妇产科功血课件

功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterineBleeding

金昌现代妇科医院1功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterin功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血2功能失调性子宫出血简称：功血2功能失调性子宫出血强调：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常3功能失调性子宫出血强调：3正常月经周期的临床表现月经周期： 平均为31天，范围24-35天经期： 平均为5天，范围为3-7天失血量：平均约35ml，范围为20－80ml， 经期第2－3天最多。经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉4正常月经周期的临床表现月经周期： 平均为31天，范围24-3卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:

卵泡期

排卵期

黄体期5卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:5女性的周期---月经卵巢的周期 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期 卵泡排卵黄体白体分泌期月经期增殖期6女性的周期---月经卵巢的周期 卵泡排卵黄体卵巢子宫垂体下丘脑CNS7卵巢子宫垂体下丘脑CNS7绝经过渡期无排卵功血调节周期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH明确有无排卵（基础体温、激素测定）（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟无排卵性的：无周期性排卵下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱（4）基础体温呈单相型对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法（4）基础体温呈单相型明确有无排卵（基础体温、激素测定）绝经过渡期无排卵功血调节周期卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰骨骼一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全合并高催乳激素血症的治疗：

下丘脑 LHRH垂体 LH、FSH、PRL

E

P

T

乳腺

阴道、外阴

泌尿道子宫 皮肤

骨骼

心血管卵巢8绝经过渡期无排卵功血调节周期99排卵条件垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值优势卵泡形成LH、FSH排卵峰与孕酮协同10排卵条件垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值10正常月经自限机制子宫内膜同步脱落局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强11正常月经自限机制子宫内膜同步脱落11月经出血的机理黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润12月经出血的机理黄体萎缩12相关概念正常月经：周期：24-35天经期：2-7天失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血月经过多功能失调性子宫出血13相关概念正常月经：周期：24-35天13异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病:凝血功能障碍妊娠避孕药具生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血有排卵性的：有周期性排卵无排卵性的：无周期性排卵青春期功血围绝经期功血14异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血排卵性功血黄体功能不全（月经频发）子宫内膜不规则脱落（经期延长）15功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%功血分类：无排卵型功血：占70-80%青春期：20%绝经过渡期：50%排卵型功血：20-30%16功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%16无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期17无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期17无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性出血18无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵19无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，绝大多数为无排卵性的20青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，20青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需1.5-6年时间青春期中晚期正反馈机制发育成熟21青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着H或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000-2000U，共5次子宫内膜病变高发年龄段低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程正常月经周期的临床表现雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法（atrophicendometrium）（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH存在血液高凝状态者阴道、外阴（atrophicendometrium）适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定子宫 皮肤导致子宫内膜不规则脱落从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更久过程雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能产生雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在

FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血22或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全从初潮至HPO轴建立正常的复青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平

无促排卵性LH高峰形成不排卵23青春期功血在青春期：23绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵性功血4年左右24绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟24绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵25绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退25低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度26低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常27子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加27子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生：单层，无异型性。癌变1%（2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%（3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。28子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhy导致子宫内膜不规则脱落周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）黄体功能不全（月经频发）无排卵性功血病理生理基础止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变促进月经中期LH峰形成中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病出血前有无停经史及以往治疗经过青春期：20%（lutealphasedefect,LPD）失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法间断性少量长期出血者：生理替代剂量高水平雌激素且维持在有效浓度子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb<9g/L（atrophicendometrium）通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素子宫内膜单纯型增生29导致子宫内膜不规则脱落子宫内膜单纯型增生29子宫内膜复杂型增生30子宫内膜复杂型增生30子宫内膜不典型增生31子宫内膜不典型增生31增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophicendometrium）32增殖期子宫内膜32临床表现异常子宫出血周期经期经量33临床表现异常子宫出血33异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短34异常子宫出血分类月经过多：子宫不规则出血：34目的：止血，明确子宫内膜病理诊断由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟子宫内膜病变高发年龄段（1）单纯型增生：单层，无异型性。青春期及生育年龄无排卵性功血：（proliferativephaseendometrium）适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者经期：2-7天下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生存在血液高凝状态者功能失调性子宫出血分类黄体功能不全（月经频发）黄体功能不全（月经频发）（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育促进月经中期LH峰形成评估有无合并症（贫血、血常规）经期第2－3天最多。诊断排除法35目的：止血，明确子宫内膜病理诊断诊断排除法35病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断36病史异常子宫出血的类型、发病时间诊断36体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变目的：排外器质性疾病明确有无合并症（贫血、感染？）37体格检查包括妇科检查和全身检查37辅助检查目的：排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）评估有无合并症（贫血、血常规）明确有无排卵（基础体温、激素测定）38辅助检查目的：38辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查39辅助检查（1）子宫内膜取样39辅助检查（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵

测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病40辅助检查（2）盆腔B型超声检查40辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功能测定41辅助检查（6）妊娠试验41鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染

激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等42鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症激素类药物使用不当及宫内节育一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息43一般治疗预防感染43药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变44药物治疗-功血的一线治疗治疗原则44功血发生率：占妇科门诊10%子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖（lutealphasedefect,LPD）6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，促进月经中期LH峰形成（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH间断性少量长期出血者：生理替代剂量卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下（lutealphasedefect,LPD）复方短效口服避孕药子宫内膜腺体呈分泌不良反应导致子宫内膜不规则脱落排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）在月经第5-6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存复方短效口服避孕药有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在排除生殖器官及全身性器质性病变卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗45功血发生率：占妇科门诊10%青春期功血治疗目的迅速止血45止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药刮宫术辅助治疗一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗46止血性激素46止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断47止血少量出血患者：47联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日），共21天停药48联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血4雌激素适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者49雌激素适应证：49孕激素作用机制：

子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb>9g/L内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L50孕激素作用机制：50孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物51孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血51调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生52调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者52雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d53雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法54雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d55后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者1015促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵56促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物56绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如果未如期控制好则行诊刮57绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段57绝经过渡期无排卵功血止血首选诊刮激素止血：孕激素

子宫内膜萎缩法：大剂量孕激素，Hb>9g/L）

子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb<9g/L

58绝经过渡期无排卵功血止血首选诊刮58绝经过渡期无排卵功血调节周期上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生宫内孕激素释放系统后半周期疗法（孕激素）口服避孕药雌孕激素续贯疗法59绝经过渡期无排卵功血调节周期上述方法达到止血目的后，因病因并手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择60手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功排卵性月经失调黄体功能不足

（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)61排卵性月经失调黄体功能不足61黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短62黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵62垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期黄体功能不全（月经频发）（1）单纯型增生：单层，无异型性。促进月经中期LH峰形成月经周期缩短、不孕或早孕时流产异常子宫出血的类型、发病时间子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖出血不易停止，易发生继发性出血心血管黄体功能不全（月经频发）间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，促进月经中期LH峰形成卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素黄体功能不全（月经频发）常见概念：异常子宫出血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素高催乳激素血症卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足63垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值发病机制卵泡期F病理：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步64病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应64临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产65临床表现月经周期缩短65诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日66诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产66治疗促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰67治疗促进卵泡发育67治疗黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000-2000U，共5次黄体功能替代疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日合并高催乳激素血症的治疗：

溴隐亭68治疗黄体功能刺激疗法68子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落69子宫内膜不规则脱落有排卵69发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落70发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱70病理月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜71病理月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，71诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5-6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存72诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多72治疗孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足73治疗孕激素73功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterineBleeding

金昌现代妇科医院74功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterin功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血75功能失调性子宫出血简称：功血2功能失调性子宫出血强调：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常76功能失调性子宫出血强调：3正常月经周期的临床表现月经周期： 平均为31天，范围24-35天经期： 平均为5天，范围为3-7天失血量：平均约35ml，范围为20－80ml， 经期第2－3天最多。经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉77正常月经周期的临床表现月经周期： 平均为31天，范围24-3卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:

卵泡期

排卵期

黄体期78卵巢周期卵巢每月一次周期性变化:5女性的周期---月经卵巢的周期 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期 卵泡排卵黄体白体分泌期月经期增殖期79女性的周期---月经卵巢的周期 卵泡排卵黄体卵巢子宫垂体下丘脑CNS80卵巢子宫垂体下丘脑CNS7绝经过渡期无排卵功血调节周期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH明确有无排卵（基础体温、激素测定）（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟无排卵性的：无周期性排卵下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱（4）基础体温呈单相型对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法（4）基础体温呈单相型明确有无排卵（基础体温、激素测定）绝经过渡期无排卵功血调节周期卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰骨骼一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全合并高催乳激素血症的治疗：

下丘脑 LHRH垂体 LH、FSH、PRL

E

P

T

乳腺

阴道、外阴

泌尿道子宫 皮肤

骨骼

心血管卵巢81绝经过渡期无排卵功血调节周期829排卵条件垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值优势卵泡形成LH、FSH排卵峰与孕酮协同83排卵条件垂体释放促性腺激素LH、FSH并出现峰值10正常月经自限机制子宫内膜同步脱落局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强84正常月经自限机制子宫内膜同步脱落11月经出血的机理黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润85月经出血的机理黄体萎缩12相关概念正常月经：周期：24-35天经期：2-7天失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血月经过多功能失调性子宫出血86相关概念正常月经：周期：24-35天13异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病:凝血功能障碍妊娠避孕药具生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血有排卵性的：有周期性排卵无排卵性的：无周期性排卵青春期功血围绝经期功血87异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血排卵性功血黄体功能不全（月经频发）子宫内膜不规则脱落（经期延长）88功能失调性子宫出血分类功血无排卵功血绝经过渡期功血青春期功血功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%功血分类：无排卵型功血：占70-80%青春期：20%绝经过渡期：50%排卵型功血：20-30%89功血流行病学资料功血发生率：占妇科门诊10%16无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期90无排卵性功血主要发生于青春期和绝经过渡期17无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性出血91无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵92无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，绝大多数为无排卵性的93青春期功血青春期发生的功血为青春期功血，20青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需1.5-6年时间青春期中晚期正反馈机制发育成熟94青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着H或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000-2000U，共5次子宫内膜病变高发年龄段低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程正常月经周期的临床表现雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法（atrophicendometrium）（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH存在血液高凝状态者阴道、外阴（atrophicendometrium）适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定子宫 皮肤导致子宫内膜不规则脱落从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更久过程雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能产生雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在

FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血95或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全从初潮至HPO轴建立正常的复青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平

无促排卵性LH高峰形成不排卵96青春期功血在青春期：23绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵性功血4年左右97绝经过渡期功血由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟24绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵98绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退25低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度99低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常100子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加27子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生：单层，无异型性。癌变1%（2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%（3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。101子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhy导致子宫内膜不规则脱落周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）黄体功能不全（月经频发）无排卵性功血病理生理基础止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变促进月经中期LH峰形成中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病出血前有无停经史及以往治疗经过青春期：20%（lutealphasedefect,LPD）失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法间断性少量长期出血者：生理替代剂量高水平雌激素且维持在有效浓度子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb<9g/L（atrophicendometrium）通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素子宫内膜单纯型增生102导致子宫内膜不规则脱落子宫内膜单纯型增生29子宫内膜复杂型增生103子宫内膜复杂型增生30子宫内膜不典型增生104子宫内膜不典型增生31增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（atrophicendometrium）105增殖期子宫内膜32临床表现异常子宫出血周期经期经量106临床表现异常子宫出血33异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短107异常子宫出血分类月经过多：子宫不规则出血：34目的：止血，明确子宫内膜病理诊断由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟子宫内膜病变高发年龄段（1）单纯型增生：单层，无异型性。青春期及生育年龄无排卵性功血：（proliferativephaseendometrium）适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者经期：2-7天下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生存在血液高凝状态者功能失调性子宫出血分类黄体功能不全（月经频发）黄体功能不全（月经频发）（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育促进月经中期LH峰形成评估有无合并症（贫血、血常规）经期第2－3天最多。诊断排除法108目的：止血，明确子宫内膜病理诊断诊断排除法35病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断109病史异常子宫出血的类型、发病时间诊断36体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变目的：排外器质性疾病明确有无合并症（贫血、感染？）110体格检查包括妇科检查和全身检查37辅助检查目的：排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）评估有无合并症（贫血、血常规）明确有无排卵（基础体温、激素测定）111辅助检查目的：38辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查112辅助检查（1）子宫内膜取样39辅助检查（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵

测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病113辅助检查（2）盆腔B型超声检查40辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功能测定114辅助检查（6）妊娠试验41鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染

激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等115鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症激素类药物使用不当及宫内节育一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息116一般治疗预防感染43药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变117药物治疗-功血的一线治疗治疗原则44功血发生率：占妇科门诊10%子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖（lutealphasedefect,LPD）6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物失血量：平均约35ml，范围为20－80ml，促进月经中期LH峰形成（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH间断性少量长期出血者：生理替代剂量卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下（lutealphasedefect,LPD）复方短效口服避孕药子宫内膜腺体呈分泌不良反应导致子宫内膜不规则脱落排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）在月经第5-6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存复方短效口服避孕药有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在排除生殖器官及全身性器质性病变卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗118功血发生率：占妇科门诊10%青春期功血治疗目的迅速止血45止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药刮宫术辅助治疗一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗119止血性激素46止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断120止血少量出血患者：47联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日），共21天停药121联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血4雌激素适应证：用于急性大量出血者：大剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者122雌激素适应证：49孕激素作用机制：

子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb>9g/L内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb<9g/L123孕激素作用机制：50孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物124孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血51调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生125调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者52雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d126雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法127雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d128后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者1015促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵129促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物56绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如果未如期控制好则行诊刮130绝经过渡期无排卵功