托拉塞米的临床应用课件

托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用利尿药在肾小管内的作用位点噻类螺内酯氨苯碟啶皮质部托拉塞米H20呋塞米随质部CA:碳酸酐酶s:同向转运蛋自A:醛固酮受体布美他尼Z:Na'-k'转运系统ATP:酶相关Na'、c转运系缆受学校化学实验室资源的匮乏，学生实验规模及次数不足等诸多因素，使得初中化学实验教学凸显着严重的弊端，学生的化学实验能力不强，学生的化学知识实践运用能力不高，学生的探究能力及意识普遍较低。在新课改深入发展的今天，在初中化学实验教学资源的开发过程中，必须善于整合一切可供利用的资源，充分提升初中实验教学的质量，确保学生参与化学实验的次数，有效培养学生的探究能力。一、初中化学实验教学资源开发的重要性分析传统的实验资源不仅影响了初中化学实验教学的质量，同时也限制了学生的思维。在当前新课改教学模式下，开发和整合初中化学实验教学的资源意义重大。1.丰富初中化学实验资源。化学是一门实践性很强的学科，在生产生活中运用范围非常广泛。在初中化学实验教学中，如果采用传统的实验教学法，仅仅将化学实验停留在实验室内，利用有限的实验资源来开展教学工作，不仅无法优化学生的化学思维，无法培养学生利用化学解决实际问题的能力，也容易降低学生对初中化学实验的兴趣。因此，开发和整合初中化学实验教学资源，能够有效地丰富初中实验的内容，有效激发学生对初中实验的兴趣。2.培养学生的实验探究能力。在初中化学实验教学中，传统的教学模式过分强调了教师的引导性作用，这主要受制于实验资源的不足及实验课时的限制，学生无法亲自操作化学实验。在新课改不断深入推进的今天，初中化学实验教学模式凸显了严重的弊端，不利于优化学生的创新意识和实践探究能力。因此，在初中化学实验教学中，充分整合一切可利用的资源，着力拓展初中化学实验的范畴，丰富初中化学实验的资源，充分利用学生生活中的化学元素，不仅能够引导学生充分认知到化学的重要价值，同时还能够鼓励学生自主创新，自主利用化学资源，积极进行化学实践，全面培养学生的探究能力。3.全面提升教师的整体素质。在传统化学实验教学过程中，教师在化学实验的准备环节里，套路居多，教师按照既定实验设计，无需开动脑筋，就可以开展化学实验。在新课改不断发展的今天，教师的专业素养及综合能力也需要不断提升。开发利用初中化学实验教学资源，需要教师在结合教学经验及生活体验的基础上，加强对化学实验资源的开发与整合，善于捕捉到生活中的化学元素，引导学生将化学实验从实验室扩展至生活中。可见，开发与利用初中化学实验教学资源，有助于激励教师不断提升自身素养。二、初中化学实验教学资源的开发与整合措施初中化学是一门实践性非常强的学科，初中化学与人们的实际生活关联性很大，开发与整合初中实验化学资源，需要充分利用生活中的一切有价值的事物，注重社会资源、学校资源及家庭资源的开发与整合，全面充实初中化学实验教学的内容，着力促进初中化学实验教学的适应性和贴近性。1.加强教育投入，寻求校企合作。初中化学实验教学长期以来一直处于尴尬的位置，虽然新课改着力提倡增加化学实验的课时和比重，着力培养学生的化学实验能力和思维，但由于化学实验器材的陈旧、更新换代慢，由于化学实验资源的不足等，都影响了初中化学实验的有效开展。必须着力优化实验资源的配置，一方面，学校要加强初中化学实验的教学投入，合理分配教学投入，加强实验室器材的更新换代，充分满足学生参与化学实验的需求。同时，完善相关资源的协同作业，如多媒体资源等。另一方面，学校还应该积极寻求与化工企业的合作，将化学实验室扩展至生产一线。充分利用好社区实验资源、科研单位资源等，不断拓展初中化学实验的战地。2.利用社会资源，开拓学生眼界。在初中化学实验教学资源的开发和整合的过程中，应该积极利用社会资源。初中化学中的诸多知识点都与实际生产生活密切相关，在实验教学中，教师必须将眼光从学校小实验室转移到社会大实验室，不断丰富学生的眼界，引导学生积极将所学的化学知识运用到生活实践当中。利用社会资源，教师需要带领学生深入社会化工厂、企事业单位、科研机构等，充分提升学生化学知识的感性认知，引导学生将感性认知上升到理性认知。3.利用学校资源，丰富知识渠道。在初中化学实验教学中，实验室、课堂内是获取化学实验的主要渠道，但这些并不是唯一的渠道。在开发利用化学实验资源的过程中，教师必须引导学生积极从课堂内走向校园内。一方面，教师应该引导学生积极利用学校内的优势资源，参阅图书馆中的化学书籍来了解和学习和化学知识，通过学校的微机室来进行知识的获取，同时还可以通过多媒体等软件等来欣赏和操作化学实验。另一方面，在初中化学实验教学中，教师还应该结合学生的实验需求，放宽学生参与实验的限制，鼓励学生借取实验器材来开展校园内的实验活动。4.利用家庭资源，提升动手能力。开发利用初中化学实验教学资源，还应该把触角伸向家庭环境里。这主要是因为初中化?W实验中的很多化学试剂，化学材料等，都能够运用生活中日常用品来取代。家庭厨房中的油盐酱醋等都可以作为化学实验材料，开发利用家庭资源，能够让学生真实地感受到化学实验的贴近性，能够让学生真正体会到化学实验的魅力，同时还能够着力培养学生的动手能力。在初中化学实验教学中，开发整合化学实验教学资源意义重大，不仅迎合新课改的基本需求，同时也能够有效地培养学生的创新能力、实践动手能力以及探究能力。在初中化学实验教学资源的开发中，应该充分整合一切可利用的资源，加强教育投入。小学生的语文能力概括的说包括作文能力和口语交际能力。从社会现实生活交际角度来说，口语表达能力比作文能力有更广泛的作用，且社会生活的日新月异对小学生口语交际能力提出了更高的要求。小学阶段语文教学作为口语交际能力培养最初平台，其作用举足轻重，不容轻视。《语文课程标准》就明确指出小学阶段应培养学生“具有日常的口语交际的基础能力,在各中交际活动中，学会倾听，表达与交际，初步学会文明的进行人际沟通和社会交往，发展合作精神"。无疑，口语交际能力的培养已是当前小学语文能力培养之一翼，是语文教师教学实践的一大课题。小学阶段如何培养学生们的口语交际能力呢？下面笔者摭取教学实践中点滴经验，以期抛砖引玉。一、基础知识储备，是进行口语交际的奠基石百层之台，起于垒土。口语交际能力水平这个高台，只有在基础知识的层层堆叠上才能垒就。口语交际表现于现实生活中往往是临场发挥的一次性的语言交流，在交际场景中如何才能避免词不达意、思维混乱、语塞词穷的尴尬境地，做到思维敏捷、条理清晰、词义一致，使交际的双方在愉悦轻松的环境里完成交流，首要的一点就是交际者基础知识储备要扎实。这里说的基础知识，既包括一定的识字量，语汇的积累，遣词造句的能力，也包括良好的逻辑思维能力和良好的人文素养、语言组织能力和交际的礼仪及语言技巧。基础知识的储备，一方面来自教科书，另一个更广阔的途径是广猎课外读物，多诵名篇古诗，多背名言警句，多读演讲名篇佳构，久之自然能厚积。二、激发兴趣，让每个学生都有想“说”的欲望兴趣是最好的老师。学生在有了一定的基础知识储备后，并不会自然而然的乐于交际，善于表达。现实课堂教学中，很多学生对某一知识点在心里理解得很透彻，就是不愿多言，即便被迫开口也是结结巴巴；同时，有的学生宁愿在心里把交际内容写上三两百字，也不愿多发一言。追溯这种种情况的症结所在，很大一个原因就是教师没有充分激发学生口语交际的兴趣，学生没有迫切想“说”的愿望。新课标明确指出，教师的任务就是创设情境，激发学生的学习兴趣，引导学生投入到丰富多彩充满活力的学习活动中，让学生在亲身体验中提高其知识能力。一句话，在学生有了一定的基础知识储备后，如何让他们运用所学知识去交流与表达，重要的就是“激趣”。培养小学生口语交际的兴趣，至少可以从几方面着手。首先要善于发现班级中的“交际能手”，及时表扬，树立榜样。对那些在课堂上勤于动脑乐于发言的学生，要毫不吝啬的给以赞誉，激发那些沉默者的“模仿跟风”的动机。其次，多向学生介绍古往今来的能言善辩的名人事迹，让他们明白，拥有良好的交际口才，是一个人成功成才的不可或缺的基本素质。其三，教师可以推荐指导学生阅读那些优秀的普及读物，诸如《演讲与口才》、《交际口才》等。三、创设多维的交际平台，全面提高小学生口语交际能力1在朗读这一“沃土”中萌绽交际“春蕾”口语交际，要把内部语言转化为外部有声语言，是一个复杂的心理过程。良好的口语交际能力的养成，不光要求交际者具备一定的语文素养，同时也要求交际者在这一活动中做到思维与表达的同步协调性。朗读正好能实现这一特性。首先，朗读就是把作品的书面语转换为有声语言。朗读的这一转换，有文字依托，看得见摸得着，便于学生“开口”。其次，朗读训练可以锻炼一个人的思维能力。朗读者从准备朗读开始，直到有声语言的最终完成始终保持着积极的思维状态。朗读的过程是朗读者在分析、感受作品的过程。典范的文章，语脉的发展，层次的构成，文艺的贯通，对朗读者的逻辑能力，分析能力，判断力等都是一个极好的锻炼。可以说小学阶段口语交际教学这一“幼苗”若能真正植根于朗读这一沃土中，定会悄然绽放清新的“春蕾”。2让倾听与复述这一钥匙打开口语交际心灵之窗口语交际最基本要求就是交际者要学会倾听与表达。倾听并不是单一的心理活动，它需要倾听者的思维与对方交流，同时把接受到的一系列信息进行整理、筛选、储存，从而找到与对方共鸣的“密码”。口语交际教学中教师如能切实有效指导学生进行倾听与复述的训练，对学生口语交际能力的培养大有裨益。特别是小学阶段，学生口语交际能力较低而可塑性极强，若倾听与复述训练落到实处，定会收到意想不到的效果。倾听与复述的训练应当遵循由浅入深、循序渐进的原则。开始时训练短句，然后再长句、段落、篇章。初始的短句训练，可以打消小学生对训练的畏难心里，不会给学生重负在肩的压力感，从而使倾听与复述长跑式的训练收到水到渠成效果。另外，教师还可以让学生把课外读到的优秀故事在课堂上“复述”给其他同学听，让学生在愉悦轻松地环境中学会表达与倾听。3演讲是培养学生口语交际能力的黄金手段演讲要求演讲者把有声语言与态势语言结合起来，借以表达自己的思想感情，从而实现与听者的共鸣。教师借演讲这种方式训练小学生的口语交际能力，除了对学生进行基本演讲技能（语言、态势、表情等）指导外，关键的是要创设多维的演讲平台。（1）课前三分钟演讲。课前三分钟演讲面向全体学生，全面参与，共同进步。演讲的内容不作过多的限制，可以是学生自己对生活的感悟、读书体会、对句名言的理解；也可以是对社会中正义风尚的肯定或对种不良行为的鞭笞。其重点是鼓励这些小学生敢上台，敢张嘴，能流畅表达自己的真情实感，从而训练学生的口语交际能力。（2）竞争性的演讲。每年的班干部改选，我既不指名担任，也不让学生盲目投票，而是先确定候选班干部人选，然后再让他们发表演讲，让其“民众”根据竞选者的演讲投票，选出自己心中的“领导”。竞争性演讲更多的是充当一种激励机制作用，让学生在演讲中竞争，在竞争中树立榜样，从而让更多人走近榜样，渴望走上讲台“演说”。4“百家争鸣”的自由“辩论”是提高学生口语交际水平的“康庄大道”。学术上讲的百家争鸣同样适用于课堂。学生对某一问题有分歧，可以争鸣；学生要挑战教师的“权威”，可以争鸣；语文课上可以争鸣，数学课上同样可以争鸣……一句话，每一堂课都可以成为争鸣的园地。当然“争鸣”并不是鼓励学生信口开河，无章无法。“争鸣”目的是让学生在探讨中质疑，在质疑中表达，在表达中交际。总之，口语交际体现的是学生的综合能力，而培养学生的综合能力是当下语文教育的一个新挑战。小学阶段作为学生口语交际最初的阵地，如何培养提高小学生口语交际能力水平适应时代的发展，已是摆在每一个小学语文教师面前的重大课题。托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞1托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用2利尿药在肾小管内的作用位点噻类螺内酯氨苯碟啶皮质部托拉塞米H20呋塞米随质部CA:碳酸酐酶s:同向转运蛋自A:醛固酮受体布美他尼Z:Na'-k'转运系统ATP:酶相关Na'、c转运系缆利尿药在肾小管内的作用位点3托拉塞米作用机制(四点)作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管,抑制Na+-K+-2c转运载体系统对Na→、K+、c的重吸收,使尿中钠、氯和水的排泄增加,发挥利尿作用。通过增加尿量减少机体水钠潴留,降低心脏前负荷,扩张肺血容量而降低心脏后负荷,并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制前列腺素分解酶活性,增加血浆中PGE2、PGl2浓度,因而具有扩血管作用,增加肾皮质深部的血流量,预防急性肾衰竭,保护残余肾功能。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合,避兔激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降低醛固酮活性作用,这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂参考文献:陈新谦金有豫新编药物学人民卫生出版社,2011第17版托拉塞米作用机制(四点)4拮抗醛固酮作用①促进肾远曲小管对Na+、水重吸收,加重水钠潴留促使K分泌增加②促使心肌释放去甲肾上腺素,阻断心肌对儿茶酚胺摄取,加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用抑制醛因酮抑制前列腺PGE21、TXA24、分泌素分解管扩张PGL,TXB给药12min即出现血管扩张作用,增加血流量20%表现为早期(30分钟)减少右房和肺楔压及肺阻力,肾小球率过滤不变参考文献:张福康托拉塞米的临床应用与评价中国新药志,2006,15(20)1787-1788.拮抗醛固酮作用5泽通药物代谢较呋塞米更具优势比较项目托拉塞米(泽通)呋塞米(速尿)达峰时间15-20min30-45min代谢途径80%肝脏20%肾脏12%肝脏88%肾脏清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间5-8h1-2h利尿强度呋塞米1-2倍强效利尿抵抗较少见常见对醛固酮影响拮抗醛固酮受体无对血钾影响排钾较速尿轻不宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响无显著影响有影响对尿酸排泄影响影响较速尿小对尿酸竟争性抑制排泄耳毒性极罕见罕见参考文献:李勇新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展药学与临床研究2007,15(4):267-269泽通药物代谢较呋塞米更具优势6利尿剂在抗心衰治疗中的地位①利尿剂是成功治疗心衰的基石②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献:刘治全心力衰竭治疔的基石-利尿剂中华心血管病杂志200230(5):319-320.利尿剂在抗心衰治疗中的地位7慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1、轻度心衰可用噻嗪类利尿剂治疔,当心衰加重时,通常应使用袢利尿剂2、严重心衰患者常需增加袢利尿剂剂量,在袢利尿药中,应用托拉塞米代替呋噻米是一个良好的治疗手段,因为托拉塞米的生物利用度稳定”,吸收良好,利尿作用稳定,能减少心衰患者的死亡率和再住院率己计:计需需计,二需,需漂需出ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订1、合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键因素之一2、最常用于心衰的袢利尿剂为呋噻米但是很多惠者对袢利尿剂中的托拉塞米反应更佳,原因是托拉塞米吸收更佳,作用更持久2。3、严重电解质的丢失与到达远端肾小管的Na增加和Na与其他阳离子交换增加有关,这个过程由于肾素一血管紧张紧张素一醛固酮系统(RAAs)的激活而加强,托拉噻米对醛固酮受体活性的拮抗作用减少K的丢失.,慢性心力衰竭诊斷治疗指南(2007年)中华区学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编委因会1、利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分,是有效治疗心衰措施的基础2、袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制利尿剂缓解心衰症状最为迅速。从小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加,体重减轻0.5~1.0kg/d。慢性心力衰竭的诊断与治疗指南8泽通有效改善血流动力学参数方法:心功能∏-ⅣV级患者数80例,随机两组,剂量10-20mg/d,连续2周,观察心衰患者血液流变学参数心输每搏指数数心率速度指数加速指数预射血期收编时出量m/(Bum2组别\次minm/(som2)ms间比率Lmin泽通758±6.32.5±0.8-385±10.5449±19570.9±15.1979±19.60.36±019安慰剂802±10923±0830.6±77385288724±126107.5±1670.35±011结论:泽通可改善血流动力学参数,中、长期应用可改善患者心功能(P<0.05)献:陈昕托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响中西医结合心脑血管杂志2009,7(11):1269-1270泽通有效改善血流动力学参数9托拉塞米治疗心衰临床观察方法:Ⅲ-ⅣV级心衰患者86例随机2组,T=20mg/d,F=40mg/d,疗程7天泽通VS速尿治疗心功能比较两组治疗后血钾浓度比较2200呋塞米呋塞米托拉害米托拉塞米55573436.1BNP结论:泽通利尿强度优于呋塞米,通过利尿迅速降低心室负荷,使室壁张力减低,减少BNP分泌,心功能改善更快(P<0.05)参考文献:马树旗托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析中华全科医学,2011971067-1067托拉塞米治疗心衰临床观察10Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICStudy方法:Ⅲ~Ⅳ级心衰患者,T=10mg/d、n=788,F=40mg/d、n=527;疗程12月■TorasemideRR=515■Furosemide5.0%4.0%RR=597%3.0%RR=65.8%RR=23.0%2.0%11.0%5TotalmortalityCardiacmortalitySuddendeathNon-suddenNon-cardiac结论:托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米JuanCosin.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507-513Torasemideinchronicheartfa11托拉塞米的临床应用课件12托拉塞米的临床应用课件13托拉塞米的临床应用课件14托拉塞米的临床应用课件15托拉塞米的临床应用课件16托拉塞米的临床应用课件17托拉塞米的临床应用课件18托拉塞米的临床应用课件19托拉塞米的临床应用课件20托拉塞米的临床应用课件21托拉塞米的临床应用课件22托拉塞米的临床应用课件23托拉塞米的临床应用课件24托拉塞米的临床应用课件25托拉塞米的临床应用课件2666、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特27托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用利尿药在肾小管内的作用位点噻类螺内酯氨苯碟啶皮质部托拉塞米H20呋塞米随质部CA:碳酸酐酶s:同向转运蛋自A:醛固酮受体布美他尼Z:Na'-k'转运系统ATP:酶相关Na'、c转运系缆受学校化学实验室资源的匮乏，学生实验规模及次数不足等诸多因素，使得初中化学实验教学凸显着严重的弊端，学生的化学实验能力不强，学生的化学知识实践运用能力不高，学生的探究能力及意识普遍较低。在新课改深入发展的今天，在初中化学实验教学资源的开发过程中，必须善于整合一切可供利用的资源，充分提升初中实验教学的质量，确保学生参与化学实验的次数，有效培养学生的探究能力。一、初中化学实验教学资源开发的重要性分析传统的实验资源不仅影响了初中化学实验教学的质量，同时也限制了学生的思维。在当前新课改教学模式下，开发和整合初中化学实验教学的资源意义重大。1.丰富初中化学实验资源。化学是一门实践性很强的学科，在生产生活中运用范围非常广泛。在初中化学实验教学中，如果采用传统的实验教学法，仅仅将化学实验停留在实验室内，利用有限的实验资源来开展教学工作，不仅无法优化学生的化学思维，无法培养学生利用化学解决实际问题的能力，也容易降低学生对初中化学实验的兴趣。因此，开发和整合初中化学实验教学资源，能够有效地丰富初中实验的内容，有效激发学生对初中实验的兴趣。2.培养学生的实验探究能力。在初中化学实验教学中，传统的教学模式过分强调了教师的引导性作用，这主要受制于实验资源的不足及实验课时的限制，学生无法亲自操作化学实验。在新课改不断深入推进的今天，初中化学实验教学模式凸显了严重的弊端，不利于优化学生的创新意识和实践探究能力。因此，在初中化学实验教学中，充分整合一切可利用的资源，着力拓展初中化学实验的范畴，丰富初中化学实验的资源，充分利用学生生活中的化学元素，不仅能够引导学生充分认知到化学的重要价值，同时还能够鼓励学生自主创新，自主利用化学资源，积极进行化学实践，全面培养学生的探究能力。3.全面提升教师的整体素质。在传统化学实验教学过程中，教师在化学实验的准备环节里，套路居多，教师按照既定实验设计，无需开动脑筋，就可以开展化学实验。在新课改不断发展的今天，教师的专业素养及综合能力也需要不断提升。开发利用初中化学实验教学资源，需要教师在结合教学经验及生活体验的基础上，加强对化学实验资源的开发与整合，善于捕捉到生活中的化学元素，引导学生将化学实验从实验室扩展至生活中。可见，开发与利用初中化学实验教学资源，有助于激励教师不断提升自身素养。二、初中化学实验教学资源的开发与整合措施初中化学是一门实践性非常强的学科，初中化学与人们的实际生活关联性很大，开发与整合初中实验化学资源，需要充分利用生活中的一切有价值的事物，注重社会资源、学校资源及家庭资源的开发与整合，全面充实初中化学实验教学的内容，着力促进初中化学实验教学的适应性和贴近性。1.加强教育投入，寻求校企合作。初中化学实验教学长期以来一直处于尴尬的位置，虽然新课改着力提倡增加化学实验的课时和比重，着力培养学生的化学实验能力和思维，但由于化学实验器材的陈旧、更新换代慢，由于化学实验资源的不足等，都影响了初中化学实验的有效开展。必须着力优化实验资源的配置，一方面，学校要加强初中化学实验的教学投入，合理分配教学投入，加强实验室器材的更新换代，充分满足学生参与化学实验的需求。同时，完善相关资源的协同作业，如多媒体资源等。另一方面，学校还应该积极寻求与化工企业的合作，将化学实验室扩展至生产一线。充分利用好社区实验资源、科研单位资源等，不断拓展初中化学实验的战地。2.利用社会资源，开拓学生眼界。在初中化学实验教学资源的开发和整合的过程中，应该积极利用社会资源。初中化学中的诸多知识点都与实际生产生活密切相关，在实验教学中，教师必须将眼光从学校小实验室转移到社会大实验室，不断丰富学生的眼界，引导学生积极将所学的化学知识运用到生活实践当中。利用社会资源，教师需要带领学生深入社会化工厂、企事业单位、科研机构等，充分提升学生化学知识的感性认知，引导学生将感性认知上升到理性认知。3.利用学校资源，丰富知识渠道。在初中化学实验教学中，实验室、课堂内是获取化学实验的主要渠道，但这些并不是唯一的渠道。在开发利用化学实验资源的过程中，教师必须引导学生积极从课堂内走向校园内。一方面，教师应该引导学生积极利用学校内的优势资源，参阅图书馆中的化学书籍来了解和学习和化学知识，通过学校的微机室来进行知识的获取，同时还可以通过多媒体等软件等来欣赏和操作化学实验。另一方面，在初中化学实验教学中，教师还应该结合学生的实验需求，放宽学生参与实验的限制，鼓励学生借取实验器材来开展校园内的实验活动。4.利用家庭资源，提升动手能力。开发利用初中化学实验教学资源，还应该把触角伸向家庭环境里。这主要是因为初中化?W实验中的很多化学试剂，化学材料等，都能够运用生活中日常用品来取代。家庭厨房中的油盐酱醋等都可以作为化学实验材料，开发利用家庭资源，能够让学生真实地感受到化学实验的贴近性，能够让学生真正体会到化学实验的魅力，同时还能够着力培养学生的动手能力。在初中化学实验教学中，开发整合化学实验教学资源意义重大，不仅迎合新课改的基本需求，同时也能够有效地培养学生的创新能力、实践动手能力以及探究能力。在初中化学实验教学资源的开发中，应该充分整合一切可利用的资源，加强教育投入。小学生的语文能力概括的说包括作文能力和口语交际能力。从社会现实生活交际角度来说，口语表达能力比作文能力有更广泛的作用，且社会生活的日新月异对小学生口语交际能力提出了更高的要求。小学阶段语文教学作为口语交际能力培养最初平台，其作用举足轻重，不容轻视。《语文课程标准》就明确指出小学阶段应培养学生“具有日常的口语交际的基础能力,在各中交际活动中，学会倾听，表达与交际，初步学会文明的进行人际沟通和社会交往，发展合作精神"。无疑，口语交际能力的培养已是当前小学语文能力培养之一翼，是语文教师教学实践的一大课题。小学阶段如何培养学生们的口语交际能力呢？下面笔者摭取教学实践中点滴经验，以期抛砖引玉。一、基础知识储备，是进行口语交际的奠基石百层之台，起于垒土。口语交际能力水平这个高台，只有在基础知识的层层堆叠上才能垒就。口语交际表现于现实生活中往往是临场发挥的一次性的语言交流，在交际场景中如何才能避免词不达意、思维混乱、语塞词穷的尴尬境地，做到思维敏捷、条理清晰、词义一致，使交际的双方在愉悦轻松的环境里完成交流，首要的一点就是交际者基础知识储备要扎实。这里说的基础知识，既包括一定的识字量，语汇的积累，遣词造句的能力，也包括良好的逻辑思维能力和良好的人文素养、语言组织能力和交际的礼仪及语言技巧。基础知识的储备，一方面来自教科书，另一个更广阔的途径是广猎课外读物，多诵名篇古诗，多背名言警句，多读演讲名篇佳构，久之自然能厚积。二、激发兴趣，让每个学生都有想“说”的欲望兴趣是最好的老师。学生在有了一定的基础知识储备后，并不会自然而然的乐于交际，善于表达。现实课堂教学中，很多学生对某一知识点在心里理解得很透彻，就是不愿多言，即便被迫开口也是结结巴巴；同时，有的学生宁愿在心里把交际内容写上三两百字，也不愿多发一言。追溯这种种情况的症结所在，很大一个原因就是教师没有充分激发学生口语交际的兴趣，学生没有迫切想“说”的愿望。新课标明确指出，教师的任务就是创设情境，激发学生的学习兴趣，引导学生投入到丰富多彩充满活力的学习活动中，让学生在亲身体验中提高其知识能力。一句话，在学生有了一定的基础知识储备后，如何让他们运用所学知识去交流与表达，重要的就是“激趣”。培养小学生口语交际的兴趣，至少可以从几方面着手。首先要善于发现班级中的“交际能手”，及时表扬，树立榜样。对那些在课堂上勤于动脑乐于发言的学生，要毫不吝啬的给以赞誉，激发那些沉默者的“模仿跟风”的动机。其次，多向学生介绍古往今来的能言善辩的名人事迹，让他们明白，拥有良好的交际口才，是一个人成功成才的不可或缺的基本素质。其三，教师可以推荐指导学生阅读那些优秀的普及读物，诸如《演讲与口才》、《交际口才》等。三、创设多维的交际平台，全面提高小学生口语交际能力1在朗读这一“沃土”中萌绽交际“春蕾”口语交际，要把内部语言转化为外部有声语言，是一个复杂的心理过程。良好的口语交际能力的养成，不光要求交际者具备一定的语文素养，同时也要求交际者在这一活动中做到思维与表达的同步协调性。朗读正好能实现这一特性。首先，朗读就是把作品的书面语转换为有声语言。朗读的这一转换，有文字依托，看得见摸得着，便于学生“开口”。其次，朗读训练可以锻炼一个人的思维能力。朗读者从准备朗读开始，直到有声语言的最终完成始终保持着积极的思维状态。朗读的过程是朗读者在分析、感受作品的过程。典范的文章，语脉的发展，层次的构成，文艺的贯通，对朗读者的逻辑能力，分析能力，判断力等都是一个极好的锻炼。可以说小学阶段口语交际教学这一“幼苗”若能真正植根于朗读这一沃土中，定会悄然绽放清新的“春蕾”。2让倾听与复述这一钥匙打开口语交际心灵之窗口语交际最基本要求就是交际者要学会倾听与表达。倾听并不是单一的心理活动，它需要倾听者的思维与对方交流，同时把接受到的一系列信息进行整理、筛选、储存，从而找到与对方共鸣的“密码”。口语交际教学中教师如能切实有效指导学生进行倾听与复述的训练，对学生口语交际能力的培养大有裨益。特别是小学阶段，学生口语交际能力较低而可塑性极强，若倾听与复述训练落到实处，定会收到意想不到的效果。倾听与复述的训练应当遵循由浅入深、循序渐进的原则。开始时训练短句，然后再长句、段落、篇章。初始的短句训练，可以打消小学生对训练的畏难心里，不会给学生重负在肩的压力感，从而使倾听与复述长跑式的训练收到水到渠成效果。另外，教师还可以让学生把课外读到的优秀故事在课堂上“复述”给其他同学听，让学生在愉悦轻松地环境中学会表达与倾听。3演讲是培养学生口语交际能力的黄金手段演讲要求演讲者把有声语言与态势语言结合起来，借以表达自己的思想感情，从而实现与听者的共鸣。教师借演讲这种方式训练小学生的口语交际能力，除了对学生进行基本演讲技能（语言、态势、表情等）指导外，关键的是要创设多维的演讲平台。（1）课前三分钟演讲。课前三分钟演讲面向全体学生，全面参与，共同进步。演讲的内容不作过多的限制，可以是学生自己对生活的感悟、读书体会、对句名言的理解；也可以是对社会中正义风尚的肯定或对种不良行为的鞭笞。其重点是鼓励这些小学生敢上台，敢张嘴，能流畅表达自己的真情实感，从而训练学生的口语交际能力。（2）竞争性的演讲。每年的班干部改选，我既不指名担任，也不让学生盲目投票，而是先确定候选班干部人选，然后再让他们发表演讲，让其“民众”根据竞选者的演讲投票，选出自己心中的“领导”。竞争性演讲更多的是充当一种激励机制作用，让学生在演讲中竞争，在竞争中树立榜样，从而让更多人走近榜样，渴望走上讲台“演说”。4“百家争鸣”的自由“辩论”是提高学生口语交际水平的“康庄大道”。学术上讲的百家争鸣同样适用于课堂。学生对某一问题有分歧，可以争鸣；学生要挑战教师的“权威”，可以争鸣；语文课上可以争鸣，数学课上同样可以争鸣……一句话，每一堂课都可以成为争鸣的园地。当然“争鸣”并不是鼓励学生信口开河，无章无法。“争鸣”目的是让学生在探讨中质疑，在质疑中表达，在表达中交际。总之，口语交际体现的是学生的综合能力，而培养学生的综合能力是当下语文教育的一个新挑战。小学阶段作为学生口语交际最初的阵地，如何培养提高小学生口语交际能力水平适应时代的发展，已是摆在每一个小学语文教师面前的重大课题。托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用托拉塞28托拉塞米的临床应用托拉塞米的临床应用29利尿药在肾小管内的作用位点噻类螺内酯氨苯碟啶皮质部托拉塞米H20呋塞米随质部CA:碳酸酐酶s:同向转运蛋自A:醛固酮受体布美他尼Z:Na'-k'转运系统ATP:酶相关Na'、c转运系缆利尿药在肾小管内的作用位点30托拉塞米作用机制(四点)作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管,抑制Na+-K+-2c转运载体系统对Na→、K+、c的重吸收,使尿中钠、氯和水的排泄增加,发挥利尿作用。通过增加尿量减少机体水钠潴留,降低心脏前负荷,扩张肺血容量而降低心脏后负荷,并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制前列腺素分解酶活性,增加血浆中PGE2、PGl2浓度,因而具有扩血管作用,增加肾皮质深部的血流量,预防急性肾衰竭,保护残余肾功能。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合,避兔激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降低醛固酮活性作用,这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂参考文献:陈新谦金有豫新编药物学人民卫生出版社,2011第17版托拉塞米作用机制(四点)31拮抗醛固酮作用①促进肾远曲小管对Na+、水重吸收,加重水钠潴留促使K分泌增加②促使心肌释放去甲肾上腺素,阻断心肌对儿茶酚胺摄取,加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用抑制醛因酮抑制前列腺PGE21、TXA24、分泌素分解管扩张PGL,TXB给药12min即出现血管扩张作用,增加血流量20%表现为早期(30分钟)减少右房和肺楔压及肺阻力,肾小球率过滤不变参考文献:张福康托拉塞米的临床应用与评价中国新药志,2006,15(20)1787-1788.拮抗醛固酮作用32泽通药物代谢较呋塞米更具优势比较项目托拉塞米(泽通)呋塞米(速尿)达峰时间15-20min30-45min代谢途径80%肝脏20%肾脏12%肝脏88%肾脏清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间5-8h1-2h利尿强度呋塞米1-2倍强效利尿抵抗较少见常见对醛固酮影响拮抗醛固酮受体无对血钾影响排钾较速尿轻不宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响无显著影响有影响对尿酸排泄影响影响较速尿小对尿酸竟争性抑制排泄耳毒性极罕见罕见参考文献:李勇新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展药学与临床研究2007,15(4):267-269泽通药物代谢较呋塞米更具优势33利尿剂在抗心衰治疗中的地位①利尿剂是成功治疗心衰的基石②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献:刘治全心力衰竭治疔的基石-利尿剂中华心血管病杂志200230(5):319-320.利尿剂在抗心衰治疗中的地位34慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1、轻度心衰可用噻嗪类利尿剂治疔,当心衰加重时,通常应使用袢利尿剂2、严重心衰患者常需增加袢利尿剂剂量,在袢利尿药中,应用托拉塞米代替呋噻米是一个良好的治疗手段,因为托拉塞米的生物利用度稳定”,吸收良好,利尿作用稳定,能减少心衰患者的死亡率和再住院率己计:计需需计,二需,需漂需出ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订1、合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键因素之一2、最常用于心衰的袢利尿剂为呋噻米但是很多惠者对袢利尿剂中的托拉塞米反应更佳,原因是托拉塞米吸收更佳,作用更持久2。3、严重电解质的丢失与到达远端肾小管的Na增加和Na与其他阳离子交换增加有关,这个过程由于肾素一血管紧张紧张素一醛固酮系统(RAAs)的激活而加强,托拉噻米对醛固酮受体活性的拮抗作用减少K的丢失.,慢性心力衰竭诊斷治疗指南(2007年)中华区学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编委因会1、利尿剂