糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件

糖皮质激素及在儿童疾病中的应用糖皮质激素及在儿童疾病中的应用1（优选）糖皮质激素及在儿童疾病中的应用（优选）糖皮质激素及在儿童疾病中的应用2内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识3肾上腺皮质激素盐皮质激素（mineralocorticoids）－球状带去氧皮质酮（desoxycorticosterone）

醛固酮（aldosterone）等在体内有较强的排钾潴钠作用糖皮质激素（glucocorticoids）－束状带氢化可的松（hydrocortisone）等受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱性激素（sexhormone）－网状带分泌雄激素肾上腺皮质激素盐皮质激素（mineralocorticoid4肾上腺皮质激素通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素不包括性激素临床常用的肾上腺皮质激素糖皮质激素肾上腺皮质激素通常所指的肾上腺皮质激素为5人工合成糖皮质激素的分类短效（<12h）可的松、氢化可的松中效（1236h）强的松、强的松龙、甲泼尼龙长效（>48h）地塞米松、倍他米松根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）抑制时间：人工合成糖皮质激素的分类根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（6糖皮质激素的分类和特性药物等效剂量(mg)作用持续时间(h)血浆半衰期(m)受体亲和力盐皮质激素作用糖皮质激素作用抗炎强度HPA抑制强度时间(d)短效可的松258-123010.80.80.811.25-1.50氢化可的松208-129010011111.25-1.50中效强的松512-366050.84441.25-1.50强的松龙512-362002200.84441.25-1.50甲泼尼龙412-3618011900.55551.25-1.50长效地塞米松0.7536-54100-30071003030502.75倍他米松0.636-54100-300540030-3525503.25糖皮质激素的分类和特性药物等效作用血浆受体盐皮质糖皮质抗炎H7糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素受体亲和力抗炎强度等效剂量氢化考的松100120强的松545强的松龙22045甲泼尼龙119054倍他米松710250.75地塞米松540250.75糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素受体亲和力抗炎强度等效剂量氢8糖皮质激素对HPA轴的抑制皮质激素对HPA轴的抑制作用HPA轴抑制时间(d)氢化考的松11.25–1.50强的松41.25–1.50强的松龙41.25–1.50甲泼尼龙51.25–1.50倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的抑制皮质激素对HPA轴的9皮质醇波动曲线中效激素生物半衰期12-36h长效激素生物半衰期36-54h皮质醇波动曲线长效激素10C6甲基化－迅速起效，短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病致的一系列病理变化2、大剂量激素干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。FSGS肾病综合征治疗RhenT,etal.醛固酮（aldosterone）等以最小有效剂量（510mg/2天）维持半年左右厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。肾毒性、高血压等不良反应泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征（2-3月内尿蛋白↓）糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等调节淋巴细胞数量和分布的变化严重的血管神经性水肿、腹痛、消化道出血时使用糖皮质激素是治疗的基础甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常中效激素：甲泼尼龙C6甲基化－迅速起效，甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服11长效激素地塞米松等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间达48小时之久正是由于它的抑制作用，使之成为抑制试验所首选的药物长效激素地塞米松等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间12糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O3191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F6糖皮质激素的基本结构特征包括1）肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇侧链2）糖皮质激素独有的17α-OH和11β-OH糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O3191617OHC13C1=C2双键结构：糖皮质激素作用盐皮质激素作用加强抗炎活性C6甲基化：亲脂性,快速到达作用靶位组织渗透,靶器官浓度高迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化：抗炎活性对HPA轴的抑制肌肉毒性同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FC11位羟基化：

才具有抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效CH3C1=C2双键结构：C6甲基化：C9位氟化：HO1120O314甲泼尼龙的分子结构特点及优势HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－迅速起效，

糖皮质激素活性增加C9未氟化－HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担甲泼尼龙的分子结构特点及优势HO1120O36191617O15糖皮质激素作用途径经典基因组效应甾体激素首先与靶细胞核内的甾体激素受体结合，通过调节有关的表达基因而发挥作用，即基因效应经典非基因组效应而近来人们在研究中发现有的甾体激素的效应表现快速而且消失很快，提示其作用发挥在细胞膜水平，并不需要经过细胞核的甾体激素受体，即其作用为非基因效应非经典非基因组效应糖皮质激素作用途径经典基因组效应甾体激素首先与靶细胞核内的16触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。原发肾病综合征应用激素的注意事项阻碍补体成分附于细胞表面在体内有较强的排钾潴钠作用抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞气道吸入为主，必要时静脉滴注其作用可能与激素的下列机制有关稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。C9未氟化－HPA轴抑制弱2005;353:1711-23.2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天特发性膜性肾病醛固酮（aldosterone）等调节淋巴细胞数量和分布的变化2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间达48小时之久P20~40mg/d,CTX?抑制炎症前基因的转录：白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趋化因子,细胞因子,GM-CSF,肿瘤坏死因子进入到细胞核糖皮质激素的抗炎机理基因组效应糖皮质激素-受体复合物核受体糖皮质激素-应答单元调节基因表达生成一系类抗炎物质：脂皮质蛋白1，钙蛋白酶抑制蛋白，白细胞蛋白酶抑制剂，促进糖质新生复合物募集染色体重构的活性物质和辅助蛋白进入到细胞壁糖皮质激素-受体复合物核受体糖皮质激素-应答单元抑制炎症前基因的转录：

白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趋化因子,细胞因子,GM-CSF,肿瘤坏死因子炎性转录因子：AP-1;NF-KB抑制炎性基因的表达抗炎因子促进机制（Transactivition）炎症因子抑制机制（Transrepression）非基因组效应糖皮质激素-受体复合物非基因组效应（Non-genomic）激活胞浆内NO合成酶活化触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张显示快速的淋巴细胞溶解部分糖皮质激素能直接抑制PGE2的发生RhenT,etal.NEnglJMed.

2005;353:1711-23.触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张进入到糖皮质激素的抗17经典基因组效应（基因效应）

核受体依赖（α受体靶细胞核内的甾体激素受体）直接转录调控－GRE间接转录调控－NFkB，AP1转录后水平调控主要通过受体起作用，小剂量即有效（强的松剂量1012分子数/L），当达到250mg/d时，受体即饱和，增加剂量不会增加作用起效慢，数小时－数天经典基因组效应（基因效应）核受体依赖（α受体靶细胞核内的18激活抑制抑制细胞素细菌病毒自由基紫外线IκB激酶皮质醇糖皮质激素受体细胞素细胞素受体化学趋化蛋白黏附分子膜联蛋白磷脂花生四烯酸MAPK磷酸酯合成酶I前列腺素炎症白三烯通过糖皮质激素反应单元负反馈实现抑制促肾上腺皮质素释放素促阿片-黑素细胞皮质素原骨钙素

增值蛋白白细胞介素-1β细胞素细胞因子受体化学趋化蛋白黏附分子胶原酶基质金属蛋白酶细胞素生长因子分裂素细菌病毒紫外线Jun-N端激酶细胞素激素分裂素内毒素抗原MAPK交互作用激酶酶钙激酶Ⅱ钙调蛋白依赖性激酶II钙蛋白激酶抑制蛋白次要通路主要通路蛋白磷酸酶炎症转录因子RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮质激素的基因组效应激活细胞素IκB激酶皮质醇糖皮质激素受体细胞素膜19经典非基因组效应（非基因的生化效应）

主要通过膜受体起作用，较大激素剂量下才可产生作用（强的松剂量＞109分子数/L而＜106分子数/L），当达到30～250mg/d时受体即饱和，增加剂量不会增加作用核受体功能不全和功能低下时经典非基因组效应（非基因的生化效应）主要通过膜受体起作用20糖皮质激素的非基因组效应RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮质激素的非基因组效应RhenT,etal.NE21非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）

非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介导产生作用（强的松剂量104分子数/L）大剂量起效（强的松>200mg/d）起效快，数秒至数分钟冲击治疗的可能机制非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）非核受体依赖，通过22H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺苷酸环化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:双链RNA依赖性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亚单位ATP:三磷酸腺苷cAMP:环磷酸腺苷H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺23分类糖皮激素剂量糖皮质激素受体占有率效应小剂量泼尼松：≤7.5mg/日<50%基因组效应中剂量泼尼松：7.5~30mg/日50~100%基因组效应大剂量泼尼松：30~100mg/日100%基因组效应超大剂量泼尼松：>100mg/日100%基因组效应+非基因组效应冲击量大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）100%基因组效应+非基因组效应不同剂量下的作用机制有所不同RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.分类糖皮激素剂量糖皮质激素受体占有率效应小剂量泼尼松：≤7.24伴血尿、高血压的肾病综合征H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺苷酸环化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:双链RNA依赖性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亚单位糖皮质激素是治疗的基础P冲击治疗P+CTX以最小有效剂量（510mg/2天）维持半年左右糖皮质激素对HPA轴的抑制2005;353:1711-23.一、无SLE的临床表现，仅免非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）白血病、淋巴瘤、组织细胞瘤、其他常用中效制剂、静滴5~7天，必要时改口服5~7天。根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）抑制时间：盐皮质激素（mineralocorticoids）－球状带有益于提高患者肾脏和整体的生存质量普乐可复、MPA、爱诺华2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞中青年自身免疫病、感染、药物中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案C6甲基化－迅速起效，糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素的治疗作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒素作用其他作用伴血尿、高血压的肾病综合征糖皮质激素的治疗作用抗炎作用25

稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区炎症浸润增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出抗炎作用稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应26

必须注意的是:1、炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程2、糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合必须注意的是:27免疫抑制作用

抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理破坏淋巴细胞干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成稳定肥大细胞膜致炎物释放过敏反应免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理281）糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，不能完全分割2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同a.在儿童肾科临床中常见的微小病变性肾病的治疗中，糖皮质激素的治疗作用主要为免疫抑制作用，而抗炎抑制作用是次要的。b.免疫复合物型肾炎、SLE、全身性坏死性血管炎性肾损害等均属Ⅲ型超敏反应（免疫复合物型），在此型中，其糖皮质激素的治疗作用主要为抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。糖皮质激素：抗炎作用和免疫抑制作用相辅相成1）糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，29动物实验表明1、小剂量激素主要抑制细胞免疫2、大剂量激素干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL2，IL6和TNFα等）的基因表达。动物实验表明30抗休克作用

扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力抗休克作用扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩31超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗其作用可能与激素的下列机制有关稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治32抗毒素作用稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性

与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化抗毒素作用稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降33

糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝34内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识35糖皮质激素治疗的适应症儿童自身免疫性疾病儿童风湿免疫性疾病重症感染休克糖皮质激素治疗的适应症儿童自身免疫性疾病36短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病上呼吸道感染1）喉炎2）重症化脓性扁桃体炎3）重症疱疹性咽颊炎用法2~3天，口服、静滴或肌注短效、中效或长效；中小剂量短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病上呼吸道感染37短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病喘息性支气管炎气道吸入、口服或静滴（短效或中效），3~5天中小剂量哮喘发作气道吸入为主、必要时口服或静滴哮喘持续状态气道吸入+静滴（甲强龙，中大剂量）

短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病喘息性支气管炎38短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病支气管肺炎1、毛细支气管炎气道吸入为主，必要时静脉滴注2、重症肺炎积极抗炎治疗的同时，必要时使用常见—重症支原体肺炎重症腺病毒肺炎短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病支气管肺炎39短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病过敏性皮炎

急性荨麻疹—口服或肌注为主，

中短效剂型，中等剂量，3~5天输液反应

肌注或静滴，短效或中效制剂，1~2次，中等剂量过敏性紫癜

严重的血管神经性水肿、腹痛、消化道出血时使用

常用中效制剂、静滴5~7天，必要时改口服5~7天。短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病过敏性皮炎40长期使用（2周以上）糖皮质激素的儿童疾病自身免疫性疾病肾脏病、血液病、其他风湿免疫性疾病风湿热、类风关、红斑狼疮、过敏性紫癜、其他肿瘤白血病、淋巴瘤、组织细胞瘤、其他用法1、强的松口服，1.5~2mg/kg/d，4~8周，逐渐减量维持2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天长期使用（2周以上）糖皮质激素的儿童疾病自身免疫性疾病41使用糖皮质激素应注意以下事项

(1)长期服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生(2)长期服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病(3)糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生(5)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物使用糖皮质激素应注意以下事项(1)长期服用糖皮质激素时，42停药反应

疾病本身状况恶化

因病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制时，突然停药或减量过快而使原发病复发或恶化，常需加大剂量并联用其它免疫抑制剂再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量停药反应疾病本身状况恶化43厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。撤药综合征

肾上腺轴的抑制致肾上腺危象

如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。肾上腺轴的抑制致肾上腺危象厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性44糖皮质激素及在儿童疾病中的应用2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同肾上腺轴被抑制与否的判断气道吸入+静滴（甲强龙，中大剂量）亲脂性,快速到达作用靶位(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生糖皮质激素在肾脏疾病中的应用联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；（2-3月内尿蛋白↓）糖皮质激素的基因组效应需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）盐皮质激素活性减弱风湿热、类风关、红斑狼疮、过敏性紫癜、其他抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞糖皮质激素-受体复合物糖皮质激素在肾脏疾病中的应用临床活动指标阴转糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节激活胞浆内NO合成酶活化视为未被抑制的情况糖皮质激素使用少于2周；任意长的时间内每天接受小于0.1mg/kg的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药；慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制HPA

的功能。

肾上腺轴被抑制与否的判断糖皮质激素及在儿童疾病中的应用视为未被抑制的情况肾上腺轴被抑45任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现视为被抑制的情况任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上视为被抑制的情况46禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术角膜溃疡抗菌药不能控制的感染如全身性霉菌感染糖尿病严重高血压结核精神病史

银屑病禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患严重精神病和癫痫糖尿病47糖皮质激素的副作用青光眼白内障骨质疏松糖皮质激素的副作用青光眼骨质疏松48糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件49糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件50糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件51内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识52

临床上绝大多数常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病因此具有显著抗炎和免疫抑制作用的糖皮质激素在肾科疾病的治疗中具有难以替代的作用临床上绝大多数常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病53抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL1β,IL1α,淋巴毒素β,IL8,IFNα,IFNβ,MCP2~4上调抑制炎症因子TGFβ,IL10、IL10R,IL1RⅡ抑制NFB抑制烷酸产物降低血管通透性机理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一抑制炎症反应机理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药54免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面机理（二）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用机理（二）糖皮质55利尿作用1）糖皮质激素具有维持肾小球滤过率（GFR）和调节肾小管功能的作用2）糖皮质激素还可降低肾小球入球、出球小动脉张力，增加肾血流量和GFR，提高滤过分数。糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一机理（三）利尿作用糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一机理（三56原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病57盐皮质激素活性减弱非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）特发性膜性肾病直接转录调控－GRE醛固酮（aldosterone）等糖皮质激素在肾脏疾病中的应用长效（>48h）地塞米松、倍他米松厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。1）肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇侧链糖皮质激素的基因组效应联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；泼尼松1mg/kg/dx46周青、少年起病肾毒性、高血压等不良反应肾病综合征可试用激素或2005;353:1711-23.触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张致的一系列病理变化甲泼尼龙冲击13个疗程C6甲基化－迅速起效，原发性肾病综合征◆单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN(包括IgA肾病)※局灶节段性肾病（FSGS）※◆必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）盐皮质激素活性减弱原发性肾病综合征◆单独应用糖皮质激素(58MCD对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型MCD对激素的治疗反应激素敏感型59激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（212周）复发频繁复发6个月内≥2次，1年内≥3次激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（212周）60激素依赖型

激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发激素抵抗型

激素治疗无效泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周 成人：12周激素依赖型

激素有效激素抵抗型激素治疗无效61

原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效（激素敏感）（2-3月内尿蛋白↓）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白↑（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先62原发性肾病综合征

应用激素治疗的原则和方案足量泼尼松1.5~2mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可达1624周；或甲泼尼龙慢减足量治疗后4周左右减1/3,隔日疗法，逐渐减量长期以最小有效剂量（510mg/2天）维持半年左右缓解后撤药过早或减量过慢减量过慢或无缓解则持续用药不减量原发性肾病综合征

应用激素治疗的原则和方案足量泼尼松1.563FSGS肾病综合征治疗以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C)足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)

泼尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲泼尼龙环胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂 (C、D)普乐可复、MPA、爱诺华FSGS肾病综合征治疗以ACEI/ARB，降压、降脂为基础64膜性肾病、肾病综合征治疗根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等膜性肾病、肾病综合征治疗根据病人进展为ESRD的风险度决定治65原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病66常见继发性肾病综合征

糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年自身免疫病、感染、药物中老年代谢性、新生物相关常见继发性肾病综合征

糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、67一、无SLE的临床表现，仅免疫血清学检查异常 （ANA不特异；抗DNA，

Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d

无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎综合征、进行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型细胞新月体血管炎襻坏死伴血栓性微血管病密切追踪P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX狼疮肾炎的分级治疗原则

需结合整体病变活动情况一、无SLE的临床表现，仅免病理Ⅱ型密切追踪68短效、中效或长效；（2-3月内尿蛋白↓）C9未氟化－HPA轴抑制弱调节淋巴细胞数量和分布的变化经典非基因组效应而近来人们在研究中发现有的甾体激素的效应表现快速而且消失很快，提示其作用发挥在细胞膜水平，并不需要经过细胞核的甾体激素受体，即其作用为非基因效应炎症因子抑制机制（Transrepression）活动性狼疮肾炎的分期治疗原则中效（1236h）强的松、强的松龙、甲泼尼龙以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C)有益于提高患者肾脏和整体的生存质量诱导缓解期逆转炎症病变，◆单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)病毒复制时首选积极抗病毒（B）分类、结构、作用途径、治疗作用机理2）重症化脓性扁桃体炎活动性狼疮肾炎的分期治疗原则诱导缓解期逆转炎症病变，抑制免疫反应临床活动指标阴转

维持缓解期

复发、保护肾功能

降压、保护肾功能短效、中效或长效；活动性狼疮肾炎的分期治疗原则诱导缓解期69狼疮性肾炎诱导缓解泼尼松1mg/kg/dx46周甲泼尼龙冲击13个疗程适应证新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变维持缓解小剂量510mg/d长期12年？？？狼疮性肾炎诱导缓解70乙肝相关肾炎

(其它病毒相关性肾炎)病毒复制时首选积极抗病毒（B）肾病综合征可试用激素或联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况乙肝相关肾炎

(其它病毒相关性肾炎)病毒复制时首选积极抗病71原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病

急性药物过敏性间质肾炎(AIN)

其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎(RPGN)

其他肾小球疾病引起的ARF原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病急性药物过敏72急进性肾炎（RPGN）分为三型I型抗肾小球基底膜型(GoodpastureSyn）血浆置换为首选治疗II型免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等）III型少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠适于I、II、III型

并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服泼尼松1mg/kg/d，412周后减量需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）急进性肾炎（RPGN）分为三型73肾小球疾病引起的ARF急性肾小球肾炎新月体性肾炎原发性肾病综合征其它继发性肾小球肾炎

骨髓瘤肾病

HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎血栓性微血管病肾小球疾病引起的ARF急性肾小球肾炎74糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗肾脏疾病的临床应用特点①较大剂量②较长疗程③肯定的毒副作用

个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用有益于提高患者肾脏和整体的生存质量糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗肾脏疾病的临床应用特点75肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项严格掌握适应症76糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；遗传性肾小球疾病。糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因77激素冲击疗法

冲击疗法是指在极短的时间内经静脉途径输入超过常规口服剂量20倍的大剂量糖皮质激素，短时间内血中浓度急剧上升，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应细胞核因子κB（NFκB）的活性，进而抑制细胞因子，粘附分子和趋化因子等多种炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其粘附和在组织中的集聚，使炎症反应得到控制大剂量激素还能直接导致淋巴细胞凋亡，减少抗体形成非经典非基因组效应激素冲击疗法冲击疗法是指在极短的时间内经静脉途径输入超过常78糖皮质激素及在儿童疾病中的应用糖皮质激素及在儿童疾病中的应用79（优选）糖皮质激素及在儿童疾病中的应用（优选）糖皮质激素及在儿童疾病中的应用80内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识81肾上腺皮质激素盐皮质激素（mineralocorticoids）－球状带去氧皮质酮（desoxycorticosterone）

醛固酮（aldosterone）等在体内有较强的排钾潴钠作用糖皮质激素（glucocorticoids）－束状带氢化可的松（hydrocortisone）等受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱性激素（sexhormone）－网状带分泌雄激素肾上腺皮质激素盐皮质激素（mineralocorticoid82肾上腺皮质激素通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素不包括性激素临床常用的肾上腺皮质激素糖皮质激素肾上腺皮质激素通常所指的肾上腺皮质激素为83人工合成糖皮质激素的分类短效（<12h）可的松、氢化可的松中效（1236h）强的松、强的松龙、甲泼尼龙长效（>48h）地塞米松、倍他米松根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）抑制时间：人工合成糖皮质激素的分类根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（84糖皮质激素的分类和特性药物等效剂量(mg)作用持续时间(h)血浆半衰期(m)受体亲和力盐皮质激素作用糖皮质激素作用抗炎强度HPA抑制强度时间(d)短效可的松258-123010.80.80.811.25-1.50氢化可的松208-129010011111.25-1.50中效强的松512-366050.84441.25-1.50强的松龙512-362002200.84441.25-1.50甲泼尼龙412-3618011900.55551.25-1.50长效地塞米松0.7536-54100-30071003030502.75倍他米松0.636-54100-300540030-3525503.25糖皮质激素的分类和特性药物等效作用血浆受体盐皮质糖皮质抗炎H85糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素受体亲和力抗炎强度等效剂量氢化考的松100120强的松545强的松龙22045甲泼尼龙119054倍他米松710250.75地塞米松540250.75糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素受体亲和力抗炎强度等效剂量氢86糖皮质激素对HPA轴的抑制皮质激素对HPA轴的抑制作用HPA轴抑制时间(d)氢化考的松11.25–1.50强的松41.25–1.50强的松龙41.25–1.50甲泼尼龙51.25–1.50倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的抑制皮质激素对HPA轴的87皮质醇波动曲线中效激素生物半衰期12-36h长效激素生物半衰期36-54h皮质醇波动曲线长效激素88C6甲基化－迅速起效，短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病致的一系列病理变化2、大剂量激素干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。FSGS肾病综合征治疗RhenT,etal.醛固酮（aldosterone）等以最小有效剂量（510mg/2天）维持半年左右厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。肾毒性、高血压等不良反应泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征（2-3月内尿蛋白↓）糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等调节淋巴细胞数量和分布的变化严重的血管神经性水肿、腹痛、消化道出血时使用糖皮质激素是治疗的基础甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常中效激素：甲泼尼龙C6甲基化－迅速起效，甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服89长效激素地塞米松等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间达48小时之久正是由于它的抑制作用，使之成为抑制试验所首选的药物长效激素地塞米松等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间90糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O3191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F6糖皮质激素的基本结构特征包括1）肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇侧链2）糖皮质激素独有的17α-OH和11β-OH糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O3191617OHC91C1=C2双键结构：糖皮质激素作用盐皮质激素作用加强抗炎活性C6甲基化：亲脂性,快速到达作用靶位组织渗透,靶器官浓度高迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化：抗炎活性对HPA轴的抑制肌肉毒性同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FC11位羟基化：

才具有抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效CH3C1=C2双键结构：C6甲基化：C9位氟化：HO1120O392甲泼尼龙的分子结构特点及优势HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－迅速起效，

糖皮质激素活性增加C9未氟化－HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担甲泼尼龙的分子结构特点及优势HO1120O36191617O93糖皮质激素作用途径经典基因组效应甾体激素首先与靶细胞核内的甾体激素受体结合，通过调节有关的表达基因而发挥作用，即基因效应经典非基因组效应而近来人们在研究中发现有的甾体激素的效应表现快速而且消失很快，提示其作用发挥在细胞膜水平，并不需要经过细胞核的甾体激素受体，即其作用为非基因效应非经典非基因组效应糖皮质激素作用途径经典基因组效应甾体激素首先与靶细胞核内的94触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。原发肾病综合征应用激素的注意事项阻碍补体成分附于细胞表面在体内有较强的排钾潴钠作用抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞气道吸入为主，必要时静脉滴注其作用可能与激素的下列机制有关稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。C9未氟化－HPA轴抑制弱2005;353:1711-23.2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天特发性膜性肾病醛固酮（aldosterone）等调节淋巴细胞数量和分布的变化2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间达48小时之久P20~40mg/d,CTX?抑制炎症前基因的转录：白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趋化因子,细胞因子,GM-CSF,肿瘤坏死因子进入到细胞核糖皮质激素的抗炎机理基因组效应糖皮质激素-受体复合物核受体糖皮质激素-应答单元调节基因表达生成一系类抗炎物质：脂皮质蛋白1，钙蛋白酶抑制蛋白，白细胞蛋白酶抑制剂，促进糖质新生复合物募集染色体重构的活性物质和辅助蛋白进入到细胞壁糖皮质激素-受体复合物核受体糖皮质激素-应答单元抑制炎症前基因的转录：

白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趋化因子,细胞因子,GM-CSF,肿瘤坏死因子炎性转录因子：AP-1;NF-KB抑制炎性基因的表达抗炎因子促进机制（Transactivition）炎症因子抑制机制（Transrepression）非基因组效应糖皮质激素-受体复合物非基因组效应（Non-genomic）激活胞浆内NO合成酶活化触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张显示快速的淋巴细胞溶解部分糖皮质激素能直接抑制PGE2的发生RhenT,etal.NEnglJMed.

2005;353:1711-23.触发eNOS，抗炎蛋白和NO相关血管扩张进入到糖皮质激素的抗95经典基因组效应（基因效应）

核受体依赖（α受体靶细胞核内的甾体激素受体）直接转录调控－GRE间接转录调控－NFkB，AP1转录后水平调控主要通过受体起作用，小剂量即有效（强的松剂量1012分子数/L），当达到250mg/d时，受体即饱和，增加剂量不会增加作用起效慢，数小时－数天经典基因组效应（基因效应）核受体依赖（α受体靶细胞核内的96激活抑制抑制细胞素细菌病毒自由基紫外线IκB激酶皮质醇糖皮质激素受体细胞素细胞素受体化学趋化蛋白黏附分子膜联蛋白磷脂花生四烯酸MAPK磷酸酯合成酶I前列腺素炎症白三烯通过糖皮质激素反应单元负反馈实现抑制促肾上腺皮质素释放素促阿片-黑素细胞皮质素原骨钙素

增值蛋白白细胞介素-1β细胞素细胞因子受体化学趋化蛋白黏附分子胶原酶基质金属蛋白酶细胞素生长因子分裂素细菌病毒紫外线Jun-N端激酶细胞素激素分裂素内毒素抗原MAPK交互作用激酶酶钙激酶Ⅱ钙调蛋白依赖性激酶II钙蛋白激酶抑制蛋白次要通路主要通路蛋白磷酸酶炎症转录因子RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮质激素的基因组效应激活细胞素IκB激酶皮质醇糖皮质激素受体细胞素膜97经典非基因组效应（非基因的生化效应）

主要通过膜受体起作用，较大激素剂量下才可产生作用（强的松剂量＞109分子数/L而＜106分子数/L），当达到30～250mg/d时受体即饱和，增加剂量不会增加作用核受体功能不全和功能低下时经典非基因组效应（非基因的生化效应）主要通过膜受体起作用98糖皮质激素的非基因组效应RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮质激素的非基因组效应RhenT,etal.NE99非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）

非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介导产生作用（强的松剂量104分子数/L）大剂量起效（强的松>200mg/d）起效快，数秒至数分钟冲击治疗的可能机制非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）非核受体依赖，通过100H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺苷酸环化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:双链RNA依赖性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亚单位ATP:三磷酸腺苷cAMP:环磷酸腺苷H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺101分类糖皮激素剂量糖皮质激素受体占有率效应小剂量泼尼松：≤7.5mg/日<50%基因组效应中剂量泼尼松：7.5~30mg/日50~100%基因组效应大剂量泼尼松：30~100mg/日100%基因组效应超大剂量泼尼松：>100mg/日100%基因组效应+非基因组效应冲击量大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）100%基因组效应+非基因组效应不同剂量下的作用机制有所不同RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.分类糖皮激素剂量糖皮质激素受体占有率效应小剂量泼尼松：≤7.102伴血尿、高血压的肾病综合征H:激素R:受体GP:G蛋白AC:腺苷酸环化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:双链RNA依赖性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亚单位糖皮质激素是治疗的基础P冲击治疗P+CTX以最小有效剂量（510mg/2天）维持半年左右糖皮质激素对HPA轴的抑制2005;353:1711-23.一、无SLE的临床表现，仅免非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）白血病、淋巴瘤、组织细胞瘤、其他常用中效制剂、静滴5~7天，必要时改口服5~7天。根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）抑制时间：盐皮质激素（mineralocorticoids）－球状带有益于提高患者肾脏和整体的生存质量普乐可复、MPA、爱诺华2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞中青年自身免疫病、感染、药物中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案C6甲基化－迅速起效，糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素的治疗作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒素作用其他作用伴血尿、高血压的肾病综合征糖皮质激素的治疗作用抗炎作用103

稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区炎症浸润增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出抗炎作用稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应104

必须注意的是:1、炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程2、糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合必须注意的是:105免疫抑制作用

抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理破坏淋巴细胞干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成稳定肥大细胞膜致炎物释放过敏反应免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理1061）糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，不能完全分割2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同a.在儿童肾科临床中常见的微小病变性肾病的治疗中，糖皮质激素的治疗作用主要为免疫抑制作用，而抗炎抑制作用是次要的。b.免疫复合物型肾炎、SLE、全身性坏死性血管炎性肾损害等均属Ⅲ型超敏反应（免疫复合物型），在此型中，其糖皮质激素的治疗作用主要为抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。糖皮质激素：抗炎作用和免疫抑制作用相辅相成1）糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，107动物实验表明1、小剂量激素主要抑制细胞免疫2、大剂量激素干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL2，IL6和TNFα等）的基因表达。动物实验表明108抗休克作用

扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力抗休克作用扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩109超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗其作用可能与激素的下列机制有关稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治110抗毒素作用稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性

与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化抗毒素作用稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降111

糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝112内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识113糖皮质激素治疗的适应症儿童自身免疫性疾病儿童风湿免疫性疾病重症感染休克糖皮质激素治疗的适应症儿童自身免疫性疾病114短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病上呼吸道感染1）喉炎2）重症化脓性扁桃体炎3）重症疱疹性咽颊炎用法2~3天，口服、静滴或肌注短效、中效或长效；中小剂量短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病上呼吸道感染115短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病喘息性支气管炎气道吸入、口服或静滴（短效或中效），3~5天中小剂量哮喘发作气道吸入为主、必要时口服或静滴哮喘持续状态气道吸入+静滴（甲强龙，中大剂量）

短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病喘息性支气管炎116短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病支气管肺炎1、毛细支气管炎气道吸入为主，必要时静脉滴注2、重症肺炎积极抗炎治疗的同时，必要时使用常见—重症支原体肺炎重症腺病毒肺炎短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病支气管肺炎117短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病过敏性皮炎

急性荨麻疹—口服或肌注为主，

中短效剂型，中等剂量，3~5天输液反应

肌注或静滴，短效或中效制剂，1~2次，中等剂量过敏性紫癜

严重的血管神经性水肿、腹痛、消化道出血时使用

常用中效制剂、静滴5~7天，必要时改口服5~7天。短期使用（2周内）糖皮质激素的儿童疾病过敏性皮炎118长期使用（2周以上）糖皮质激素的儿童疾病自身免疫性疾病肾脏病、血液病、其他风湿免疫性疾病风湿热、类风关、红斑狼疮、过敏性紫癜、其他肿瘤白血病、淋巴瘤、组织细胞瘤、其他用法1、强的松口服，1.5~2mg/kg/d，4~8周，逐渐减量维持2、甲强龙冲击，15~30mg/kg/d,3~5天长期使用（2周以上）糖皮质激素的儿童疾病自身免疫性疾病119使用糖皮质激素应注意以下事项

(1)长期服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生(2)长期服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病(3)糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生(5)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物使用糖皮质激素应注意以下事项(1)长期服用糖皮质激素时，120停药反应

疾病本身状况恶化

因病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制时，突然停药或减量过快而使原发病复发或恶化，常需加大剂量并联用其它免疫抑制剂再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量停药反应疾病本身状况恶化121厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。撤药综合征

肾上腺轴的抑制致肾上腺危象

如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。肾上腺轴的抑制致肾上腺危象厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性122糖皮质激素及在儿童疾病中的应用2）不同的疾病治疗中，糖皮质激素的抗炎作用和免疫抑制作用发挥的强度不同肾上腺轴被抑制与否的判断气道吸入+静滴（甲强龙，中大剂量）亲脂性,快速到达作用靶位(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生糖皮质激素在肾脏疾病中的应用联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；（2-3月内尿蛋白↓）糖皮质激素的基因组效应需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）盐皮质激素活性减弱风湿热、类风关、红斑狼疮、过敏性紫癜、其他抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞糖皮质激素-受体复合物糖皮质激素在肾脏疾病中的应用临床活动指标阴转糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节激活胞浆内NO合成酶活化视为未被抑制的情况糖皮质激素使用少于2周；任意长的时间内每天接受小于0.1mg/kg的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药；慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制HPA

的功能。

肾上腺轴被抑制与否的判断糖皮质激素及在儿童疾病中的应用视为未被抑制的情况肾上腺轴被抑123任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现视为被抑制的情况任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上视为被抑制的情况124禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术角膜溃疡抗菌药不能控制的感染如全身性霉菌感染糖尿病严重高血压结核精神病史

银屑病禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患严重精神病和癫痫糖尿病125糖皮质激素的副作用青光眼白内障骨质疏松糖皮质激素的副作用青光眼骨质疏松126糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件127糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件128糖皮质激素及在儿童疾病中的应用培训课程课件129内容糖皮质激素的基本知识分类、结构、作用途径、治疗作用机理糖皮质激素在儿童疾病中的应用糖皮质激素在肾脏疾病中的应用内容糖皮质激素的基本知识130

临床上绝大多数常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病因此具有显著抗炎和免疫抑制作用的糖皮质激素在肾科疾病的治疗中具有难以替代的作用临床上绝大多数常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病131抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL1β,IL1α,淋巴毒素β,IL8,IFNα,IFNβ,MCP2~4上调抑制炎症因子TGFβ,IL10、IL10R,IL1RⅡ抑制NFB抑制烷酸产物降低血管通透性机理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一抑制炎症反应机理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药132免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面机理（二）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用机理（二）糖皮质133利尿作用1）糖皮质激素具有维持肾小球滤过率（GFR）和调节肾小管功能的作用2）糖皮质激素还可降低肾小球入球、出球小动脉张力，增加肾血流量和GFR，提高滤过分数。糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一机理（三）利尿作用糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一机理（三134原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病135盐皮质激素活性减弱非经典非基因组效应（非基因受体介导效应）特发性膜性肾病直接转录调控－GRE醛固酮（aldoste