硬膜外血肿护理查房课件

护理查房硬膜外血肿

神经外科护理查房硬膜外血肿0定义：

硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。定义：硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于1发生机制

多因头部过受外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

发生机制多因头部过受外力直接打击，产生着力点处的颅骨2出血来源

脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大·短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。出血来源脑膜血管：3出血来源

静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。出血来源静脉窦：4出血来源

颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。

出血来源颅骨板障静脉：5病因病理

硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%6病因病理

血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。

病因病理血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐7临床表现

硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍2、神经系统症状3、颅内压增高临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发8意识障碍

病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一9意识障碍

继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。意识障碍继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。10神经系统症状

单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。神经系统症状单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征11颅内压增高

随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。

颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，12治疗

1.非手术治疗2.手术治疗治疗1.非手术治疗13非手术治疗

对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。非手术治疗对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量14手术治疗手术指征：1、意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；

手术治疗手术指征：15手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考16护理

1.术前护理2.术后护理护理1.术前护理17术前护理

严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。术前护理严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意18术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬19术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每15～30min观察1次。清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等20术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致代谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/m21术后护理

管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。术后护理管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病22术后护理4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。

术后护理4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及23术后护理5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1～2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。术后护理5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者24术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作。术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力25术后护理7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及废用性萎缩。术后护理7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢26预后

急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。预后急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接27简要病史

4床，季子源，男性，54岁，2010年7月1日11：10因“跌伤致头昏头痛2小时”入院。既往体健，入院时T、P、R正常，BP179\75mmHg，神志模糊，GCS9’(E1V3M5),双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，对光反应灵敏，头部有创口内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病理征阴性。CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部硬膜下出血。入院诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧颞简要病史4床，季子源，男性，54岁，2010年7月128简要病史

骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时出现病情变化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急诊复查CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增大，左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。经积极术前准备，急诊在全麻下行左侧硬膜下血肿开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送ICU监护治疗，患者病情逐渐平稳，于7月11号脱机后转入我科普通简要病史骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬29简要病史

病房，入科时呈昏迷状态，GCS7’(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后予以Ⅰ级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。简要病史病房，入科时呈昏迷状态，GCS7’(E1V130护理诊断1.意识障碍2.营养失调：低于机体需要量3.清理呼吸道无效4.有感染的危险5.有体液不足的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.知识缺乏护理诊断1.意识障碍311、意识障碍：与脑外伤有关.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。.保持病房安静，减少外界刺激。.加强床边防护：如使用护栏或约束带。.保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。.予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。.加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。.做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。1、意识障碍：与脑外伤有关.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢322、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。.观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。.定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。2、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关.鼻333、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。.观察痰液的性状、颜色和量。.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。.加强营养以增强抵抗力。.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关.观察344、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关.吸痰时严格无菌操作。.保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。.予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观察有无异常。.正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。.保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通风2-3次，每次至少30分钟。

4、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关.吸痰时严格无菌操355、有体液不足的危险：与昏迷、禁

食有关.观察生命体征。.记24小时进出量，尤其注意尿量变化。.督促家属保证鼻饲量。.观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情况等。.遵医嘱合理安排输液量。.观察血电解质变化，出现异常及时报告。5、有体液不足的危险：与昏迷、禁食有关.观察生命体征。366、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。.每2小时翻身一次以免骨突处受压。.每天至少两次温水全身擦洗。.加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。.保持会阴部及肛周清洁干燥。.加强营养，以增强皮肤抵抗力。6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍377.知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、

药物等方面的知识。.讲解有关该疾病的知识。.病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。.告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。.饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。.加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。7.知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、

药物等方面的知识。.讲38病情小结

9月1日：现患者神志清楚，GCS15’,双瞳孔等大等圆直径约0.25cm,对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，自诉无明显头痛、头晕及恶心、呕吐情况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力Ⅳ+，能够自行独立行走，尾骶部皮肤完整。于9月20日好转出院。病情小结9月1日：现患者神志清楚，GCS15’,双瞳孔39格拉斯哥昏迷评分(GCS)

睁眼

语言

运动

4-自动睁眼

5-正常交谈6-按嘱动作3-呼唤睁眼

4-言语错乱5-刺痛定位2-刺痛睁眼

3-只能说出单词4-刺痛躲避1-无睁眼2-只能发音3-刺痛屈曲

1-无发音

2-刺痛过伸

1-无反应

格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼40肌力分级：分0-5六级0级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力，4级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。肌力分级：分0-5六级0级完全测不到肌肉收缩。41偏瘫患者功能锻炼

上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动;一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动.偏瘫患者功能锻炼上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手42偏瘫患者功能锻炼

下肢功能锻炼:护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动;一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。偏瘫患者功能锻炼下肢功能锻炼:护理人员一手握住患肢的足弓43脑室引流管护理1.注意识别各种头部引流管(用标签注明)2.引流管悬挂于床头,高度(指引流管的最高处距侧脑室的距离)高于侧脑室10~15CM,以维持正常的颅内压.脑室引流管护理44脑室引流管护理3.脑室引流的早期要特别注意引流的速度,禁忌流速过快,为减低流速,术后早期可适当将引流管挂高,当颅内压逐渐取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制脑液脊的引流量,脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌,每3分钟约分泌1ML,因此,每日引流量以不超过500ML为宜.脑室引流管护理3.脑室引流的早期要特别注意引流的速度,禁忌流45脑室引流管护理4.注意观察脑脊液的性状,正常的脑脊液为无色透明,无沉淀,术后1~2天脑脊液可带血性,以后为淡红色,黄色,淡黄色,透明.若术后脑脊中有大量鲜血,或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深,常提示有脑室内出血；放置时间长,有可能发生感染,脑脊液混浊,此时应放低引流管.保持引流管通畅,引流管不可受压,扭曲成角,术后病人头部的活动范围应适当限制,翻身及护理操作时,避免牵拉引流管,引流管如无脑脊液引出,应查明原因,并告诉医生。脑室引流管护理4.注意观察脑脊液的性状,正常的脑脊液为无色透46脑室引流管护理5.定期更换引流袋,并记量,操作时应严格无菌原则,并应夹闭引流管,以免管内脑脊液返流入脑室引起感染.6.搬动病人(如行CT检查)前先夹闭引流管,病人回室后要注意开放.因腰穿或注入药物需夹闭引流管的,应问清医生,按时开放.脑室引流管护理5.定期更换引流袋,并记量,操作时应严格无菌原47脑室引流管护理7.拔管开颅术后引流管一般不超过3~4天,拔管前1天可试行抬高或夹闭引流管,以便了解脑室引流管是否通畅,颅内压是否有再次升高的情况,夹管后应密切观察,如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状,应放低引流管或开放夹闭的引流管,并告诉医生,拔管前后,切口处如有脑脊液漏出,应告诉医生,以免引起颅内感染.脑室引流管护理7.拔管开颅术后引流管一般不超过3~448硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别

首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织之间的一层坚韧的薄层膜状结构，。是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的“硬膜外”，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下”，在这两个间隙出血造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 首先明确一个概念，什么是硬膜？49硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别

血肿的形状会有不同，一个是半月形的，一个是梭形的，出血部位不同，造成临床很多区别。简单的说： 硬膜下出血：出血在硬脑膜之下，往往有脑组织明显挫伤，比较容易引起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，头痛剧烈，常伴有呕吐，不合并脑其他损伤的话意识比较清楚。多是直接暴力之下的损伤。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 血肿的形状会有不同，一个是半月50硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别

硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡，不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制，血肿不容易出现扩散，很容易包成一块，在CT或磁共振上面会出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其他损伤的话意识比较清楚。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡51硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别

硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形状。这种情况下，因为出现很可能就来自于脑组织，所以往往有脑组织明显挫伤。比较容易引起脑水肿等。往往有意识障碍。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别硬膜下血肿，基本上属于直接在52气管切开呼吸道护理新进展

一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿化的方法；二、吸痰护理：吸痰管的选择、吸痰时机、吸痰方法、吸痰时的供氧问题；三、气管套管护理：内套管的清洗消毒、内套管位置管理、脱管护理；

气管切开呼吸道护理新进展一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿53湿化液的选择

常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有实验证明，无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。

湿化液的选择常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、54湿化液的选择

国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。而0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。临床观察，应用0.45％盐水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％盐水加沐舒坦30cm雾化，湿化效果更佳。湿化液的选择国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为55湿化的方法

良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。肺清扫要严格掌握其适应症，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情湿化的方法良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排56湿化的方法

允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水1cm注入气管套管内，保留15s，吸出。此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多用于有大量粘液或浓痰时。持续給药法由于湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理需要，是理想的气道湿化方法，但因收费高微量泵有限，每次使用只能输50ml，每天需配制5次，目前临床应用不广泛。故在临床工作中应针对病人的不同情况，灵活应用，合理维持气道湿化，减少并发症的发生。

湿化的方法允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐57吸痰管的选择

一般成人使用16-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。

吸痰管的选择一般成人使用16-18号吸痰管，过粗会损伤58吸痰时机

传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。

吸痰时机传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察，不必要的59吸痰的方法

常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处（支气管分叉处）松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折（不产生负压）下插至气管内15-17cm处，再上提吸痰管1cm松开发折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，效果更好。经临床实践证实减少了因人为操作污染造成的感染机会，降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SPO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低吸痰的方法常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内1560吸痰的方法

氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。

吸痰的方法氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰61吸痰时的供氧问题

缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧5min，吸痰后予5min仍给予纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

吸痰时的供氧问题缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，62内套管的清洗消毒

煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，但由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会增加病人的经济负担。因此临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。内套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此63气管套管的位置管理

临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要注意评估患者神志和体位的变化，对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静。气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。气管套管的位置管理临床上常见气管套管脱出的原因有激64脱管的护理

病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口拉紧，一周左右即可愈合。脱管的护理病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减65ThankYouThankYou66

护理教学查房护理教学查房67什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何68一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目69解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理70教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容71三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士72根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序73按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理74以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房751评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人76以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向77整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL78护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技79四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象80五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总811、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人82四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房83教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实84教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时852、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（486123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目87教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：88教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：89教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检903、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效91教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）92五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：93（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标94（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受951、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析961、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.97

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结98老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术99对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质100谢谢！谢101常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称102○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎103○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎104第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病105第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论106

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1071.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结108后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，109表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性110

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调111

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应112表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA113[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎114[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]115表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1162.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、117

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤118

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）119

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]120[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]121

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统122

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting123表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机124风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一125一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？126(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？127（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？128(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1295.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？130ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类131疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是132疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科133统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础134国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法135疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类136疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法137疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心138疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的139国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式140国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容141ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点142疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名143主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：144国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础145为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就