PART病历首页书写

病案首页书写规范

项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页10分

准确填写首页各项不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误

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病理诊断未填写或填写错误2

除单列项目外的某项空项/漏项或填写缺陷1/项

其他书写缺陷-（比照上述相应条目扣分）书写基本要求注意事项凡栏目中有“”的，应在其内填写适当数字，无内容可填的，应当书写“--”，长度占两个汉字，不可空项（尸检项除外）；职业：填写具体工作类别，如教师、记者，冶金工人，不能笼统写工人；身份证号：除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，其他均需填写。注意必须与出生日期相符书写基本要求注意事项工作单位及地址：要写详细，具体到最小单位。如机关的具体到科室，工厂的具体到车间、班组；户口地址：要写详细，如农村的具体到村，城镇的具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号，邮编尽量采集。书写基本要求注意事项入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断，并非初步诊断；入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。书写基本要求注意事项出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写的基本原则：主要治疗的疾病在前，陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，较轻的疾病在后；本科疾病在前，其他疾病在后；病因在前，症状在后。出院诊断举例（肾内科出院病例）慢性肾小球肾炎慢性肾脏病5期（尿毒症期）代谢性酸中毒肾性贫血尿毒性心脏病心力衰竭Ⅲ度重症肺感染冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房纤颤阑尾炎术后

书写基本要求注意事项出院情况：治愈：症状消失，功能完善恢复如：胃息肉切除术；好转：症状减轻，功能有所恢复，如肝癌切除术；未愈：未见好转或恶化（无变化）；死亡：包括未办住院手续实际上已收入院的死亡者；其他：未治疗自动出院、转院及因其他原因离院者。如：癌症放化疗，人工流产，骨折患者“取钢板”。书写基本要求注意事项损伤、中毒的外部因素：指造成损伤的外部原因即引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服敌敌畏等；不可笼统填写车祸、外伤等。书写基本要求注意事项医院感染名称：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。如此处填写，病程中必须有记录，且必须报院内感染卡书写基本要求注意事项手术操作名称填写：先填写手术，后填写操作；按时间顺序填写，填满为止；如无手术操作名称，在该栏中划“--”。填写操作者病程中必须书写操作记录书写基本要求注意事项麻醉医师栏：指麻醉科的专职麻醉医师，局麻等没有麻醉医师参与者，可不填写，划“--”。病理诊断：专指病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。药物过敏：有药物过敏时填写具体药名，没有时填写“无”，不能填写“--”，不用红笔填写。与既往史要一致书写基本要求注意事项抢救成功次数：抢救后病情稳定≧24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算；慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。书写基本要求注意事项尸检：患者死亡后确