医学影像科医疗文书书写及管理规范课件

医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组中南大学湘雅三医院王维医学影像科、检验科、输血科1医学影像科医疗文书的定义■医学影像科医疗文书是医院病历的一部分是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和■医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行卫医政发〔2010〕111号医学影像科医疗文书的定义2放射科医疗文书种类■申请单X线照片申请单CT检查申请单MR检查申请单介入手术申请单报告单X线照片报告单CT检查报告单MR检查报告单介入手术报告单放射科医疗文书种类3放射科医疗文书种类■知情同意书对比剂使用知情同意书介入手术知情同意书检查、手术记录影像检查记录介入手术记录病人意外情况的记录放射科医疗文书种类4电子病历的定义■电子病历:是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统(HS系统和PACS系统或RS系统)生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录是病历的一种记录形式■使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于电子病历,称打印病历电子病历的定义5落实卫生部《病历》管理规范的重要意义■疾病诊断和治疗的依据和记录■医疗活动的法律文书■规避医疗风险的依据医学训练和科学研究的素材■医疗监管和检查的重点落实卫生部《病历》管理规范的重要意义6放射科医疗文书管理规范要点放射科医疗文书管理规范要点7申请单的基本要求患者姓名、性别、年龄(岁、月、天或出生年、月、日)门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断病人住址、联系电话■申请医生姓名申请单填写时间(年、月、日,急诊检查需填写时、分时间按24小时制)■如为急诊、危急患者,必须注明“急”或“危”字样或盖申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟■危急患者检查需医务人员陪同申请单的基本要求8X线照片检查申请单按《基本要求》,并加填原×线号。扼要填写主要症状、病史(包括治疗及手术史)、体征、相关检查结果及初步诊断。■明确申请检查的部位、方法和目的需用对比剂的检查,申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果■使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意,建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体X线照片检查申请单9CT申请单按“基本要求”填写,包括CT号。简明扼要填写主要症状、体征,术后复查患者应注明手术花验等检查无充填物及其神类,相美的又线超填写初步诊断意见注明检查部位、方法和目的用碘剂的检查,申请医师应填写患者有无碘对比剂使用关禁忌症里建粒物说明书进行过敏相关检查共在■使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同签字表示同建议将对比剂使用知情同意申请单合为一体CT申请单10医学影像科医疗文书书写及管理规范课件11医学影像科医疗文书书写及管理规范课件12医学影像科医疗文书书写及管理规范课件13医学影像科医疗文书书写及管理规范课件14医学影像科医疗文书书写及管理规范课件15医学影像科医疗文书书写及管理规范课件16医学影像科医疗文书书写及管理规范课件17医学影像科医疗文书书写及管理规范课件18医学影像科医疗文书书写及管理规范课件19医学影像科医疗文书书写及管理规范课件20医学影像科医疗文书书写及管理规范课件21医学影像科医疗文书书写及管理规范课件22医学影像科医疗文书书写及管理规范课件23医学影像科医疗文书书写及管理规范课件24医学影像科医疗文书书写及管理规范课件25医学影像科医疗文书书写及管理规范课件26医学影像科医疗文书书写及管理规范课件27医学影像科医疗文书书写及管理规范课件28医学影像科医疗文书书写及管理规范课件29医学影像科医疗文书书写及管理规范课件30医学影像科医疗文书书写及管理规范课件31医学影像科医疗文书书写及管理规范课件32医学影像科医疗文书书写及管理规范课件33医学影像科医疗文书书写及管理规范课件34医学影像科医疗文书书写及管理规范课件35医学影像科医疗文书书写及管理规范课件36医学影像科医疗文书书写及管理规范课件37医学影像科医疗文书书写及管理规范课件38医学影像科医疗文书书写及管理规范课件39医学影像科医疗文书书写及管理规范课件40医学影像科医疗文书书写及管理规范课件41医学影像科医疗文书书写及管理规范课件42医学影像科医疗文书书写及管理规范课件43医学影像科医疗文书书写及管理规范课件44医学影像科医疗文书书写及管理规范课件45医学影像科医疗文书书写及管理规范课件46医学影像科医疗文书书写及管理规范课件47医学影像科医疗文书书写及管理规范课件48医学影像科医疗文书书写及管理规范课件49医学影像科医疗文书书写及管理规范课件50医学影像科医疗文书书写及管理规范课件51医学影像科医疗文书书写及管理规范课件52医学影像科医疗文书书写及管理规范课件53医学影像科医疗文书书写及管理规范课件54医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组中南大学湘雅三医院王维医学影像科、检验科、输血科55医学影像科医疗文书的定义■医学影像科医疗文书是医院病历的一部分是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和■医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行卫医政发〔2010〕111号医学影像科医疗文书的定义56放射科医疗文书种类■申请单X线照片申请单CT检查申请单MR检查申请单介入手术申请单报告单X线照片报告单CT检查报告单MR检查报告单介入手术报告单放射科医疗文书种类57放射科医疗文书种类■知情同意书对比剂使用知情同意书介入手术知情同意书检查、手术记录影像检查记录介入手术记录病人意外情况的记录放射科医疗文书种类58电子病历的定义■电子病历:是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统(HS系统和PACS系统或RS系统)生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录是病历的一种记录形式■使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于电子病历,称打印病历电子病历的定义59落实卫生部《病历》管理规范的重要意义■疾病诊断和治疗的依据和记录■医疗活动的法律文书■规避医疗风险的依据医学训练和科学研究的素材■医疗监管和检查的重点落实卫生部《病历》管理规范的重要意义60放射科医疗文书管理规范要点放射科医疗文书管理规范要点61申请单的基本要求患者姓名、性别、年龄(岁、月、天或出生年、月、日)门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断病人住址、联系电话■申请医生姓名申请单填写时间(年、月、日,急诊检查需填写时、分时间按24小时制)■如为急诊、危急患者,必须注明“急”或“危”字样或盖申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟■危急患者检查需医务人员陪同申请单的基本要求62X线照片检查申请单按《基本要求》,并加填原×线号。扼要填写主要症状、病史(包括治疗及手术史)、体征、相关检查结果及初步诊断。■明确申请检查的部位、方法和目的需用对比剂的检查,申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果■使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意,建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体X线照片检查申请单63CT申请单按“基本要求”填写,包括CT号。简明扼要填写主要症状、体征,术后复查患者应注明手术花验等检查无充填物及其神类,相美的又线超填写初步诊断意见注明检查部位、方法和目的用碘剂的检查,申请医师应填写患者有无碘对比剂使用关禁忌症里建粒物说明书进行过敏相关检查共在■使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同签字表示同建议将对比剂使用知情同意申请单合为一体CT申请单64医学影像科医疗文书书写及管理规范课件65医学影像科医疗文书书写及管理规范课件66医学影像科医疗文书书写及管理规范课件67医学影像科医疗文书书写及管理规范课件68医学影像科医疗文书书写及管理规范课件69医学影像科医疗文书书写及管理规范课件70医学影像科医疗文书书写及管理规范课件71医学影像科医疗文书书写及管理规范课件72医学影像科医疗文书书写及管理规范课件73医学影像科医疗文书书写及管理规范课件74医学影像科医疗文书书写及管理规范课件75医学影像科医疗文书书写及管理规范课件76医学影像科医疗文书书写及管理规范课件77医学影像科医疗文书书写及管理规范课件78医学影像科医疗文书书写及管理规范课件79医学影像科医疗文书书写及管理规范课件80医学影像科医疗文书书写及管理规范课件81医学影像科医疗文书书写及管理规范课件82医学影像科医疗文书书写及管理规范课件83医学影像科医疗文书书写及管理规范课件84医学影像科医疗文书书写及管理规范课件85医学影像科医疗文书书写及管理规范课件86医学影像科医疗文书书写及管理规范课件87医学影像科医疗文书书写及管理规范课件88医学影像科医疗文书书写及管理规范课件89医学影像科医疗文书书写及管理规范课件90医学影像科医疗文书书写及管理规范课件91医学影像科医疗文书书写及管理规范课件92医学影像科医疗文书书写及管理规范课件93医学影像科医疗文书书写及管理规范课件94医学影像科医疗文书书写及管理规范课件95医学影像科医疗文书书写及管理规范课件96医学影像科医疗文书书写及管理规范课件97医学影像科医疗文书书写及管理规范课件98