PCI术后血管迷走神经反射的护理解读

PCI术后血管迷走神经反射的护理一、概述二、PCI三、PCI术后血管迷走神经反射的发生机制四、血管迷走神经反射五、易发因素六、护理七、总结2022/12/192一概述

近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入检查(造影)及治疗(PCI)的临床应用越来越广泛，已成为必不可少、行之有效的诊断和治疗手段Ⅲ。PCI中发生的血管迷走神经反射（VVRS），是一种常见且又极其危险的急症．严重时甚至危及生命，进行密切观察、准确估计及积极处理是非常重要的。2022/12/193

二PCIPCI:percutaneouscoronaryintervention。经皮冠状动脉介入治疗：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。范畴:经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)、支架植入术，冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗。2022/12/194PCI途径:桡动脉股动脉2022/12/195三PCI术后血管迷走神经反射的发生机制静脉炎

PCI中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和血容量的生理调节髑，心脏介入时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发PCI中发生的血管迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉小血管强烈地反射性扩张，引发血压急剧下降、心率减慢、剧烈疼痛，甚至可导致神经源性休克。2022/12/196

四血管迷走神经反射先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐。呼吸减慢，心率迅速减慢(<50次/min)。收缩压迅速下降(<90mmHg)，神志模糊，甚至意识障碍。临床分型：血管扩张型、心脏抑制型和混合型。判断标准PCI中发生的血管迷走神经反射的判断标准：①患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不良反应。②心率较拔管前降低10次/min，血压较拔管前降低15mmHg。以上2项出现其中l项，则认为发生了有临床意义的PCI中发生的血管迷走神经反射。2022/12/197二血管迷走神经反射发生时间：一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术(PCI)术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后30min内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较快，最快可在lmin内发生，如不及时抢救，后果极为严重。PCI中发生的血管迷走神经反射的处理：PCI中发生的血管迷走神经反射不但凶险，且发生迅速，最快可于lmin内发生，故及早发现、及时处理很重要。快速给予生理盐水补液，同时立即静脉注射阿托品0．5—1n喀，(心率<50次/min)。血压<90mmHg，静脉注射多巴胺5—10mg，必要时重复。对恶心、呕吐者，立即使患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息、呕吐时，用欧贝。2022/12/198五易发因素术后疼痛：PCI术中使用的肝素在术后4—6h发挥作用，此时拔管才能减少并发症，但这时麻药作用已散，拔管时按压穿刺部位疼痛明显。PereloseTM缝合器缝合股动脉时也会牵拉动脉管，引起患者的疼痛朔。拔管时局部麻醉不佳，可引起明显疼痛。2022/12/199五易发因素血容量减低：①手术过程中导管尖端刺激动脉内膜或心室腔，反射性引起迷走神经反射兴奋，窦房结节律降低，心率减慢，血管扩张，血容量不足嗍。②药物使用不当，接受心脏介入治疗的患者，术前、术中及术后常用血管扩张剂、钙通道阻止剂或镁极化液，如果这些药物浓度偏高或滴速过快，则会扩张血管，导致外周阻力减少，血管容量增加，有效循环血量减少，也使心率减慢，血压下降，造成低血压。造影剂有渗透性利尿作用，等待手术或手术时间过长。③禁食时间过长(如超过16h)，使血管浓缩，血容量相对减少，或使用硝酸酯类药物，使全身静脉血管扩张，外周阻力下降，减轻心脏负荷，同时左心室容量减少，射血时间缩短，造成回心血量减少，有效循环血量减少，使心率下降，血压下降。2022/12/1910五易发因素施加在股动脉上的压力传到主动脉弓压力感受器上，引发迷走神经兴奋：部分患者在股动脉上存在压力感受器，当外界施加压力时，引起迷走神经兴奋出现临床症状。只有少数患者出现上述症状，可能与主动脉弓压力感受器敏感度有关，或部分患者在股动脉上也有压力感受器。2022/12/1911五易发因素空腔脏器扩张Ⅲ：术前禁食致胃扩张，术后制动致尿潴留。一般不主张拔管前常规应用阿托品，因该药有心动过速、尿潴留、口干等副作用，术后心率加快，加重心脏负担。但如果PCI术前试压股动脉20-3min，出现心率减慢、血压降低，则PCI术后拔管前可小剂量应用阿托品，进行补液治疗。于心亚f-暇道，经过扩容、止痛处理后，能使PCI术后血管迷走神经反射发生率下降25．13％。拔管时，在鞘周浸润麻醉、补充血容量也能够减少此类并发症的发生闭。2022/12/1912五易发因素心理因素：精神过度紧张、焦虑和恐惧可影响血中儿茶酚胺释放，如肾上腺素分泌增加。引起血管收缩，心肌收缩力加强,刺激左室及颈动脉的压力感受器，可反射性地增强迷走神经活动。术后留置鞘管时问：时间长，比即刻拔管更易发生迷走神经反射。PCI发生VVRS远多于冠状动脉造影术，其多支血管病变大于单支血管病变，右室右冠状动脉注入造影剂时，尤其量大或速度过快时，刺激下壁心肌，通过迷走神经，将冲动传人血管运动中枢，抑制了交感神经，激活副交感神经传出纤维，导致心动过缓和血管扩张。2022/12/1913五易发因素射频消融术过程中发生心动过缓一低血压现象：由迷走神经反射介导，与导管可刺激心脏以及血管受压有关，与射频能量无关，左心较右心敏感。但值得注意的是，穿刺锁骨下静脉时，送导引钢丝可误入颈内静脉，由于导丝向上行走时成角较大、阻力大、对静脉壁的刺激大而间接刺激沿颈内静脉下行的迷走神经。引发迷走反射。此类迷走反射不仅症状重，且持续时问长，若不注意观察,亦可导致严重临床后果。2022/12/1914六护理1、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射发作时间。2、拔管注意事项。3、心理干预。4、饮食。5、预防尿潴留。2022/12/19151、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射发作时间（1）术前：适时备好各种急救物品及器械，如阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理盐水、导管、除颤监护仪、临时起搏器、I—ABP装置、吸氧和吸痰装置，确保设备和仪器性能良好；提高操作技术，缩短操作时间，避免粗暴操作，力争1次穿刺成功，尽量减少造影剂用量。2022/12/19161、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射发作时间（2）术中：术中患者病情变化快，随时有可能出现各种应急情况，护士要协助、配合医生观察各种监测数据，严密观察心率、心律、呼吸、血压的变化，并做好记录；术中主动询问患者的感受，分散其注意力，指导患者与术者配合。如在行右冠状动脉造影时指导患者先憋气．然后咳嗽，可增强冠状动脉显影效果，预防胸闷不适、低血压现象发生。对于术中行临时起搏保护的患者，应先拔除动脉鞘，观察数分钟无明显异常，再拔临时起搏电极，拔除静脉鞘管。及时发现VVRS先兆，尤其当心率低于原来的l0次／min，血压低于原来的15mmHg时，要立即处理。2022/12/19171、严密观察病情变化，加强监测根据迷走神经反射发作时间（3）术后：体位及卧床时间保持术侧肢体伸直18—24h，卧位24h后可下床活动。压砂袋的过程中，保持术侧肢体伸直可平移，根据患者需要采取健侧卧位或半卧位。冠脉造影术后卧床时间可减至6h，其他介入术后患者应根据术中肝素用量或出凝血时间决定卧床时间及体位。随着桡动脉路径开展，PCI术后应即刻下床活动。2022/12/19182、拔管注意事项降低拔管时迷走神经反射的发生取头低足高位；传统手工压迫止血，由于压迫时间长，疼痛、鞘管对血管壁的刺激等原因易引起患者血压下降、心率减慢等迷走神经反射，严重时可危及患者生命。因此，在应用过程中要对患者加强压监测，及早发现，及时处理，以消除或减轻拔管和压迫止血时产生的疼痛为重点。2022/12/19192、拔管注意事项（1）拔管前：准备心理安慰，保暖，讲解拔管的方法，避免患者紧张，拔管时护士应守在患者身旁，密切观察患者生命体征，记录出入量。如血容量不足，应先补足后再拔管，做好各项抢救准备，吸氧心电监护及抢救药物的准备。保证有效静脉通道：加强局部麻醉，可沿股动脉外侧缘的深筋膜、周围组织做浸润麻醉，避免产生压迫时的疼痛感。当有>lOcm的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、骨周嗣组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻疼痛，降低VVRS发生。2022/12/19202、拔管注意事项（2）拔管时：配合护理人员应积极配合医生拔管，密切观察血压心率、心电监护，观察患者有无迷走神经反射的症状、体征，鼓励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指压住股动脉穿刺内VI，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要不产生明显的疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动阍。若科室现在未应用局部麻醉，分散患者注意力，嘱患者深吸一口气，快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以15min为宜。2022/12/19212、拔管注意事项（3）拔管后：护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压止血15—20min，使用弹力胶带固定后，用2kg的沙袋压迫6～8h。穿刺侧肢体制动18—24h。给患者身心带来了很大痛苦。随后发展为根据足背动脉搏动减弱，及时调整沙袋重量，一般在1.0—1.5k—竭。以0.5kg—lkg沙袋压迫穿刺部位4—6h，拔管后30min内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意患者面色及表情，询问有无恶心及头晕。一旦出现低血压状态,立即报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫，压力过强或压迫面积过大既会造成患者疼痛，又影响压迫侧肢静脉回流，使回心血量减少，进一步减少血容量。2022/12/19223、心理干预

心理干预精神紧张可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾上腺素分泌增加，反射性增强迷走神经兴奋，是诱发VVRS的重要原因。患者在拔管时均有不同程度的紧张情绪，且女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是必要的嘲。按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、有评价的健康教育活动，帮助患者了解疾病知识、检查情况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。调动患者的主观积极性，减少因不良心理导致的并发症的发生。2022/12/19234、饮食（1）术前：饮食指导从术前禁食水6h，发展为为减轻手术中的消化道症状，嘱患者术前禁食3—4h，禁食时间不可过长，以减少并发症的发生，到现在术前4h进流质200～500ml，以无饱胀感为度。如术前紧张、进食少者可静脉补液500ml，特别是成批手术接台时应按顺序合理进食。2022/12/19244、饮食（2）术后：饮食指导术后1h应鼓励患者进食流质及饮水，一般最初6—8h内饮水1000—2000ml，既可防止发生低血糖和液体量不足，又可促进造影剂的排泄。术后根据病情及心功能情况，补5％糖盐水500—1500ral。适量饮水，少量多次，一般4h内饮水500—1000ml，患者无饱胀感。进食以半流质为主，勿进牛奶、糖等易产气食物。以防胃肠道急剧扩张陶。2022/12/19255、预防尿潴留

预防尿潴留由于术后大量的补液、进食、饮水，加之造影剂的渗透利尿作用，有些患者不习惯床上排尿，导致尿潴留。故术前要训练患者床上排尿。拔管前鼓励患者自行排空膀胱，否则应诱导排尿，必要时留置尿管。若术后3h出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换体位，女患者取坐位排尿，