胃食管反流病课件

胃食管反流病

（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）北京大学第三医院消化科薛艳1胃食管反流病

（GastroesophagealReflu胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀2胃食管反流病

Gastroesophagealreflux蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流3蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJ流行病学20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势4流行病学20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6流行病学西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低典型的症状:烧心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）5流行病学西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低5病因肥胖吸烟高脂饮食进食过饱等导致胃内压力增高。。。。。6病因肥胖6GERD的发病机制胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症7GERD的发病机制胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症7GERD的发病机制LES功能TLESR频率His角食管蠕动功能胃内压力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜过量或不过量的酸反流入食管导致8GERD的发病机制LES功能LESHisAngel食胃黏膜GERD的发病机制内脏高敏感性外周脊髓大脑精神心理因素量表评估治疗反应9GERD的发病机制内脏高敏感性9临床表现-症状黑便贫血体重减轻GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀10临床表现-症状黑便GERD是胃内容物反流导致的食管综合征食管烧心：胸骨后烧灼感反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉GERD的症状烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见的典型症状11烧心：胸骨后烧灼感GERD的症状烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤ的不典型症状GERD的症状我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约１／３存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治疗有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分别为３７．６％及３５．５％12胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤGERD的症状我国一项Mｅｔａ分析纳入了２４８４９例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为１３％，发病率与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因GERD的症状胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估13一项Mｅｔａ分析纳入了２４８４９例受试者，提示非心源性２００６年蒙特利尔共识意见中，ＧＥＲＤ亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与ＧＥＲＤ存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的症状ＧＥＲＤ可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等14２００６年蒙特利尔共识意见中，ＧＥＲＤ亚型之一GERD的GERD的诊断思路GERD的特点症状具有特异性辅助检查有局限性大部分对药物反应好亚型各具特点GERD的诊断思路基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断综合进行分型诊断15GERD的诊断思路GERD的特点GERD的诊断思路15GERD的诊断-症状学16GERD的诊断-症状学16GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD17GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20lGERD的诊断-报警症状中老年吞咽困难黑便体重下降便潜血阳性血红蛋白减低务必完善形态学检查！！！胃癌王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会18GERD的诊断-报警症状中老年胃癌王琨等，2015中华医学

GERD的诊断-PPI试验适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状方法：奥美拉唑1~2周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD优点：无痛苦，价格相对低廉不足：可能掩盖症状报警症状？19GERD的诊断-PPI试验适应征：拟诊GERD的患者GERD的诊断-辅助检查反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测20GERD的诊断-辅助检查反流损伤的形态学诊断20反流损伤形态学检查-内镜内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊GERD，并可排除其他器质性疾病缺点：侵入性GERD正常21反流损伤形态学检查-内镜内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行ＰＰＩ试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查而我国２００６年ＧＥＲＤ共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查反流损伤形态学检查-内镜22对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不反流性食管炎的内镜诊断分型23反流性食管炎的内镜诊断分型23反流损伤形态学检查-食管造影重要意义在于除外其他病变耐受性较好，花费少可以协助除外恶性病变缺点放射性敏感性不高不能取活检24反流损伤形态学检查-食管造影重要意义在于除外其他病变24反流事件的诊断-24小时pH监测DeMeester积分>14.72分诊断GERD25反流事件的诊断-24小时pH监测DeMeester积分>1反流事件诊断-24小时食管pH监测24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准可以明确反流事件与体位或进食的关系可以明确反流事件与症状的关系可以评价抑酸药物的效果不足之处耗时较长费用较高不能诊断酸以外的物质反流26反流事件诊断-24小时食管pH监测24小时食管pH监测是诊断美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为７７％～１００％和８５％～１００％在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低食管阻抗+ｐＨ监测可提高单纯ｐＨ监测的敏感度，使其增至９０％且有利于甄别功能性烧心的患者反流事件诊断-24小时食管pH监测27美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异GERD分型非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD)糜烂性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）其他并发症（食管腺癌等）28GERD分型非糜烂性反流病28GERD的诊断流程-症状为基础拟诊GERDPPI试验辅助检查胃镜食管造影核素

24小时pH监测

24小时阻抗监测典型症状不典型症状食管外症状除外其他系统疾病29GERD的诊断流程-症状为基础拟诊GERDPPI试验辅助检查鉴别诊断-食管肿瘤相似点症状：吞咽困难鉴别要点内镜下可见到肿物30鉴别诊断-食管肿瘤相似点30鉴别诊断-贲门失弛缓症相似点症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难….鉴别要点症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征”食管压力测定：贲门失弛缓症LES压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES压力常降低，松弛完全31鉴别诊断-贲门失弛缓症相似点31鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病相似点症状：胸骨后疼痛鉴别要点症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）心电图：冠心病发作时心电图常有改变Holter、冠脉CT、冠脉造影32鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病相似点32GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年

第27卷第10期第689-690页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD33GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志20如何达成GERD治疗目标？生活方式干预34如何达成GERD治疗目标？生活方式干预34生活方式干预：推荐意见KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥有条件推荐中级别证据夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食有条件推荐低级别证据不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！35生活方式干预：推荐意见KatzPO,etal.AmGERD治疗中生活方式干预的疗效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI>25或近期体重显著增加患者强烈推荐抬高床头改善食管pH和症状随机对照研究夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但不改善症状病例对照睡前2-3小时避免进食高脂肪食物戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD症状排除巧克力、咖啡、辛辣食物、柠檬、碳酸饮料无相关研究无证据不常规推荐于GERD患者。如患者观察到GERD症状改善与排除某种食物相关，可考虑36GERD治疗中生活方式干预的疗效KatzPO,etal如何达成GERD治疗目标？药物治疗37如何达成GERD治疗目标？药物治疗37药物治疗：推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。强烈推荐高级别证据38药物治疗：推荐意见（1）KatzPO,etal.Am胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：(b)细胞连接削弱(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入(d)胃酸直接接触神经末梢

(e)细胞破裂，黏膜损伤（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜39胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃内pH>4.0持续的时间(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIpH>4GERD治疗中药物的疗效取决于抑酸至胃内pH>4的时间，及治疗的疗程。40抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,eta药物治疗：推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;为了最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应在餐前30-60min服用。强烈推荐中级别证据更新的PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量。有条件推荐中级别证据41药物治疗：推荐意见（2）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中级别证据对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低级别证据42药物治疗：推荐意见（3）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对PPI治疗无效者应进行评估。有条件推荐低级别证据43药物治疗：推荐意见（4）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治疗仅部分有效的患者，增加至双倍剂量或更换不同的PPI可进一步缓解症状。有条件推荐低级别证据44药物治疗：推荐意见（5）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症（包括糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者。强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病糜烂性食管炎&Barrett食管停药后症状持续者需要维持治疗不论有无症状,均需维持治疗45药物治疗：推荐意见（6.1）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。有条件推荐低级别证据46药物治疗：推荐意见（6.2）KatzPO,etal.GERD维持治疗方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持续维持（数月）Continuous（months）间断维持（数周）Intermittent（weeks）按需维持（数天）“On-demand”(days）治疗序列47GERD维持治疗方法BestPractice&Res药物治疗：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。有条件推荐中级别证据治疗可缓解烧心症状无糜烂的GERD(NERD)48药物治疗：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2受体拮抗剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。有条件推荐低级别证据夜间酸突破（nocturnalacidbreakthrough）

每日2次饭前服用PPI者,夜间(22:00-06:00)胃内pH<4.0的连续时间>60分钟。49药物治疗：推荐意见（7.2）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（8-10）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗GERD的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。有条件推荐中级别证据硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。有条件推荐中级别证据如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。有条件推荐中级别证据50药物治疗：推荐意见（8-10）KatzPO,etal.难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症51难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症51难治性GERD：定义1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次or2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善<50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-drivenphenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病252难治性GERD：定义1.KatzPO,etal.APPI疗效差的原因反流相关原因持续酸反流PPI治疗

剂量

时间

依从性PPI快代谢

夜间酸突破

高酸分泌状态

食管裂孔疝持续非酸反流

食管对生理量酸、弱酸、气体反流敏感性高

食管黏膜完整性受损非反流相关原因食管运动障碍综合征

贲门失弛缓症

硬皮病

其他食管炎

嗜酸性细胞性

感染性

药物性

功能性烧心

功能性胸痛53PPI疗效差的原因反流相关原因持续酸反流持续非酸反流非反难治性GERD的发病机理：多管腔食道内阻抗PH监测KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(Suppl3):58–6229名经PPI治疗的难治性GERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PH监测，评估其反流参数、症状指数（≥50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）经PPI治疗的难治性GERDN=29反流相关疾病N=21非反流相关疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性烧心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定义为症状指数阳性且反流参数正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorder54难治性GERD的发病机理：多管腔食道内阻抗PH监测KohatKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美国GERD指南不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因持续反流而有症状的患者与非GERD病因的患者。55KatzPO,etal.AmJGastroent2013美国GERD指南：

首次提出难治性GERD的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;562013美国GERD指南：

首次提出难治性GERD的评估流推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素剂量时间

依从性PPI快代谢夜间酸突破

过高的酸分泌57推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGa对任何难治性GERD患者：

首先确定PPI用药依从性，并优化剂量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2009;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美国一项回顾性队列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI坚持治疗60.4%100名经PPI治疗GERD症状持续而复诊的患者2餐前用药46%58对任何难治性GERD患者：

首先确定PPI用药依从性，并优化合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中国的使用剂量为40mg/日59合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗PengS,推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！60推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由五官科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据61推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;内镜阴性或者五官科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据62推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据63推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGa停药监测vs.服药监测停药监测(off-medication)反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)反映治疗（如PPI）是否足够；

反映症状是否与反流相关

酸反流

非酸反流

无反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用PPI7天以后进行64停药监测vs.服药监测停药监测(off-medicatiLES5cmesophagealpHImpedance17cm15cm9cm7cm5cm3cmCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter.Numbersindicatedistanceaboveloweresophagealsphincter.MultichannelIntraluminalImpedance-pHCatheter(MII-pHCatheter)65LES5cmesophagealpHImpedance1TestwithCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter66TestwithCombinedmultichanne荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321项研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱碱反流：pH>7）服用PPI期间停服PPI期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流67荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxst推荐意见（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食道括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低级别证据监测试验阴性者不可能有GERD，应停止PPI治疗。强烈推荐低级别证据68推荐意见（6）KatzPO,etal.AmJGa手术选择69手术选择69推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;手术是需要长期治疗患者的治疗选择强烈推荐高级别证据70推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（2）1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.RichterJE,etal.GastroenterolClinNAm2007;36:577-599PPI无应答患者，手术治疗也不推荐。强烈推荐高级别证据对PPI治疗反应良好，为什么还要手术2？希望长久治愈患者偏好不耐受PPI71推荐意见（2）1.KatzPO,etal.AmJ推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;无糜烂性食管炎证据的患者术前必须进行pH监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管。强烈推荐中级别证据72推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外科医生手术后，其疗效与药物治疗相当。强烈推荐高级别证据审慎选择的患者:对PPI有良好应答无糜烂者监测证实有反流测压排除食管动力异常73推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGaLOTUS研究：评估腹腔镜抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD的疗效GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-1977

LOTUS研究：2001年10月-2009年4月，在欧洲11家教学医院进行的为期5年的随机、开放、平行组对照研究。20-40mg/d,允许剂量调整注：共计有372名患者完成了5年随访（埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180）抑酸治疗有反应的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑维持（N=266）腹腔镜抗反流手术（N=288）74LOTUS研究：评估腹腔镜抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD控制GERD症状：

埃索美拉唑优于腹腔镜抗反流手术GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197792%85%LARS:laparoscopicantirefluxsurgery治疗失败的定义：LARS：需抑酸治疗

埃索美拉唑：剂量调整后症状控制不好75控制GERD症状：

埃索美拉唑优于腹腔镜抗反流手术Galmi安全性评估GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197776安全性评估GalmicheJP.JAMA.2011;3推荐意见（5，6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;肥胖患者打算实施GERD手术时，应考虑减肥手术。首选方式是胃旁路手术。有条件推荐中级别证据不推荐现今应用的内镜下治疗和经口无切口胃底折叠术作为药物治疗或传统手术的替代治疗有条件推荐中级别证据77推荐意见（5，6）KatzPO,etal.AmJ食管外表现78食管外表现78推荐意见（1-3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在哮喘，慢性咳嗽，喉炎患者中，可考虑将GERD作为潜在的共同致病因素。必须仔细评估所有患者的非GERD因素。强烈推荐中级别证据反流性喉炎的诊断，不应该仅根据喉镜的检查

强烈推荐中级别证据食管外症状与典型GERD症状伴存的患者推荐PPI试验。强烈推荐低级别证据79推荐意见（1-3）KatzPO,etal.AmJ推荐意见（4-5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;不推荐将胃镜用于建立GERD相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断手段。强烈推荐低级别证据对没有典型GERD症状但有食管外症状的患者，在进行PPI试验之前，应进行反流监测。有条件推荐低级别证据80推荐意见（4-5）KatzPO,etal.AmJ推荐意见（6-7）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查，并将其归类到难治性GERD有条件推荐低级别证据一般不推荐对PPI无应答的GERD患者的食管外症状行手术治疗强烈推荐中级别证据81推荐意见（6-7）KatzPO,etal.AmJ相关并发症82相关并发症82推荐意见（1-2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;描述糜烂性食管炎内镜下表现时应按洛杉矶（LA）分类。强烈推荐中级别证据严重的糜烂性反流病患者应在抗酸治疗一个疗程后复查内镜，以排除Barrett食管。有条件推荐低级别证据LA分类A级食管炎患者需进一步检查，以证实存在GERD。有条件推荐低级别证据83推荐意见（1-2）KatzPO,etal.AmJ推荐意见（3-5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗，以避免再次扩张。强烈推荐中级别证据患者食管下段Schatzki环出现，在扩张术后应予PPI治疗。有条件推荐低级别证据病灶内类固醇注射，可用于难治性反复狭窄的GERD有条件推荐低级别证据84推荐意见（3-5）KatzPO,etal.AmJ推荐意见（6-8）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;应该考虑在GERD患者中行Barrett食管筛查，对象是流行病学调查高风险的患者。内镜检查发现的Barrett食管患者应根据指南定期复查。强烈推荐中级别证据Barrett食管患者的症状治疗方法与无Barrett食管的GERD患者相同。强烈推荐中级别证据有条件推荐中级别证据85推荐意见（6-8）KatzPO,etal.AmJGERD是一种常见疾病烧心和反流是典型的症状基于症状的诊断要注意报警症状胃镜和24小时食管pH监测是主要的检查方法PPI是治疗GERD的主要药物小结86GERD是一种常见疾病小结86谢谢！87谢谢！87胃食管反流病

（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）北京大学第三医院消化科薛艳88胃食管反流病

（GastroesophagealReflu胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀89胃食管反流病

Gastroesophagealreflux蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流90蒙特利尔胃食管反流病定义Vakiletal.AmJ流行病学20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势91流行病学20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6流行病学西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低典型的症状:烧心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）92流行病学西方国家的发病率10%-20%,亚洲国家略低5病因肥胖吸烟高脂饮食进食过饱等导致胃内压力增高。。。。。93病因肥胖6GERD的发病机制胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症94GERD的发病机制胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症7GERD的发病机制LES功能TLESR频率His角食管蠕动功能胃内压力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜过量或不过量的酸反流入食管导致95GERD的发病机制LES功能LESHisAngel食胃黏膜GERD的发病机制内脏高敏感性外周脊髓大脑精神心理因素量表评估治疗反应96GERD的发病机制内脏高敏感性9临床表现-症状黑便贫血体重减轻GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状烧心反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀97临床表现-症状黑便GERD是胃内容物反流导致的食管综合征食管烧心：胸骨后烧灼感反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉GERD的症状烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见的典型症状98烧心：胸骨后烧灼感GERD的症状烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤ的不典型症状GERD的症状我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约１／３存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治疗有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分别为３７．６％及３５．５％99胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤGERD的症状我国一项Mｅｔａ分析纳入了２４８４９例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为１３％，发病率与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因GERD的症状胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估100一项Mｅｔａ分析纳入了２４８４９例受试者，提示非心源性２００６年蒙特利尔共识意见中，ＧＥＲＤ亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与ＧＥＲＤ存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的症状ＧＥＲＤ可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等101２００６年蒙特利尔共识意见中，ＧＥＲＤ亚型之一GERD的GERD的诊断思路GERD的特点症状具有特异性辅助检查有局限性大部分对药物反应好亚型各具特点GERD的诊断思路基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断综合进行分型诊断102GERD的诊断思路GERD的特点GERD的诊断思路15GERD的诊断-症状学103GERD的诊断-症状学16GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD104GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20lGERD的诊断-报警症状中老年吞咽困难黑便体重下降便潜血阳性血红蛋白减低务必完善形态学检查！！！胃癌王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会105GERD的诊断-报警症状中老年胃癌王琨等，2015中华医学

GERD的诊断-PPI试验适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状方法：奥美拉唑1~2周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD优点：无痛苦，价格相对低廉不足：可能掩盖症状报警症状？106GERD的诊断-PPI试验适应征：拟诊GERD的患者GERD的诊断-辅助检查反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测107GERD的诊断-辅助检查反流损伤的形态学诊断20反流损伤形态学检查-内镜内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊GERD，并可排除其他器质性疾病缺点：侵入性GERD正常108反流损伤形态学检查-内镜内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行ＰＰＩ试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查而我国２００６年ＧＥＲＤ共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查反流损伤形态学检查-内镜109对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不反流性食管炎的内镜诊断分型110反流性食管炎的内镜诊断分型23反流损伤形态学检查-食管造影重要意义在于除外其他病变耐受性较好，花费少可以协助除外恶性病变缺点放射性敏感性不高不能取活检111反流损伤形态学检查-食管造影重要意义在于除外其他病变24反流事件的诊断-24小时pH监测DeMeester积分>14.72分诊断GERD112反流事件的诊断-24小时pH监测DeMeester积分>1反流事件诊断-24小时食管pH监测24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准可以明确反流事件与体位或进食的关系可以明确反流事件与症状的关系可以评价抑酸药物的效果不足之处耗时较长费用较高不能诊断酸以外的物质反流113反流事件诊断-24小时食管pH监测24小时食管pH监测是诊断美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为７７％～１００％和８５％～１００％在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低食管阻抗+ｐＨ监测可提高单纯ｐＨ监测的敏感度，使其增至９０％且有利于甄别功能性烧心的患者反流事件诊断-24小时食管pH监测114美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异GERD分型非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD)糜烂性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）其他并发症（食管腺癌等）115GERD分型非糜烂性反流病28GERD的诊断流程-症状为基础拟诊GERDPPI试验辅助检查胃镜食管造影核素

24小时pH监测

24小时阻抗监测典型症状不典型症状食管外症状除外其他系统疾病116GERD的诊断流程-症状为基础拟诊GERDPPI试验辅助检查鉴别诊断-食管肿瘤相似点症状：吞咽困难鉴别要点内镜下可见到肿物117鉴别诊断-食管肿瘤相似点30鉴别诊断-贲门失弛缓症相似点症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难….鉴别要点症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征”食管压力测定：贲门失弛缓症LES压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES压力常降低，松弛完全118鉴别诊断-贲门失弛缓症相似点31鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病相似点症状：胸骨后疼痛鉴别要点症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）心电图：冠心病发作时心电图常有改变Holter、冠脉CT、冠脉造影119鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病相似点32GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年

第27卷第10期第689-690页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD120GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志20如何达成GERD治疗目标？生活方式干预121如何达成GERD治疗目标？生活方式干预34生活方式干预：推荐意见KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥有条件推荐中级别证据夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食有条件推荐低级别证据不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！122生活方式干预：推荐意见KatzPO,etal.AmGERD治疗中生活方式干预的疗效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI>25或近期体重显著增加患者强烈推荐抬高床头改善食管pH和症状随机对照研究夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但不改善症状病例对照睡前2-3小时避免进食高脂肪食物戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD症状排除巧克力、咖啡、辛辣食物、柠檬、碳酸饮料无相关研究无证据不常规推荐于GERD患者。如患者观察到GERD症状改善与排除某种食物相关，可考虑123GERD治疗中生活方式干预的疗效KatzPO,etal如何达成GERD治疗目标？药物治疗124如何达成GERD治疗目标？药物治疗37药物治疗：推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。强烈推荐高级别证据125药物治疗：推荐意见（1）KatzPO,etal.Am胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：(b)细胞连接削弱(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入(d)胃酸直接接触神经末梢

(e)细胞破裂，黏膜损伤（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜126胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃内pH>4.0持续的时间(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIpH>4GERD治疗中药物的疗效取决于抑酸至胃内pH>4的时间，及治疗的疗程。127抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法BellNJV,eta药物治疗：推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;为了最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应在餐前30-60min服用。强烈推荐中级别证据更新的PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量。有条件推荐中级别证据128药物治疗：推荐意见（2）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中级别证据对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低级别证据129药物治疗：推荐意见（3）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对PPI治疗无效者应进行评估。有条件推荐低级别证据130药物治疗：推荐意见（4）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治疗仅部分有效的患者，增加至双倍剂量或更换不同的PPI可进一步缓解症状。有条件推荐低级别证据131药物治疗：推荐意见（5）KatzPO,etal.Am药物治疗：推荐意见（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症（包括糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者。强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病糜烂性食管炎&Barrett食管停药后症状持续者需要维持治疗不论有无症状,均需维持治疗132药物治疗：推荐意见（6.1）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。有条件推荐低级别证据133药物治疗：推荐意见（6.2）KatzPO,etal.GERD维持治疗方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持续维持（数月）Continuous（months）间断维持（数周）Intermittent（weeks）按需维持（数天）“On-demand”(days）治疗序列134GERD维持治疗方法BestPractice&Res药物治疗：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。有条件推荐中级别证据治疗可缓解烧心症状无糜烂的GERD(NERD)135药物治疗：推荐意见（7.1）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2受体拮抗剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。有条件推荐低级别证据夜间酸突破（nocturnalacidbreakthrough）

每日2次饭前服用PPI者,夜间(22:00-06:00)胃内pH<4.0的连续时间>60分钟。136药物治疗：推荐意见（7.2）KatzPO,etal.药物治疗：推荐意见（8-10）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗GERD的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。有条件推荐中级别证据硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。有条件推荐中级别证据如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。有条件推荐中级别证据137药物治疗：推荐意见（8-10）KatzPO,etal.难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症138难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症51难治性GERD：定义1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次or2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善<50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-drivenphenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2139难治性GERD：定义1.KatzPO,etal.APPI疗效差的原因反流相关原因持续酸反流PPI治疗

剂量

时间

依从性PPI快代谢

夜间酸突破

高酸分泌状态

食管裂孔疝持续非酸反流

食管对生理量酸、弱酸、气体反流敏感性高

食管黏膜完整性受损非反流相关原因食管运动障碍综合征

贲门失弛缓症

硬皮病

其他食管炎

嗜酸性细胞性

感染性

药物性

功能性烧心

功能性胸痛140PPI疗效差的原因反流相关原因持续酸反流持续非酸反流非反难治性GERD的发病机理：多管腔食道内阻抗PH监测KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(Suppl3):58–6229名经PPI治疗的难治性GERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PH监测，评估其反流参数、症状指数（≥50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）经PPI治疗的难治性GERDN=29反流相关疾病N=21非反流相关疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性烧心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定义为症状指数阳性且反流参数正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorder141难治性GERD的发病机理：多管腔食道内阻抗PH监测KohatKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美国GERD指南不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因持续反流而有症状的患者与非GERD病因的患者。142KatzPO,etal.AmJGastroent2013美国GERD指南：

首次提出难治性GERD的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;1432013美国GERD指南：

首次提出难治性GERD的评估流推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素剂量时间

依从性PPI快代谢夜间酸突破

过高的酸分泌144推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGa对任何难治性GERD患者：

首先确定PPI用药依从性，并优化剂量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2009;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美国一项回顾性队列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI坚持治疗60.4%100名经PPI治疗GERD症状持续而复诊的患者2餐前用药46%145对任何难治性GERD患者：

首先确定PPI用药依从性，并优化合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中国的使用剂量为40mg/日146合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗PengS,推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！147推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由五官科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据148推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGa推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):