运动耐力，提高生活质量。减少并发症（阻止肾衰的发展）提高生存率（10-30%）

治疗充血性心衰机理1.阻断ACE，使ANGII下降。1ACEI

使用原则:

（1）尽量使用.

除非有禁忌证或不能耐受(例如严重咳嗽)

，全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂(左室射血分数<45%)，包括无症状性心力衰竭的患者均可应用ＡＣＥＩ.以改善生存、症状，并减少住院必需告知病人：①疗效在数周或数月后才出现；既使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性；②副作用可能早期发生，但不妨碍长期应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南1ACEI使用原则:慢性心力衰竭诊断治疗指南（2）早期使用：无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防、减少和延缓心力衰竭的发生。急性心肌梗死后有心衰迹象者应使用ACEI以改善生存、减少再梗和因心衰住院（I类，

A级）(3)必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍,直到最大耐受量。过程需个体化，起始前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。（2）早期使用：(4)

推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期维持。（5）长期治疗:无限期、终生应用。只有长期治疗才可能降低病死率。（6)可单用和联用：

ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。

有液体潴留的患者需合并应用利尿剂（否则影响疗效）。

亦可与β受体阻滞剂和/或地高辛合用。(4)推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐

·禁忌症或须慎用ACEI的情况：绝对禁用ACE抑制剂

：1.

对ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如血管神经性水肿2.无尿性肾衰竭3.妊娠妇女。慢性心力衰竭诊断治疗指南

·禁忌症或须慎用ACEI的情况：绝对禁用ACE抑制剂以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高(>3mg/dl)；③高血钾症(>5.5mmol/dl)；④低血压(收缩压<90mmHg)。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。以下情况须慎用：常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量

(参考欧洲心脏病学会心衰指南)

药物起始剂量目标剂量

卡托普利6.25mgtid25～50mgtid

依那普利2.5mgq.d10mgbid

培哚普利2mgq.d4mgq.d

雷米普利1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid

那普利2.5mgq.d5～10mgbid

福辛普利10mgq.d20～40mgq.d

西拉普利0.5mgq.d1～2.5mgq.d

赖诺普利2.5mgq.d5～20mgq.d常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量

(参考欧洲心脏病（二）

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

当前不宜广泛以ARB取代ACE抑制剂用于心衰治疗。未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的心衰病人，仍以ACE抑制剂为首选。

（二）

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

当前不宜广泛以AR主要适宜用于：1、对ACEI不能耐受者（无缓激肽升高引起的咳嗽等）2、ACEI治疗无效（避免AngII“逃逸）。3、不能耐受β受体阻滞剂：心衰病人对β受体阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACE抑制剂合用主要适宜用于：1、对ACEI不能耐受者（无缓激肽升高引起的咳不良反应ARB和ACE抑制剂相同:低血压高血钾肾功能恶化，应用时仍需小心。。不良反应ARB和ACE抑制剂相同:常用ARB的剂量目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

药物名称每日剂量(mg)-

氯沙坦(Losartan)50-100

缬沙坦(Valsartan)80-320

依贝沙坦(Irbesartan)150-300

坎地沙坦(Candesartan)4-16

替米沙坦(Telmisartan)40-80

埃普沙坦(Eprosartan)400-800--常用ARB的剂量目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（三）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制（ACE－I）和β受体阻滞剂（BRB）后，第三个能降低CHF病人死亡率的药物。醛固酮引起水钠潴留，低镁低钾。促使心肌血管平滑肌纤维增生，导致心脏舒张和收缩功能恶化.阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常和促心肌缺血作用。（三）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制小剂量螺内酯20ｍｇ/ｄ.可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。在已经使用ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂和地高辛的基础上，螺内酯治疗CHF的总死亡率下降30％，心源性死亡率下降31％，由于心衰恶化死亡和住院复合终点降低32％。目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物醛固酮拮抗剂的药理作用1.抑制水钠潴留2.降低儿茶酚胺水平3.抑制血心管重构小剂量螺内酯20ｍｇ/ｄ.可以改善血流动力学和临床症状，防治

醛固酮拮抗剂

对近期或目前为NYHAⅣ级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/日。醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰的有效性和安全性则尚有待确定。

慢性心力衰竭诊断治疗指南

醛固酮拮抗剂

对近期或目前为NYHAⅣ级心如果出现了疼痛性男子乳腺发育症(在RALES研究中占10%)，应当停用螺内酯。新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（Inspra，Eplerenone）。如果出现了疼痛性男子乳腺发育症(在RALES研究中占10%)

螺内酯临床使用注意事项：①判断病人是否为严重心力衰竭(NYHAⅢ-Ⅳ级)，在使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；②检测血钾(<5.0mmol/L)和肌酐(<250μmol/L)；③给予螺内酯(安体舒通)每日20mg；④使用4-6天后检测血钾和肌酐；⑤如果在任何时间血清钾在5-5.5mmol/L之间，剂量减半。如果血清钾在>5.5mmol/L则应停药。⑥如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。

螺内酯临床使用注意事项：①判断病人是否为严重心力衰竭三、利尿剂治疗作用：1、利尿药排出所潴留的钠和水，减少血容量和回心血量，减轻心脏的前负荷，改善心脏舒张功能，降低肺循环压力。2、增加Na+的排出，使血管壁中的Na+减少，Na+-Ca2+交换随之减少，从而使血管平滑肌细胞中的Ca2+浓度降低，使血管的弹性改善和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善心衰的症状和体征。

三、利尿剂治疗作用：

1、血容量减少可引起心输出量减少，可反馈刺激RAS和增强交感活性，加剧心衰病情。2、长期大剂量应用利尿药，易致低血钠和低血钾等，可诱发心律失常；

利尿剂的应用

NYHAⅠ级不需应用利尿剂。其它心衰患者，有液体渚留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。

一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂联合应用。不宜将利尿剂作为单一治疗。

慢性心力衰竭诊断治疗指南利尿剂的应用

NYHAⅠ级不需应用利尿剂。其它心衰患

·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。·一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标

·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如用药注意利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不足:致液体潴留，可减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险.剂量过大:血容量减少，增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和AⅡ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。

用药注意利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性在应用利尿剂中如无液体潴留而出现低血压和氮质血症，可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。在应用利尿剂中出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰恶化)，可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1-5mg/小时)；②二种或二种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5r/kg/分)出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰恶化)，可用以下方法：四、β受体阻断药

目前已有大量临床证据表明β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗有效，包括选择性β1受体阻滞剂(比索洛尔和美托洛尔)全面阻滞肾上腺素能α1-，β1-和β2受体的β受体阻滞剂(例如卡维地洛)。四、β受体阻断药

目前已有大量临床证据表明β受体阻β受体阻断药治疗作用：1．心率减慢，降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。

2.减低NE，Ad对心脏的毒性，抗氧自由基，减少心肌损害.3.降低RAAS的兴奋性。抑制心脏重构.4.

减少恶性心律失常的发生，减低死亡率。5.长期应用可以改善心脏收缩功能。使心脏β受体上调，恢复心肌中NE的储备。恢复处于抑制状态的免疫功能

6.

维持治疗2-3个月后才能显示疗效，症状改善。运动耐力增加。减低死亡率。撤药后心衰加重，故似需终身给药。β受体阻断药治疗作用：1．心率减慢，降低心肌氧耗；心脏舒β受体阻断药治疗心衰的适应症：β阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应症

·

所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF<35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受，均必需应用β阻滞剂，

应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂。

·

β阻滞剂不能应用于"抢救"急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。

·NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南β受体阻断药治疗心衰的适应症：β阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。

应告知病人：①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止

β阻滞剂的禁忌症

1、严重心衰患者（有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用）·2、严重窦性心动过缓(心率<60次/分)3、严重传导阻滞（Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)

4、支气管痉挛性疾病

·

β阻滞剂的禁忌症

1、严重心衰患者（有明显液体潴留，需大

β阻滞剂的起始和维持治疗

①

治疗前和治疗期间必需已无明显液体潴留,体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。因如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。

②β阻滞剂必须从极小剂量开始。如美托洛尔缓释片12.5mg一日一次；比索洛尔1.25mg一日一次；卡维地洛尔3.125mg一日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量计划直至副作用消失。谨慎用药，β阻滞的早期副作用一般均不需停药。临床试验β阻滞剂的耐受性为85%-90%。慢性心力衰竭诊断治疗指南

β阻滞剂的起始和维持治疗

①

治疗前和治疗期间

临床应用注意点

③确定最大剂量：β阻滞剂的个体差异很大，最大耐受量宜个体化(清醒静息心率不宜<55次/分。)临床试验表明高剂量优于低剂量；但低剂量仍能降低死亡率，如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。

达到目标剂量或最大耐受量后,应该长期维持。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。

临床应用注意点

③确定最大剂量：β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量目标剂量递增间期

(mg)(mg/day)(mg/day)-

比索洛尔1.252.5,3.75,5,7.5,1010数周-月

美托洛尔酒石酸盐510,15,30,50,75,100150数周-月

美托洛尔缓释剂12.5/2525,50,100,200200数周-月

卡维地洛3.1256.25,12.5,25,5050数周-月β受体阻滞剂名称起始剂量β阻滞剂应用时的监测

1.低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。

2.液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。

β阻滞剂应用时的监测

1.低血压：特别是有α阻滞作用3.心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率<55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或仃用。

4.在β阻滞剂用药期间，如心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。5.如病情恶化需静脉用药时，可将β阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适，因后者的作用可被β阻滞剂所拮抗。

3.心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率<强心药

2012-3-31强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。强心药

2012-3-31强心药包括：强心苷及非苷类正性【药理作用与机制】一、加强心肌收缩性,提高收缩效率：增加衰竭心脏的输出量：减慢心率，降低心肌耗氧量。二．降低过度兴奋的交感活性，兴奋迷走神经，消除感受器神经膜的超极化状态，恢复压力感受器的敏感性。三、

利尿作用：增加肾血流量，抑制肾小管尤其髓襻升支粗段Na+，K+-TP酶，排钠利尿【药理作用与机制】一、加强心肌收缩性,提高收缩效率：增加衰竭优点：强心的同时可提高心脏的工作效率，降低心脏耗氧量。缺点：不能改善舒张功能，易引起心律失常。优点：强心的同时可提高心脏的工作效率，降低心脏耗氧量。【临床应用】1.心力衰竭：①低心输出量型心衰：疗效较好②高心输出量型心衰：疗效较差。③心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病,急性心肌梗死所致左心衰：不宜使用【临床应用】慢性心力衰竭诊断治疗指南

慢性心力衰竭中使用的洋地黄一般为地高辛。

地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和β阻滞剂联合应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南

2.心律失常：地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南2.心律失常：慢性心力衰竭诊断治疗指南【不良反应】

地高辛是安全的。不良反应主要见于大剂量。1.表现①心脏毒性：不同类型心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。②胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。③神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。

【不良反应】

地高辛是安全的。不良反应主要见于大剂量。2.促发因素（诱因）①电解质紊乱：低血钾（合用利尿药需注意）②疾病因素：心肌缺血③老年：体重减轻，肾功能减退④药物的相互作用：2.促发因素（诱因）【药物相互作用】

1.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。【药物相互作用】3．诊断和防治

①中毒的诊断：动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（>3ng/ml）。②中毒的预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。③中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。

3．诊断和防治扩血管药(vasodilators)通过扩张外围血管发挥其治疗作用：扩张静脉，减少回心血量，降低肺楔压和左心室充盈压，改善心脏前负荷。扩张小动脉，使外周血管阻力下降，减少左心室射血阻抗，降低心脏后负荷。室壁张力和心肌耗氧量的下降，使心衰时静脉系阏血和动脉供血不足所产生的症状得以减轻。但未能展示长期持续的临床疗效，久用后易产生耐受性，还可兴奋交感和激活RAS等，加剧基本生理功能紊乱的不良反应.剂量偏大时，此种反应尤为明显。二、血管扩张药（nitrovasodilators）扩血管药(vasodilators)通过扩张外围血管发挥其治评价

硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作用，因此常将其合用。用于不能耐受ACEI的病人不能代替血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗可以耐受其治疗的病人，也不能用于没有使用过血管紧张素转换酶抑制剂的病人。

评价

硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作

钙拮抗剂这类药物不宜用于治疗心衰。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功能不良性心力衰竭，不能与β受体阻滞剂合用。非洛地平和氨氯地平可以用于心衰伴有高血压和心绞痛的病人。

临床证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。慢性心力衰竭诊断治疗指南

钙拮抗剂这类药物不宜用于治疗心衰。慢性心力衰竭诊断治疗指南

七、其它正性肌力药1、β受体激动剂（多巴酚丁胺Dobutamine）、butapamine、ibupamine（异布帕明）,prenatereol，Histamine(12)等，通过激动β受体，激活腺甘酸环